směrnice klinické praxe o těhotenství a onemocnění ledvin

struktura péče

směrnice 1.1

doporučujeme, aby byly zřízeny multidisciplinární týmy (včetně konzultanta porodníka, konzultanta nefrologa/odborného lékaře a odborného týmu porodní asistentky nebo porodní asistentky), které nabízejí poradenství a péči o ženy s CKD, které jsou těhotné nebo plánují těhotenství. Všichni zdravotničtí pracovníci pečující o ženy s CKD by měli mít přístup k tomuto MDT (1D).

zdůvodnění

ženy s CKD mají zvýšené riziko nežádoucích výsledků těhotenství, včetně preeklampsie, omezení růstu plodu,předčasného porodu a zhoršení funkce ledvin u matky. Doporučení pro odbornou multidisciplinární péči v těhotenství existuje u žen s jinými lékařskými komorbiditami spojenými se zvýšeným rizikem těhotenství, včetně srdečních chorob, cukrovka , epilepsie, a rakovina . Je nepravděpodobné, že by někdy existovaly randomizované zkušební důkazy podporující multidisciplinární péči v těhotenství u žen s CKD vzhledem k nedostatku vnímané rovnováhy, ale bylo to konsensuální stanovisko Výboru pro obecné zásady, že multidisciplinární týmová práce je rozhodující pro optimální péči a včasné klinické rozhodování u žen s CKD v těhotenství. Nedostatky v řízení zjištěné v péči o ženy s již existujícími zdravotními stavy, které zemřou během těhotenství nebo krátce po něm, byly důsledně spojeny s absencí koordinované, odborné, multidisciplinární péče . MDT se proto doporučuje usnadnit informované rozhodování o těhotenství a předcházet a / nebo zvládat porodnické, renální a novorozenecké komplikace, které se mohou vyvinout. MDT by měl být k dispozici před, během a po těhotenství. Možnosti přístupu k MDT zahrnují vzdálené poradenství, osobní poradenství, a přímé poskytování mateřské péče.

léčba v těhotenství a kojení

směrnice 2.1

doporučujeme, aby nízké dávky aspirinu, nízkomolekulárního heparinu, labetalolu, nifedipinu, methyldopy, prednisolonu, azathioprinu, cyklosporinu, takrolimu a hydroxychlorochinu byly bezpečné pro použití v těhotenství (1B).

pokyny 2.2

doporučujeme kontrolovat koncentrace inhibitorů kalcineurinu (takrolimus, cyklosporin) během těhotenství a bezprostředně po porodu, protože koncentrace v krvi se mohou měnit (1C).

směrnice 2.3

doporučujeme, aby léky, které interferují s metabolismem inhibitorů kalcineurinu (např. u těhotných a poporodních žen užívajících takrolimus nebo cyklosporin, kdykoli je to možné (1D), se nedoporučuje užívat erythromycin, klarithromycin).

pokyny 2.4

doporučujeme mykofenolát mofetil, methotrexát a cyklofosfamid se v těhotenství neužívají, protože jsou teratogenní (1B).

pokyny 2.5

doporučujeme mykofenolát mofetil ukončit před těhotenstvím, protože použití v těhotenství je spojeno se zvýšeným rizikem spontánního potratu a abnormality plodu. Před početím se doporučuje 3měsíční interval, který umožní konverzi na alternativu bezpečnou pro těhotenství a zajistí stabilní funkci onemocnění / ledvin (1C).

pokyn 2.6

doporučujeme, aby se rituximabu v těhotenství vyhýbal kvůli riziku deplece novorozeneckých B buněk a neznámým dlouhodobým výsledkům (1D).

obecné zásady 2.7

doporučujeme vyhnout se sirolimu a everolimu v těhotenství kvůli nedostatečným bezpečnostním údajům (1D).

směrnice 2.8

navrhujeme, aby přínosy ekulizumabu v těhotenství pro orgánově ohrožující onemocnění pravděpodobně převažovaly nad rizikem (2D).

směrnice 2.9

doporučujeme metformin používat v těhotenství u žen s eGFR před těhotenstvím>30 ml/min / 1, 73m2 a stabilní funkcí ledvin během těhotenství (1D).

směrnice 2.10

doporučujeme, aby se imunosupresivní léčba v peripartálním období rutinně nezvyšovala a aby změny dávky byly založeny na klinických indikacích a koncentracích v krvi (1D).

směrnice 2.11

doporučujeme ženám kojit při užívání prednisolonu, hydroxychlorochinu, azathioprinu, cyklosporinu, takrolimu, enalaprilu, kaptoprilu, amlodipinu, nifedipinu, labetalolu, atenololu a nízkomolekulárního heparinu (1C).

zdůvodnění

předepisování jakéhokoli léku v těhotenství by mělo zahrnovat vyvážení rizik pro ženy nekontrolovaného onemocnění s jakýmkoli skutečným nebo teoretickým vnímaným poškozením plodu. Nevhodné ukončení nebo selhání zahájení léčby, pokud je to jasně indikováno, může být škodlivější než rozumné použití k udržení zdraví matek. Léčba by měla být předepsána v těhotenství, pokud přínos pro ženu (a tedy i plod) převáží potenciální nebo teoretické riziko pro plod. Žena by měla být zapojena do diskusí o lécích v těhotenství, které by se v ideálním případě měly uskutečnit před těhotenstvím jako součást poradenství před těhotenstvím .

velmi málo léků je licencováno pro použití v těhotenství. Sledování výsledků těhotenství u žen vystavených drogám se proto používá k posouzení bezpečnosti v těhotenství. Takové výsledky mohou být zmateny základními zdravotními stavy, pro které je léčba vyžadována, a klinická interpretace údajů musí být vyvážená a pragmatická. U žen s chronickým onemocněním ledvin nejsou v těhotenství žádné randomizované kontrolované studie. Jsou-li k dispozici randomizované údaje z kontrolovaných studií, jsou zobecněny z nevybraných nebo kontrolovaných porodnických kohort .

Tabulka 1 uvádí souhrn příslušných údajů o bezpečnosti léků běžně používaných u žen s chronickým onemocněním ledvin v souvislosti s početím, těhotenstvím a laktací.

péče před těhotenstvím

antikoncepce

směrnice 3.1.1

doporučujeme rady ohledně bezpečné a účinné antikoncepce je nabízena všem ženám v reprodukčním věku s CKD (1D).

zdůvodnění

přestože CKD ovlivňuje mechanistické a psychologické aspekty plodnosti, snižuje pravděpodobnost spontánních koncepcí (viz bod 3.2), dochází k neúmyslnému těhotenství. Ačkoli neexistují žádné nedávné údaje, Historická dotazníková studie 76 žen s CKD odhalila, že navzdory tomu, že 50% bylo sexuálně aktivní, pouze 36% používalo antikoncepci a pouze 13% diskutovalo o problémech reprodukčního zdraví se svým nefrologem . Průzkum 212 žen s lupusem odhalil, že 46% bylo ohroženo neúmyslným těhotenstvím, přičemž 23% mělo nechráněný sex „většinu času“. Na základě použití suplementace kyselinou listovou v době početí odhaduje celostátní průzkum ve Velké Británii, že jedna třetina těhotenství u příjemců transplantace ledvin je neplánovaná . Antikoncepční poradenství žen na dialýze je v publikované literatuře do značné míry opomíjeno navzdory rostoucí míře těhotenství v současných kohortách dialýzy, a souvislost mezi intenzivní dialýzou a zvýšenou rychlostí početí. Systematický přehled observačních studií ukazuje, že nezamýšlené těhotenství je spojeno se zvýšeným rizikem porodních komplikací, a to i při absenci komorbidity, s důležitými dodatečnými úvahami u žen s CKD, včetně optimalizace léčby onemocnění před těhotenstvím, vyhýbání se teratogenním lékům a poskytování povědomí o zvýšeném riziku nežádoucích výsledků těhotenství (viz bod 3.3).

obecné zásady 3.1.2

doporučujeme bezpečnou a účinnou antikoncepci ženám v reprodukčním věku, které užívají teratogenní léky, mají aktivní glomerulonefritidu, jsou do jednoho roku od transplantace ledvin nebo akutního odmítnutí štěpu a pro každou ženu, která si nepřeje otěhotnět (1D).

odůvodnění

expozice teratogenním lékům, jako je mykofenolát mofetil a cyklofosfamid, v prvním trimestru těhotenství může vést k abnormalitám u vyvíjejícího se plodu (viz bod 2). Metaanalýzy observačních studií ukazují, že aktivní lupusová nefritida je významným rizikovým faktorem pro rozvoj mateřské hypertenze a předčasného porodu (viz bod 5.3). První rok po transplantaci s sebou nese nejvyšší riziko rejekce, s největší pravděpodobností vyžaduje léčbu teratogenní medikací a je spojen s nepříznivými výsledky těhotenství (viz bod 5.1). Všem těmto ženám by proto měla být nabídnuta bezpečná a účinná antikoncepce.

obecné zásady 3.1.3

doporučujeme, aby pouze progesteronová pilulka, subdermální implantát progesteronu a intrauterinní systém progesteronu byly bezpečné a účinné u žen s CKD (1C).

směrnice 3.1.4

doporučujeme, aby nouzová antikoncepce pouze pro progesteron byla bezpečná pro ženy s CKD (1C).

zdůvodnění

rizika a přijatelnost různých antikoncepčních metod by měla být vyvážena proti rizikům neplánovaného těhotenství. Všechny antikoncepce obsahující estrogeny představují riziko hypertenze, žilní tromboembolie (VTE), arteriální trombózy a rakoviny děložního čípku . Tato rizika jsou zvláště důležitá u žen s CKD se současnou chronickou hypertenzí a u žen, o nichž je známo, že jsou vystaveny zvýšenému riziku vaskulárního onemocnění, žilní tromboembolie (v důsledku antifosfolipidových protilátek nebo nefrotického syndromu) nebo cervikální neoplazie v souvislosti s imunosupresí. Metody obsahující estrogen jsou proto pravděpodobně kontraindikovány u mnoha žen s chronickým onemocněním ledvin, zejména vzhledem k dostupnosti bezpečnějších a účinných metod.

metody pouze pro progesteron, včetně pilulky pouze pro progesteron („mini-pilulka“), intrauterinního systému obsahujícího progesteron (Mirena®) a subdermálního implantátu progesteronu (Nexplanon®), nepředstavují tato rizika, a jsou proto považovány za bezpečné . Schopnost pilulky pouze pro progesteron inhibovat ovulaci se liší, ale jedna studie ukázala, že desogestrel poskytuje konzistentní inhibici ovulace u 102 ze 103 žen a že tato inhibice je zachována i po 12hodinovém zpoždění před opětovným podáním . Lze proto předpokládat, že tato terapie poskytuje lepší účinnost „typického použití“ ve srovnání s jinými perorálními progesteronovými přípravky, které vyžadují opakované dávkování během 3 hodin denně.

existuje teoretická obava, že účinnost nitroděložních tělísek je snížena u žen užívajících imunosupresi v důsledku inhibice zánětu dělohy, o kterém se předpokládá, že přispívá k základnímu antikoncepčnímu mechanismu. Děložní prostředí je však převážně osídleno makrofágy a imunosuprese používaná při léčbě imunitně zprostředkovaného onemocnění ledvin a transplantace působí převážně inhibicí lymfocytů. Neexistují žádné důkazy o přebytku selhání nitroděložního tělíska po transplantaci . Obavy týkající se pánevní infekce v souvislosti s imunosupresí se také zdají být neopodstatněné. Údaje od žen s HIV zprostředkovanou imunosupresí neprokázaly žádnou korelaci mezi infekčními komplikacemi a úrovní imunitní suprese měřenou počtem CD4+ T buněk . Retrospektivní studie u 11 žen s transplantací ledvin a celkem 484 měsíců užívání progesteronu a intrauterinního aparátu nehlásila žádné případy pánevní infekce nebo neplánovaného těhotenství .

údaje o riziku rakoviny prsu pomocí progesteronových metod antikoncepce jsou v rozporu s velkou populační studií a velkou případovou kontrolní studií, která vyvrací souvislost. U žen s diagnózou nebo anamnézou karcinomu prsu by měly být použity nehormonální metody (tj. nitroděložní tělísko z mědi) a potenciální riziko progesteronu by mělo být zváženo u žen, o nichž je známo, že mají genetickou mutaci, která zvyšuje budoucí riziko rakoviny prsu . Nadměrný počet případů prsů spojených s antikoncepcí obsahující hormony souvisí s věkem, a proto by užívání hormonů mělo být pečlivě zváženo u žen starších 40 let .

hodnocení antikoncepční účinnosti by mělo být založeno spíše na „typickém použití“ než na předpokladu „dokonalého použití“, protože existují nesrovnalosti v míře selhání některých antikoncepčních metod . Typické míry selhání použití pro antikoncepční pilulku, implantát a intrauterinní zařízení obsahující progesteron (Mirena®) jsou 9, 0, 2 a 0, 05% během prvního roku užívání. Přestože bariérové metody jsou účinné při prevenci přenosu HIV a pohlavně přenosných chorob, 18-21% párů otěhotní během prvního roku typického použití, což znamená, že kondomy nelze považovat za spolehlivou, dlouhodobou formu antikoncepce pro většinu párů.

ve Velké Británii nouzové antikoncepční pilulky (levonorgestrel, ulipristal) neobsahují estrogen a mohou být bezpečně předepsány ženám s CKD do 72 hodin od nechráněného pohlavního styku, aby se zabránilo těhotenství.

Plodnost

Směrnice 3.2.1

doporučujeme zachovat plodnost u žen v reprodukčním věku, které vyžadují léčbu cyklofosfamidem (2C).

směrnice 3.2.2

doporučujeme ženám, které podstoupily předchozí léčbu cyklofosfamidem, včasné vyšetření neplodnosti (1D).

odůvodnění

kohortové studie ukazují, že cyklofosfamid způsobuje gonadotoxicitu závislou na věku a dávce u žen se systémovým lupus erythematodes a sníženou ovariální rezervou (kvantifikovanou podélnými koncentracemi AMH v séru) u žen s granulomatózou s polyangiitidou . Údaje ze systematického přehledu ukazují, že kromě účinků na plodnost má předčasná ovariální nedostatečnost vyvolaná chemoterapií u mladých žen léčených pro rakovinu prsu negativní vliv na kvalitu života a je spojena s vazomotorickými příznaky a sexuální dysfunkcí . U žen v plodném věku užívajících cyklofosfamid by proto mělo být zváženo zachování plodnosti.

techniky zachování plodnosti budou záviset na naléhavosti léčby základního stavu a dostupnosti. Může být provedena kryokonzervace oocytů a gamet, ale to obvykle vyžaduje ovariální stimulaci, která obvykle zpozdí podávání cyklofosfamidu a vzhledem k imunomodulační úloze estrogenu, o které se předpokládá, že je základem ženské převahy lupusu, nese teoretické riziko lupusového vzplanutí. Publikované údaje o rizicích stimulace vaječníků jsou omezené, konfliktní a chybí prospektivní studie . Přirozený cyklus in vitro fertilizace (IVF) neguje potřebu stimulace vaječníků a byl popsán u šesti pacientů s nefritidou . Míra těhotenství s přirozeným cyklem IVF je však ve srovnání se stimulovanými cykly nižší a u žen bez CKD se nedoporučuje získávání přirozeného cyklu .

analogy hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRHa) / agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRHa) mohou být použity k inhibici osy hypotalamus-hypofýza-vaječník, což vede k ochrannému snížení průtoku ovariální krve po dobu léčby cyklofosfamidem. Údaje o použití LHRH / GnRHa u žen s CKD jsou omezené. Retrospektivní kohorta 20 žen užívajících cyklofosfamid (kumulativní průměrná dávka 12.5 g) u lupusové nefritidy došlo ke snížení výskytu předčasného selhání vaječníků (amenorea > 12 měsíců a hladina folikuly stimulujícího hormonu > 40mIU/ml) s použitím analogu LHRH ve srovnání s věkem a dávkou odpovídajícími kontrolami (5% versus 30%). Většina údajů pochází z populací léčených chemoterapií pro karcinom prsu randomizovanými kontrolovanými studiemi a rozsáhlou metaanalýzou > 1200 pacientů, která naznačuje, že analogy LHRH jsou bezpečné a účinné při snižování předčasného selhání vaječníků spojeného s chemoterapií. Naproti tomu nedávná randomizovaná kontrolovaná studie u mladých žen s lymfomem (průměrný věk 26 let) neprokázala žádný významný rozdíl ve výskytu míry těhotenství po 5 letech sledování mezi ženami léčenými gnrha v době chemoterapie (cyklofosfamid u 67% žen) ve srovnání s kontrolami, přičemž věk a kumulativní dávka cyklofosfamidu (> 5 g/m2) byly lepšími prediktory předčasného selhání vaječníků než použití GnRHa . Použití náhradních markerů fertility (s těhotenstvím vyskytujícím se u pacientů s předčasným selháním vaječníků definovaným protokolem) a nedostatečné sledování záměru i výsledku těhotenství jsou možnými přispěvateli k nekonzistenci publikovaných údajů. V souvislosti s protichůdnými důkazy americká společnost klinické onkologie doporučuje, aby LHRHa/GnRHa mohla být nabídnuta pacientům v naději, že sníží pravděpodobnost ovariální insuficience vyvolané chemoterapií, pokud nejsou prokázané metody zachování plodnosti, jako je kryokonzervace oocytů nebo embryí, proveditelné .

věk, předpokládaná dávka cyklofosfamidu a preference pacienta by měly informovat o zachování plodnosti u žen s CKD. Není známo, zda hodnocení ovariální rezervy podle sérových koncentrací Anti-Mullerovských hormonů má klinickou užitečnost při předpovídání přínosu ze zachování plodnosti.

vzhledem k tomu, že expozice cyklofosfamidu je uznávaným predispozičním faktorem neplodnosti, může být před jedním rokem pravidelného nechráněného pohlavního styku provedeno doporučení k posouzení plodnosti, zejména u žen s CKD ve věku 36 a více let, podle národních pokynů .

směrnice 3.2.3

doporučujeme ženám s chronickým renálním onemocněním, aby byly před zahájením léčby asistovanou reprodukcí (2D) odkázány na poradenství před těhotenstvím.

zdůvodnění

ženám s chronickým onemocněním ledvin, které zvažují těhotenství, by měl být nabídnut před těhotenstvím odborný multidisciplinární tým (viz bod 3.3). Poskytovatelé zdravotní péče by si měli uvědomit, že diskuse o plodnosti a doporučení pro hodnocení plodnosti poskytují příležitost pro odborné poradenství před těhotenstvím u žen s CKD.

obecné zásady 3.2.4

doporučujeme provést přenos jednoho embrya, aby se snížilo riziko komplikací spojených s multifetálním těhotenstvím u žen s CKD (1C).

odůvodnění

malá případová kontrolní studie 15 těhotenství dvojčat u žen s chronickým onemocněním ledvin ukazuje vyšší riziko předčasného porodu, omezení růstu, přijetí novorozeneckých jednotek, nesouladu hmotnosti, perinatální mortality a novorozenecké mortality ve srovnání s nízkorizikovými těhotenstvími dvojčat a dvojčat komplikovanými buď chronickou hypertenzí nebo kolagenovým onemocněním . To vytváří obtížnou etickou rovnováhu mezi zvýšeným rizikem nepříznivého výsledku těhotenství v důsledku multifetálního těhotenství a pravděpodobným úspěchem implantace. Mezi Výborem pro obecné zásady byla jednomyslná shoda v tom, že vyhýbání se iatrogennímu Twinningu s přenosem jednoho embrya u pacientů s CKD je bezpečnější, pokud jde o výsledky matky a plodu, a mělo by být doporučeno. Je také třeba poznamenat, že v dostupných sériích případů byly tři ze šesti pacientů, kteří podstoupili asistované oplodnění, diagnostikovány CKD během těhotenství, což naznačuje, že analýza moči a kvantifikace eGFR by měla být provedena jako součást hodnocení asistovaného oplodnění.

poradenství před těhotenstvím a optimalizace pro těhotenství

směrnice 3.3.1

doporučujeme ženám s CKD zvažujícím těhotenství nabízet poradenství před těhotenstvím multidisciplinárním týmem včetně konzultanta porodníka a nefrologa nebo odborného lékaře (2D).

směrnice 3.3.2

doporučujeme ženám s CKD se doporučuje, že existuje zvýšené riziko komplikací v těhotenství včetně preeklampsie, předčasného porodu, omezení růstu plodu a přijetí novorozenecké jednotky (NNU) a že je pravděpodobnější, že budou vyžadovat císařský porod (1C).

zdůvodnění

kohortní studie a metaanalýza ukazují, že ženy s CKD mají zvýšené riziko Předporodních komplikací včetně preeklampsie, předčasného porodu, omezení růstu plodu ve srovnání se ženami bez CKD, ačkoli úspěšné těhotenství je pro většinu žen proveditelné. Metaanalýza, která porovnávala 2682 těhotenství u žen s CKD s 26 149 těhotenstvím u zdravých kontrol, ukázala, že vážené průměry nežádoucích příhod u matek u žen s CKD a zdravými kontrolami byly 11.5 a 2%, s dvojnásobným zvýšením nežádoucích novorozeneckých výsledků (předčasný porod, omezení růstu plodu, malé pro gestační věk, novorozenecká úmrtnost, mrtvě narozené děti a nízká porodní hmotnost) u žen s CKD . Pravděpodobnost nežádoucích účinků závisí převážně na výchozí vylučovací funkci ledvin, hypertenzi, proteinurii a v menší míře na etiologii renálního onemocnění . Jelikož jsou však nežádoucí účinky častější i u žen se zachovanou vylučovací funkcí ledvin (stadia 1 a 2 před těhotenstvím) než u běžné porodnické populace, mělo by být všem ženám s chronickým onemocněním ledvin nabídnuto poradenství . Dotazníková studie ve Velké Británii zjistila, že více než 90% žen s CKD navštěvujících poradenství před těhotenstvím považovalo konzultace za informativní a užitečné při rozhodování o těhotenství .

poskytování poradenství před těhotenstvím bude pravděpodobně záviset na místní dostupnosti odborných znalostí. Výbor pro obecné zásady však doporučuje odborné, multidisciplinární poradenství před těhotenstvím pro ženy s eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, ženy s progresí CKD, ženy s nekontrolovanou hypertenzí (> 140/90 mmHg), ženy s proteinurií nefrotického rozsahu, ženy s aktivním onemocněním ledvin, ženy s lupus nefritidou, ženy s transplantací ledvin a všechny ženy s předchozími nepříznivými porodními výsledky.

směrnice 3.3.3

doporučujeme ženám se známými nebo podezřelými dědičnými onemocněními ledvin nabídnout genetické poradenství včetně rizika dědičnosti, prognózy a možností intervence včetně předimplantační genetické diagnostiky (1C).

odůvodnění

genetické poradenství je indikováno pro rodiny s anamnézou známého nebo podezřelého dědičného onemocnění ledvin, které pomáhá při rozhodování o pokračování těhotenství. Doporučení pro odborné poradenství s týmy klinické genetiky může být indikováno pro usnadnění genetické diagnostiky, testování členů rodiny nebo pro diskusi o možnosti předimplantační genetické diagnostiky (PGD). PGD je schválen Úřadem pro lidskou fertilizaci a embryologii pro autozomálně dominantní a recesivní formy polycystického onemocnění ledvin, Alportovy syndromy, Fabryho choroba a cystinóza a tato možnost může být pro některé rodiny zvážena.

směrnice 3.3.4

doporučujeme poradenství před těhotenstvím pro optimalizaci mateřských a novorozeneckých výsledků u žen s CKD, které mohou zahrnovat:

• stabilizace aktivity onemocnění před těhotenstvím při minimalizovaných dávkách léků vhodných pro těhotenství (1B).

• optimalizace kontroly krevního tlaku (< 140/90 mmHg) u léků vhodných pro těhotenství (1B).

• optimalizace kontroly glykémie u žen s diabetes mellitus (1A) (viz bod 5.4).

• minimalizace rizika expozice teratogenním lékům (1C) (viz bod 2).

• vytvoření léčebného plánu v případě hyperemézy nebo exacerbace/relapsu onemocnění během těhotenství (1D).

odůvodnění

kromě odborné péče o ledviny by se poradenství před těhotenstvím pro ženy s CKD mělo řídit doporučeními, která jsou k dispozici od Národního institutu pro zdraví a vynikající péči, aby se podpořily optimální dlouhodobé a krátkodobé zdravotní výsledky všech žen a jejich dětí během těhotenství a po něm.

existují observační údaje, které spojují aktivní lupusovou nefritidu, nefrotický syndrom a vaskulitidu malých cév se zvýšeným rizikem nežádoucích výsledků těhotenství, včetně zániku plodu . Tyto údaje a další uvádějí příznivější výsledky u žen s klidovým onemocněním v době početí . Ačkoli nejsou k dispozici longitudinální údaje o pacientech, které by potvrdily, že stabilizace onemocnění zlepšuje výsledky těhotenství, doporučuje se cíl klidu onemocnění před početím.

hypertenze je uznávaným rizikovým faktorem progrese CKD. Netehotné ženy s CKD by proto měly být léčeny podle aktuálních cílů krevního tlaku. Kromě toho prospektivní kohortní studie prekoncepční hypertenze ukazují souvislost se ztrátou těhotenství .

směrnice 3.3.5

doporučujeme ženám s CKD, které užívají inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, mít plán přerušení / konverze vedený silou indikace blokády renin-angiotensinu a pravděpodobností potvrzení těhotenství v prvním trimestru (1B).

směrnice 3.3.6

doporučujeme vysadit antagonisty receptoru angiotenzinu před těhotenstvím (1D).

zdůvodnění

inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEi) a antagonisté angiotensinového receptoru jsou fetotoxické ve druhém a třetím trimestru. Expozice ACEi ve druhém a třetím trimestru může vést k závažným vrozeným vadám včetně renální ageneze a je třeba se jí vyhnout. Ačkoli retrospektivní kohortové studie ukazují zjevnou zvýšenou míru vrozené malformace spojené s expozicí ACEi v prvním trimestru, taková asociace se po úpravě ztratí na matoucí faktory včetně hypertenze, cukrovka, stáří, obezita a parita . V největší publikované kohortě, která zahrnovala 2626 exponovaných těhotenství, byla upravená relativní rizika spojená s expozicí ACEi v prvním trimestru ve srovnání s neexponovanými těhotenstvími 0, 89 (95% CI 0, 75–1, 06) u celkových malformací, 0, 95 (95% CI 0, 75–1, 21) u srdečních malformací a 0, 54 (95% CI 0, 26–1).11) pro malformace centrálního nervového systému .

aby se předešlo riziku neúmyslné expozice ACEi ve druhém trimestru, mohou být tyto látky zastaveny před těhotenstvím nebo jakmile je těhotenství potvrzeno u žen se silnou indikací pro pokračující blokádu renin-angiotensinu během neznámého období, které je zapotřebí k otěhotnění, jako je proteinurické onemocnění ledvin. Ženy, které pokračují v užívání ACEi během pokusů o otěhotnění, musí být poučeny, aby prováděly pravidelné těhotenské testy, alespoň měsíčně.

existují omezené údaje týkající se rizika expozice antagonistům receptoru angiotensinogenu v prvním trimestru. Omezené zprávy o poškození a nedostatečné důkazy o bezpečnosti znamenají, že je třeba se vyhnout expozici antagonistům receptoru angiotenzinu v prvním trimestru. Blokátory receptorů angiotenzinu by proto měly být před přerušením antikoncepce zastaveny nebo nahrazeny.

směrnice 3.3.7

doporučujeme ženám s CKD stadia 4 a 5 uvažující o těhotenství jsou nabízeny předdialyzační vzdělávání (2D).

zdůvodnění

observační údaje ze sedmdesátých let zjistily, že ženy začínající těhotenstvím s pokročilým CKD měly riziko 1 ze 3 vyžadující dialýzu do jednoho roku od těhotenství. Kohortové studie z 80., 90. a 2000. let nadále popisují riziko dialýzy 1 ze 3 u pacientů, jejichž sérový kreatinin se blíží ke stádiu CKD před těhotenstvím 4 a 5 . Vzdělávání o selhání ledvin a možnosti zahájení prenatální nebo poporodní dialýzy, včetně možností léčby, volby modality (viz bod 5 .2) a přístup se proto doporučuje před početím v souladu s doporučeními pro netehotné pacientky blížící se k dialýze .

péče o těhotenství

hodnocení funkce ledvin v těhotenství

směrnice 4.1.1

doporučujeme, aby funkce ledvin v těhotenství byla hodnocena pomocí koncentrací kreatininu v séru, protože odhadovaná GFR (eGFR) není platná pro použití v těhotenství (1C).

zdůvodnění

v důsledku zvýšeného průtoku plazmy a dynamických změn filtrační frakce během těhotenství se glomerulární filtrace zvyšuje až o 50% s následným poklesem koncentrací kreatininu v séru . Analýza průřezových sérových koncentrací kreatininu od 243 534 těhotných žen v kanadském Ontariu definovala průměrný sérový kreatinin jako 60 µmol před těhotenstvím, pokles na nadir 47 µmol mezi 16. a 32. týdnem těhotenství, vrchol na 64 µmol během prvních týdnů po porodu, před návratem k koncentracím před těhotenstvím o 18 týdnů po porodu. Hodnoty 95. centilu pro sérový kreatinin byly 78 µmol před těhotenstvím, 59 µmol během druhého trimestru a 84 µmol v poporodním období . Metaanalýza hodnot sérového kreatininu v těhotenství naznačuje, že horní referenční limity sérového kreatininu v těhotenství jsou 85, 80 a 86% referenčních hodnot netehotných v prvním, druhém a třetím trimestru .

odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) odvozená jak z rovnice Modified Diet in Renal Disease (MDRD), tak z rovnice chronického onemocnění ledvin Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) byla porovnána s formálním hodnocením rychlosti glomerulární filtrace (GFR) kvantifikované inulinem a bylo zjištěno, že formální GFR je podhodnocena až o 20% v těhotenství, proto nelze použít. Kromě toho dynamická povaha gestační a okamžité změny funkce ledvin po porodu znamená, že nelze předpokládat ustálený stav, což zakazuje použití eGFR. Kvantifikace GFR clearance kreatininu v těhotenství je nespolehlivá a nepraktická . Alternativní markery glomerulární filtrace nebyly rozsáhle studovány; bylo však prokázáno, že cystatin-C stoupá ve druhém trimestru navzdory poklesu GFR, což naznačuje, že další gestační faktory modifikují renální manipulaci s cystatinem-C v těhotenství, což brání užitečnosti při hodnocení funkce ledvin .

směrnice 4.1.2

doporučujeme ženám s CKD mít formální kvantifikaci proteinurie v těhotenství (1D).

zdůvodnění

množství bílkovin vylučovaných do moči se zvyšuje v normálním těhotenství v důsledku fyziologických změn ledvin s těhotenstvím. Tyto změny zahrnují zvýšení průtoku krve ledvinami s odpovídajícím zvýšením glomerulární filtrace, poréznější glomerulární bazální membrány a změněnou tubulární reabsorpci. Množství bílkovin vylučovaných ledvinami v těhotenství je větší než u netehotné populace. Bylo zjištěno, že 95% interval spolehlivosti 24 hodin vylučování bílkovin močí u 270 zdravých těhotných žen je 259.4 mg , proto je abnormální proteinurie definována jako hladiny proteinurie > 300 mg / 24 h, což je dvojnásobek normálního limitu u netehotných žen. U žen s CKD není renální adaptace na těhotenství a relativní změna proteinurie předvídatelná. Formální kvantifikace proteinurie je proto nutná, aby bylo možné posoudit relativní změny v těhotenství, zejména po 20 týdnech těhotenství, kdy se může vyvinout preeklampsie (viz body 4.4.5 a 4.4.6), a za podmínek, kdy zvýšení proteinurie může představovat vzplanutí nebo progresi onemocnění.

proteinurie v časném těhotenství také předpovídá nepříznivé výsledky plodu a matky u žen s CKD. Observační studie Torino-Cagliari porovnávala porodnické a renální výsledky u 504 žen s CKD s 836 ženami bez CKD. Proteinurie (> 1 g / 24 h) byla nezávislým rizikovým faktorem pro předčasný porod před 37. týdnem těhotenství (poměr šancí (OR) 3,65; 95% interval spolehlivosti (CI): 1,61-8,24) a 34. týden těhotenství (nebo 4,81; 95% CI 1,48–15,66) . Nežádoucí výsledky spojené s proteinurií byly potvrzeny v systematickém přehledu a metaanalýze 23 studií zahrnujících 621 těhotenství u žen s chronickým onemocněním ledvin . Tato studie ukázala, že ženy s makroproteinurií (albuminurie ≥300 mg / 24 h nebo proteinurie ≥500 mg / 24 h) měly zvýšené riziko preeklampsie (nebo 13, 76; 95% CI 8, 02-23, 63) a předčasného porodu (nebo 5, 19; 95% CI 3, 21–8, 40).

směrnice 4.1.3

doporučujeme kvantifikaci proteinurie pomocí poměru protein: kreatinin (uPCR) nebo poměr albumin:kreatinin (uACR). Čtyřiadvacetihodinový odběr moči pro kvantifikaci proteinu není nutný (1B).

zdůvodnění

testování měrky moči pomocí reagenčních proužků k detekci proteinurie přednostně detekuje albumin. Falešně pozitivní se vyskytují při dehydrataci, cvičení, infekci a alkalické moči. Falešné negativy se vyskytují se zředěnou močí a nealbuminovou proteinurií. Systematický přehled sedmi prospektivních studií ukázal, že citlivost a specificita výsledku měrky ≥1 + proteinu pro predikci abnormální proteinurie v těhotenství (> 300 mg / 24 h) se pohybuje od 47 do 86% a 39-95%, což vede k závěru, že přesnost analýzy moči měrky s prahem 1 + v predikci významné proteinurie je špatná . Automatizovaná analýza moči na měrce však poskytuje přesnější screeningový test pro detekci proteinurie než vizuální testování u hypertenzních těhotenství .

24-h odběr moči je časově náročný a podléhá nedostatkům ve sběru . Mimo těhotenství jsou uPCR a uACR vysoce korelovány s 24hodinovým odběrem moči a jsou vhodnější v klinické praxi . Těhotné kohorty vykazují podobnou korelaci mezi 24-h vylučováním bílkovin v moči a uPCR i uACR . Prospektivní multicentrická kohortová studie 959 těhotných žen po 20 týdnech těhotenství s hypertenzí a stopovými bílkovinami nebo více na měrce moči zjistila, že uPCR i uACR mohou být použity jako vyloučení testů na preeklampsii bez dalšího přínosu z 24hodinového odběru moči .

probíhá debata o tom, zda by uPCR nebo uACR měly být přednostně použity pro kvantifikaci proteinurie v těhotenství. U netehotných pacientek s CKD je uacr vyšetřením volby, protože poskytuje větší citlivost při nižších hladinách proteinurie, i když uPCR lze použít jako alternativu, zejména pokud je uACR 70 mg / mmol nebo vyšší . Naproti tomu uPCR je v současné době nejběžnějším testem používaným ke kvantifikaci proteinurie v těhotenství . Zkušenosti z jednoho centra u 181 těhotných žen bez CKD ukázaly, že uACR a uPCR spolu vysoce korelovaly, s ekvivalentním výkonem v predikci nepříznivých výsledků těhotenství . Novější, větší, prospektivní kohortní údaje z normálních těhotenství ukazují, že ačkoli uACR a uPCR jsou srovnatelné ve výkonu, uacr měl významně vyšší plochu pod křivkou receiver-operating curve (ROC) pro diagnostiku těžké preeklampsie ve srovnání s lokální laboratorní uPCR (ROC 0,89 versus 0,87, p = 0,004). Zůstává však nejasné, zda se tento malý absolutní rozdíl promítá do významného klinického přínosu. Byla také navržena nákladová efektivita uACR oproti uPCR, ačkoli 95% intervaly spolehlivosti pro přírůstkový poměr nákladové efektivnosti překročily nulu kvůli významné nejistotě a malému rozdílu v přírůstkových nákladech a kvalitě přidaných let života . Nejsou publikovány žádné údaje o prediktivním a / nebo diagnostickém přínosu uACR srovnávaného s uPCR u těhotných žen s CKD. Proto je konsenzus skupiny s pokyny, že rozhodnutí o použití uACR nebo uPCR by mělo být založeno na místních porodnických zkušenostech zajišťujících základní měření v časném těhotenství, aby bylo možné rozpoznat relativní změnu proteinurie v těhotenství. U žen bez preexistující proteinurie je diagnostický výkon odpovídající 30 mg/mmol uPCR dosažen s uacr cut-off 8 mg / mmol .

předporodní péče

směrnice 4.2.1

navrhujeme, aby těhotné ženy s chronickým onemocněním ledvin, které nebyly před těhotenstvím poradeny MDT, byly odkázány na MDT a dostaly stejné poradenství a optimalizaci jako u žen, které se účastní těhotenství (2D).

směrnice 4.2.2

doporučujeme těhotným ženám s CKD dostávat rutinní předporodní péči, kromě odborného vstupu (1D).

směrnice 4.2.3

doporučujeme, aby těhotné ženy s CKD byly předány k posouzení konzultantským porodníkem (1D).

obecné zásady 4.2.4

doporučujeme těhotným ženám s CKD mít přístup k obvyklému screeningu trizomie se specializovanou interpretací vysoce rizikových výsledků (1C).

směrnice 4.2.5

doporučujeme, aby ženy s CKD vystavené teratogenním lékům v prvním trimestru byly odkázány na specializovanou jednotku fetální medicíny (1D).

směrnice 4.1.6

doporučujeme těhotným ženám s CKD provést vyšetření k posouzení růstu a pohody plodu ve třetím trimestru (1C).

obecné zásady 4.2.7

doporučujeme těhotným ženám užívajícím prednisolon a / nebo inhibitory kalcineurinu jsou vyšetřeny na gestační diabetes (1C).

odůvodnění

ženy s chronickým onemocněním ledvin, které jsou přítomny poprvé v těhotenství, by měly mít možnost individualizovaného poradenství v oblasti rizik a optimalizace zdraví v těhotenství. Tyto ženy by proto měly být předány MDT co nejdříve v těhotenství, aby se zajistilo, že se budou zabývat stejnými tématy jako u žen, které dostávají poradenství v období před těhotenstvím (viz bod 3.3). To odráží poučení z MBRRACE-UK (matky a děti: Snížení rizika prostřednictvím auditu a důvěrných dotazů po celé Velké Británii), který identifikoval komorbidity matek, které jsou významně spojeny s morbiditou a úmrtností matek .

neexistuje žádná specifická literatura o harmonogramu péče o ženy s CKD. Ženy s CKD by měly být podporovány v přístupu k rutinní prenatální péči, se zvýšeným dohledem v souladu s národními pokyny pro prenatální péči, a pokyny pro léčbu hypertenze v těhotenství . Měl by být vypracován plán osobní péče včetně pojmenované porodní asistentky , zajištění přístupu ke specialistovi MDT. Je dobrým zvykem, že konzultantský porodník přezkoumá všechny ženy s CKD, aby pomohl zajistit, aby byla identifikována nejvhodnější cesta péče.

cesty péče o ženy s CKD v těhotenství by se měly zmapovat s cestami schválenými pro regionální síť pro mateřskou medicínu a Centrum pro mateřskou medicínu. Pokud Centrum pro mateřskou medicínu a regionální renální jednotka nejsou společně umístěny (což byl případ 31% respondentů na konsensuální průzkum provedený pro tento pokyn), měl by konzultantský porodník a konzultant nefrolog pravidelně komunikovat během těhotenství žen s CKD a zajistit přístup ke všem poznámkám a výsledkům.

ženám s CKD by měl být nabídnut obvyklý screening trizomie. Pokud mají abnormální funkci ledvin, poradenství před testem pro Kombinovaný screening s použitím krevních markerů by mělo zahrnovat diskusi o potenciálně zvýšené falešně pozitivní četnosti, protože násobek mediánu může být zvýšen pro beta lidský choriový gonadotropin, i když ne pro plazmatický protein-A spojený s těhotenstvím . Další možnosti screeningu, jako je neinvazivní prenatální testování fetální DNA bez buněk, buď jako první linie nebo po kombinovaném screeningu, v současné době závisí na místní dostupnosti. Ženy s CKD a abnormální funkcí ledvin by měly být odkázány na specializovanou jednotku fetální medicíny pro interpretaci pozitivních výsledků.

cesta péče by měla zahrnovat stanovení frekvence ultrazvuku ve třetím trimestru pro hodnocení růstu plodu na základě individualizovaného hodnocení rizika pro problémy s růstem plodu u ženy. S ohledem na známou souvislost mezi steroidy a inhibitory kalcineurinu se zhoršeným metabolismem glukózy by měl být u žen užívajících tyto léky zajištěn screening gestačního diabetu.

možnosti péče o mateřství stanovené MDT zahrnují:

• poradenství týkající se péče o těhotenství a porodu, s doporučením zpět na místní mateřskou jednotku

• sdílená mateřská péče mezi centrem mateřského lékařství a místní jednotkou

• centrum mateřské medicíny vede a zajišťuje mateřskou péči

profylaxe preeklampsie

směrnice 4.3.1

doporučujeme ženám s CKD v těhotenství nabízet nízkou dávku aspirinu (75-150 mg), aby se snížilo riziko preeklampsie (1B).

směrnice 4.3.2

doporučujeme dárcům ledvin nabídnout nízkou dávku aspirinu (75 mg-150 mg), aby se snížilo riziko preeklampsie (2D).

odůvodnění

ženy s CKD mají zvýšené riziko preeklampsie ve srovnání se ženami bez CKD a měla by jim být nabídnuta profylaxe preeklampsie aspirinem. Toto doporučení je zobecněno z vysoce kvalitních důkazů, že nízká dávka aspirinu je spojena se sníženým výskytem preeklampsie v jiných vysoce rizikových kohortách, i když existují omezené definitivní důkazy o optimální gestaci a dávce u žen s CKD. Nedávná analýza podskupin u žen s chronickou hypertenzí z randomizované kontrolované studie s dávkou 150 mg aspirinu (150 mg) neprokázala snížení rizika následné preeklampsie, i když tyto údaje je obtížné interpretovat při absenci standardizovaných diagnostických kritérií pro superponovanou preeklampsii. Současné národní pokyny doporučují předepisovat 75-150 mg aspirinu od 12 týdnů těhotenství, ale budoucí výzkum může objasnit optimalizaci profylaxe u žen s CKD.

ženy, které darovaly ledvinu, mají zvýšené riziko preeklampsie (poměr šancí 2,4; 95% intervaly spolehlivosti 1,0-5,6). S těmito ženami by měla být projednána profylaxe preeklampsie aspirinem, zejména za přítomnosti dalších známých rizikových faktorů, jak je uvedeno v národních pokynech .

přínos suplementace vápníkem při snižování prevalence preeklampsie zůstává nejasný. Cochraneův systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií ukázal, že suplementace nejméně 1 g vápníku denně byla spojena s 55% snížením preeklampsie, ačkoli účinek byl většinou prokázán v menších studiích, s možným zmatením nízkým příjmem vápníku v potravě . Naproti tomu velké randomizované kontrolované studie suplementace kalciem, které začaly před 20. týdnem těhotenství i po něm, neprokázaly přínos při snižování výskytu preeklampsie. Vzhledem k neexistenci důkazů specifických pro ženy s CKD a vzhledem k potenciálním kardiovaskulárním následkům pozitivní rovnováhy vápníku u žen s CKD bylo konsensuální stanovisko Výboru pro obecné zásady, že suplementace vápníkem ke snížení rizika preeklampsie nelze na základě současných důkazů doporučit ženám s CKD.

řízení krevního tlaku

směrnice 4.4.1

doporučujeme, aby cílový krevní tlak během těhotenství u žen s CKD byl 135/85 mmHg nebo méně, což by mělo být zdokumentováno v záznamu o zdravotní péči ženy (1D).

směrnice 4.4.2

doporučujeme, aby antihypertenzní léčba u žen s CKD pokračovala v těhotenství, pokud systolický krevní tlak není konzistentně < 110 mmHg systolický nebo diastolický krevní tlak je konzistentně < 70 mmHg diastolický TK nebo pokud neexistuje symptomatická hypotenze (2D).

pokyny 4.4.3

doporučujeme labetalol, nifedipin a methyldopa použít k léčbě hypertenze v těhotenství (1B).

obecné zásady 4.4.4

doporučujeme inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, anatgonisté receptoru angiotensinu a diuretika se nepoužívají k léčbě hypertenze v těhotenství (1B).

směrnice 4.4.5

doporučujeme zvážit diagnózu superponované preeklampsie:

• u ženy s neproteinurickým CKD, pokud se u ní objeví nová hypertenze (systolický TK > 140 mmHg a/nebo diastolický TK > 90 mmHg) a proteinurie (uPCR > 30 mg/mmol nebo uACR > 8 mg/mmol) nebo dysfunkce mateřských orgánů po 20 týdnech těhotenství (1B).

• u žen s proteinurickým CKD, pokud se u ní rozvine nová hypertenze (systolický TK > 140 mmHg a / nebo diastolický TK > 90 mmHg) nebo dysfunkce mateřských orgánů po 20 týdnech těhotenství (1B)

• u žen s chronickou hypertenzí a proteinurií, pokud se u ní rozvine dysfunkce mateřských orgánů po 20 týdnech těhotenství (1B).

hlavní směr 4.4.6

u žen s chronickou hypertenzí a proteinurií doporučujeme, aby vývoj trvalé těžké hypertenze (systolický TK > 160 mmHg a / nebo diastolický TK > 110 mmHg nebo zdvojnásobení antihypertenziv) a / nebo podstatný vzestup proteinurie (zdvojnásobení uPCR nebo uACR ve srovnání s časným těhotenstvím) měl podnítit klinické hodnocení superponované preeklampsie (2D).

obecné zásady 4.4.7

navrhujeme roli angiogenních markerů (PlGF±sFlt-1) je považován za doplněk k diagnostice superponované preeklampsie, v závislosti na probíhajícím výzkumu u žen s CKD (2C).

zdůvodnění

neexistují žádné důkazy o prahových hodnotách zahájení léčby nebo cílových hodnotách krevního tlaku v těhotenství u žen s chronickým onemocněním ledvin. Randomizované údaje z kontrolovaných studií od žen s neproteinurickou hypertenzí ukazují, že přísná kontrola krevního tlaku (zaměřená na diastolický TK 85 mmHg) snižuje závažné komplikace u matek, bez důkazů o perinatálním poškození . Důkazy ze systematických hodnocení ukázaly, že betablokátory (jako je labetalol) a blokátory kalciových kanálů (jako je nifedipin) se zdají být účinnější než methyldopa při vyhýbání se epizodě těžké hypertenze (RR 0, 70; 95% CI 0, 56 až 0, 88; 11 studií, n = 638) . Antihypertenziva, jako jsou ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotenzin a diuretika, by se měla v těhotenství vyhnout z důvodu možného poškození plodu (viz bod 2). U žen, které byly udržovány na těchto antihypertenziv během čekání na otěhotnění, by měly být převedeny na labetalol nebo nifedipin (nebo vhodnou alternativu) do dvou dnů od oznámení těhotenství .

stanovení diagnózy superponované preeklampsie je složité u žen s chronickým onemocněním ledvin, zejména v přítomnosti již existující proteinurie a / nebo hypertenze, protože tyto dva příznaky jsou součástí diagnostických kritérií pro preeklampsii. Výskyt nové funkce a / nebo vývoj dysfunkce mateřských orgánů (Tabulka 2) by měl vést k zvážení diagnózy preeklampsie. Proteinurie je obvykle znakem preeklampsie; není však vyžadován pro diagnostiku tam, kde existuje jiná dysfunkce mateřských orgánů . I když se uznává, že může dojít k gestačnímu zvýšení krevního tlaku nebo vylučování bílkovin, náhlá a podstatná změna těchto parametrů u ženy s CKD by měla vyzvat své lékaře, aby ji vyhodnotili pro diagnózu superponované preeklampsie.

národní pokyny doporučují použití testování založeného na placentárním růstovém faktoru (např. Triage placentární růstový faktor (PlGF) test nebo poměr Elecsys immunoassay rozpustný FMS-like tyrosinkináza 1 (sFlt-1)/PlGF), spolu se standardním klinickým hodnocením a následným klinickým sledováním, aby se vyloučila preeklampsie u žen s podezřením na preeklampsii mezi 20 týdny a 34 týdny plus 6 dny těhotenství . Tyto testy mají vysokou citlivost a negativní prediktivní hodnotu pro diagnostiku preeklampsie a potřebu porodu do 14 dnů v obecných porodnických kohortách; použití odhaleného testování PlGF na polovinu času do diagnózy preeklampsie a snižuje závažné nepříznivé výsledky u matek. Bylo hlášeno, že testování založené na PlGF má podobnou diagnostickou užitečnost u malých kohort žen s CKD .

žilní tromboembolie

směrnice 4.5.1

doporučujeme ženám s proteinurií s nefrotickým rozsahem (uPCR> 300 mg/mmol nebo ACR > 250 mg/mmol) nabízet tromboboprofylaxi s nízkomolekulárním heparinem v těhotenství a poporodním období, pokud neexistuje specifická kontraindikace včetně rizika porodu nebo aktivního krvácení (1D).

směrnice 4.5.2

navrhujeme, aby nefrotická proteinurie v těhotenství byla rizikovým faktorem trombózy a tromboprofylaxe s nízkomolekulárním heparinem by měla být zvážena za přítomnosti dalších rizikových faktorů (2D).

odůvodnění

Výbor pro obecné zásady schvaluje hodnocení a řízení rizika VTE u žen s CKD podle pokynů Královské vysoké školy porodníků a gynekologů (RCOG), která uvádí, že všechny těhotné ženy podstoupí zdokumentované hodnocení rizikových faktorů pro žilní tromboembolismus . Nefrotický syndrom je zahrnut jako významný rizikový faktor v Radě RCOG s tromboprofylaxí nabízenou ženám s nefrotickým syndromem ve třetím trimestru a po porodu bez dalších rizikových faktorů. Při stanovení diagnózy nefrotického syndromu v těhotenství však existují obtíže, protože fyziologická adaptace na těhotenství zahrnuje zvýšenou proteinurii, pokles koncentrací sérového albuminu a periferní edém. Specifické prahové hodnoty pro proteinurii a sérový albumin pro diagnostiku nefrotického syndromu v těhotenství nebyly stanoveny. Tyto pokyny se proto rozhodly použít prahovou hodnotu renální Asociace pro proteinurii nefrotického rozmezí (uPCR> 300 mg / mmol nebo ACR > 250 mg/mmol) k definování vysoce rizikové proteinurie v těhotenství, u níž existuje odborná shoda, že tromboprofylaxe je v těhotenství a poporodním období oprávněná bez dalších rizikových faktorů (s přehodnocením rizika 6 týdnů po porodu).

existuje také konsensus, ale nedostatečný důkaz, že subfrotické hladiny proteinurie představují riziko trombózy, i když prahová hladina proteinurie, při které je riziko VTE klinicky významné, zůstává neznámá. V důsledku toho se tromboprofylaxe u žen s CKD liší ve Velké Británii i na mezinárodní úrovni. Existují neoficiální údaje, že oblasti s vyšším prahem tromboprofylaxe nehlásí mnoho / žádné trombotické příhody, které lze přičíst samotné proteinurii. Naproti tomu lékaři s nižším prahem pro doporučení tromboprofylaxe akceptují kompromis, že morbidita a úmrtnost matek na trombózu ospravedlňuje počet potřebný k léčbě. S ohledem na tuto nejistotu Výbor pro obecné zásady navrhuje, aby byla proteinurie s nefrotickým rozsahem (uPCR> 100 mg/mmol nebo uACR> 30 mg/mmol) považována za rizikový faktor trombózy a tromboprofylaxe s nízkomolekulárním heparinem nabízena za přítomnosti dalších rizikových faktorů. Mezi uznávané rizikové faktory patří těhotenství, jiná lékařská komorbidita (včetně aktivního lupusu), věk, BMI, parita, kouření, hrubé křečové žíly, preeklampsie, asistovaná reprodukce, operační porod, poporodní krvácení, porod, hypereméza, infekce a nehybnost . Etiologie onemocnění ledvin, trajektorie proteinurie a koncentrace sérového albuminu mohou také informovat o rozhodnutí nabídnout tromboprofylaxi, ačkoli specifické pokyny k těmto faktorům nejsou možné kvůli nedostatečným důkazům.

Anémie

Hlavní Směr 4.6.1

doporučujeme těhotným ženám s CKD podávat parenterální železo, pokud je uvedeno (1C).

směrnice 4.6.2

doporučujeme podávat přípravky stimulující erytropoetin, pokud jsou indikovány v těhotenství (1C).

zdůvodnění

gestační zvýšení objemu plazmy je vyšší než odpovídající zvýšení hmotnosti červených krvinek, což vede k hemodiluci a nižším hladinám hemoglobinu v těhotenství. Dolní referenční limit pro koncentrace hemoglobinu v těhotenství je 105 g / L-110 g / L v závislosti na těhotenství, s hodnotami < 85 g / L spojenými s odhadovaným 62% zvýšením rizika nízké porodní hmotnosti (< 2500 g) a 72% zvýšením rizika předčasného porodu před 37 týdny napříč etnickými skupinami . Nejsou k dispozici žádné údaje, které by určovaly optimální cílovou hladinu hemoglobinu u žen s chronickým onemocněním ledvin v těhotenství.

nejčastější příčinou anémie v těhotenství je nedostatek železa, který podle odhadů postihuje více než 40% těhotenství . Markery nedostatku železa zahrnují feritin (< 100 µg / L), saturaci transferinu (< 20%), hypochromní červené krvinky (> 6%) a obsah hemoglobinu retikulocytů (< 25 pg), ačkoli specificita a citlivost těchto markerů v těhotenství nejsou známy . Perorální železo je levné a dostupné, i když intravenózní cesta může nabídnout lepší biologickou dostupnost a snášenlivost v těhotenství u žen s CKD . Parenterální železo je považováno za bezpečné v těhotenství a kojení, i když existuje nedostatek bezpečnostních údajů o expozici v prvním trimestru.

koncentrace erytropoetinu se během těhotenství zvyšují přibližně dvojnásobně . Vzhledem k tomu, že ženy s chronickým renálním onemocněním mohou mít nedostatečnou kapacitu pro gestační zvýšení erytropoetinu, může být nutná suplementace syntetickým erytropoetinem, a to i v souvislosti s mírným nebo středně závažným poškozením ledvin. U žen, které před těhotenstvím vyžadovaly erytropoetin, je třeba během těhotenství očekávat zvýšenou dávku. Vzhledem k tomu, že erytropoetin je velká molekula, která neprochází placentární bariérou, je jeho použití považováno za bezpečné v těhotenství a kojení ; existuje však teoretické riziko exacerbace již existující nebo nově vzniklé hypertenze.

aktivátory faktoru indukovatelného hypoxií (HIF) jsou nově vznikající skupinou léčiv s terapeutickou úlohou v léčbě renální anémie. Malá velikost těchto molekul však potenciálně umožňuje přenos placenty a HIF má mnoho přímých a nepřímých účinků na vývojové a fyziologické procesy . Nebylo učiněno žádné formální doporučení pro použití této třídy léčiv v těhotenství, ale na základě jejich molekulárních charakteristik by Výbor pro obecné zásady nedoporučoval jejich použití při početí nebo v těhotenství a kojení.

zdraví kostí

směrnice 4.7.1

doporučujeme ženám s CKD, které mají nedostatek vitaminu D, podávat suplementaci vitaminu D v těhotenství (1B).

obecné zásady 4.7.2

doporučujeme, aby byla kalcimimetika v těhotenství vysazena (1D).

obecné zásady 4.7.3

doporučujeme přerušit podávání fosfátových pojiv na bázi vápníku v těhotenství (1D).

zdůvodnění

odhaduje se, že nedostatek vitaminu D postihuje 13-64% těhotných žen a je spojen se zvýšeným výskytem preeklampsie a gestačního diabetu. Ačkoli studie přínosu vitaminu D na výsledek těhotenství jsou nekonzistentní, metaanalýza ukazuje, že perorální suplementace vitamínem D je spojena se sníženým rizikem preeklampsie, nízké porodní hmotnosti a předčasného porodu . Optimální hladiny kalcifediolu (25(OH)-vitaminu D) v séru a optimální dávky cholekalciferolu a ergokalciferolu nejsou známy. Klinickou praxí Výboru pro obecné zásady je kontrolovat hladiny kalcifediolu v séru v těhotenství a nabízet náhradu (cholekalciferol 20 000 iu týdně), dokud sérový kalcifediol není > 20 ng/ml (> 50 nmol/L). Ačkoli kalcifediol je hlavní cirkulující formou vitaminu D, má nízkou biologickou aktivitu, dokud se nezmění na kalcitriol (1,25 (OH) 2-vitamin D). Hladiny kalcitriolu v séru jsou přibližně trojnásobně vyšší v prvním trimestru a 5-6krát vyšší ve třetím trimestru ve srovnání s hladinami u netehotných žen . Do jaké míry je toto zvýšení závislé na aktivitě enzymu 1α-hydroxylázy v ledvinách, není známo, protože enzym se také nachází v tlustém střevě, kůži, makrofágech a placentě. Vzhledem k tomu, že neexistují lepší důkazy, Výbor pro obecné zásady navrhuje, že jakmile jsou hladiny kalcifediolu v séru plné, lze v těhotenství pokračovat aktivovanými analogy vitaminu D (alfakalcidol, kalcitriol) v dávce, která by byla považována za vhodnou pro udržovací léčbu mimo těhotenství. U žen s CKD, které nevyžadují aktivované analogy, může být v těhotenství podána udržovací denní dávka vitaminu D 400-1000iu v závislosti na etnicitě a indexu tělesné hmotnosti.

Kalcimemtika (cinekalcet, etelkalcitid) a ne-vaziva fosforečnanu vápenatého (sevelamer hydrochlorid, uhličitan lanthanitý) nemají v těhotenství dostatečné údaje o bezpečnosti, a proto by měla být vysazena před těhotenstvím a během laktace.

renální biopsie

směrnice 4.8.1

doporučujeme, pokud histologická diagnóza změní řízení v těhotenství, pak může být provedena renální biopsie v prvním a na začátku druhého trimestru těhotenství (1C).

zdůvodnění

publikované údaje o prenatální renální biopsii jsou omezeny heterogenitou a velikostí kohorty. Nejčastěji popsaným rizikem je krvácení. Předpokládá se, že přispívající faktory zahrnují zvýšený průtok krve ledvinami v těhotenství a technické potíže při provádění renální biopsie ve standardní náchylné poloze při pozdějších gestacích. Systematický přehled renální biopsie v těhotenství včetně 39 studií publikovaných v letech 1980 až 2012 zkoumal 243 prenatálních biopsií ve srovnání s 1236 poporodními biopsiemi . To ukázalo, že riziko komplikací renální biopsie bylo významně vyšší u prenatálních biopsií ve srovnání s těmi po porodu (7% vs. 1%, p = 0, 001). Komplikace, včetně makroskopické hematurie, perirenálních hematomat a potřeby krevní transfúze, byly popsány mezi 23. a 28. týdnem těhotenství. Před 22.týdnem těhotenství nedošlo k žádným závažným komplikacím.

ženy, které podstoupily renální biopsii v těhotenství, mají histologické diagnózy zahrnující spektrum glomerulárního onemocnění, ačkoli možnosti léčby mohou být v těhotenství omezené kvůli teratogenitě a / nebo fetální toxicitě dostupných léčebných postupů . Změna léčby na základě výsledků renální biopsie v těhotenství byla hlášena u 39/59 (66%) žen .

rozhodnutí provést renální biopsii v těhotenství musí vyvážit zvýšené riziko krvácení, pravděpodobnost změny v léčbě na základě výsledku biopsie a rizika iatrogenního předčasného porodu nebo zpoždění v léčbě, dokud nelze provést biopsii po porodu. Konsenzus skupiny pokynů spočívá v tom, že renální biopsii v těhotenství by měl provádět nejzkušenější lékař, který je k dispozici, pod ultrazvukovým vedením.

péče o Peripartum

směrnice 4.9.1

doporučujeme ženám s CKD dostávat rutinní péči o peripartum s dalším odborným vstupem (1D).

směrnice 4.9.2

doporučujeme ženám s CKD mít pozorování pořízená a zdokumentovaná během jakéhokoli přijetí do nemocnice. To zahrnuje teplotu, srdeční frekvenci, krevní tlak, respirační frekvenci a saturaci kyslíkem. Skóre včasného varování by mělo být vypočteno a odpovídajícím způsobem provedeno (1D).

obecné zásady 4.9.3

doporučujeme další hodnocení u žen se zvýšeným skóre včasného varování, u žen považovaných za vysoce rizikové a u žen, u kterých existuje klinický problém. To zahrnuje kromě rutinních parametrů (1D) vyšetření jugulárního žilního tlaku, plicní auskultace a monitorování výdeje moči (obvykle není vyžadován katétr v obydlí).

odůvodnění

Výbor pro obecné zásady schvaluje stávající pokyny pro intrapartální péči o zdravé ženy a děti, intrapartální péči o ženy se stávajícími zdravotními stavy nebo porodními komplikacemi a jejich děti a doporučení Royal College of Anesthetists o péči o kriticky nemocnou těhotnou ženu.

neschopnost rozpoznat příznaky nemoci u porodnických pacientů je opakujícím se rysem případů morbidity a mortality matek . Použití systémů včasného varování je zavedeno v zařízeních akutní péče, která nejsou porodnická. Ačkoli důkazy spojující provádění skóre porodnického včasného varování se zlepšenými výsledky těhotenství jsou omezené, nedávný etnografický výzkum ukazuje, že upravené skóre včasného varování v porodnictví je cenné při strukturování dohledu nad hospitalizovanými ženami se stanoveným rizikem morbidity . V současné době existují rozdíly v prahových hodnotách skóre včasného varování používaných ve Velké Británii a Výbor pro pokyny schvaluje názor Royal College of Anaesthetists, že by měl dojít k posunu směrem k národnímu systému včasného varování, upraveno pro porodnictví . Doufáme, že probíhající studie predikce fyziologie těhotenství přidá cenné, specifické pro těhotenství, normální distribuční údaje pro fyziologické parametry v těhotenství, a informovat spouštěcí prahové hodnoty pro budoucí validaci. Těhotné ženy vykazují schopnost fyziologické kompenzace před potenciálně rychlým zhoršením. Bylo to konsensuální stanovisko Výboru pro obecné zásady, že zvýšené skóre včasného varování v porodnictví by proto mělo vyvolat včasné hodnocení seniorů. Zásada varovného skóre v mateřství je intuitivně zdravá, ale neměla by převažovat nad klinickým úsudkem, proto doporučení pro podrobné posouzení každé ženy, u které existují klinické obavy.

směrnice 4.9.4

doporučujeme, aby ženy s CKD s rizikem vyčerpání objemu nebo přetížení objemu byly MDT zvýrazněny před porodem (1D).

obecné zásady 4.9.5

doporučujeme řídit rovnováhu tekutin s cílem udržet normální objem tekutin, vyhnout se dehydrataci a plicnímu edému, se vstupem od lékařů s odbornými znalostmi v oblasti rovnováhy tekutin a onemocnění ledvin (1D).

pokyn 4.9.6

doporučujeme všem lékařům, aby si byli vědomi zvýšeného rizika plicního edému u žen s CKD a preeklampsií (1D).

odůvodnění

je to zkušenost Výboru pro obecné zásady, že řízení tekutin u žen s CKD je často složité a musí být přizpůsobeno jednotlivci. Ženy s rizikem vyčerpání objemu nebo přetížení tekutin by měly být před porodem zvýrazněny, aby se zajistilo, že klinický přehled stavu tekutin bude proveden před předepsáním intravenózních tekutin, nebo zavedení omezení tekutin. Průběžná kontrola rovnováhy tekutin by pak měla být provedena během porodu a v bezprostředním poporodním období s cílem euvolémie a zamezení jak plicního edému, tak superponovaného poškození ledvin. Hodnocení rovnováhy tekutin by měl provádět příslušný klinický lékař se znalostí hemodynamických změn v těhotenství a šestinedělí. To může zahrnovat nefrology, anesteziology, porodnické lékaře a specialisty na mateřskou medicínu.

Výbor pro obecné zásady schvaluje pokyny NICE o hypertenzi v těhotenství pro léčbu preeklampsie v těhotenství . Riziko preeklampsie je vyšší ve všech stádiích CKD ve srovnání se ženami bez CKD . Preeklampsie je komplikována únikem kapilár, sníženým onkotickým tlakem v plazmě a buď sníženým nebo zvýšeným srdečním výdejem . Složitost a dynamická povaha preeklampsie znamená, že by měl být zaveden plán pravidelné kontroly rovnováhy tekutin kompetentním lékařem s odbornými znalostmi v CKD a preeklampsii. Cílem rovnováhy tekutin v preeklamspii je euvolemie. Necitlivé ztráty by pak měly být nahrazeny (30 ml / hod) spolu s předpokládanými ztrátami moči (0, 5–1 ml/kg/hod), přičemž celkový příjem tekutin by měl být omezen na 80-100 ml/hod. aby se zabránilo riziku plicního edému .

pokyn 4.9.7

doporučujeme, aby načasování porodu u žen s CKD bylo stanoveno porodními indikacemi s ohledem na renální faktory včetně zhoršující se funkce ledvin, symptomatické hypoalbuminémie, plicního edému a refrakterní hypertenze (1D).

zdůvodnění

u žen s režimem CKD a načasováním porodu je obvykle určeno porodnickými faktory. Tam, kde nastanou komplikace u matek, musí lékaři vyvážit konkurenční rizika předčasného porodu a pohody matek. Možné komplikace u matek, které mohou informovat o rozhodnutí o iatrogenním předčasném porodu u žen s chronickým onemocněním ledvin, zahrnují ztrátu funkce ledvin u matky, symptomatický nefrotický syndrom včetně plicního edému a refrakterní hypertenzi. Pokud se mateřské komplikace vyvinou před 34. týdnem těhotenství, je třeba se pokusit pokračovat v těhotenství, pokud je to možné, kvůli snížení nepříznivých novorozeneckých a vývojových výsledků při těhotenství 34 týdnů těhotenství a více , i když toto rozhodnutí bude záviset na blahu matek a dostupnosti a pravděpodobném úspěchu možností lékařského řízení. Výbor pro obecné zásady uznává, že diagnóza superponovaného poškození ledvin je v těhotenství obtížná kvůli gestační variabilitě koncentrací kreatininu v séru, možné progresi základního onemocnění, a nepředvídatelná fyziologická odpověď na těhotenství u CKD. U žen bez CKD, koncentrace kreatininu v séru klesají ve druhém trimestru na nadir, než se v termínu zvýší zpět k hladinám před těhotenstvím . Výbor pro obecné zásady proto navrhuje, aby ženy s koncentracemi kreatininu v séru v těhotenství, které jsou vyšší než koncentrace před těhotenstvím, vyžadovaly diskusi a / nebo hodnocení MDT.

neexistuje žádný důkaz, že způsob porodu ovlivňuje funkci ledvin u matky. Způsob porodu by proto měl být založen na porodnických indikacích a preferencích matek podle pokynů u žen bez CKD .

postnatální péče

směrnice 4.10.1

doporučujeme nepodávat nesteroidní protizánětlivé látky (1C).

odůvodnění

vzhledem k tomu, že riziko nežádoucích účinků ledvin z krátkodobého užívání nesteroidních protizánětlivých léků u pacientů bez preexistujících rizikových faktorů je považováno za vzácné, NSAID se v současné době doporučují v poporodním období pro perineální bolest, pokud paracetamol neposkytuje dostatečnou úlevu od příznaků . Ačkoli rizikový profil nesteroidních protizánětlivých léčiv je u CKD považován za odlišný, důkazy podporující toto jsou smíšené. Historické případové kontrolní studie ukazují zvýšenou míru poškození ledvin a progresi do konečného stadia onemocnění ledvin u pacientů užívajících nesteroidní protizánětlivé léky. Naproti tomu údaje z kohort staršího věku užívajících vysoké dávky NSAID jsou protichůdné, údaje z dotazníku z ženské kohorty neprokázaly žádnou měřitelnou souvislost mezi užíváním NSAID a poklesem renálních funkcí po dobu 11 let, ačkoli průměrná eGFR na začátku studie byla 88 ml / min / 1, 73m2 . Nejsou k dispozici žádné údaje zkoumající užívání nesteroidních protizánětlivých léků u žen v reprodukčním věku s rizikovými faktory progrese onemocnění ledvin v souvislosti s hemodynamickou změnou peripartum. Výbor pro obecné zásady proto schvaluje stávající doporučení, že NSAID by měly být kontraindikovány u žen s eGFR (před těhotenstvím) < 30 ml/min / 1.73m2 (odhaduje se, že odpovídá sérovému kreatininu > 150 µmol / L v těhotenství) a je třeba se mu vyhnout, pokud je to možné, u všech pacientů s poruchou funkce ledvin z důvodu možnosti retence sodíku a vody a zhoršení funkce ledvin .

směrnice 4.10.2

doporučujeme ženám s CKD provést plánovanou časnou poporodní renální revizi (1D).

zdůvodnění

neexistují žádné publikované údaje, které by vedly k postporodnímu sledování žen s CKD. Zatímco pokyny pro léčbu CKD nevyžadují následnou sekundární péči u všech pacientů, každá žena s podezřením na onemocnění ledvin (akutní nebo chronické) nově identifikovaná v těhotenství a všechny ženy se známým CKD by měly mít jasný plán pro vhodné poporodní sledování . Načasování poporodního sledování by mělo být stanoveno MDT, vedené úrovní a změnou funkce ledvin, etiologií CKD, krevním tlakem a potřebou poporodního terapeutického sledování léků. U žen, u nichž se předpokládá, že dříve NEDIAGNOSTIKOVALY CKD v těhotenství, by mělo být uspořádáno vyšetření ledvin po porodu, aby se usnadnila diagnóza. To nemusí být možné v těhotenství, pokud nebyla provedena biopsie nebo kvůli potížím s interpretací funkce ledvin v souvislosti s gestační změnou nebo tváří v tvář superponované preeklampsii. Měla by být doporučena vhodná léčba a měla by být objasněna cesta dlouhodobé péče jak pacientovi, tak jejímu lékaři primární péče. Klíčem je zabránit tomu, aby se ženy ztratily v následném sledování a o několik let později představovaly to, čemu se dalo předejít, progresivní onemocnění ledvin.

směrnice 4.10.3

doporučujeme, aby ženy s CKD byly předepsány léky, které jsou kompatibilní s kojením, kdykoli je to možné (1D).

odůvodnění

ženy s CKD by měly být podporovány v jejich přání kojit a být předepsány léky, které jsou považovány za bezpečné v laktaci (viz bod 2). V současné době se kojení nedoporučuje u kojenců matek užívajících mykofenolát mofetil, protože neexistují žádné údaje pro potvrzení bezpečnosti. Pokud je mykofenolát mofetil považován za jedinou terapeutickou možnost, je třeba se vyhnout kojení.

směrnice 4.10.4

doporučujeme ženám s CKD nabízet bezpečnou a účinnou antikoncepci po porodu a dostávat aktualizované poradenství před těhotenstvím před budoucím těhotenstvím (1D).

odůvodnění

poskytování informací a volba týkající se antikoncepční metody do sedmi dnů od porodu byla ve Velké Británii stanovena jako standard kvality, který se zaměřuje na prioritní oblast pro zlepšení kvality ve zdravotní a sociální péči . Bezpečné a účinné metody antikoncepce u žen s CKD jsou podrobně popsány v bodě 3.1.3.

příhody během těhotenství včetně porodnických komplikací, rozvoj superponované preeklampsie a pokles funkce ledvin u matky budou informovat o budoucím porodnickém riziku, což vyžaduje potřebu nového poradenství před těhotenstvím, aby bylo zajištěno informované rozhodování o budoucím těhotenství.

specifické podmínky

transplantace ledvin

směrnice 5.1.1

doporučujeme ženám s transplantací ledvin počkat, až bude jejich funkce ledvin stabilní na lécích, které jsou bezpečné v těhotenství před otěhotněním, což je obvykle více než jeden rok po transplantaci (1D).

zdůvodnění

míra těhotenství je nižší u žen v reprodukčním věku s transplantací ledvin ve srovnání s běžnou populací . Není jasné, zda je to způsobeno sníženou plodností nebo volbou pacienta. Ženy s transplantací ledvin mají obvykle úspěšné výsledky těhotenství, ale mateřské a novorozenecké komplikace zůstávají vyšší ve srovnání s běžnou populací . Prospektivní kohortová studie ve Velké Británii u 105 těhotenství u 95 žen s transplantací ledvin ve srovnání s 1360 zdravými kontrolami ukázala zvýšené riziko preeklampsie (upravený poměr šancí (AOR) = 6,31), indukce porodu (AOR = 2,67) císařský porod (aOR = 4,57), předčasný porod < 37 týdnů (aOR = 12,57) a < 32 týdnů (AOR = 4,15) a malé pro děti v gestačním věku (aOR = 2,92) .

existuje jen málo údajů podporujících načasování těhotenství u žen s transplantací ledvin. Starší zprávy naznačují, že kratší interval od transplantace do těhotenství byl spojen s horšími výsledky těhotenství . Metaanalýza studií s průměrnými intervaly transplantace do těhotenství < 2 roky (3 studie), 2-3 roky (10 studií), 3-4 roky (14 studií) a > 4 roky (14 studií) však dospěla k závěru, že kratší doba od transplantace do početí byla spojena s vyšší živou porodností a nižší mírou potratu, i když výskyt preeklampsie, gestačního diabetu, císařského řezu a předčasného porodu byl vyšší . Vliv těhotenství na funkci štěpu související s intervalem mezi transplantací a koncepcí je variabilně hlášen. Nedávná studie údajů Medicare ukázala, že ztráta štěpu byla významně vyšší u žen, které počaly do dvou let po transplantaci, ale u těch, které čekaly tři a více let, nebylo větší riziko ztráty štěpu než u žen, které neměly těhotenství .

Evropské pokyny pro osvědčené postupy (2001) doporučily zpoždění 24 měsíců mezi transplantací a koncepcí , ale Americké pokyny (2005) následně doporučily 12 měsíců, pokud je stabilní funkce štěpu . Standardní imunosupresivní režimy ve Velké Británii běžně zahrnují mykofenolát mofetil v prvním roce po transplantaci . Vzhledem k teratogenitě mykofenolát mofetilu se před těhotenstvím doporučuje přechod na alternativní látky (viz bod 2), proto se před pokusem o otěhotnění doporučuje alespoň rok po transplantaci.

Mezi další faktory, které je třeba zvážit ohledně načasování těhotenství, patří nedávné epizody rejekce, stabilita a úroveň funkce štěpu, přítomnost cytomegaloviru, věk matky, diabetes a kontrola krevního tlaku, ale přímé důkazy o dopadu těchto faktorů na těhotenství a výsledky štěpu jsou omezené.

směrnice 5.1.2

doporučujeme, aby plány na porod u ženy s transplantací ledvin byly projednány s místním chirurgickým transplantačním týmem (1D).

obecné zásady 5.1.3

doporučujeme, aby způsob porodu u žen s transplantací ledvin byl založen na porodnických indikacích a preferencích matek (1D).

směrnice 5.1.4

doporučujeme, aby císařský porod u ženy s pacientkou po transplantaci ledvin provedl nejstarší dostupný porodník, ideálně konzultant (1D).

obecné zásady 5.1.5

doporučujeme, aby ženy s transplantacemi ledvin a slinivky břišní, transplantacemi ledvin a jater a dvojitými transplantacemi ledvin byly během těhotenství a porodu řízeny multidisciplinárním týmem včetně transplantačních lékařů a chirurgů v transplantačním centru (1D).

zdůvodnění

většina žen s transplantací ledvin má císařský porod . Transplantace ledvin však není kontraindikací pro vaginální porod. Císařský řez je spojen se zvýšeným rizikem krvácení, bylo hlášeno tromboembolie, infekce, chirurgické komplikace (například ureterické poškození) a poškození ledvin po transplantaci . Vertikální řez kůže před horizontálním řezem dělohy lze teoreticky použít ke snížení rizika poranění aloštěpu, i když neexistují žádné údaje o relativních výhodách a dlouhodobých výsledcích této techniky.

transplantace dvou orgánů jsou spojeny s vyšší mírou nežádoucích výsledků těhotenství . Malá kohortová studie prokázala zvýšenou míru obstrukce močových cest u žen s intraperitoneálními štěpy . Komplexní anatomie duálních transplantací je taková, že Výbor pro pokyny doporučuje správu a doručení v transplantačním centru, kdykoli je to možné.

dialýza

ženy podstupující udržovací dialýzu před těhotenstvím

směrnice 5.2.1

doporučujeme, aby ženy, které byly před těhotenstvím dialyzovány, dostaly poradenství před těhotenstvím, včetně možností odložení těhotenství do transplantace (pokud je to možné) a nutnosti dlouhé časté dialýzy před těhotenstvím a během těhotenství (1C).

obecné zásady 5.2.2

doporučujeme ženám, které byly před těhotenstvím podrobeny hemodialýze, podstoupit dlouhodobou, častou hemodialýzu buď v centru nebo doma, aby se zlepšily výsledky těhotenství (1C).

obecné zásady 5.2.3

doporučujeme ženám podstupujícím hemodialýzu během těhotenství předepsat dialyzační dávku zohledňující zbytkovou funkci ledvin s cílem před dialyzační močoviny < 12,5 mmol / l (2C).

směrnice 5.2.4

doporučujeme ženám, které byly před těhotenstvím podrobeny peritoneální dialýze, převést během těhotenství na hemodialýzu (1D).

odůvodnění

hlášené výsledky těhotenství u příjemců transplantace ledvin zůstávají lepší než u příjemců dialýzy a doporučení počkat na transplantaci ledvin před těhotenstvím je vhodné pro většinu žen s prokázaným konečným stádiem onemocnění ledvin .

důkazy o zvládání těhotenství u žen podstupujících dialýzu jsou omezeny na observační kohortové studie a náchylné k publikační zaujatosti. Kohortové studie a metaanalýza však ukazují souvislost mezi zvýšeným poskytováním dialýzy a zlepšenými výsledky plodnosti a těhotenství . Kohorta žen, které dostávaly 48 ± 5 hodin dialýzy týdně, měla početí 32 těhotenství na 1000 žen/rok ve srovnání s 5 na 1000 žen / rok v samostatné kohortě, která dostávala méně než 20 hodin dialýzy týdně . Dialýza v těhotenství po dobu 37-56 h / týden ve srovnání s méně než 20 h / týden také vedla k vyšší živé porodnosti (85% oproti 48%), vyššímu mediánu gestačního věku při porodu (38 týdnů oproti 28 týdnům) a vyššímu mediánu porodní hmotnosti (2600 g oproti 1800 g).

uznává se, že dosažení dialýzy 48 ± 5 h/týden není možné pro mnoho žen nebo dialyzačních Center ve Velké Británii. Alternativním přístupem je zvýšení hemodialýzy vedené biochemickými parametry. Retrospektivní observační studie zahrnující 28 těhotenství u žen na hemodialýze srovnávala úspěšná těhotenství, ve kterých dítě přežilo jeden rok s neúspěšnými těhotenstvími. Navzdory žádnému celkovému rozdílu v týdenních hodinách dialýzy mezi skupinami (19,2 ± 3,3 versus 16,3 ± 4.3 h / týden) byla močovina u matek měřitelně nižší v těhotenství s úspěšnými výsledky (16, 2 mmol/l oproti 23, 9 mmol / L). Kromě toho močovina u matky vykazovala negativní korelaci jak s porodní hmotností, tak s těhotenstvím při porodu s močovinou v séru matky < 17,5 mmol / L (48 mg/dL) korelující s porodem po 32 týdnech těhotenství a porodní hmotností vyšší než 1500 g . Odstupňované zvýšení dialýzy vedené zbytkovou renální funkcí a biochemickými parametry bylo také hlášeno Ludersem et al. Týdenní hodiny hemodialýzy byly zpočátku předepsány podle výdeje moči (1 L), doby dialýzy před těhotenstvím (1 rok) a hmotnosti (70 kg), poté se zvyšovaly podle poloviny týdne před dialýzou sérová močovina, krevní tlak, přírůstek hmotnosti, polyhydramnios a uremické příznaky. Průměrná týdenní dialýza byla 17,6 ± 2,9 h / týden. Multivariabilní lineární regrese identifikovala předdialyzační sérum močoviny v polovině týdne 12, 5 mmol/L (BUN 35 mg / dL)jako diskriminační při určování úspěšného výsledku těhotenství. Použití kt / V nebo ekvivalentní renální clearance nebylo v těhotenství validováno a nemělo by se používat jako měřítko adekvátnosti dialýzy v těhotenství . Odborná shoda je taková, že klinické hodnocení cíle ultrafiltrace se provádí nejméně jednou týdně, aby se přizpůsobil očekávanému přírůstku hmotnosti v těhotenství 300 g / týden během druhého trimestru a 300-500 g / týden ve třetím trimestru, s cílovým krevním tlakem po dialýze < 140/90 mmHg, přičemž se zabrání intradialytické hypotenzi < 120/70 mmHg .

poskytování dlouhodobé, časté hemodialýzy má důsledky pro poskytování elektrolytů a výživy a těhotné dialyzované ženy by měly mít přístup k nutričnímu hodnocení a dietnímu poradenství. Nutriční podpora je zvažována v mnoha publikacích o dialýze v těhotenství, ačkoli údaje jsou rozmanité s různými živinami hlášenými v různých studiích, a žádný konsensus v vitamínech a mikroelementech, které by měly být rutinně sledovány . Odborná shoda je taková, že strava žen užívajících dlouhou, častou hemodialýzu by měla být neomezená a bohatá na bílkoviny (1.5-1, 8 g/kg IBW / den). Elektrolyty včetně rovnováhy hořčíku a vápníku a fosfátu by měly být sledovány každé 1-2 týdny . Může být nutné zvýšit koncentrace dialyzátu draslíku, vápníku a fosfátu. Může být vyžadováno doplnění hořčíku. Je třeba zvážit ztráty kyseliny listové a vitamínů rozpustných ve vodě se zvýšenou suplementací podle potřeby, včetně vysokých dávek kyseliny listové (5 mg) před těhotenstvím (kdykoli je to možné) a v prvním trimestru.

nejsou k dispozici dostatečné údaje, které by potvrdily účinnost, bezpečnost a rovnocennost peritoneální dialýzy při podpoře těhotenství ve srovnání se zvýšenou hemodialýzou. Systematický přehled 38 těhotenství u žen podstupujících peritoneální dialýzu před těhotenstvím uváděl přežití plodu u 83% těhotenství, přičemž 39% porodilo před 34 týdny a 65% dětí bylo malých pro gestační věk . Pokračování peritoneální dialýzy může být zváženo v souvislosti s obtížemi s cévním přístupem, logistickými překážkami časté hemodialýzy a dobrou reziduální funkcí ledvin. Alternativně byl hlášen kombinovaný přístup peritoneální dialýzy doplněný intermitentní hemodialýzou během těhotenství .

zahájení dialýzy během těhotenství

pokyn 5.2.5

doporučujeme zahájit hemodialýzu v těhotenství, pokud je koncentrace močoviny u matky 17-20 mmol / L a rizika předčasného porodu převažují nad riziky zahájení dialýzy. Kromě koncentrace močoviny u matky (2D) je třeba zvážit těhotenství, trajektorii funkce ledvin, rovnováhu tekutin, biochemické parametry, krevní tlak a uremické příznaky.

odůvodnění

Výbor pro obecné zásady uznává, že nejsou k dispozici dostatečné údaje pro vypracování doporučení založených na důkazech pro zahájení dialýzy během těhotenství. Zvláštní žádost Britské komunity však byla přijata na základě znalecké posudkové praxe.

v těhotenství je pravděpodobné, že obavy týkající se fetotoxicity močoviny předcházejí indikacím dialýzy u matky, které jsou stejné jako mimo těhotenství: refrakterní hyperkalemie, acidóza a / nebo přetížení tekutinami a uremické příznaky, které ovlivňují každodenní život . Doporučení zahájit dialýzu, pokud je koncentrace močoviny u matky vyšší, že 17 mmol / l je extrapolováno z historických pozorovacích údajů vykazujících vysokou míru úmrtí plodu u žen s touto úrovní renální dysfunkce, i když tyto údaje také odrážejí porodnickou a renální praxi před více než 50 lety. Současná praxe je variabilní: od rutinního zahájení dialýzy při mateřské močovině nad 17 mmol / L až po zvážení dialýzy pouze tehdy, když je močovina trvale nad 20 mmol / L. Kromě biochemie mateřského séra ovlivní zahájení dialýzy v těhotenství zdraví plodu (včetně růstového profilu a polyhydramnios) a pohoda matek (včetně rovnováhy tekutin, biochemie, krevního tlaku a výživy). Výbor pro obecné zásady souhlasil s tím, že v souvislosti se zhoršující se funkcí ledvin by sérová močovina nad 15 mmol/L měla zahájit rozhovory o rizicích, přínosech a logistice zahájení dialýzy v těhotenství, zvážené s riziky předčasného porodu před zahájením dialýzy, pokud se těhotenství blíží nebo je delší než 34 týdnů.

předpokládá se, že reziduální funkce ledvin přispívá ke zlepšení výsledků těhotenství u žen, které zahájily dialýzu během těhotenství, ve srovnání s ženami, které byly dialyzovány před těhotenstvím, a nebylo prokázáno, že zesílení dialýzy v těhotenství přináší stejný přínos u žen, které zahájily dialýzu v těhotenství, jako u žen na hemodialýze před těhotenstvím . Metaanalýza dat prokazujících lepší výsledky při intenzifikaci dialýzy nezahrnuje ženy, které začínají dialýzu po 20 týdnech těhotenství, a nelze je zobecnit . Vzhledem k tomu, že neexistují důkazy pro intenzivní hemodialýzu u žen, které nově začínají dialýzu v těhotenství, Výbor pro obecné zásady obhajuje „jemný“ začátek nové dialýzy v těhotenství (například 2 h, třikrát týdně) s titrací podle biochemických parametrů a pohody matky a plodu.

Lupus nefritida a vaskulitida

směrnice 5.3.1

doporučujeme ženám s lupusem nebo vaskulitidou, aby před početím počkaly, dokud jejich onemocnění nezmizí po dobu nejméně 6 měsíců (1B).

zdůvodnění

údaje ze systematických přehledů a metaanalýzy důsledně uvádějí, že aktivní lupusová nefritida je spojena s nepříznivými výsledky těhotenství . Kromě toho prospektivní studie nedávno prokázaly, že u většiny žen s lupusovou nefritidou je klidové onemocnění spojeno s dobrými výsledky těhotenství . Směrnice Evropské ligy proti revmatismu 2017 (EULAR) doporučuje poradenství před těhotenstvím pro ženy se SLE, aby umožnily stratifikaci rizik, a zdůrazňuje aktivní lupusovou nefritidu, anamnézu lupusové nefritidy a přítomnost antifosfolipidových protilátek jako hlavních rizikových faktorů v těhotenství . Klid je také nutné umožnit optimalizaci léků před těhotenstvím . V současné době zahrnuje indukční terapie akutní lupusové nefritidy použití teratogenních látek, jmenovitě cyklofosfamidu nebo mykofenolát mofetilu, a mykofenolát mofetilu je pro udržovací terapii upřednostňován. Ženy by měly tyto léky vysadit tři měsíce před početím (viz bod 2) a ve většině případů je třeba stanovit azathioprin pro udržení . Navíc ženy potřebují vědět, které léky by měly být stanoveny před těhotenstvím (například hydroxychlorochin) a zajistit, aby jejich krevní tlak byl kontrolován.

směrnice 5.3.2

doporučujeme všem ženám s lupusem, aby užívaly hydroxychlorochin v těhotenství, pokud není kontraindikován (1C).

zdůvodnění

Výbor pro obecné zásady doporučuje, aby všechny pacientky s lupusem užívaly hydroxychlorochin v těhotenství, což podporuje pokyny EULAR a British Society of Rheumatology (BSR). U žen s protilátkami proti Ro retrospektivní údaje z kontroly případů ukazují, že použití hydroxychlorochinu je spojeno se snížením rizika vrozeného srdečního bloku (OR = 0, 28; 95% CI 0 , 12–0, 63), včetně potomků žen s dříve postiženými kojenci (OR = 0, 23; 95% CI 0, 06–0, 92) . Hydroxychlorochin je spojen s nižším rizikem vzplanutí lupusu . Nedávná prospektivní studie prokázala, že hydroxychlorochin je spojen s menším omezením růstu plodu .

směrnice 5.3.3

doporučujeme, aby ženy s lupusem byly během těhotenství sledovány z hlediska aktivity onemocnění (1D).

odůvodnění

Výbor pro obecné zásady schvaluje pokyny EULAR a BSR, že ženy by měly být sledovány s ohledem na příznaky a známky klinického lupusového vzplanutí. Optimální frekvence monitorování v těhotenství není v současné literatuře dostatečně řešena . EULAR doporučuje, aby při každé návštěvě během těhotenství bylo provedeno hodnocení aktivity lupusu a aby se funkce ledvin kontrolovala každých 4-8 týdnů a při podezření na vzplanutí . Vzhledem k riziku vzplanutí lupusu v těhotenství a poporodním období je stanovisko Výboru pro obecné zásady, že klinické hodnocení možného vzplanutí včetně symptomů a vyšetření moči by mělo být provedeno oportunisticky při všech zdravotních ošetřeních během těhotenství. Zvýšený dohled u žen s novými nebo zhoršujícími se klinickými projevy, u žen se sérologicky aktivním onemocněním, u žen s nedávnou změnou léčby a u každé ženy, u které existují klinické obavy, by měl provádět MDT nebo lékař s odbornými znalostmi v léčbě lupusu v těhotenství. Sérologii lze zkontrolovat, ale lékaři si musí být vědomi toho, že hladiny komplementu mohou v těhotenství vzrůst, takže pokles v normálním rozmezí může v těhotenství ohlašovat vzplanutí. Existují specifické úpravy těhotenství jak pro bilag2004, tak pro sledai bodovací systémy, které hodnotí aktivitu onemocnění. Rozlišování vzplanutí lupusové nefritidy od preeklampsie může být náročné . MDT by měla dohlížet na péči o všechny ženy s lupus nefritidou během těhotenství kvůli složitosti diagnózy, v kombinaci s potřebou včasného rozpoznání a včasné léčby k udržení zdraví matek a plodů.

obecné zásady 5.3.4

doporučujeme, aby ženy, které jsou pozitivní na protilátky proti Ro (SSA) nebo anti-La (SSB), byly ve druhém trimestru (1C) odkázány na fetální echokardiografii.

zdůvodnění

Výbor pro obecné zásady podporuje pokyny EULAR a British Society of Rheumatology (BSR) doporučující fetální echokardiografii od 16 .týdne u žen, které jsou pozitivní na protilátky proti Ro (SSA) nebo anti-La (SSB). Existuje však debata o frekvenci monitorování s navrhovanými protokoly, které se pohybují v jejich doporučeních od týdenních, měsíčních až po neopakující se, pokud jsou normální po 16-18 týdnech . Důvodem je, že dohled zvedne počáteční stadia srdečního bloku umožňující včasný zásah, přesto optimální léčba srdečního bloku plodu zůstává nejasná. Observační studie naznačují, že časné změny srdeční funkce mohou být reverzibilní s dexamethasonem, i když neexistuje žádný důkaz, že zvýšená imunosuprese je prospěšná, jakmile se vytvoří kompletní srdeční blok. Otevřené studie intravenózního imunoglobulinu (IVIg) neprokázaly terapeutický přínos .

směrnice 5.3.5

doporučujeme ženám s antifosfolipidovým syndromem a anamnézou potvrzené tromboembolické příhody nebo předchozím nepříznivým porodním výsledkem (s výjimkou recidivující časné ztráty plodu) dostávat heparin s nízkou molekulovou hmotností v těhotenství a po dobu šesti týdnů po porodu (1B).

odůvodnění

Výbor pro obecné zásady schvaluje nedávné odborné pokyny, které doporučují aspirin pro všechny ženy s antifosfolipidovým syndromem, včetně žen s opakovaným časným potratem; profylaxe aspirinu a nízkomolekulárního heparinu pro osoby s anamnézou morbidity nebo ztráty těhotenství v polovině/pozdním trimestru v anamnéze; a vysoká profylaktická nebo léčebná dávka nízkomolekulární heparin pro ženy s předchozími trombotickými epizodami . K dispozici je užitečné posouzení příslušných důkazů a praktický přístup k léčbě .

obecné zásady 5.3.6

doporučujeme použít steroidy, azathioprin, inhibitory kalcineurinu, intravenózní imunoglobulin a výměnu plazmy k léčbě lupusu v těhotenství (1C).

zdůvodnění

bezpečnost antirevmatik v těhotenství je komplexně přezkoumána v pokynech EULAR 2016. Standardní udržovací terapií pro lupus a ženy s lupusovou nefritidou, které plánují těhotenství, by byly steroidy a azathioprin. Nefluorované steroidy (například prednisolon) jsou metabolizovány placentou, což snižuje expozici plodu, i když nejnižší účinná dávka by měla být použita k prevenci vedlejších účinků u matek. Existují údaje potvrzující účinnost a bezpečnost takrolimu k udržení remise a léčbě vzplanutí lupusové nefritidy v těhotenství . Kombinace takrolimu a steroidů je diabetogenní a ženy užívající tyto léky izolovaně nebo v kombinaci by měly být vyšetřeny na gestační diabetes. Úloha intravenózního imunoglobulinu (IVIg) při léčbě imunitních cytopenií je stanovena mimo těhotenství a je bezpečná v těhotenství, zejména pokud se rituximabu vyhýbá kvůli riziku deplece novorozeneckých B-buněk (viz bod 2) . Použití IVIg je také popsáno v Případových studiích, kde riziko infekce vylučuje tradiční imunosupresi .

diabetická nefropatie

směrnice 5.4.1

doporučujeme ženám s diabetickou nefropatií před početím optimalizovat hladinu glukózy v krvi, krevní tlak a proteinurii (1C).

obecné zásady 5.4.2

doporučujeme, aby ženy s diabetickou nefropatií pokračovaly v inhibitorech enzymu konvertujícího angiotensin až do početí, s pravidelným těhotenským testováním během pokusů o otěhotnění (1C).

směrnice 5.4.3

doporučujeme, aby plán péče, sledování a léčby žen s diabetickou nefropatií byl v těhotenství zrušen podle národních pokynů pro diabetes v těhotenství, kromě odborného sledování onemocnění ledvin v těhotenství (1D).

zdůvodnění

většina žen s diabetickou nefropatií má úspěšné výsledky těhotenství . Diabetická nefropatie v těhotenství je však spojena se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, včetně ztráty těhotenství, vrozené malformace, preeklampsie, předčasného porodu, omezení růstu a přijetí novorozenecké jednotky; s glykemickou kontrolou v době početí a závažností základního CKD přispívající . Celoevropská kohortová studie zahrnující 163 těhotenství u žen s diabetem 1 .typu ve srovnání s 630 ženami s diabetem 1. typu, které neprovedly těhotenství, ukázala, že těhotenství není nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj mikrovaskulárních komplikací.

poradenství před těhotenstvím u žen s diabetem je spojeno se zlepšenou kontrolou glykémie před těhotenstvím a snížením míry spontánních ztrát těhotenství a vrozených malformací . Údaje ze studií s jedním ramenem (n = 8-24) ukazují, že snížení proteinurie před těhotenstvím pomocí inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACEi) je spojeno se snížením proteinurie v těhotenství . U žen s diabetem a proteinurií (n = 7) léčených ACEi před těhotenstvím k dosažení krevního tlaku < 135/85 mmHg a albuminurie < 300 mg / den bylo prokázáno, že výsledky těhotenství jsou srovnatelné se ženami s diabetem bez nefropatie . Perikoncepční použití ACEi je popsáno v bodě 3.3.5.

proteinurie se zvyšuje v těhotenství u většiny žen s diabetickou nefropatií, včetně progrese do nefrotického rozmezí . Nízkomolekulární heparin může být indikován k prevenci žilní tromboembolie, ačkoli hladina proteinurie, při které se riziko žilní tromboembolie stává klinicky významným, není známa (viz bod 4.5).

Výbor pro obecné zásady schvaluje národní pokyny pro léčbu diabetu v těhotenství .

infekce močových cest (UTI)

směrnice 5.5.1

doporučujeme ženám s refluxní nefropatií, vrozenými anomáliemi ledvin a močových cest (CAKUT), ženám s CKD užívajícím imunosupresi a ženám s recidivující UTI v anamnéze by měla být nabídnuta antibiotická profylaxe během těhotenství po jediné UTI v těhotenství, včetně asymptomatické bakteriurie (2D).

směrnice 5.5.2

doporučujeme pokračovat v profylaxi UTI před těhotenstvím pomocí látek, o nichž je známo, že jsou bezpečné (1D).

zdůvodnění

Odhaduje se, že asymptomatická bakteriurie se vyskytuje u 2 až 7% těhotenství s rizikem progrese k akutní pyelonefritidě, pokud se neléčí. Metaanalýza studií do roku 2015 ukázala, že léčba asymptomatické bakteriurie snížila výskyt pyelonefritidy v těhotenství z 21 na 5% (RR 0,23, 95% CI 0,13-0,41), s některými nekvalitními důkazy, že užívání antibiotik také snížilo výskyt dětí s nízkou porodní hmotností a předčasného porodu . Proto se doporučuje Screening všech těhotných žen na asymptomatickou bakteriurii . Neexistují žádné údaje popisující výsledky u žen s CKD a asymptomatickou bakteriurií v těhotenství.

prevalence UTI po transplantaci ledvin se pohybuje od 23 do 75% podle diagnostických kritérií, délky sledování a antibiotické profylaxe . Údaje z registru ukazují, že incidence během prvních šesti měsíců je u žen 17%, s kumulativním výskytem 60% do tří let po transplantaci . U 3 až 27% příjemců transplantace ledvin dochází k rekurentní UTI . Hlášená incidence UTI v těhotenství u žen s transplantací ledvin je variabilní, přičemž kohorty hlásí incidenci mezi 14 a 42% . Zvýšený výskyt UTI v těhotenství je také popsán u žen s refluxní nefropatií a polycystickým onemocněním ledvin . Nejsou publikovány žádné údaje, které by vedly k léčbě a profylaxi infekce močových cest specificky u žen s CKD v těhotenství.

vzhledem k tomu, že neexistují důkazy, které by konkrétně zkoumaly ženy s CKD, Výbor pro obecné zásady schvaluje obecné pokyny pro UTI v těhotenství . Podle konsenzuálního stanoviska Výboru pro obecné zásady mají následující ženy s chronickým renálním onemocněním zvýšené riziko komplikované a / nebo rekurentní UTI v těhotenství: ženy s refluxní nefropatií, ženy s vrozenými anomáliemi ledvin a močových cest (CAKUT), ženy s chronickým renálním onemocněním na imunosupresi včetně žen s transplantací ledvin a ženy s recidivující UTI v anamnéze před těhotenstvím. Při absenci důkazů o poškození by měla být těmto ženám nabídnuta antibiotická profylaxe po jediné potvrzené UTI, s příznaky nebo bez příznaků, v těhotenství. Toto rozhodnutí by mělo být informováno kultivací moči a antimikrobiální citlivostí a preferencí pacienta.

ženy, u kterých byla zahájena profylaxe UTI před těhotenstvím, by měly v těhotenství pokračovat v profylaxi antimikrobiálním přípravkem, který je považován za bezpečný, protože jejich riziko infekce je v těhotenství pravděpodobně zvýšeno v důsledku gestačních změn močových cest, včetně dilatace ledvinové pánve a močovodu, snížené peristaltiky ureteru a sníženého tónu močového měchýře.

ne všechny antimikrobiální látky jsou považovány za bezpečné v těhotenství. Mohou být použity peniciliny, cefalosporiny, fosfomycin, trimethoprim (ne v prvním trimestru) a nitrofurantoin (ne na konci těhotenství, ne při nedostatku glukóza-6-fosfátdehydrogenázy a neúčinné, pokud je eGFR před těhotenstvím < 45 ml/min/1, 73m2).

refluxní nefropatie a vrozené abnormality ledvin a močových cest (CAKUT)

směrnice 5.6.1

doporučujeme ženám s předchozí operací močového měchýře (reimplantace močovodu, rekonstrukce močového měchýře, celá komplexní pediatrická urologie) by měla být projednána během těhotenství s urologem s odbornými znalostmi v rekonstrukci močového měchýře, aby se vyhodnotily možnosti porodu (1D).

zdůvodnění

většina žen s předchozí operací močových cest může mít zdravé a úspěšné těhotenství bez kompromisů s předchozí rekonstrukcí močových cest. V sérii případů 29 těhotenství ve Velké Británii nebyly zjištěny žádné dlouhodobé nežádoucí účinky, ačkoli infekce močových cest (55%) a obstrukce horních ledvin (10%) byly časté . Anatomie dolních močových cest po rekonstrukční operaci močového měchýře může být variabilní a mělo by se předpokládat riziko obstrukce způsobené gravidní dělohou nebo poškození močového měchýře a močovodů během císařského řezu. Císařský řez není povinný, ale může být proveden, a pokud je to možné, mělo by být provedeno se vstupem urologa se zkušenostmi s rekonstrukcí močového měchýře .

směrnice 5.6.2

doporučujeme, aby byly antenatálně zjištěné abnormality ve fetálních ledvinách a/nebo močových cestách projednány s odborníky na fetální medicínu a pediatrickou nefrologii, aby se určila vhodná léčba novorozenců (1D).

směrnice 5.6.3

doporučujeme, aby děti s antenatálně zjištěnými abnormalitami v ledvinách plodu a / nebo močových cestách byly podrobeny odbornému sledování, pokud jsou zjištěny příznaky infekce močových cest (1C).

zdůvodnění

neexistují dostatečné údaje pro definování strategie řízení založené na důkazech pro antenatálně zjištěné abnormality močových cest. Odborný konsensus, na základě pozorovacích údajů, je to kojenci matek s abnormalitami močových cest, kteří měli normální močové cesty na prenatálních ultrazvukových skenech, nepotřebují další sledování, pokud nejsou v dětství identifikovány rysy infekce močových cest . Novorozenecká léčba antenatálně zjištěných abnormalit močových cest bude záviset na závažnosti radiologicky identifikované abnormality a klinických rysů u novorozence.

dědičnost a průnik forem CAKUTU z rodiče na dítě je špatně definován. Heterogenní multifaktoriální genetické rysy jsou pravděpodobné, ale byly také popsány monogenní formy dědičnosti. Kohortové studie uvádějí, že 36 až 67% dětí pacientů s vesikoureterickým refluxem vykazuje reflux na vyprázdněném cystouretrogramu . Ne všechny vesikoureterické refluxy však vedou k poškození renálního parenchymu a 80% mírných případů vymizí do 5 let .