discuție
abordarea diagnostică a durerii acute a flancului este controversată și poate varia de la centru la Centru, oraș la oraș sau țară la țară, în funcție de ceea ce este considerat acceptabil. Factorii importanți includ prevalența locală a bolii de piatră, resursele medicale disponibile, costurile relative într-un anumit sistem și meritele și limitările fiecărei modalități de diagnosticare (6). Deși CT este standardul de aur pentru diagnosticarea colicii renale, acesta nu este disponibil în afara spitalelor și este costisitor (7). Există îngrijorări recente cu privire la expunerea la radiații în timpul examinărilor CT și la utilizarea sa nediscriminatorie. Mai mult, mulți pacienți pot primi o doză suplimentară de radiații în timpul studiilor de urmărire (dacă un calcul nu este expulzat) sau cu un nou episod de colică și dozele efective cumulate de radiații din procedurile imagistice au crescut odată cu înaintarea în vârstă (8,9).
deși ecografia este un instrument de diagnostic sigur, datele din literatura medicală privind utilizarea sa în diagnosticul colicii renale acute sunt destul de eterogene, cu o mare diferență între studii. Mulți autori au raportat că sonografia are un rol limitat în diagnosticul calculilor ureterale, dar aceste date au fost din anii 1980 și 1990 și această opinie este în conflict cu studii recente (10-12). Există un studiu recent care a raportat sensibilitatea și specificitatea sonografiei, 93% și respectiv 95%, prin demonstrarea definitivă a litiazei cu echipamente și tehnologii sonografice noi (13).În studiul nostru, numai examinarea cu ultrasunete la scară gri a detectat calculi ureteriali la 65,4% dintre pacienții prezentați la ER cu specificitate scăzută. Artefactul sclipitor a fost descris pentru prima dată în 1996 de Rahmouni și colab., ca semn generat de un obiect extrem de reflectorizant care, în ciuda faptului că este staționar, ar genera o modificare rapidă între roșu și albastru atunci când este interogat cu sonografie Doppler color (4). Deși a fost descrisă pentru prima dată cu mulți ani în urmă, valoarea diagnostică a clipirii în litiaza renală este, în general, nerecunoscută (14,15). În studiul de față, sensibilitatea și specificitatea ultrasunetelor la scară gri au crescut semnificativ atunci când CDU a fost utilizat cu clipeală, unde 99,6% din pietre ar putea fi localizate cu mare încredere, ceea ce este similar cu rezultatele studiilor recente (5,9). În ceea ce privește identificarea ecografică a ureterolitiazei, există numeroase studii cu rezultate destul de contradictorii și cu o gamă foarte largă de valori, sensibilitatea metodei variind între 19% și 96% (16-18). Studiul nostru a arătat identificările ecografice ale calculilor ureterale doar la 65,4%. Deoarece există diferite dimensiuni și forme de piatră, semnul sclipitor nu poate face diferența între diferite tipuri de pietre, deși rezultatele au fost consistente și independente de dimensiunile pietrelor. În 4 cazuri ale studiului nostru (fals negativ), localizarea pietrelor ureterale nu a putut fi definită nici după utilizarea scării gri, nici aplicarea CDU, după care ct elicoidal a localizat pietrele la ureterul inferior. Acești pacienți au fost obezi și IMC-ul lor a fost de peste 35. În mod similar, Lee și colab. a raportat că 4 din 20 de pietre renale și 2 din 16 pietre ureterale nu au prezentat niciun semn sclipitor. Autorii au sugerat că pietrele ureterale pot fi influențate mai mult decât pietrele renale prin atenuarea cu ultrasunete a țesuturilor interpuse, deoarece ureterul este așezat adânc sub țesutul gras abundent, fără o fereastră acustică adecvată (19). Alții au sugerat rezervarea CT pentru acei pacienți care au avut mai întâi rezultate negative sau echivoce pentru KUB și sonografie și această noțiune a fost aplicată în unele dintre cazurile noastre (20). Dimensiunea pietrelor din studiul nostru a variat de la dimensiuni mici la cele mari (3-26mm), cu un artefact sclipitor generat în mod constant în 99.6% din cazuri, care a fost independent de dimensiunea de piatră și site-ul. În același mod, Park și colab. au documentat utilitatea artefactului sclipitor în confirmarea prezenței pietrelor mici în 86% din cazuri (9). Aplicarea CDU cu clipeală a necesitat un screening sistematic al ureterului de la pelvisul renal până la joncțiunea vezicoureteral cu compresie gradată pe ureter, mai ales dacă piatra este suspectată în ureterul Mijlociu sau la traversarea vaselor iliace pentru a reduce distanța dintre traductor și ureter. Această manevră este similară cu tehnica Puylaert de compresie gradată în diagnosticul apendicitei acute (21). În studiile recente, un grup a așteptat 24 de ore, apoi a scanat pacientul, un alt studiu a pregătit pacientul înainte de examinarea cu ultrasunete cu perfuzie intravenoasă prin picurare (5,9). În schimb, în seria noastră pacienții au fost scanați în decurs de 2 ore de la prezentarea la ER fără pregătire specială sau protocoale specifice de hidratare. Prin urmare, această uniformitate a examinării cu ultrasunete a minimizat posibilitatea schimbărilor în locația pietrei sau gradul de dilatare ureteral care ar putea afecta calitatea și detectarea artefactului sclipitor. Mai mult, nu am găsit nicio asociere între locația pietrei și geneza sclipitoare. Generația sclipitoare nu a fost legată de dilatarea ureterală sau hidronefroza. Lee și colab. au raportat aceeași concluzie (19).
în studiul nostru am constatat că 20,3% dintre pietre au fost localizate în ureterul superior și doar 8,2% în ureterul Mijlociu, în timp ce majoritatea (71.5%) au fost situate în ureterul inferior. Saita și colab. au determinat ratele de succes ale SUA în funcție de localizarea pietrei și au raportat rate de succes de 82,2% în proximal și 68% în ureterul distal (20). Alți autori au raportat că aproximativ 65% din impactul acut al calculilor în segmentul inferior al ureterului, prin urmare US are potențialul de a oferi urmărirea diagnosticului la un număr substanțial de indivizi (22). Interesant, am folosit trei mașini cu ultrasunete de diferite modele și rezultatele clipeală artefact au fost reproductibile. Deși Aytac și colab. (15) a raportat că semnul clipeală depinde de sensibilitatea culorii și de ieșirea acustică a unității cu ultrasunete, nu am observat o astfel de observație.
KUB, atunci când este utilizat singur în colica renală, are o valoare diagnostică limitată, cu o sensibilitate de 53-62% și specificitate de 67-69% pentru detectarea calculilor ureteriali; în seria noastră KUB a detectat pietre radiopatice în 53,6% din cazurile de colică renală, care este similară cu altele (23,24). KUB a fost suficient pentru a documenta dimensiunea și locul calculilor radiopaque, deoarece pietrele ureterale superioare au fost mai frecvente decât pietrele ureterale inferioare în acest studiu (p < 0,001). Cu toate acestea, 46,4% din pietre nu au fost vizibile în radiografia cazurilor noastre. KUB la pacienții tineri a fost semnificativ mai bună în detectarea pietrelor decât grupa de vârstă mai înaintată (p = 0,005). Această îmbunătățire se poate datora fie densității mai mici a țesuturilor moi, fie tipurilor de piatră, dar semnificația sa ar trebui cântărită în raport cu cheltuielile de expunere la radiații.
analiza urinei a fost acceptată pe scară largă ca test standard pentru diagnosticarea colicii renale acute, este puțin probabil ca incidența hematuriei negative la pacienții cu ureterolitiază să fie de 9% până la 33% (25,26). În studiul nostru, microematuria a fost detectată la 88,9% dintre pacienți și absentă la 10,9%. De asemenea, am observat că hematuria microscopică a fost frecventă la pietrele ureterale inferioare (69,6%) și a fost legată de dimensiunea pietrei și, de remarcat, a fost frecventă la pietrele radiopatice decât radiolucente (p = 0,016). Interesant este că, în acest studiu retrospectiv, analiza urinei a fost solicitată la prezentarea inițială a colicii renale pentru a minimiza posibilitatea unor rezultate fals negative, deoarece alți autori au constatat că incidența hematuriei negative este cea mai mare în zilele 3 și 4 după prezentarea inițială a colicii renale (27).
în cele din urmă, există unele limitări ale studiului nostru; este o retrospectivă cu deficiențele sale moștenite, ecografia nu a arătat asocierea dintre semnele sclipitoare și tipul pietrelor, în cele din urmă nu am raportat rezultatul cazurilor de colică renală, în ciuda perioadei suficiente de urmărire. Cu toate acestea, studiul nostru a fost conceput pentru a determina valoarea CDU cu clipeală în diagnosticul inițial de colică renală acută și este cea mai mare cohortă de pacienți cu colică renală diagnosticați prin utilizarea acestei tehnici. Considerăm că aceste rezultate încurajatoare sunt de utilitate potențială în practica clinică, cu costuri mai mici, disponibilitate ușoară și mobilitate a ultrasunetelor.
