Intraduktální tubulopapilární novotvar (ITPN) zobrazuje vzácnou podskupinu intraduktálních epiteliálních novotvarů pankreatu. Jamaguči et al. byli první, kdo shromáždil a popsal 10 případů tohoto dříve nedefinovaného typu nádoru . Ve 4. vydání klasifikace nádorů WHO v roce 2010 byla poté itpn stanovena jedna odlišná entita premaligních epiteliálních nádorů pankreatu kromě IPMN, Paninova stupně 3 a mucinózního cystického novotvaru.
ITPN nejčastěji vykazuje morfologický vzhled pevného nodulárního nádoru, který vzniká v hlavním pankreatickém kanálu a brání kanálům s následnou dilatací proti proudu . V souladu s tím náš pacient ukázal polypózní lézi trčící z papily Vater, což způsobilo obstrukci pankreatických kanálků a dilataci a reaktivní pankreatitidu. Kvůli nespecifickým příznakům, jako je nepohodlí, bolest břicha a ztráta hmotnosti, je léze často detekována pouze náhodně při vyšetření břicha . Diskriminace mezi ITPN a IPMN na základě zobrazovacích nálezů v břišní sonografii, endosonografii, CT a magnetické rezonanci (MRI) techniky a endoskopická retrográdní cholangiopancreaticografie (ERCP) může být náročná, protože obě entity vykazují podobné vlastnosti . V roce 2012 Motosugi a jeho kolegové zveřejnili přehled o radiomorfologických rysech 11 histologicky potvrzených ITPN u 10 pacientů, z nichž 9 patřilo do studované populace Yamaguchiho první zprávy o ITPN . Na CT se zvýšeným kontrastem byla zjištěna nízká hustota léze ITPN ve srovnání se sousedním parenchymem pankreatu v arteriální, portální žilní a zpožděné fázi. Souhlas s tím, nádor našeho pacienta prezentován jako tvorba hypodense v pankreatické hlavě na kontrastní ct (fáze pankreatického parenchymu). U šesti ze sedmi pacientů, kteří podstoupili MRI, byla intenzita signálu ITPN nízká v MRI vážené T1 a vysoká v MRI vážené T2. Navíc Motosugi postuloval intraduktální růst nádoru nejlépe na endoskopické nebo transabdominální ultrasonografii . Na MRCP a ERCP byl často pozorován dvoubarevný kanál, což znamená pankreatický kanál, který se objevuje ve dvou barvách, jeden z dilatovaného pankreatického kanálu a jeden z intraduktálního nádoru. Jakmile hmota vyplní lumen potrubí, je vidět náhlé narušení. Pokud nádor nebrání kanálu, a proto je obklopen pankreatickou tekutinou, může být popsán znak láhve vína. Retrospektivní design studie a nejednotné radiologické vyšetření pacientů ve více institucích, stejně jako chybějící srovnání se zobrazováním jiných pankreatických novotvarů, jasně omezují závěry, které je třeba z této studie vyvodit .
typickými rysy ITPN při histopatologickém vyšetření jsou tubulopapilární růstový vzorec, dysplazie vysokého stupně, nekrotické ložiska a nedostatek viditelného intracelulárního mucinu, který odlišuje ITPN od IPMN . Naproti tomu karcinom acinárních buněk, neuroendokrinní nádor a ve vzorcích biopsie také solidní pseudopapilární novotvar mohou vykazovat podobné histopatologické rysy a nelze je rozlišit v konvenční histologii. Rozdílný imunohistologický vzorec však umožňuje rozlišení těchto entit . V našem případě nedostatek neuroendokrinních markerů synaptofysin a chromogranin vyloučil pankreatický neuroendokrinní nádor. Silná exprese CK7 v kombinaci s negativním trypsinovým barvivem militovala proti karcinomu acinárních buněk. Histomorfologické rysy nebyly kompatibilní se solidním pseudopapilárním novotvarem.
pokud jde o imunohistochemický vzhled, bylo hlášeno, že ITPN postrádá gastroenterickou diferenciaci, typicky pozorovanou v IPMN, což se odráží v nepřítomnosti exprese MUC2 (a CDX2) a muc5ac. Místo toho jsou známky diferenciace pankreatických kanálků odhaleny expresí CK7 a/nebo CK19, stejně jako MUC1 a MUC6 . Velká série ITPN (n = 33) nedávno hlášená Basturkem a kol. zaměřeno na důkladnou klinickopatologickou charakterizaci těchto neobvyklých lézí pankreatu. Za tímto účelem byla shromážděna a přezkoumána Data z pěti velkoobjemových Center chirurgické patologie. Kromě výše uvedených charakteristik si autoři všimli označení CAM5. 2 všech ITPNs jako důkaz původu epiteliální tkáně a nepřítomnosti MUC2 a MUC5AC .
Date et al. v roce 2016 prověřil literaturu pro zprávy o ITPN a zpětně analyzoval celkem 58 případů, včetně prvních případů Yamaguchiho . Ve svém souhrnu imunohistochemických vlastností ITPN také uvedli, že CK7 a CK19 byly obvykle pozitivní, zatímco trypsin, MUC2 a MUC5AC byly negativní. Absence neuroendokrinních markerů synaptofysin a chromogranin A, další sugestivní skutečnost na diagnostické cestě, byla zaznamenána v jejich vlastním případě ITPN. V roce 2015 Muraki et al. Publikováno jejich zpracování intraduktálního novotvaru vykazujícího typické klinické a histomorfologické rysy ITPN, ale vykazující expresi MUC5AC, a tím brání diskriminaci mezi ITPN a ipmn pankreatobiliárního typu . Autoři apelovali na přesnější klasifikaci těchto neoplastických lézí. Další japonská skupina zdůraznila důležitost důkladné charakterizace a zveřejnění každého přesně popsaného případu ITPN, aby získala podrobnější informace o této vzácné entitě . Nedávno zveřejnili svůj vlastní případ ITPN, který ukázal klasický imunomorfologický fenotyp s expresí CK7 a CK19, a negativita pro MUC2 a MUC5AC. Léze obsadila celý pankreas intraduktálním růstem a infiltrací hlavního pankreatického kanálu a byla vyžadována celková pankreatektomie se splenektomií .
bylo zjištěno, že MUC5AC je exprimován běžně pankreatickým duktálním adenokarcinomem (PDAC) a méně často prekurzorovými lézemi, jako je IPMN . Jak bylo uvedeno výše, ITPN obvykle nevyjadřuje MUC5AC. Někteří autoři poznamenali, že exprese MUC5AC na pankreatickém duktálním adenokarcinomu (PDAC) přichází s lepším výsledkem, což znamená vyšší míru přežití ve srovnání s MUC5AC-negativním PDAC . Na druhé straně bylo v experimentálních modelech prokázáno, že muc5ac pomáhá rakovinným buňkám uniknout z imunitního systému, a je proto spojen se špatným výsledkem . Vyšetřování mucinového profilu pankreatických novotvarů se provádí za účelem zkoumání hodnoty exprese MUC5AC a dalších mucinů jako prognostických markerů a potenciálních terapeutických cílů .
itpn vykazují genetické vzorce, které se liší od těch, které jsou pozorovány u IPMN, Paninu a pankreatického duktálního adenokarcinomu, konkrétně absence mutací KRAS a BRAF . Jamaguči et al. zpracoval 14 ITPNs a 15 IPMNs varianty žaludeční žlázy (IPMN-PG), aby prozkoumal a porovnal molekulárně genetické otisky prstů obou entit. Našli mutace KRAS pouze v 1 ITPN, ale ve 12 IPMN-PGs. Mutace BRAF byla detekována v 1 ITPN, ale v žádné z IPMN-PGs, a mutace GNA nebyla patrná v žádné ze 14 Itpn, ale v 9 z 15 IPMN-PGs . Prevalence mutací KRAS a GNA v IPMNs a typická absence mutace KRAS v ITPNs byla popsána i jinými skupinami . Nedávno, Basturk et al. publikovali jejich důkladné zpracování včetně genomických analýz 22 případy ITPN. Autoři předpokládají, že odlišné genetické vlastnosti, které by mohly ukázat v ITPN a IPMN, by mohly v budoucnu sloužit jako specifické cíle pro inovativní terapeutické prostředky .
Intraduktální tubulopapilární novotvary byly také hlášeny v žlučovodech . Nakagawa a kol. našel intraduktální neoplazii v intrahepatálním žlučovodu, vykazující podobné histologické a imunohistochemické rysy jako ITPN pankreatu . Vyšetřování 20 žlučovodů ITPNs v roce 2015 odhalilo vysokou prevalenci invazivní karcinomové složky (80%), ale s 5letou mírou přežití 90% ukazující na méně agresivní malignitu ve srovnání s jinými epiteliálními karcinomy v této oblasti.
řešení potřeby včasné detekce a diskriminace různých lézí pankreatu, Tajima et al. odráží hodnotu endoskopické ultrazvukem vedené jemné jehly aspirační cytologie (EUS-FNAC) a popsal jejich pozorování v jednom případě . Při cytologickém hodnocení byly zaznamenány tři nápadné nálezy: papilární buněčné shluky s větvením, tubuly v kontaktu s fibrovaskulárními strukturami a cribriformní struktury. Byla pozorována volná kohezivita buněk, které tvoří. Jednotlivé buňky vykazovaly relativně rovnoměrně zvětšená jádra s clearingem parachromatinu a odlišnými jádry. Morfologický vzhled a nedostatek cytoplazmatického mucinu vedou k podezření na diagnózu ITPN s karcinomovou složkou. Po radikální chirurgické resekci histopatologické vyšetření vzorku odhalilo stejné morfologické vzorce jako při cytologickém vyšetření a potvrdilo diagnózu ITPN . EUS-FNAC byl postulován cenným diagnostickým nástrojem i jinými autory. Přítomnost tenkých fibrovaskulárních struktur obklopených tubuly a cribriformními strukturami v ITPN je považována za důležité cytologické rysy pro odlišení ITPN od IPMN . Přesněji řečeno, Aslan a jeho kolegové zdůraznili přítomnost vysoce buněčných trojrozměrných klastrů vykazujících složité větvení, tubulární a cribriformní vzory, nepřítomnost skutečných papilárních struktur obsahujících fibrovaskulární jádro a nepřítomnost intracytoplazmatického mucinu, stejně jako rovnoměrně zvětšená jádra s odlišnými jádry a nedostatkem mitózy jako typické rysy, které ukazuje ITPN . Tajima a kol. dospěl k závěru, že typické trojrozměrné shluky a tubuly v kontaktu s fibrovaskulárními strukturami jsou detekovatelné Fnac a případně cytologickým kartáčováním pankreatických kanálků, ale ne cytologickým vyšetřením pankreatické tekutiny .
u pacientů s ITPN mohou být zaznamenány nespecifické příznaky, jako je nepohodlí, bolest břicha, ztráta hmotnosti a žloutenka způsobená obstrukcí pankreatických kanálků . Ve své studijní populaci Basturk et al. nebyly zaznamenány žádné specifické příznaky související s onemocněním u 18 (54,5%) z 33 pacientů.
ve studii hlášené Basturkem a kol., 45% ITPN bylo umístěno v hlavě pankreatu, 32% v těle/ocasu a 23% difuzně zahrnovalo orgán, souhlasilo s pozorováním kölbyho 52% ITPN umístěného v hlavě pankreatu , 17% v těle, 7% v ocasu, 3% v hlavě I těle a 14% v celém pankreatu . Rooney a kol. hlášená pankreatická Hlava A pankreatoduodenektomie chránící pylorus jsou nejčastěji prováděným terapeutickým postupem pro ITPN v léčebném pokusu . Pacient, kterého prezentujeme, také vykazoval růst nádoru v hlavě pankreatu a podstoupil prodlouženou pankreatoduodenektomii podle onkologických kritérií. Na chirurgickém vzorku byl změřen maximální průměr nádoru 2,8 cm. Basturk a kol. citoval střední velikost nádoru 4, 5 cm a uvnitř nádorové hmoty byly popsány cystické i pevné oblasti. Ve svém přehledu literatury a Sbírce 30 případů ITPN, Kölby et al. zaznamenán střední průměr nádoru 3 cm.
významná část ITPN se může stát invazivní . Invazivní složka může být morfologicky podobná intraduktální nebo může být vysoce infiltrativní připomínající konvenční duktální karcinom. Zatímco duktální karcinom jako invazivní nádor je snadno rozpoznatelný, není tomu tak u nádorů vykazujících tubulopapilární vzorec. Invazivní části ITPN tvoří kulaté agregáty, které se velmi podobají oblastem s intraduktálním růstem. Invazivita může být určena pouze pečlivým zkoumáním hranic agregátů, které mohou být mírně nepravidelné. Také invazivní oblasti jsou vždy zbaveny zbývajících kanálkových buněk, které se často nacházejí v intraduktálních rostoucích částech nádoru. Konečně, distribuce agregátů, které jsou pozorovány v oblastech bez kanálů, pomáhá při diagnostice invazivity. V našem případě byla invazivní složka výlučně podobná intraduktální složce. Tato skutečnost snadno vysvětluje nálezy v radiologii a ultrazvuku, které nebyly považovány za specifické pro invazivní duktální karcinom pankreatu.
ve studii Kölby et al., jeden pacient zemřel na mnohočetné jaterní metastázy po 7 měsících, dva další pacienti měli úspěšnou léčbu recidivy nádoru 12 a 34 měsíců po operaci a dva pacienti vyžadovali paliativní péči o recidivující onemocnění se vzdálenými metastázami po 18 a 24 měsících . Autoři poukázali na to, že recidiva může být způsobena intraduktální kolonizací po distální pankreatektomii. Distální pankreatektomie však může být zachráněna u značné části pacientů, jak dokazuje přežití bez onemocnění u jiných, kteří podstoupili distální pankreatektomii.
ve studii Basturk et al., byly k dispozici údaje o následných kontrolách u 22 pacientů. Mezi nimi byla 5letá míra přežití 100% u pacientů bez invazivní složky a 71% u pacientů s invazivním karcinomem. Dva pacienti zemřeli na onemocnění ve 23 a 41 měsících; jeden pacient zemřel na nesouvisející příčiny ve 49 měsících. Po mediánu doby sledování 61,5 měsíce bylo 12 pacientů s onemocněním naživu, zatímco 7 pacientů bylo bez onemocnění po mediánu sledování 19 měsíců . Když Datum et al. shromážděné publikované údaje od pacientů chirurgicky léčených pro ITPN pankreatu za účelem stanovení výsledku hlásili 37 případů, u nichž byla zjištěna celková pooperační 5letá míra přežití 80,7%. Hodnota těchto výsledků je však jasně omezená, protože autoři zahrnuli případy z doby před definováním diagnostických pokynů pro ITPN . Každopádně několik autorů předpokládalo relativně příznivý celkový výsledek po léčebné resekci ve srovnání s konvenčním pankreatickým duktálním adenokarcinomem.
uspokojivé výsledky byly prokázány po radikální resekci pankreatické ITPN ve srovnání s malignějším průběhem PDAC. Po onkologické resekci R0 náš pacient nevykazoval žádné známky recidivy onemocnění v krátkém pooperačním období 6 měsíců. Interdisciplinární nádorová rada se rozhodla pro počáteční 3měsíční sledování v naší specializované hepatopankreatobiliární chirurgické ambulantní jednotce. Pro včasné odhalení recidivy onemocnění se doporučuje pečlivé klinické sledování .
dosavadní zprávy o ITPN s invazivním karcinomem nebo bez něj jsou vzácné a série případů z velké části využívají dřívější publikace. Aby bylo možné posoudit dlouhodobý výsledek ITPN a vyvinout vhodné terapeutické strategie, bude v budoucnu zapotřebí více údajů.
