Ligne directrice de pratique clinique sur la grossesse et les maladies rénales

Structure des soins

Ligne directrice 1.1

Nous recommandons que des équipes multidisciplinaires (y compris un obstétricien consultant, un néphrologue consultant / un médecin expert et une sage-femme experte ou une équipe de sages-femmes) soient établies pour offrir des conseils et des soins aux femmes atteintes d’IRC qui sont enceintes ou planifient une grossesse. Tous les professionnels de la santé prenant en charge des femmes atteintes d’IRC devraient pouvoir accéder à ce MDT (1D).

Justification

Les femmes atteintes d’IRC présentent un risque accru d’issue défavorable de la grossesse, notamment de pré-éclampsie, de restriction de la croissance fœtale, d’accouchement prématuré et de détérioration de la fonction rénale maternelle. Il existe une recommandation pour des soins multidisciplinaires spécialisés pendant la grossesse pour les femmes présentant d’autres comorbidités médicales associées à un risque accru pendant la grossesse, notamment les maladies cardiaques, le diabète, l’épilepsie et le cancer. Il est peu probable qu’il y ait un jour des preuves d’essais randomisés soutenant les soins multidisciplinaires pendant la grossesse pour les femmes atteintes d’IRC étant donné l’absence d’équilibre perçu, mais le comité de direction était d’avis par consensus que le travail d’équipe multidisciplinaire est essentiel pour des soins optimaux et une prise de décision clinique rapide pour les femmes atteintes d’IRC pendant la grossesse. Les lacunes dans la prise en charge identifiées dans les soins aux femmes souffrant de troubles médicaux préexistants qui décèdent pendant ou peu de temps après la grossesse ont été systématiquement liées à une absence de soins coordonnés, experts et multidisciplinaires. Un TDM est donc recommandé pour faciliter la prise de décision éclairée concernant la grossesse et pour prévenir et / ou gérer les complications obstétricales, rénales et néonatales qui peuvent survenir. Le TDM doit être disponible avant, pendant et après la grossesse. Les options pour accéder au MDT comprennent des conseils à distance, des conseils en face à face et la prestation directe de soins de maternité.

Médicaments pendant la grossesse et l’allaitement

Ligne directrice 2.1

Nous recommandons que l’aspirine à faible dose, l’héparine de bas poids moléculaire, le labétalol, la nifédipine, la méthyldopa, la prednisolone, l’azathioprine, la ciclosporine, le tacrolimus et l’hydroxychloroquine soient sans danger pendant la grossesse (1B).

Ligne directrice 2.2

Nous recommandons que les concentrations d’inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus, ciclosporine) soient contrôlées tout au long de la grossesse et immédiatement après l’accouchement, car les concentrations sanguines peuvent changer (1C).

Ligne directrice 2.3

Nous recommandons que les médicaments qui interfèrent avec le métabolisme des inhibiteurs de la calcineurine (p. ex. érythromycine, clarithromycine) sont évitées chez les femmes enceintes et post-partum prenant du tacrolimus ou de la ciclosporine dans la mesure du possible (1D).

Ligne directrice 2.4

Nous recommandons que le mycophénolate mofétil, le méthotrexate et le cyclophosphamide ne soient pas pris pendant la grossesse car ils sont tératogènes (1B).

Ligne directrice 2.5

Nous recommandons d’arrêter le mycophénolate mofétil avant la grossesse, car son utilisation pendant la grossesse est associée à un risque accru de fausse couche spontanée et d’anomalie fœtale. Un intervalle de 3 mois est conseillé avant la conception pour permettre la conversion à une alternative sans danger pour la grossesse et assurer une fonction stable de la maladie / du rein (1C).

Ligne directrice 2.6

Lorsque d’autres options de traitement existent, le rituximab est évité pendant la grossesse en raison du risque d’épuisement des cellules B néonatales et de résultats à long terme inconnus (1D).

Ligne directrice 2.7

Nous recommandons d’éviter le sirolimus et l’évérolimus pendant la grossesse en raison de données de sécurité insuffisantes (1D).

Ligne directrice 2.8

Nous suggérons que les avantages de l’eculizumab pendant la grossesse pour les maladies menaçant les organes sont susceptibles de l’emporter sur le risque (2D).

Ligne directrice 2.9

Nous recommandons que la metformine puisse être utilisée pendant la grossesse chez les femmes ayant un eGFR avant la grossesse > 30 ml / min / 1,73m2 et une fonction rénale stable pendant la grossesse (1D).

Ligne directrice 2.10

Nous recommandons que le traitement immunosuppresseur ne soit pas systématiquement augmenté au cours de la période péripartum et que les changements de dose soient basés sur les indications cliniques et les concentrations sanguines (1D).

Ligne directrice 2.11

Nous recommandons aux femmes d’allaiter tout en prenant de la prednisolone, de l’hydroxychloroquine, de l’azathioprine, de la ciclosporine, du tacrolimus, de l’énalapril, du captopril, de l’amlodipine, de la nifédipine, du labétalol, de l’aténolol et de l’héparine de bas poids moléculaire (1C).

Justification

La prescription de tout médicament pendant la grossesse devrait impliquer un équilibre entre les risques pour les femmes d’une maladie incontrôlée et tout préjudice réel ou théorique perçu pour le fœtus. Un arrêt inapproprié ou l’échec du traitement lorsqu’il est clairement indiqué peut être plus nocif qu’une utilisation judicieuse pour maintenir la santé maternelle. Les médicaments doivent être prescrits pendant la grossesse si le bénéfice pour la femme (et donc le fœtus) l’emporte sur le risque potentiel ou théorique pour le fœtus. La femme devrait être impliquée dans des discussions sur les médicaments pendant la grossesse, qui devraient idéalement avoir lieu avant la grossesse dans le cadre de conseils avant la grossesse.

Très peu de médicaments sont autorisés pour une utilisation pendant la grossesse. La surveillance de l’issue de la grossesse chez les femmes exposées à des médicaments est donc utilisée pour évaluer la sécurité pendant la grossesse. Ces résultats peuvent être confondus par les conditions médicales sous-jacentes pour lesquelles un traitement est requis, et l’interprétation clinique des données doit être équilibrée et pragmatique. Il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés de médicaments pendant la grossesse chez les femmes atteintes d’IRC. Lorsque des données d’essais contrôlés randomisés sont disponibles, elles sont généralisées à partir de cohortes obstétricales non sélectionnées ou témoins.

Le tableau 1 présente un résumé des données de sécurité pertinentes pour les médicaments couramment utilisés chez les femmes atteintes d’IRC en ce qui concerne la conception, la grossesse et l’allaitement.

Soins avant la grossesse

Contraception

Ligne directrice 3.1.1

Nous recommandons que des conseils sur une contraception sûre et efficace soient offerts à toutes les femmes en âge de procréer atteintes d’IRC (1D).

Justification

Bien que l’IRC ait un impact sur les aspects mécanistiques et psychologiques de la fertilité, réduisant la probabilité de conceptions spontanées (voir rubrique 3.2), des grossesses non désirées surviennent. Bien qu’il n’y ait pas de données récentes, une étude par questionnaire historique de 76 femmes atteintes d’IRC a révélé que, malgré le fait que 50% étaient sexuellement actives, seulement 36% utilisaient une contraception et que seulement 13% avaient discuté de problèmes de santé reproductive avec leur néphrologue. Une enquête menée auprès de 212 femmes atteintes de lupus a révélé que 46% étaient à risque de grossesse non désirée, 23% ayant des rapports sexuels non protégés « la plupart du temps ». Sur la base de l’utilisation d’une supplémentation en acide folique au moment de la conception, une enquête nationale au Royaume-Uni estime qu’un tiers des grossesses chez les receveuses d’une greffe rénale ne sont pas planifiées. Le conseil contraceptif des femmes sous dialyse est largement négligé dans la littérature publiée malgré l’augmentation des taux de grossesse dans les cohortes de dialyses contemporaines, et une association entre la dialyse intensive et un taux accru de conception. Une revue systématique des études observationnelles montre que la grossesse non désirée est associée à un risque accru de complications obstétricales, même en l’absence de comorbidité, avec d’importantes considérations supplémentaires chez les femmes atteintes d’IRC, notamment l’optimisation de la prise en charge de la maladie avant la grossesse, l’évitement des médicaments tératogènes et la prise de conscience d’un risque accru d’issue défavorable de la grossesse (voir Rubrique 3.3).

Ligne directrice 3.1.2

Nous recommandons d’offrir une contraception sûre et efficace aux femmes en âge de procréer qui prennent des médicaments tératogènes, ont une glomérulonéphrite active, sont dans l’année suivant la transplantation rénale ou le rejet aigu du greffon, et pour toute femme qui ne souhaite pas concevoir (1D).

Justification

L’exposition à des médicaments tératogènes tels que le mycophénolate mofétil et le cyclophosphamide au cours du premier trimestre de la grossesse peut entraîner des anomalies chez le fœtus en développement (voir Rubrique 2). Les méta-analyses des études observationnelles montrent que la néphrite lupique active est un facteur de risque important de développement de l’hypertension maternelle et de l’accouchement prématuré (voir Rubrique 5.3). La première année après la transplantation comporte le risque le plus élevé de rejet, est la plus susceptible de nécessiter une prise en charge par un médicament tératogène et est associée à des résultats de grossesse défavorables (voir Rubrique 5.1). Toutes ces femmes devraient donc se voir proposer une contraception sûre et efficace.

Ligne directrice 3.1.3

Nous recommandons que la pilule à base de progestérone uniquement, un implant sous-cutané à base de progestérone et le système intra-utérin à base de progestérone soient sûrs et efficaces pour les femmes atteintes d’IRC (1C).

Ligne directrice 3.1.4

Nous recommandons que la contraception d’urgence à base de progestérone uniquement soit sans danger pour les femmes atteintes d’IRC (1C).

Justification

Les risques et l’acceptabilité des différentes méthodes contraceptives doivent être mis en balance avec les risques d’une grossesse non planifiée. Tous les contraceptifs contenant des œstrogènes présentent un risque d’hypertension, de thromboembolie veineuse (TEV), de thrombose artérielle et de cancer du col de l’utérus. Ces risques sont particulièrement pertinents pour les femmes atteintes d’IRC avec hypertension chronique coexistante et celles connues pour être à risque accru de maladie vasculaire, de thromboembolie veineuse (due à des anticorps anti-phospholipides ou à un syndrome néphrotique), ou de néoplasie cervicale dans le contexte d’immunosuppression. Les méthodes contenant des œstrogènes sont donc susceptibles d’être contre-indiquées pour de nombreuses femmes atteintes d’IRC, en particulier compte tenu de la disponibilité de méthodes plus sûres et efficaces.

Les méthodes à base de progestérone uniquement, y compris la pilule à base de progestérone (‘mini-pilule), le système intra-utérin contenant de la progestérone (Mirena®) et l’implant sous-cutané à base de progestérone (Nexplanon®), ne confèrent pas ces risques et sont donc considérées comme sûres. La capacité de la pilule contenant uniquement de la progestérone à inhiber l’ovulation varie, mais une étude a montré que le désogestrel inhibe de manière cohérente l’ovulation chez 102 femmes sur 103 et que cette inhibition est maintenue même après des retards de 12 heures avant un nouveau dosage. On peut donc émettre l’hypothèse que ce traitement confère une efficacité « d’utilisation typique » améliorée par rapport à d’autres préparations de progestérone par voie orale qui nécessitent un nouveau dosage dans une fenêtre de 3 heures chaque jour.

On craint théoriquement que l’efficacité des dispositifs intra-utérins soit réduite chez les femmes sous immunosuppression en raison de l’inhibition de l’inflammation utérine, qui contribuerait au mécanisme contraceptif sous-jacent. Cependant, le milieu utérin est principalement peuplé de macrophages, et l’immunosuppression utilisée dans la prise en charge de la maladie rénale à médiation immunitaire et de la transplantation agit principalement par inhibition des lymphocytes. Il n’y a aucune preuve d’un excès de défaillances du dispositif intra-utérin après la transplantation. La préoccupation concernant l’infection pelvienne dans le contexte de l’immunosuppression semble également non fondée. Les données de femmes immunosuppression médiée par le VIH ne montrent aucune corrélation entre les complications infectieuses et le niveau de suppression immunitaire mesuré par le nombre de lymphocytes T CD4 +. Une étude rétrospective de 11 femmes ayant subi une transplantation rénale et un total de 484 mois d’utilisation d’un dispositif intra-utérin à la progestérone n’a rapporté aucun cas d’infection pelvienne ou de grossesse non planifiée.

Les données sur le risque de cancer du sein avec les méthodes de contraception à la progestérone sont en conflit avec une étude de grande population suggérant et une grande étude cas-témoins réfutant un lien. Des méthodes non hormonales (c.-à-d. un dispositif intra-utérin en cuivre) doivent être utilisées chez les femmes ayant un diagnostic ou des antécédents de cancer du sein, et le risque potentiel de progestérone doit être pris en compte chez les femmes dont on sait qu’elles ont une mutation génétique qui confère un risque futur accru de cancer du sein. Le nombre excessif de cas de cas de seins liés à des contraceptifs hormonaux est lié à l’âge et l’utilisation d’hormones doit donc être soigneusement pesée chez les femmes de plus de 40 ans.

L’évaluation de l’efficacité de la contraception doit être basée sur « l’utilisation typique » plutôt que sur la présomption d’une « utilisation parfaite », car des écarts existent dans le taux d’échec de certaines méthodes contraceptives. Les taux d’échec d’utilisation typiques de la pilule contraceptive, de l’implant et du dispositif intra-utérin contenant de la progestérone (Mirena®) sont respectivement de 9, 0,2 et 0,05 % au cours de la première année d’utilisation. Bien que les méthodes de barrière soient efficaces pour prévenir la transmission du VIH et des maladies sexuellement transmissibles, 18 à 21% des couples concevront au cours de la première année d’utilisation typique, ce qui signifie que les préservatifs ne peuvent pas être considérés comme une forme de contraception fiable et à long terme pour la plupart des couples.

Au Royaume-Uni, les pilules contraceptives d’urgence (lévonorgestrel, ulipristal) ne contiennent pas d’œstrogènes et peuvent être prescrites en toute sécurité chez les femmes atteintes d’IRC dans les 72 h suivant un rapport sexuel non protégé pour prévenir la grossesse.

Fertilité

Ligne directrice 3.2.1

Nous suggérons que la préservation de la fertilité soit envisagée pour les femmes en âge de procréer qui nécessitent un traitement par cyclophosphamide (2C).

Ligne directrice 3.2.2

Nous recommandons aux femmes qui ont déjà reçu un traitement par cyclophosphamide de mener une enquête précoce sur l’infertilité (1D).

Justification

Des études de cohortes montrent que le cyclophosphamide provoque une gonadotoxicité dépendante de l’âge et de la dose chez les femmes atteintes de lupus érythémateux disséminé et une diminution de la réserve ovarienne (quantifiée par les concentrations sériques longitudinales d’AMH) chez les femmes atteintes de granulomatose avec polyangiite. Les données de revue systématique montrent qu’en plus des effets sur la fertilité, l’insuffisance ovarienne prématurée induite par la chimiothérapie chez les jeunes femmes traitées pour un cancer du sein a un effet négatif sur la qualité de vie et est associée à des symptômes vasomoteurs et à un dysfonctionnement sexuel. La préservation de la fertilité doit donc être envisagée pour les femmes en âge de procréer recevant du cyclophosphamide.

Les techniques de préservation de la fertilité dépendront de l’urgence du traitement de la condition sous-jacente et de sa disponibilité. La cryoconservation des ovocytes et des gamètes peut être entreprise, mais cela nécessite généralement une stimulation ovarienne, ce qui retardera généralement l’administration de cyclophosphamide et, étant donné le rôle immunomodulateur des œstrogènes censé sous-tendre la prédominance féminine du lupus, comporte un risque théorique de poussée lupique. Les données publiées sur les risques de stimulation ovarienne sont limitées, contradictoires et il n’y a pas d’essais prospectifs. La fécondation in vitro (FIV) à cycle naturel annule le besoin de stimulation ovarienne et a été décrite chez six patientes atteintes de néphrite. Cependant, les taux de grossesse avec FIV à cycle naturel sont inférieurs à ceux des cycles stimulés et la récupération du cycle naturel n’est pas recommandée pour les femmes sans IRC.

Des analogues de l’hormone de libération de l’hormone lutéinisante (LHRHa) / des agonistes de l’hormone de libération de la gonadotrophine (GnRHa) peuvent être utilisés pour inhiber l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, entraînant une réduction protectrice du flux sanguin ovarien pendant la durée du traitement par le cyclophosphamide. Les données sur l’utilisation de la LHRH/GnRHa chez les femmes atteintes d’IRC sont limitées. Une cohorte rétrospective de 20 femmes recevant du cyclophosphamide (dose moyenne cumulative 12.5 g) pour la néphrite lupique a montré une réduction de l’incidence de l’insuffisance ovarienne prématurée (aménorrhée > 12 mois et taux d’hormone folliculo-stimulante > 40mIU / ml) avec l’utilisation d’un analogue de LHRH par rapport à celle des témoins d’âge et de dose appariée (5% contre 30%, respectivement). La plupart des données proviennent de populations traitées par chimiothérapie pour le cancer du sein avec des essais contrôlés randomisés et une vaste méta-analyse de > 1200 patients suggérant que les analogues de la LHRH sont sûrs et efficaces pour réduire l’insuffisance ovarienne prématurée associée à la chimiothérapie. En revanche, un récent essai contrôlé randomisé chez de jeunes femmes atteintes de lymphome (âge moyen de 26 ans) n’a montré aucune différence significative dans l’incidence du taux de grossesse après 5 ans de suivi entre les femmes traitées par GnRHa au moment de la chimiothérapie (cyclophosphamide chez 67% des femmes) par rapport aux témoins, l’âge et la dose cumulée de cyclophosphamide (> 5 g / m2) étant de meilleurs prédicteurs de l’insuffisance ovarienne prématurée que l’utilisation de GnRHa. L’utilisation de marqueurs de substitution de la fertilité (avec des grossesses survenant chez des patientes présentant une insuffisance ovarienne prématurée définie par le protocole) et un suivi inadéquat de l’intention et des résultats de la grossesse contribuent peut-être à l’incohérence des données publiées. Dans le contexte de preuves contradictoires, l’American Society of Clinical Oncology recommande que la LHRHa / GnRHa puisse être proposée aux patients dans l’espoir de réduire le risque d’insuffisance ovarienne induite par la chimiothérapie lorsque des méthodes éprouvées de préservation de la fertilité telles que la cryoconservation des ovocytes ou des embryons ne sont pas réalisables.

L’âge, la dose anticipée de cyclophosphamide et la préférence des patientes devraient informer la préservation de la fertilité chez les femmes atteintes d’IRC. L’évaluation de la réserve ovarienne par les concentrations sériques d’hormones anti-mullériennes a-t-elle une utilité clinique pour prédire les avantages de la préservation de la fertilité reste inconnue.

Comme l’exposition au cyclophosphamide est un facteur prédisposant reconnu à l’infertilité, une référence pour une évaluation de la fertilité peut être faite avant un an de rapports sexuels réguliers non protégés, en particulier chez les femmes atteintes d’IRC âgées de 36 ans et plus, selon les directives nationales.

Ligne directrice 3.2.3

Nous suggérons que les femmes atteintes d’IRC soient orientées vers des services de counseling avant la grossesse avant de recevoir une procréation assistée (2D).

Justification

Les femmes atteintes d’IRC qui envisagent une grossesse devraient se voir proposer des conseils avant la grossesse par une équipe multidisciplinaire d’experts (voir Rubrique 3.3). Les fournisseurs de soins de santé doivent reconnaître que les discussions sur la fertilité et les références pour l’évaluation de la fertilité offrent une opportunité de conseils d’experts avant la grossesse chez les femmes atteintes d’IRC.

Ligne directrice 3.2.4

Nous recommandons d’effectuer un transfert d’embryon unique pour réduire le risque de complications associées aux grossesses multifétales chez les femmes atteintes d’IRC (1C).

Justification

Une petite étude cas-témoins portant sur 15 grossesses jumelles chez des femmes atteintes d’IRC montre un risque plus élevé d’accouchement prématuré, de restriction de croissance, d’admission à l’unité néonatale, de discordance de poids, de mortalité périnatale et de mortalité néonatale par rapport aux grossesses jumelles à faible risque et aux grossesses jumelles compliquées par une hypertension chronique ou une maladie du collagène. Cela génère un équilibre éthique difficile entre un risque accru d’issue défavorable de la grossesse en raison d’une grossesse multifétale et le succès probable de l’implantation. Il y a eu un consensus unanime au sein du comité des lignes directrices selon lequel l’évitement du jumelage iatrogène avec transfert d’embryon unique chez les patients atteints d’IRC est plus sûr en ce qui concerne les résultats materno-fœtaux et devrait être recommandé. Il convient également de noter que dans les séries de cas disponibles, trois des six patientes ayant subi une fécondation assistée ont reçu un diagnostic d’IRC pendant la grossesse, ce qui suggère que l’analyse d’urine et la quantification de l’eGFR doivent être effectuées dans le cadre de l’évaluation de la fécondation assistée.

Conseils avant la grossesse et optimisation pour la grossesse

Ligne directrice 3.3.1

Nous suggérons aux femmes atteintes d’IRC qui envisagent une grossesse de se voir offrir des conseils avant la grossesse par une équipe multidisciplinaire comprenant un obstétricien et un néphrologue consultant ou un médecin expert (2D).

Ligne directrice 3.3.2

Nous recommandons que les femmes atteintes d’IRC soient avisées qu’il existe un risque accru de complications pendant la grossesse, y compris la pré-éclampsie, l’accouchement prématuré, la restriction de la croissance fœtale et l’admission à l’unité néonatale, et qu’elles sont plus susceptibles d’avoir besoin d’un accouchement par césarienne (1C).

Justification

Les études de cohortes et la méta-analyse montrent que les femmes atteintes d’IRC ont un risque accru de complications prénatales, y compris la prééclampsie, l’accouchement prématuré, la restriction de la croissance fœtale par rapport aux femmes sans IRC, bien qu’une grossesse réussie soit possible pour la plupart des femmes. Une méta-analyse qui a comparé 2682 grossesses chez les femmes atteintes d’IRC à 26 149 grossesses chez les témoins sains a montré que les moyennes pondérées des événements maternels indésirables chez les femmes atteintes d’IRC et les témoins sains étaient de 11.5 et 2% respectivement, avec une multiplication par deux des résultats néonatals indésirables (naissances prématurées, restriction de la croissance fœtale, faible pour l’âge gestationnel, mortalité néonatale, mortinaissances et faible poids à la naissance) chez les femmes atteintes d’IRC. La probabilité d’effets indésirables dépend principalement de la fonction rénale excrétrice initiale, de l’hypertension, de la protéinurie et, dans une moindre mesure, de l’étiologie de l’insuffisance rénale. Cependant, comme les effets indésirables sont plus fréquents même chez les femmes dont la fonction rénale excrétrice est préservée (stades 1 et 2 de l’IRC avant la grossesse) que dans la population obstétricale générale, un conseil devrait être offert à toutes les femmes atteintes d’IRC. Une étude par questionnaire menée au Royaume-Uni a révélé que plus de 90% des femmes atteintes d’IRC qui assistaient à un conseil avant la grossesse trouvaient les consultations informatives et utiles pour prendre une décision sur la poursuite de la grossesse.

La prestation de conseils avant la grossesse dépendra probablement de la disponibilité locale de l’expertise. Cependant, le comité des lignes directrices recommande des conseils d’experts multidisciplinaires avant la grossesse pour les femmes ayant un dFGE < 60 ml / min / 1,73m2, les femmes avec une progression de l’IRC, les femmes souffrant d’hypertension non contrôlée (> 140/90 mmHg), les femmes atteintes de protéinurie de gamme néphrotique, les femmes atteintes d’insuffisance rénale active, les femmes atteintes de néphrite lupique, les femmes ayant subi une transplantation rénale et toutes les femmes ayant des résultats obstétricaux défavorables antérieurs.

Ligne directrice 3.3.3

Nous recommandons aux femmes atteintes de maladies rénales héréditaires connues ou suspectées de se voir offrir un conseil génétique comprenant le risque d’hérédité, le pronostic et les options d’intervention, y compris le diagnostic génétique préimplantatoire (1C).

Justification

Le conseil génétique est indiqué pour les familles ayant des antécédents connus ou présumés d’insuffisance rénale héréditaire afin de les aider à prendre des décisions concernant la poursuite d’une grossesse. Une orientation vers un conseil spécialisé auprès d’équipes de génétique clinique peut être indiquée pour faciliter le diagnostic génétique, le dépistage des membres de la famille ou pour discuter de la possibilité d’un diagnostic génétique préimplantatoire (DPI). Le DPI est approuvé par l’Autorité de la Fécondation humaine et de l’Embryologie pour les formes autosomiques dominantes et récessives de polykystose rénale, de syndromes d’Alport, de maladie de Fabry et de Cystinose et cette option pourrait être envisagée pour certaines familles.

Ligne directrice 3.3.4

Nous recommandons des conseils avant la grossesse pour optimiser les résultats maternels et néonatals chez les femmes atteintes d’IRC, qui peuvent inclure:

• stabiliser l’activité de la maladie avant la grossesse avec des doses minimisées de médicaments adaptés à la grossesse (1B).

• optimisation du contrôle de la pression artérielle (< 140/90 mmHg) sur les médicaments adaptés à la grossesse (1B).

• optimisation du contrôle glycémique chez les femmes diabétiques (1A) (voir rubrique 5.4).

• minimiser le risque d’exposition aux médicaments tératogènes (1C) (voir rubrique 2).

• établir un plan de traitement en cas d’hyperémèse ou d’exacerbation / rechute de la maladie pendant la grossesse (1D).

Justification

En plus des soins rénaux spécialisés, les conseils avant la grossesse pour les femmes atteintes d’IRC devraient suivre les conseils disponibles de l’Institut national pour l’excellence de la santé et des soins afin de promouvoir des résultats optimaux à long et à court terme pour la santé de toutes les femmes et de leurs enfants pendant et après la grossesse.

Il existe des données d’observation qui associent la néphrite lupique active, le syndrome néphrotique et la vascularite des petits vaisseaux à des risques accrus d’issue défavorable de la grossesse, y compris la mort fœtale. Ces données et d’autres font état de résultats plus favorables chez les femmes atteintes d’une maladie au repos au moment de la conception. Bien que les données longitudinales sur les patientes ne soient pas disponibles pour confirmer que la stabilisation de la maladie améliore l’issue de la grossesse, l’objectif de la quiescence de la maladie avant la conception est recommandé.

L’hypertension est un facteur de risque reconnu pour la progression de l’IRC. Les femmes non enceintes atteintes d’IRC doivent donc être traitées en fonction de cibles de pression artérielle à jour. De plus, des études de cohorte prospectives sur l’hypertension préconceptionnelle montrent une association avec la perte de grossesse.

Ligne directrice 3.3.5

Nous recommandons aux femmes atteintes d’IRC qui prennent des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine d’avoir un plan d’arrêt / de conversion guidé par la force de l’indication du blocage rénine-angiotensine et la probabilité de confirmation de la grossesse au cours du premier trimestre (1B).

Ligne directrice 3.3.6

Nous recommandons l’arrêt des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine avant la grossesse (1D).

Justification

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine sont fœtotoxiques aux deuxième et troisième trimestres. L’exposition à l’IEC au cours des deuxième et troisième trimestres peut entraîner des malformations congénitales majeures, y compris une agénésie rénale, et doit être évitée. Bien que les études rétrospectives de cohortes montrent un taux apparent accru de malformations congénitales associées à l’exposition à l’IEC au premier trimestre, cette association est perdue après ajustement pour tenir compte de facteurs confondants tels que l’hypertension, le diabète, l’âge, l’obésité et la parité. Dans la plus grande cohorte publiée, qui comprenait 2 626 grossesses exposées, les risques relatifs ajustés associés à l’exposition à l’IEC au premier trimestre par rapport aux grossesses non exposées étaient de 0,89 (IC à 95 % de 0,75 à 1,06) pour les malformations globales, de 0,95 (IC à 95 % de 0,75 à 1,21) pour les malformations cardiaques et de 0,54 (IC à 95 % de 0,26 à 1.11) pour les malformations du système nerveux central.

Pour éviter le risque d’exposition accidentelle à l’IEC au deuxième trimestre, ces agents peuvent être arrêtés avant la grossesse ou dès que la grossesse est confirmée chez les femmes présentant une forte indication de blocage continu de la rénine-angiotensine pendant la période de temps inconnue nécessaire à la conception, telle qu’une insuffisance rénale protéinurique. Les femmes qui continuent de prendre des IEC pendant leurs tentatives de conception doivent être conseillées de réaliser des tests de grossesse réguliers, au moins une fois par mois.

Les données sur les risques d’exposition aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensinogène au cours du premier trimestre sont limitées. Des rapports limités de dommages et des preuves insuffisantes d’innocuité signifient qu’une exposition au premier trimestre aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine doit être évitée. Par conséquent, les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine doivent être arrêtés ou substitués avant l’arrêt de la contraception.

Ligne directrice 3.3.7

Nous suggérons aux femmes aux stades 4 et 5 de l’IRC qui envisagent une grossesse de recevoir une formation pré-dialyse (2D).

Justification

Les données d’observation des années 1970 ont révélé que les femmes commençant une grossesse avec une IRC avancée présentaient un risque de 1 sur 3 de nécessiter une dialyse dans l’année suivant la grossesse. Les études de cohorte des années 1980, 1990 et 2000 continuent de décrire un risque de dialyse de 1 sur 3 chez les patientes dont la créatinine sérique se rapproche des stades 4 et 5 de l’IRC avant la grossesse. Éducation sur l’insuffisance rénale et la possibilité d’initiation de la dialyse prénatale ou post-partum, y compris les options de traitement, le choix de la modalité (voir rubrique 5.2) et l’accès, est donc recommandé avant la conception conformément aux recommandations pour les patientes non enceintes approchant de la dialyse.

Soins de grossesse

Évaluation de la fonction rénale pendant la grossesse

Ligne directrice 4.1.1

Nous recommandons d’évaluer la fonction rénale pendant la grossesse en utilisant les concentrations sériques de créatinine, car le DFG estimé (DFGE) n’est pas valide pour une utilisation pendant la grossesse (1C).

Justification

En raison de l’augmentation du débit plasmatique et des changements dynamiques de la fraction de filtration pendant la grossesse, la filtration glomérulaire augmente jusqu’à 50%, entraînant une baisse des concentrations sériques de créatinine. L’analyse des concentrations sériques transversales de créatinine chez 243 534 femmes enceintes en Ontario, au Canada, a défini la créatinine sérique moyenne comme étant de 60 µmol avant la grossesse, tombant à un nadir de 47 µmol entre 16 et 32 semaines de gestation, culminant à 64 µmol dans les premières semaines après l’accouchement, avant de revenir aux concentrations avant la grossesse dans les 18 semaines après l’accouchement. Les valeurs du 95e centile pour la créatinine sérique étaient de 78 µmol avant la grossesse, de 59 µmol pendant le deuxième trimestre et de 84 µmol pendant la période post-partum. La méta-analyse des valeurs de créatinine sérique pendant la grossesse suggère que les limites de référence supérieures pour la créatinine sérique pendant la grossesse sont de 85, 80 et 86% des valeurs de référence non enceintes aux premier, deuxième et troisième trimestres respectivement.

Le taux de filtration glomérulaire estimé (EGFR) dérivé à la fois d’un Régime alimentaire modifié dans les équations de la maladie rénale (MDRD) et de la Collaboration épidémiologique sur les maladies rénales chroniques (CKD-EPI) a été comparé à une évaluation formelle du taux de filtration glomérulaire (DFG) quantifié avec de l’inuline et a révélé une sous-estimation du DFG formel jusqu’à 20% pendant la grossesse, ne pouvant donc pas être utilisée. De plus, la nature dynamique du changement gestationnel et post-partum immédiat de la fonction rénale signifie que l’état d’équilibre ne peut pas être présumé, ce qui interdit l’utilisation de l’EGFR. La quantification du DFG par clairance de la créatinine pendant la grossesse n’est pas fiable et peu pratique. Les marqueurs alternatifs de la filtration glomérulaire n’ont pas été largement étudiés; cependant, il a été démontré que la cystatine-C augmentait au deuxième trimestre malgré une baisse du DFG suggérant que des facteurs gestationnels supplémentaires modifient la manipulation rénale de la cystatine-C pendant la grossesse, empêchant l’utilité dans l’évaluation de la fonction rénale.

Ligne directrice 4.1.2

Nous recommandons que les femmes atteintes d’IRC aient une quantification formelle de la protéinurie pendant la grossesse (1D).

Justification

La quantité de protéines excrétées dans l’urine augmente pendant une grossesse normale en raison de changements physiologiques dans le rein pendant la gestation. Ces changements comprennent une augmentation du flux sanguin rénal avec une augmentation correspondante de la filtration glomérulaire, une membrane basale glomérulaire plus poreuse et une réabsorption tubulaire altérée. La quantité de protéines excrétées par le rein pendant la grossesse est supérieure à celle de la population non enceinte. L’intervalle de confiance de 95 % pour l’excrétion urinaire de protéines de 24 h chez 270 femmes enceintes en bonne santé s’est avéré être de 259.4 mg, donc une protéinurie anormale est définie comme des taux de protéinurie > 300 mg / 24 h, deux fois la limite normale chez les femmes non enceintes. Chez les femmes atteintes d’IRC, l’adaptation rénale à la grossesse et le changement relatif de la protéinurie ne sont pas prévisibles. Une quantification formelle de la protéinurie est donc nécessaire pour pouvoir évaluer l’évolution relative de la grossesse, en particulier après 20 semaines de gestation lorsque la pré-éclampsie peut se développer (voir rubriques 4.4.5 et 4.4.6), et dans des conditions où une augmentation de la protéinurie peut représenter une poussée ou une progression de la maladie.

La protéinurie en début de grossesse prédit également des résultats fœtaux et maternels défavorables chez les femmes atteintes d’IRC. L’étude observationnelle de Turin-Cagliari a comparé les résultats obstétricaux et rénaux chez 504 femmes atteintes d’IRC avec 836 femmes sans IRC. La protéinurie (> 1 g / 24 h) était un facteur de risque indépendant d’accouchement prématuré avant 37 semaines de gestation (odds Ratio (OR) 3,65; intervalle de confiance (IC) à 95%: 1,61–8,24) et 34 semaines de gestation (OR 4,81; IC à 95% 1,48–15,66). Les résultats indésirables associés à la protéinurie ont été corroborés dans une revue systématique et une méta-analyse de 23 études, dont 621 grossesses chez des femmes atteintes d’IRC. Cette étude a montré que les femmes atteintes de macroprotéinurie (albuminurie ≥300 mg / 24 h ou protéinurie ≥500 mg / 24 h) présentaient un risque accru de pré-éclampsie (OR 13,76; IC à 95% 8,02–23,63) et d’accouchement prématuré (OR 5,19; IC à 95% 3,21–8,40).

Ligne directrice 4.1.3

Nous recommandons que la quantification de la protéinurie soit effectuée par rapport protéine: créatinine (uPCR) ou rapport albumine: créatinine (uACR). Une collecte d’urine de vingt-quatre heures pour la quantification des protéines n’est pas nécessaire (1B).

Justification

L’analyse de l’urine avec des bandelettes réactives pour détecter la protéinurie détecte préférentiellement l’albumine. Les faux positifs se produisent avec la déshydratation, l’exercice, l’infection et l’urine alcaline. Les faux négatifs se produisent avec de l’urine diluée et une protéinurie sans albumine. Une revue systématique de sept études prospectives a montré que la sensibilité et la spécificité d’un résultat de jauge de protéine ≥1 + pour prédire une protéinurie anormale pendant la grossesse (> 300 mg / 24 h) varient de 47 à 86% et de 39 à 95% respectivement, conduisant à la conclusion que la précision de l’analyse d’urine de jauge avec un seuil de 1 + dans la prédiction d’une protéinurie significative est médiocre. Cependant, l’analyse d’urine automatisée par jauge fournit un test de dépistage plus précis pour la détection de la protéinurie que le test visuel dans les grossesses hypertensives.

la collecte d’urine sur 24 heures prend du temps et est sujette à des insuffisances dans la collecte. En dehors de la grossesse, l’uPCR et l’uACR sont fortement corrélées avec la collecte d’urine 24 h et sont plus pratiques en pratique clinique. Les cohortes enceintes montrent une corrélation similaire entre l’excrétion de protéines urinaires sur 24 h et l’uPCR et l’uACR. Une étude de cohorte multicentrique prospective de 959 femmes enceintes après 20 semaines de gestation souffrant d’hypertension et de traces de protéines ou plus sur une jauge d’urine a révélé que l’uPCR et l’uACR pouvaient toutes deux être utilisées comme tests de prééclampsie sans bénéfice supplémentaire de la collecte d’urine 24 heures.

Il y a un débat en cours sur la question de savoir si l’uPCR ou l’uACR devraient être préférentiellement utilisés pour la quantification de la protéinurie pendant la grossesse. Chez les patientes non enceintes atteintes d’IRC, l’uACR est l’investigation de choix car elle offre une plus grande sensibilité à des niveaux inférieurs de protéinurie, bien que l’uPCR puisse être utilisée comme alternative, en particulier lorsque l’uACR est supérieure ou égale à 70 mg / mmol. En revanche, l’uPCR est actuellement le test le plus couramment utilisé pour quantifier la protéinurie pendant la grossesse. Une expérience dans un seul centre de 181 femmes enceintes sans IRC a montré que l’uACR et l’uPCR étaient fortement corrélées l’une à l’autre, avec des performances équivalentes dans la prédiction des résultats défavorables de la grossesse. Des données de cohorte prospectives plus récentes et plus importantes provenant de grossesses normales montrent que, bien que les performances de l’uACR et de l’uPCR soient comparables, l’uACR avait une aire significativement plus élevée sous la courbe récepteur-opératoire (ROC) pour le diagnostic de pré-éclampsie sévère par rapport à l’uPCR de laboratoire local (ROC 0,89 versus 0,87, p = 0,004). Cependant, il n’est pas clair si cette petite différence absolue se traduit par un bénéfice clinique significatif. La rentabilité de l’uACR par rapport à l’uPCR a également été suggérée, bien que des intervalles de confiance de 95 % pour le rapport coût-efficacité différentiel aient franchi zéro en raison d’une incertitude importante et de la faible différence entre le coût différentiel et la qualité des années de vie ajoutée. Il n’existe pas de données publiées sur les avantages prédictifs et/ou diagnostiques de l’uACR comparés à l’uPCR chez les femmes enceintes atteintes d’IRC. Le groupe des lignes directrices est donc d’accord sur le fait que la décision d’utiliser l’uACR ou l’uPCR devrait être basée sur l’expérience obstétricale locale garantissant une mesure de base en début de grossesse afin de pouvoir reconnaître l’évolution relative de la protéinurie pendant la grossesse. Chez les femmes sans protéinurie préexistante, une performance diagnostique équivalente à 30 mg / mmol d’uPCR est obtenue avec une coupure uACR de 8 mg / mmol.

Soins prénatals

Ligne directrice 4.2.1

Nous suggérons que les femmes enceintes atteintes d’IRC qui n’ont pas bénéficié d’un conseil avant la grossesse par le MDT soient orientées vers le MDT et bénéficient du même conseil et de la même optimisation que pour les femmes présentes avant la grossesse (2D).

Ligne directrice 4.2.2

Nous recommandons aux femmes enceintes atteintes d’IRC de recevoir des soins prénatals de routine, en plus de l’apport d’un spécialiste (1D).

Ligne directrice 4.2.3

Nous recommandons que les femmes enceintes atteintes d’IRC soient référées pour évaluation par un obstétricien consultant (1D).

Ligne directrice 4.2.4

Nous recommandons aux femmes enceintes atteintes d’IRC d’avoir accès au dépistage habituel de la trisomie avec interprétation spécialisée des résultats à haut risque (1C).

Ligne directrice 4.2.5

Nous recommandons que les femmes atteintes d’IRC exposées à des médicaments tératogènes au cours du premier trimestre soient orientées vers une unité de médecine fœtale spécialisée (1D).

Ligne directrice 4.1.6

Nous recommandons aux femmes enceintes atteintes d’IRC de passer un scanner pour évaluer la croissance et le bien-être du fœtus au troisième trimestre (1C).

Ligne directrice 4.2.7

Nous recommandons aux femmes enceintes prenant de la prednisolone et / ou des inhibiteurs de la calcineurine de subir un dépistage du diabète gestationnel (1C).

Justification

Les femmes atteintes d’IRC qui se présentent pour la première fois pendant la grossesse devraient avoir la possibilité de bénéficier d’un conseil individualisé sur les risques et d’une optimisation de la santé pendant la grossesse. Ces femmes devraient donc être orientées vers le MDT le plus tôt possible pendant la grossesse afin de s’assurer que les mêmes sujets sont abordés que pour les femmes bénéficiant d’un conseil avant la grossesse (voir rubrique 3.3). Cela reflète les leçons tirées de MBRRACE – Royaume-Uni (Mères et bébés: Réduire les risques grâce à des audits et à des enquêtes confidentielles à travers le Royaume-Uni), qui a identifié des comorbidités médicales maternelles associées de manière significative à la morbidité et à la mortalité maternelles.

Il n’existe pas de documentation spécifique sur le calendrier de soins pour les femmes atteintes d’IRC. Les femmes atteintes d’IRC devraient être aidées à accéder aux soins prénatals de routine, avec une surveillance accrue conformément aux directives nationales pour les soins prénatals et des conseils sur la prise en charge de l’hypertension pendant la grossesse. Un plan de soins personnalisé comprenant une sage-femme nommée doit être établi, garantissant l’accès au spécialiste MDT. Il est de bonne pratique qu’un obstétricien consultant examine toutes les femmes atteintes d’IRC pour s’assurer que le parcours de soins le plus approprié est identifié.

Les voies de soins pour les femmes atteintes d’IRC pendant la grossesse devraient correspondre à celles convenues pour le Réseau régional de médecine Maternelle et le Centre de médecine Maternelle. Si le Centre de médecine maternelle et l’unité rénale régionale ne sont pas co-implantés (ce qui était le cas pour 31% des répondants à l’enquête de consensus entreprise pour cette directive), l’obstétricien consultant et le néphrologue consultant devraient communiquer régulièrement pendant les grossesses des femmes atteintes d’IRC, en garantissant l’accès à toutes les notes et résultats.

Les femmes atteintes d’IRC devraient se voir proposer un dépistage habituel de la trisomie. S’ils ont une fonction rénale anormale, le conseil pré-test pour le dépistage combiné à l’aide de marqueurs sanguins devrait inclure une discussion sur un taux de faux positifs potentiellement accru car le multiple de la médiane peut être augmenté pour la gonadotrophine chorionique humaine bêta, mais pas pour la protéine plasmatique A associée à la grossesse. D’autres options de dépistage, telles que le test prénatal non invasif de l’ADN fœtal sans cellules, soit en première ligne, soit après le dépistage combiné, dépendent actuellement de la disponibilité locale. Les femmes atteintes d’IRC et d’une fonction rénale anormale doivent être orientées vers une unité de médecine fœtale spécialisée pour l’interprétation des résultats positifs.

La voie de soins doit inclure la détermination de la fréquence des ultrasons du troisième trimestre pour l’évaluation de la croissance fœtale sur la base de l’évaluation individualisée du risque de problèmes de croissance fœtale chez la femme. À la lumière de l’association connue entre les stéroïdes et les inhibiteurs de la calcineurine avec une altération du métabolisme du glucose, un dépistage du diabète gestationnel devrait être organisé pour les femmes prenant ces médicaments.

Les options de soins de maternité, déterminées par le MDT, comprennent:

• Conseils concernant les soins de grossesse et l’accouchement, avec renvoi à la maternité locale

• Soins de maternité partagés entre le Centre de Médecine Maternelle et l’unité locale

• Centre de médecine maternelle pour diriger et dispenser les soins de maternité

Prophylaxie de la pré-éclampsie

Ligne directrice 4.3.1

Nous recommandons aux femmes atteintes d’IRC de recevoir de l’aspirine à faible dose (75-150 mg) pendant la grossesse pour réduire le risque de pré-éclampsie (1B).

Ligne directrice 4.3.2

Nous suggérons que les donneurs de rein reçoivent de l’aspirine à faible dose (75 mg–150 mg) pour réduire le risque de pré-éclampsie (2D).

Justification

Les femmes atteintes d’IRC présentent un risque accru de pré-éclampsie par rapport aux femmes sans IRC et devraient se voir offrir une prophylaxie de pré-éclampsie avec de l’aspirine. Cette recommandation est généralisée à partir de preuves de haute qualité selon lesquelles une faible dose d’aspirine est associée à une incidence réduite de pré-éclampsie dans d’autres cohortes à haut risque, bien qu’il existe peu de preuves définitives quant à la gestation et à la dose optimales pour les femmes atteintes d’IRC. Une analyse récente de sous-groupes de femmes souffrant d’hypertension chronique issue d’un essai contrôlé randomisé portant sur 150 mg d’aspirine (150 mg) n’a pas montré de réduction du risque de pré-éclampsie ultérieure, bien que ces données soient difficiles à interpréter en l’absence de critères diagnostiques standardisés pour une pré-éclampsie superposée. Les directives nationales actuelles recommandent de prescrire 75 à 150 mg d’aspirine à partir de 12 semaines de gestation, mais des recherches futures pourraient élucider l’optimisation de la prophylaxie chez les femmes atteintes d’IRC.

Les femmes qui ont donné un rein courent un risque accru de pré-éclampsie (rapport de cotes de 2,4; intervalles de confiance à 95% de 1,0 à 5,6). La prophylaxie de la prééclampsie avec de l’aspirine doit être discutée avec ces femmes, en particulier en présence d’autres facteurs de risque connus, comme indiqué dans les directives nationales.

Le bénéfice de la supplémentation en calcium dans la réduction de la prévalence de la pré-éclampsie reste incertain. Une revue systématique Cochrane des essais contrôlés randomisés a montré qu’une supplémentation d’au moins 1 g de calcium par jour était associée à une réduction de 55% de la pré-éclampsie, bien que l’effet ait été principalement montré dans des essais plus petits, avec une confusion possible par un faible apport alimentaire en calcium. En revanche, de grands essais contrôlés randomisés de supplémentation en calcium commençant avant et après 20 semaines de gestation n’ont pas montré d’avantage à réduire l’incidence de la pré-éclampsie. En l’absence de preuves spécifiques aux femmes atteintes d’IRC et compte tenu des séquelles cardiovasculaires potentielles d’un bilan calcique positif chez les femmes atteintes d’IRC, le comité de recommandation était d’avis par consensus que la supplémentation en calcium pour réduire le risque de pré-éclampsie ne peut pas être recommandée pour les femmes atteintes d’IRC, sur la base des données actuelles.

Gestion de la pression artérielle

Ligne directrice 4.4.1

Nous recommandons que la pression artérielle cible pendant la grossesse pour les femmes atteintes d’IRC soit de 135/85 mmHg ou moins, ce qui devrait être documenté dans le dossier médical de la femme (1D).

Ligne directrice 4.4.2

Nous suggérons que le traitement antihypertenseur chez les femmes atteintes d’IRC soit poursuivi pendant la grossesse, sauf si la pression artérielle systolique est constante < 110 mmHg systolique, ou si la pression artérielle diastolique est constante < 70 mmHg TA diastolique, ou s’il y a hypotension symptomatique (2D).

Ligne directrice 4.4.3

Nous recommandons l’utilisation du labétalol, de la nifédipine et de la méthyldopa pour traiter l’hypertension pendant la grossesse (1B).

Ligne directrice 4.4.4

Nous recommandons que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les analgonistes des récepteurs de l’angiotensine et les diurétiques ne soient pas utilisés pour traiter l’hypertension pendant la grossesse (1B).

Ligne directrice 4.4.5

Nous recommandons qu’un diagnostic de pré-éclampsie superposée soit envisagé:

• chez une femme atteinte d’IRC non protéinurique, si elle développe une nouvelle hypertension (TA systolique > 140 mmHg et / ou TA diastolique > 90 mmHg) et une protéinurie (uPCR > 30 mg / mmol ou uACR > 8 mg / mmol) ou un dysfonctionnement des organes maternels après 20 semaines de gestation (1B).

• chez une femme atteinte d’IRC protéinurique si elle développe une nouvelle hypertension (TA systolique > 140 mmHg et/ou TA diastolique > 90 mmHg) ou un dysfonctionnement des organes maternels après 20 semaines de gestation (1B)

• chez une femme souffrant d’hypertension chronique et de protéinurie, si elle développe un dysfonctionnement des organes maternels après 20 semaines de gestation (1B).

Directive 4.4.6

Nous suggérons chez les femmes souffrant d’hypertension chronique et de protéinurie que le développement d’une hypertension sévère soutenue (TA systolique > 160 mmHg et / ou TA diastolique > 110 mmHg ou doublement des antihypertenseurs) et / ou une augmentation substantielle de la protéinurie (doublement de l’uPCR ou de l’uACR par rapport au début de la grossesse) devrait inciter à une évaluation clinique de la pré-éclampsie superposée (2D).

Ligne directrice 4.4.7

Nous suggérons qu’un rôle pour les marqueurs angiogéniques (PlGF ± sFlt-1) soit considéré comme un complément pour diagnostiquer la pré-éclampsie superposée, en fonction des recherches en cours chez les femmes atteintes d’IRC (2C).

Justification

Il n’existe aucune preuve sur les seuils d’initiation du traitement ou les cibles de pression artérielle pendant la grossesse chez les femmes atteintes d’IRC. Les données d’essais contrôlés randomisés de femmes souffrant d’hypertension non protéinurique démontrent qu’un contrôle serré de la pression artérielle (visant une pression artérielle diastolique de 85 mmHg) réduit les complications maternelles graves, sans aucun signe de dommage périnatal. Des études systématiques ont montré que les bêta-bloquants (tels que le labétalol) et les inhibiteurs calciques (tels que la nifédipine) semblent plus efficaces que la méthyldopa pour éviter un épisode d’hypertension sévère (RR 0,70; IC à 95% de 0,56 à 0,88; 11 essais, n = 638). Les antihypertenseurs tels que les inhibiteurs de l’ECA, les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et les diurétiques doivent être évités pendant la grossesse en raison du risque de lésions fœtales (voir rubrique 2). Chez les femmes qui ont été maintenues sous ces antihypertenseurs en attendant de concevoir, elles doivent passer au labétalol ou à la nifédipine (ou une alternative appropriée) dans les deux jours suivant la notification de la grossesse.

Poser le diagnostic de pré-éclampsie superposée est complexe chez les femmes atteintes d’insuffisance rénale chronique, notamment en présence de protéinurie et/ou d’hypertension préexistantes car ces deux signes font partie des critères diagnostiques de la pré-éclampsie. L’apparition d’une nouvelle caractéristique et / ou le développement d’un dysfonctionnement des organes maternels (tableau 2) devraient conduire à envisager un diagnostic de prééclampsie. La protéinurie est généralement une caractéristique de la pré-éclampsie; cependant, elle n’est pas nécessaire pour le diagnostic en cas de dysfonctionnement d’autres organes maternels. Bien qu’il soit reconnu que des augmentations gestationnelles de la pression artérielle ou de l’excrétion de protéines peuvent survenir, un changement soudain et substantiel de ces paramètres chez une femme atteinte d’IRC devrait inciter ses cliniciens à l’évaluer pour un diagnostic de pré-éclampsie superposée.

Les lignes directrices nationales recommandent l’utilisation de tests basés sur le facteur de croissance placentaire (par exemple le test du facteur de croissance placentaire de triage (PlGF) ou le rapport tyrosine kinase 1 de type fms soluble par immunodosage d’Elecsys (sFlt-1) / PlGF), parallèlement à l’évaluation clinique standard et au suivi clinique ultérieur, pour aider à éliminer la prééclampsie chez les femmes présentant une prééclampsie suspectée entre 20 semaines et 34 semaines plus 6 jours de gestation. Ces tests ont une sensibilité élevée et une valeur prédictive négative pour le diagnostic de pré-éclampsie et la nécessité d’un accouchement dans les 14 jours dans les cohortes obstétricales générales; l’utilisation de tests PlGF révélés réduit de moitié le temps nécessaire au diagnostic de pré-éclampsie et réduit les résultats indésirables graves pour la mère. Il a été rapporté que les tests basés sur le PlGF avaient une utilité diagnostique similaire chez de petites cohortes de femmes atteintes d’IRC.

Thromboembolie veineuse

Ligne directrice 4.5.1

Nous recommandons aux femmes atteintes de protéinurie néphrotique (uPCR > 300 mg / mmol ou ACR > 250 mg / mmol) de se voir offrir une thromboboprophylaxie avec de l’héparine de bas poids moléculaire pendant la grossesse et la période post-partum, sauf s’il existe une contre-indication spécifique, notamment un risque de travail ou de saignement actif (1D).

Ligne directrice 4.5.2

Nous suggérons que la protéinurie non néphrotique pendant la grossesse est un facteur de risque de thrombose et de thromboprophylaxie avec de l’héparine de bas poids moléculaire doit être envisagée en présence de facteurs de risque supplémentaires (2D).

Justification

Le comité des lignes directrices approuve l’évaluation et la gestion du risque de TEV chez les femmes atteintes d’IRC selon les directives du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) qui stipule que toutes les femmes enceintes subissent une évaluation documentée des facteurs de risque de thromboembolie veineuse. Le syndrome néphrotique est inclus comme facteur de risque important dans les conseils RCOG sur la thromboprophylaxie offerts aux femmes atteintes du syndrome néphrotique au troisième trimestre et après l’accouchement en l’absence d’autres facteurs de risque. Cependant, il existe une difficulté inhérente à poser le diagnostic de syndrome néphrotique pendant la grossesse, car l’adaptation physiologique à la grossesse comprend une protéinurie accrue, une baisse des concentrations sériques d’albumine et un œdème périphérique. Des seuils spécifiques de gestation pour la protéinurie et l’albumine sérique pour le diagnostic du syndrome néphrotique pendant la grossesse n’ont pas été établis. La présente ligne directrice opte donc pour l’utilisation du seuil d’association rénale pour la protéinurie de la gamme néphrotique (uPCR > 300 mg / mmol ou ACR > 250 mg / mmol) pour définir une protéinurie à haut risque pendant la grossesse pour laquelle il existe un consensus d’experts selon lequel une thromboprophylaxie est justifiée pendant la grossesse et la période post-partum en l’absence d’autres facteurs de risque (le risque étant réévalué à 6 semaines après l’accouchement).

Il existe également un consensus, mais des preuves insuffisantes, selon lesquelles les niveaux sous-néphrotiques de protéinurie confèrent un risque de thrombose bien que le niveau seuil de protéinurie auquel le risque d’ETV est cliniquement significatif reste inconnu. Par conséquent, la thromboprophylaxie chez les femmes atteintes d’IRC varie au Royaume-Uni et à l’international. Il existe des données anecdotiques selon lesquelles les régions ayant un seuil de thromboprophylaxie plus élevé ne signalent pas de nombreux événements thrombotiques attribuables à la seule protéinurie. En revanche, les cliniciens dont le seuil de recommandation de thromboprophylaxie est inférieur acceptent le compromis selon lequel la morbidité et la mortalité maternelles dues à la thrombose justifient le nombre nécessaire pour traiter. Compte tenu de cette incertitude, le comité des lignes directrices suggère que la protéinurie non néphrotique (uPCR > 100 mg / mmol ou uACR > 30 mg / mmol) soit considérée comme un facteur de risque de thrombose et de thromboprophylaxie avec de l’héparine de bas poids moléculaire en présence de facteurs de risque supplémentaires. Les facteurs de risque reconnus comprennent la gestation, d’autres comorbidités médicales (y compris le lupus actif), l’âge, l’IMC, la parité, le tabagisme, les varices grossières, la prééclampsie, la procréation assistée, l’accouchement chirurgical, l’hémorragie post-partum, la mort-naissance, l’hyperémèse, l’infection et l’immobilité. L’étiologie de la maladie rénale, la trajectoire de la protéinurie et les concentrations sériques d’albumine peuvent également éclairer la décision d’offrir une thromboprophylaxie, bien que des directives spécifiques sur ces facteurs ne soient pas possibles en raison de preuves insuffisantes.

Anémie

Ligne directrice 4.6.1

Nous recommandons aux femmes enceintes atteintes d’IRC de recevoir du fer parentéral si indiqué (1C).

Ligne directrice 4.6.2

Nous recommandons que des agents stimulant l’érythropoïétine soient administrés si cela est indiqué pendant la grossesse (1C).

Justification

L’augmentation gestationnelle du volume plasmatique est supérieure à l’augmentation correspondante de la masse des globules rouges, entraînant une hémodilution et une diminution du taux d’hémoglobine pendant la grossesse. La limite de référence inférieure pour les concentrations d’hémoglobine pendant la grossesse est de 105 g / L à 110 g / L selon la gestation, avec des valeurs < 85 g / L associées à une augmentation estimée de 62% du risque d’insuffisance pondérale à la naissance (< 2500 g) et une augmentation de 72% du risque d’accouchement prématuré avant 37 semaines, dans tous les groupes ethniques. Il n’existe pas de données permettant de déterminer le taux d’hémoglobine cible optimal pour les femmes atteintes d’IRC pendant la grossesse.

La cause la plus fréquente d’anémie pendant la grossesse est la carence en fer, dont on estime qu’elle affecte plus de 40 % des grossesses. Les marqueurs de carence en fer comprennent la ferritine (< 100 µg / L), la saturation en transferrine (< 20%), les globules rouges hypochromiques (> 6%) et le taux d’hémoglobine des réticulocytes (< 25 pg), bien que la spécificité et la sensibilité de ces marqueurs pendant la grossesse soient inconnues. Le fer oral est bon marché et accessible, bien que la voie intraveineuse puisse offrir une meilleure biodisponibilité et une meilleure tolérance pendant la grossesse, chez les femmes atteintes d’IRC. Le fer parentéral est considéré comme sans danger pendant la grossesse et l’allaitement, bien qu’il y ait peu de données de sécurité sur l’exposition au cours du premier trimestre.

Les concentrations d’érythropoïétine augmentent environ deux fois pendant la grossesse. Comme les femmes atteintes d’IRC peuvent avoir une capacité insuffisante pour une augmentation gestationnelle de l’érythropoïétine, une supplémentation en érythropoïétine synthétique peut être nécessaire, même dans le contexte d’une insuffisance rénale légère ou modérée. Pour les femmes qui ont eu besoin d’érythropoïétine avant la grossesse, une augmentation de la dose requise doit être anticipée pendant la grossesse. Comme l’érythropoïétine est une grosse molécule qui ne traverse pas la barrière placentaire, son utilisation est considérée comme sûre pendant la grossesse et l’allaitement ; cependant, il existe un risque théorique d’exacerbation de l’hypertension préexistante ou nouvelle apparition.

Les activateurs de facteurs inductibles d’hypoxie (FHI) sont une classe émergente de médicaments ayant un rôle thérapeutique dans la prise en charge de l’anémie rénale. Cependant, la petite taille de ces molécules permet potentiellement le transfert placentaire, et HIF a de multiples effets directs et indirects sur les processus développementaux et physiologiques. Aucune recommandation formelle n’a été faite pour l’utilisation de cette classe de médicaments pendant la grossesse, mais sur la base de leurs caractéristiques moléculaires, le comité de recommandation ne recommanderait pas leur utilisation à la conception ou pendant la grossesse et l’allaitement.

Santé osseuse

Ligne directrice 4.7.1

Nous recommandons aux femmes atteintes d’IRC qui présentent une carence en vitamine D de recevoir une supplémentation en vitamine D pendant la grossesse (1B).

Ligne directrice 4.7.2

Nous recommandons l’arrêt des calcimimétiques pendant la grossesse (1D).

Ligne directrice 4.7.3

Nous recommandons d’arrêter les liants phosphatés à base de calcium pendant la grossesse (1D).

Justification

On estime qu’une carence en vitamine D affecte 13 à 64% des femmes enceintes et qu’elle est associée à une incidence accrue de pré-éclampsie et de diabète gestationnel. Bien que les études sur les avantages de la vitamine D sur l’issue de la grossesse soient incohérentes, une méta-analyse démontre que la supplémentation orale en vitamine D est associée à une réduction des risques de pré-éclampsie, d’insuffisance pondérale à la naissance et de naissance prématurée. Les niveaux sériques optimaux de calcifédiol (25 (OH) -vitamine D) et les doses optimales de colécalciférol et d’ergocalciférol sont inconnus. La pratique clinique du comité de recommandation consiste à vérifier les taux sériques de calcifédiol pendant la grossesse et à proposer un remplacement (colécalciférol 20 000 ui par semaine) jusqu’à ce que le calcifédiol sérique soit > 20 ng / ml (> 50 nmol / L). Bien que le calcifédiol soit la principale forme circulante de vitamine D, il a une faible activité biologique jusqu’à sa conversion en calcitriol (1,25 (OH) 2-vitamine D). Les taux sériques de calcitriol sont environ trois fois plus élevés au premier trimestre et 5 à 6 fois plus élevés au troisième trimestre que chez les femmes non enceintes. Dans quelle mesure cette augmentation dépend de l’activité de l’enzyme 1α-hydroxylase dans le rein est inconnue, car l’enzyme se trouve également dans le côlon, la peau, les macrophages et le placenta. En l’absence de meilleures preuves, le comité des lignes directrices suggère que, une fois que les taux sériques de calcifédiol sont remplis, les analogues de vitamine D activés (alfacalcidol, calcitriol) peuvent être poursuivis pendant la grossesse à une dose qui serait jugée appropriée pour un traitement d’entretien en dehors de la grossesse. Pour les femmes atteintes d’IRC qui n’ont pas besoin d’analogues activés, une dose quotidienne d’entretien de vitamine D 400-1000iu peut être administrée pendant la grossesse, en fonction de l’origine ethnique et de l’indice de masse corporelle.

Les calcimémétiques (cinécalcet, ételcalcitide) et les liants phosphatés non calciques (chlorhydrate de sevelamer, carbonate de lanthane) ont des données de sécurité insuffisantes pendant la grossesse et doivent donc être interrompus avant la grossesse et pendant l’allaitement.

Biopsie rénale

Ligne directrice 4.8.1

Si un diagnostic histologique modifie la prise en charge de la grossesse, une biopsie rénale peut être réalisée au premier et au début du deuxième trimestre de la grossesse (1C).

Justification

Les données publiées sur la biopsie rénale prénatale sont limitées par l’hétérogénéité et la taille de la cohorte. Le risque le plus couramment décrit est le saignement. On pense que les facteurs contributifs incluent l’augmentation du flux sanguin rénal pendant la grossesse et la difficulté technique à effectuer une biopsie rénale en position couchée standard lors de gestation ultérieure. Une revue systématique de la biopsie rénale pendant la grossesse comprenant 39 études publiées entre 1980 et 2012, a examiné 243 biopsies prénatales contre 1236 biopsies post-partum. Cela a montré que le risque de complications de la biopsie rénale était significativement plus élevé dans les biopsies prénatales par rapport à celles post-partum (7% vs 1%, p = 0,001). Des complications, y compris une hématurie macroscopique, des hématomes périrénaux et la nécessité d’une transfusion sanguine ont été décrites entre 23 et 28 semaines de gestation. Aucune complication grave n’est survenue avant 22 semaines de gestation.

Les femmes qui subissent une biopsie rénale pendant la grossesse ont des diagnostics histologiques couvrant le spectre de la maladie glomérulaire, bien que les options de traitement puissent être limitées pendant la grossesse en raison de la tératogénicité et / ou de la toxicité fœtale des traitements disponibles. Un changement de prise en charge basé sur les résultats d’une biopsie rénale pendant la grossesse a été rapporté chez 39/59 (66%) des femmes.

La décision d’entreprendre une biopsie rénale pendant la grossesse doit équilibrer le risque accru de saignement, la probabilité d’un changement de prise en charge en fonction du résultat de la biopsie et les risques d’accouchement prématuré iatrogène ou de retard de prise en charge jusqu’à ce qu’une biopsie puisse être réalisée après l’accouchement. Le groupe de recommandations s’accorde à dire que la biopsie rénale pendant la grossesse doit être effectuée par le clinicien le plus expérimenté disponible, sous la direction de l’échographie.

Soins du péripartum

Ligne directrice 4.9.1

Nous recommandons aux femmes atteintes d’IRC de recevoir des soins de routine du péripartum, avec l’apport d’un spécialiste supplémentaire (1D).

Ligne directrice 4.9.2

Nous recommandons aux femmes atteintes d’IRC de faire prendre des observations et de les documenter lors de toute admission à l’hôpital. Cela inclut la température, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène. Un score d’alerte précoce doit être calculé et mis en œuvre de manière appropriée (1D).

Ligne directrice 4.9.3

Nous recommandons une évaluation supplémentaire pour les femmes ayant un score d’alerte précoce élevé, pour les femmes considérées comme à haut risque et pour toutes les femmes chez lesquelles il existe un problème clinique. Cela comprend l’examen de la pression veineuse jugulaire, l’auscultation pulmonaire et la surveillance du débit urinaire (cathéter à l’intérieur du logement habituellement non requis) en plus des paramètres de routine (1D).

Justification

Le comité des lignes directrices approuve les lignes directrices existantes sur les Soins Intrapartum pour les Femmes et les Bébés en bonne santé, les Soins Intrapartum pour les Femmes souffrant de Problèmes médicaux existants ou de Complications obstétricales et leurs Bébés, ainsi que les recommandations du Collège royal des anesthésistes sur les soins prodigués à la femme enceinte gravement malade.

La non-reconnaissance des signes de maladie chez les patientes obstétricales est une caractéristique récurrente des cas de morbidité et de mortalité maternelles. L’utilisation de systèmes d’alerte précoce est établie dans les établissements de soins actifs non obstétricaux. Bien que les preuves établissant un lien entre la mise en œuvre des scores d’alerte précoce obstétricaux et l’amélioration des résultats de la grossesse soient limitées, des recherches ethnographiques récentes montrent qu’un score d’alerte précoce obstétrical modifié est utile pour structurer la surveillance des femmes hospitalisées présentant un risque établi de morbidité. À l’heure actuelle, il existe des variations dans les seuils de score d’alerte précoce obstétricale utilisés au Royaume-Uni et le comité d’orientation approuve l’opinion du Royal College of Anaesthetists selon laquelle il devrait y avoir une évolution vers un système national d’alerte précoce, modifié pour l’obstétrique. On espère que l’étude en cours sur les modèles de prédiction de la physiologie de la grossesse ajoutera des données de distribution normale utiles, spécifiques à la gestation, pour les paramètres physiologiques de la grossesse et informera les seuils de déclenchement pour une validation future. Les femmes enceintes démontrent une capacité de compensation physiologique avant une détérioration potentiellement rapide. Le comité des directives était d’avis par consensus qu’un score d’alerte précoce élevé en obstétrique devrait donc déclencher un examen précoce par les cadres supérieurs. Le principe d’un score d’avertissement de maternité est intuitivement sain, mais ne doit pas outrepasser le jugement clinique, d’où la recommandation d’une évaluation détaillée de toute femme chez qui il existe un problème clinique.

Ligne directrice 4.9.4

Nous recommandons que les femmes atteintes d’IRC à risque d’épuisement ou de surcharge volumique soient mises en évidence par le MDT avant l’accouchement (1D).

Ligne directrice 4.9.5

Nous recommandons que l’équilibre hydrique soit géré dans le but de maintenir un volume liquide normal, en évitant la déshydratation et l’œdème pulmonaire, avec l’apport de cliniciens ayant une expertise en équilibre hydrique et en insuffisance rénale (1D).

Ligne directrice 4.9.6

Nous recommandons que tous les cliniciens soient conscients du risque accru d’œdème pulmonaire chez les femmes atteintes d’IRC et de pré-éclampsie (1D).

Justification

Selon l’expérience du comité des lignes directrices, la gestion des fluides pour les femmes atteintes d’IRC est souvent complexe et doit être adaptée à l’individu. Les femmes à risque d’épuisement du volume ou de surcharge hydrique doivent être mises en évidence avant l’accouchement pour s’assurer que l’examen clinique de l’état hydrique est entrepris avant la prescription de liquides intraveineux ou l’établissement d’une restriction hydrique. Un examen continu de l’équilibre hydrique doit ensuite être effectué pendant le travail et dans la période immédiatement post-partum dans le but d’une euvolémie et d’éviter à la fois un œdème pulmonaire et une lésion rénale superposée. L’évaluation de l’équilibre hydrique doit être effectuée par un clinicien compétent ayant une compréhension des changements hémodynamiques pendant la grossesse et de la puerpéralité. Cela peut inclure des néphrologues, des anesthésistes, des médecins obstétricaux et des spécialistes de la médecine maternelle.

Le comité d’orientation approuve la directive de NICE sur l’hypertension pendant la grossesse pour la prise en charge de la pré-éclampsie pendant la grossesse. Le risque de pré-éclampsie est plus élevé à tous les stades de l’IRC que chez les femmes sans IRC. La prééclampsie est compliquée par une fuite capillaire, une pression oncotique plasmatique réduite et un débit cardiaque réduit ou accru. La complexité et la nature dynamique de la pré-éclampsie signifient qu’il devrait y avoir un plan en place pour un examen régulier de l’équilibre hydrique par un clinicien compétent ayant une expertise en IRC et en pré-éclampsie. L’objectif de l’équilibre hydrique dans la pré-éclamspie est l’euvolémie. Les pertes insensibles doivent ensuite être remplacées (30 ml / h) par des pertes urinaires anticipées (0,5–1 ml / kg / h), tout en limitant l’apport hydrique global à 80-100 ml / h. pour éviter le risque d’œdème pulmonaire.

Ligne directrice 4.9.7

Nous recommandons que le moment de l’accouchement pour les femmes atteintes d’IRC soit déterminé par les indications obstétricales, en tenant compte des facteurs rénaux, notamment la détérioration de la fonction rénale, l’hypoalbuminémie symptomatique, l’œdème pulmonaire et l’hypertension réfractaire (1D).

Justification

Chez les femmes présentant un mode d’IRC et le moment de la naissance sont généralement déterminés par des facteurs obstétricaux. Lorsque des complications maternelles surviennent, les cliniciens doivent équilibrer les risques concurrents d’accouchement prématuré et de bien-être maternel. Les complications maternelles potentielles, qui peuvent éclairer la décision d’un accouchement prématuré iatrogène chez les femmes atteintes d’IRC, comprennent une perte de la fonction rénale maternelle, un syndrome néphrotique symptomatique comprenant un œdème pulmonaire et une hypertension réfractaire. Si des complications maternelles se développent avant la gestation de 34 semaines, des tentatives doivent être faites pour poursuivre la grossesse si possible, en raison de la réduction des résultats néonatals et développementaux défavorables à la gestation de 34 semaines de gestation et plus, bien que cette décision dépende du bien-être maternel et de la disponibilité et du succès probable des options de prise en charge médicale. Le comité des lignes directrices reconnaît que le diagnostic de lésion rénale superposée est difficile pendant la grossesse en raison de la variation gestationnelle des concentrations sériques de créatinine, de la progression possible de la maladie sous-jacente et d’une réponse physiologique imprévisible à la grossesse dans l’IRC. Chez les femmes sans IRC, les concentrations sériques de créatinine tombent à un nadir au deuxième trimestre avant de remonter vers les niveaux d’avant la grossesse à terme. Le comité des lignes directrices suggère donc que les femmes dont les concentrations sériques de créatinine pendant la grossesse sont supérieures aux concentrations avant la grossesse méritent une discussion et / ou une évaluation par le MDT.

Il n’existe aucune preuve que le mode d’accouchement affecte la fonction rénale maternelle. Le mode d’accouchement doit donc être basé sur les indications obstétricales et la préférence maternelle selon les directives des femmes sans IRC.

Soins postnataux

Ligne directrice 4.10.1

Nous recommandons de ne pas administrer d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (1C).

Justification

Étant donné que le risque d’effets secondaires rénaux liés à l’utilisation à court terme d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez des patients sans facteurs de risque préexistants est considéré comme rare, les AINS sont actuellement recommandés dans la période post-partum pour la douleur périnéale lorsque le paracétamol soulage insuffisamment les symptômes. Bien que le profil de risque des anti-inflammatoires non stéroïdiens soit considéré comme différent dans l’IRC, les preuves à l’appui sont mitigées. Des études cas-témoins historiques montrent un taux accru de lésions rénales et une progression vers une insuffisance rénale terminale chez les patients prenant des anti-inflammatoires non stéroïdiens. En revanche, les données des cohortes plus âgées prenant des AINS à forte dose sont contradictoires, les données du questionnaire d’une cohorte féminine n’ont montré aucune association mesurable entre l’utilisation d’AINS et le déclin de la fonction rénale sur 11 ans, bien que le dFGE moyen au début de l’étude était de 88 ml / min / 1,73m2. Il n’existe pas de données sur l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les femmes en âge de procréer présentant des facteurs de risque de progression de la maladie rénale, dans le contexte d’une modification hémodynamique du péripartum. Le comité des lignes directrices approuve donc les recommandations existantes selon lesquelles les AINS devraient être contre-indiqués chez les femmes ayant un dFGE < 30 ml/min/1 (avant la grossesse).73m2 (estimé équivalent à la créatinine sérique > 150 µmol / L pendant la grossesse), et doit être évité dans la mesure du possible chez toutes les personnes atteintes d’insuffisance rénale en raison de la possibilité de rétention de sodium et d’eau et d’une détérioration de la fonction rénale.

Ligne directrice 4.10.2

Nous recommandons aux femmes atteintes d’IRC de subir un examen rénal précoce planifié (1D).

Justification

Il n’existe aucune donnée publiée pour guider la surveillance post-partum des femmes atteintes d’IRC. Alors que les lignes directrices pour la prise en charge de l’IRC ne nécessitent pas de soins secondaires de suivi pour toutes les patientes, chaque femme soupçonnée d’insuffisance rénale (aiguë ou chronique) nouvellement identifiée pendant la grossesse et toutes celles atteintes d’IRC connues devraient disposer d’un plan clair pour un suivi post-partum approprié. Le moment du suivi post-partum doit être déterminé par le MDT, guidé par le niveau et le changement de la fonction rénale, l’étiologie de l’IRC, la pression artérielle et la nécessité d’un suivi thérapeutique post-partum. Pour les femmes dont on pense qu’elles ont déjà une IRC non diagnostiquée pendant la grossesse, un examen rénal post-partum doit être organisé afin de faciliter le diagnostic. Cela peut ne pas avoir été possible pendant la grossesse si une biopsie n’a pas été réalisée, ou en raison de difficultés d’interprétation de la fonction rénale dans le contexte d’un changement gestationnel ou face à une prééclampsie superposée. Un traitement approprié doit être conseillé et une voie de soins de longue durée doit être clairement indiquée à la patiente et à son médecin de soins primaires. La clé est d’éviter que les femmes ne soient perdues dans le suivi et présentent des années plus tard une maladie rénale progressive évitable.

Ligne directrice 4.10.3

Nous recommandons aux femmes atteintes d’IRC de se voir prescrire des médicaments compatibles avec l’allaitement lorsque cela est possible (1D).

Justification

Les femmes atteintes d’IRC doivent être soutenues dans leur désir d’allaiter et se voir prescrire des médicaments considérés comme sûrs pendant l’allaitement (voir rubrique 2). Actuellement, l’allaitement n’est pas conseillé pour les nourrissons de mères prenant du mycophénolate mofétil car il n’existe aucune donnée confirmant l’innocuité. Si le mycophénolate mofétil est considéré comme la seule option thérapeutique, l’allaitement doit être évité.

Ligne directrice 4.10.4

Nous recommandons aux femmes atteintes d’IRC de se voir offrir une contraception sûre et efficace après l’accouchement et de recevoir des conseils avant la grossesse avant de futures grossesses (1D).

Justification

La fourniture d’informations et d’un choix concernant la méthode contraceptive dans les sept jours suivant l’accouchement a été définie comme une norme de qualité au Royaume-Uni, abordant un domaine prioritaire pour l’amélioration de la qualité des soins de santé et des soins sociaux. Des méthodes de contraception sûres et efficaces chez les femmes atteintes d’IRC sont détaillées dans la section 3.1.3.

Les événements pendant la grossesse, y compris les complications obstétricales, le développement d’une pré-éclampsie superposée et une diminution de la fonction rénale maternelle, informeront le risque obstétrical futur, ce qui nécessitera de nouveaux conseils avant la grossesse pour assurer une prise de décision éclairée concernant une grossesse future.

Conditions spécifiques

Transplantation rénale

Ligne directrice 5.1.1

Nous recommandons aux femmes transplantées rénales d’attendre que leur fonction rénale soit stable sous des médicaments sans danger pendant la grossesse avant de concevoir, ce qui est généralement plus d’un an après la transplantation (1D).

Justification

Les taux de grossesse sont plus faibles chez les femmes en âge de procréer ayant subi une transplantation rénale que dans la population générale. On ne sait pas si cela est dû à une fertilité réduite ou au choix du patient. Les femmes greffées rénales ont généralement des résultats de grossesse réussis, mais les complications maternelles et néonatales restent plus élevées que dans la population générale. Une étude de cohorte prospective au Royaume-Uni portant sur 105 grossesses chez 95 femmes greffées rénales par rapport à 1360 témoins sains, a montré un risque accru de pré-éclampsie (rapport de cotes ajusté (aOR) = 6,31), induction du travail (aOR = 2,67) accouchement par césarienne (aOR = 4,57), accouchement prématuré < 37 semaines (aOR = 12,57) et < 32 semaines (aOR = 4,15), et faible pour bébés d’âge gestationnel (aOR = 2,92).

Il existe peu de données à l’appui du moment de la grossesse chez les femmes ayant subi une greffe rénale. Des rapports plus anciens suggéraient qu’un intervalle plus court entre la greffe et la grossesse était associé à de pires résultats de grossesse. Cependant, une méta-analyse d’études avec des intervalles moyens de greffe à grossesse de < 2 ans (3 études), 2-3 ans (10 études), 3-4 ans (14 études) et > 4 ans (14 études) a conclu qu’un délai plus court entre la greffe et la conception était associé à un taux de natalité vivante plus élevé et à un taux de fausse couche plus faible, bien que les taux de prééclampsie, de diabète gestationnel, de césarienne et de naissance prématurée étaient plus élevés. L’impact de la grossesse sur la fonction du greffon lié à l’intervalle entre la transplantation et la conception est rapporté de manière variable. Une étude récente des données de l’assurance-maladie a démontré que la perte de greffe était significativement plus élevée chez les femmes qui ont conçu dans les deux ans suivant la transplantation, mais celles qui ont attendu trois ans ou plus n’étaient pas plus à risque de perte de greffe que les femmes qui n’ont pas eu de grossesse.

Les Directives européennes sur les meilleures pratiques (2001) recommandaient un délai de 24 mois entre la transplantation et la conception, mais les directives américaines (2005) recommandaient par la suite 12 mois en cas de fonctionnement stable du greffon. Les schémas immunosuppresseurs standard au Royaume-Uni incluent systématiquement le mycophénolate mofétil la première année après la transplantation. En raison de la tératogénicité du mycophénolate mofétil, le passage à d’autres agents est recommandé avant la grossesse (voir rubrique 2), donc au moins un an après la transplantation est conseillé avant de tenter de concevoir.

D’autres facteurs à prendre en compte concernant le moment de la grossesse comprennent les épisodes récents de rejet, la stabilité et le niveau de fonction du greffon, la présence de cytomégalovirus, l’âge maternel, le diabète et le contrôle de la pression artérielle, mais les preuves directes concernant l’impact de ces facteurs sur la grossesse et les résultats du greffon sont limitées.

Ligne directrice 5.1.2

Nous recommandons que les plans d’accouchement chez une femme ayant subi une greffe rénale soient discutés avec l’équipe de transplantation chirurgicale locale (1D).

Ligne directrice 5.1.3

Nous recommandons que le mode d’accouchement chez les femmes greffées rénales soit basé sur les indications obstétricales et la préférence maternelle (1D).

Ligne directrice 5.1.4

Nous recommandons que l’accouchement par césarienne chez une femme ayant subi une greffe rénale soit effectué par l’obstétricien le plus âgé disponible, idéalement un consultant (1D).

Ligne directrice 5.1.5

Nous recommandons que les femmes ayant subi une greffe de rein-pancréas, une greffe de rein-foie et une double greffe de rein soient prises en charge pendant la grossesse et l’accouchement par une équipe multidisciplinaire comprenant des médecins et des chirurgiens transplanteurs, dans un centre de transplantation (1D).

Justification

La majorité des femmes ayant subi une transplantation rénale ont des accouchements par césarienne. Cependant, la transplantation rénale n’est pas une contre-indication à l’accouchement par voie vaginale. Une césarienne est associée à un risque accru de saignement, à une thromboembolie, à une infection, à des complications chirurgicales (par exemple, une lésion urétérale) et à une lésion de greffe rénale. L’incision cutanée verticale avant l’incision utérine horizontale peut théoriquement être utilisée pour réduire le risque de lésion par allogreffe, bien qu’il n’existe aucune donnée sur les avantages relatifs et les résultats à long terme de cette technique.

Les greffes de deux organes sont associées à des taux plus élevés d’issues défavorables de la grossesse. Une petite étude de cohorte a démontré des taux accrus d’obstruction des voies urinaires chez les femmes avec des greffes intrapéritonéales. L’anatomie complexe des greffes doubles est telle que le comité des lignes directrices recommande la prise en charge et l’accouchement dans un centre de transplantation dans la mesure du possible.

Dialyse

Femmes sous dialyse d’entretien avant la grossesse

Ligne directrice 5.2.1

Nous recommandons aux femmes sous dialyse avant la grossesse de recevoir des conseils avant la grossesse, y compris les options de reporter la grossesse jusqu’à la transplantation (lorsque cela est possible) et la nécessité d’une dialyse longue et fréquente avant et pendant la grossesse (1C).

Ligne directrice 5.2.2

Nous recommandons aux femmes sous hémodialyse avant la grossesse de subir une hémodialyse longue et fréquente en centre ou à domicile pour améliorer l’issue de la grossesse (1C).

Ligne directrice 5.2.3

Nous suggérons que les femmes sous hémodialyse pendant la grossesse se voient prescrire une dose de dialyse tenant compte de la fonction rénale résiduelle, visant une urée pré-dialyse < 12,5 mmol / l (2C).

Ligne directrice 5.2.4

Nous recommandons aux femmes sous dialyse péritonéale avant la grossesse de passer à l’hémodialyse pendant la grossesse (1D).

Justification

Les résultats de grossesse déclarés chez les receveuses d’une greffe rénale restent meilleurs que chez les receveuses d’une dialyse, et le conseil d’attendre une greffe rénale avant la grossesse est approprié pour la plupart des femmes atteintes d’une insuffisance rénale terminale établie.

Les preuves de la prise en charge de la grossesse chez les femmes sous dialyse sont limitées aux études de cohorte observationnelles et sujettes à un biais de publication. Néanmoins, les études de cohorte et la méta-analyse montrent une association entre une offre accrue de dialyse et une amélioration de la fertilité et des résultats de la grossesse. Une cohorte de femmes ayant reçu 48 ± 5 h de dialyse par semaine avait un taux de conception de 32 grossesses pour 1000 femmes / an, contre 5 pour 1000 femmes / an dans une cohorte distincte recevant moins de 20 h de dialyse par semaine. La dialyse pendant la grossesse de 37 à 56 h / semaine par rapport à moins de 20 h / semaine a également entraîné un taux de natalité vivant plus élevé (85% contre 48%), un âge gestationnel médian plus élevé à l’accouchement (38 semaines contre 28 semaines) et un poids médian à la naissance plus élevé (2600 g contre 1800 g).

Il est reconnu que la réalisation d’une dialyse de 48 ± 5 h / semaine n’est pas réalisable pour de nombreuses femmes ou centres de dialyse au Royaume-Uni. Une autre approche est une augmentation de la fourniture d’hémodialyse guidée par des paramètres biochimiques. Une étude observationnelle rétrospective de 28 grossesses chez des femmes sous hémodialyse a comparé les grossesses réussies dans lesquelles le bébé a survécu à un an avec des grossesses infructueuses. Malgré l’absence de différence globale des heures de dialyse hebdomadaires entre les groupes (19,2 ± 3,3 contre 16,3 ± 4.3 h/ semaine), l’urée maternelle était sensiblement plus faible dans les grossesses ayant obtenu des résultats positifs (16,2 mmol/L contre 23,9 mmol/L). De plus, l’urée maternelle a montré une corrélation négative à la fois avec le poids à la naissance et la gestation à l’accouchement avec une urée sérique maternelle < 17,5 mmol / L (48 mg / dL) en corrélation avec l’accouchement après 32 semaines de gestation et un poids à la naissance supérieur à 1500 g. Une augmentation graduelle de la dialyse guidée par la fonction rénale résiduelle et les paramètres biochimiques a également été rapportée par Luders et al. Des heures hebdomadaires d’hémodialyse ont d’abord été prescrites en fonction du débit urinaire (1 L), du temps de dialyse avant la grossesse (1 an) et du poids (70 kg), puis augmentées en fonction de l’urée sérique pré-dialyse en milieu de semaine, de la pression artérielle, de la prise de poids, de la polyhydramnios et des symptômes urémiques. La dialyse hebdomadaire moyenne était de 17,6 ± 2,9 h/semaine. La régression linéaire multivariable a identifié un sérum pré-dialysé en milieu de semaine contenant de l’urée à 12,5 mmol / L (PAIN à 35 mg / dL) comme discriminatoire pour déterminer l’issue d’une grossesse réussie. L’utilisation de Kt/V ou d’une clairance rénale équivalente n’a pas été validée pendant la grossesse et ne doit pas être utilisée comme mesure de l’adéquation de la dialyse pendant la grossesse. Le consensus des experts est que l’évaluation clinique de la cible d’ultrafiltration est effectuée au moins une fois par semaine, afin de tenir compte d’une prise de poids anticipée pendant la grossesse de 300 g / semaine au deuxième trimestre et de 300 à 500 g / semaine au troisième trimestre, avec une cible de pression artérielle post-dialyse < 140/90 mmHg, tout en évitant une hypotension intradialytique < 120/70 mmHg.

La fourniture d’une hémodialyse longue et fréquente a des implications pour l’apport électrolytique et nutritionnel et les femmes enceintes sous dialyse devraient avoir accès à une évaluation nutritionnelle et à des conseils diététiques. Le soutien nutritionnel est pris en compte dans de nombreuses publications sur la dialyse pendant la grossesse, bien que les données soient diverses avec différents nutriments rapportés dans les différentes études, et aucun consensus sur les vitamines et les microéléments qui devraient être surveillés régulièrement. Le consensus des experts est que le régime alimentaire des femmes qui subissent une hémodialyse longue et fréquente doit être sans restriction et riche en protéines (1.5-1,8 g / kg IBW / jour). Les électrolytes, y compris l’équilibre magnésium et calcium-phosphate, doivent être surveillés toutes les 1 à 2 semaines. Il peut être nécessaire d’augmenter les concentrations de dialysat de potassium, de calcium et de phosphate. Une supplémentation en magnésium peut être nécessaire. Les pertes en dialysat d’acide folique et de vitamines hydrosolubles doivent être envisagées, avec une supplémentation accrue au besoin, y compris une forte dose d’acide folique (5 mg) avant la grossesse (dans la mesure du possible) et au cours du premier trimestre.

Les données ne permettent pas de confirmer l’efficacité, l’innocuité et l’équivalence de la dialyse péritonéale pour soutenir la grossesse, par rapport à l’hémodialyse améliorée. Un examen systématique de 38 grossesses chez des femmes sous dialyse péritonéale avant la grossesse a signalé une survie fœtale dans 83% des grossesses, 39% accouchant avant 34 semaines et 65% des bébés étant petits pour l’âge gestationnel. La poursuite de la dialyse péritonéale peut être envisagée dans le contexte de difficultés d’accès vasculaire, de barrières logistiques à une hémodialyse fréquente et d’une bonne fonction rénale résiduelle. Alternativement, une approche combinée de dialyse péritonéale complétée par une hémodialyse intermittente pendant la grossesse a été rapportée.

Initiation de la dialyse pendant la grossesse

Ligne directrice 5.2.5

Nous suggérons que l’hémodialyse soit initiée pendant la grossesse lorsque la concentration d’urée maternelle est de 17 à 20 mmol /L et que les risques d’accouchement prématuré l’emportent sur ceux de l’initiation de la dialyse. La gestation, la trajectoire de la fonction rénale, l’équilibre hydrique, les paramètres biochimiques, la pression artérielle et les symptômes urémiques doivent être pris en compte en plus de la concentration d’urée maternelle (2D).

Justification

Le comité des lignes directrices reconnaît que les données sont insuffisantes pour produire des recommandations fondées sur des données probantes pour l’initiation de la dialyse pendant la grossesse. Cependant, une demande spécifique de la communauté rénale britannique a été reçue, pour une pratique basée sur l’expertise et l’opinion.

Pendant la grossesse, les préoccupations concernant la fœtotoxicité de l’urée sont susceptibles de précéder les indications maternelles de dialyse, qui sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse: hyperkaliémie réfractaire, acidose et / ou surcharge hydrique, et symptômes urémiques ayant un impact sur la vie quotidienne. Une recommandation d’initier la dialyse lorsque la concentration d’urée maternelle est supérieure à 17 mmol / l est extrapolée à partir de données d’observation historiques faisant état de taux élevés de mort fœtale chez les femmes présentant ce niveau de dysfonctionnement rénal, bien que ces données reflètent également les pratiques obstétricales et rénales d’il y a plus de 50 ans. La pratique contemporaine est variable: du début de la dialyse de routine à une urée maternelle supérieure à 17 mmol / L, à la prise en compte de la dialyse uniquement lorsque l’urée est systématiquement supérieure à 20 mmol / L. En plus de la biochimie sérique maternelle, la santé fœtale (y compris le profil de croissance et les polyhydramnios) et le bien-être maternel (y compris l’équilibre hydrique, la biochimie, la pression artérielle et la nutrition) influenceront le début de la dialyse pendant la grossesse. Le comité de lignes directrices s’est accordé sur le fait que, dans un contexte de détérioration de la fonction rénale, une urée sérique supérieure à 15 mmol / L devrait engager des discussions sur les risques, les avantages et la logistique de l’initiation de la dialyse pendant la grossesse, compte tenu des risques d’accouchement prématuré avant l’initiation de la dialyse si la gestation approche ou dépasse 34 semaines.

La fonction rénale résiduelle est supposée contribuer à améliorer l’issue de la grossesse chez les femmes commençant la dialyse pendant la grossesse, par rapport aux femmes établies en dialyse avant la grossesse et il n’a pas été démontré que l’intensification de la dialyse pendant la grossesse confère le même bénéfice chez les femmes commençant la dialyse pendant la grossesse que chez les femmes établies en hémodialyse avant la grossesse. Les données de méta-analyse démontrant des résultats améliorés avec l’intensification de la dialyse n’incluent pas les femmes commençant la dialyse après 20 semaines de gestation et ne peuvent pas être généralisées. En l’absence de preuves de l’hémodialyse intensive chez les femmes qui commencent une nouvelle dialyse pendant la grossesse, le comité de recommandation préconise un début « doux » de la nouvelle dialyse pendant la grossesse (par exemple 2 h, trois fois par semaine) avec titrage en fonction des paramètres biochimiques et du bien-être maternel et fœtal.

Néphrite lupique et vascularite

Ligne directrice 5.3.1

Nous recommandons aux femmes atteintes de lupus ou de vascularite d’attendre que leur maladie soit au repos pendant au moins 6 mois avant de concevoir (1B).

Justification

Les données issues de revues systématiques et d’une méta-analyse indiquent systématiquement qu’une néphrite lupique active est associée à des résultats défavorables de la grossesse. De plus, des études prospectives ont récemment démontré que la maladie de repos est associée à de bons résultats de grossesse chez la majorité des femmes atteintes de néphrite lupique. La directive 2017 de la Ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR) recommande des conseils avant la grossesse pour les femmes atteintes de LED afin de permettre la stratification des risques et met en évidence la néphrite lupique active, les antécédents de néphrite lupique et la présence d’anticorps antiphospholipides comme facteurs de risque majeurs pendant la grossesse. La quiescence est également nécessaire pour permettre l’optimisation des médicaments avant la grossesse. Actuellement, le traitement d’induction de la néphrite lupique aiguë implique l’utilisation d’agents tératogènes, à savoir le cyclophosphamide ou le mycophénolate mofétil, et le mycophénolate mofétil est privilégié pour le traitement d’entretien. Les femmes doivent cesser ces médicaments trois mois avant la conception (voir rubrique 2) et, dans la plupart des cas, doivent être prises sous azathioprine pour un entretien. De plus, les femmes doivent savoir quels médicaments doivent être établis avant la grossesse (par exemple, l’hydroxychloroquine) et s’assurer que leur pression artérielle est contrôlée.

Ligne directrice 5.3.2

Nous recommandons à toutes les femmes atteintes de lupus de prendre de l’hydroxychloroquine pendant la grossesse, à moins que cela ne soit contre-indiqué (1C).

Justification

Le comité de lignes directrices recommande que toutes les patientes atteintes de lupus prennent de l’hydroxychloroquine pendant la grossesse, approuvant les directives EULAR et de la British Society of Rheumatology (BSR). Chez les femmes avec des anticorps anti-Ro, les données cas-témoins rétrospectives montrent que l’utilisation de l’hydroxychloroquine est associée à une réduction du risque de blocage cardiaque congénital (RO = 0,28; IC à 95% 0,12–0,63), y compris chez la progéniture de femmes ayant des nourrissons précédemment affectés (RO = 0,23; IC à 95% 0,06–0,92). L’hydroxychloroquine est associée à un risque plus faible de poussée de lupus. Une étude prospective récente a démontré que l’hydroxychloroquine est associée à une restriction de la croissance fœtale moindre.

Ligne directrice 5.3.3

Nous recommandons de surveiller l’activité de la maladie chez les femmes atteintes de lupus pendant la grossesse (1J).

Justification

Le comité des lignes directrices approuve les directives EULAR et BSR selon lesquelles les femmes devraient être surveillées pour détecter les symptômes et les signes d’une poussée clinique de lupus. La fréquence optimale de surveillance pendant la grossesse n’est pas traitée de manière adéquate dans la littérature actuelle. EULAR recommande qu’il y ait une évaluation de l’activité lupique à chaque visite pendant la grossesse et que la fonction rénale soit vérifiée toutes les 4 à 8 semaines, et en cas de suspicion de poussée. Compte tenu du risque de flambée de lupus pendant la grossesse et la période post-partum, le comité des lignes directrices est d’avis que l’évaluation clinique d’une éventuelle flambée, y compris les symptômes et les tests d’urine, devrait être effectuée de manière opportuniste à toutes les séances de soins de santé pendant la grossesse. Une surveillance accrue des femmes présentant des manifestations cliniques nouvelles ou qui s’aggravent, des personnes atteintes d’une maladie sérologiquement active, des femmes ayant récemment changé de traitement et de toute femme chez qui il y a des préoccupations cliniques devrait être effectuée par le MDT ou par un clinicien spécialisé dans la gestion du lupus pendant la grossesse. La sérologie peut être vérifiée, mais les cliniciens doivent être conscients que les niveaux de complément peuvent augmenter pendant la grossesse, de sorte qu’une chute dans la plage normale peut annoncer une poussée pendant la grossesse. Il existe des modifications spécifiques à la grossesse pour les systèmes de notation BILAG2004 et SLEDAI, qui évaluent l’activité de la maladie. Distinguer une poussée de néphrite lupique de la prééclampsie peut être difficile. Le MDT devrait superviser les soins de toutes les femmes atteintes de néphrite lupique pendant la grossesse en raison de la complexité du diagnostic, combinée à la nécessité d’une reconnaissance précoce et d’un traitement rapide pour maintenir la santé maternelle et fœtale.

Ligne directrice 5.3.4

Nous recommandons que les femmes qui sont positives pour les anticorps anti-RO (SSA) ou anti-La (SSB) soient orientées pour une échocardiographie fœtale au deuxième trimestre (1C).

Justification

Le comité de lignes directrices approuve les lignes directrices de l’EULAR et de la British Society of Rheumatology (BSR) recommandant l’échocardiographie fœtale à partir de la semaine 16 pour les femmes positives aux anticorps anti-RO (SSA) ou anti-La (SSB). Cependant, la fréquence de la surveillance fait l’objet d’un débat, les protocoles suggérés allant de l’hebdomadaire au mensuel, en passant par la non-répétition si elle est normale à 16-18 semaines. La justification est que la surveillance détectera les premiers stades du bloc cardiaque permettant une intervention rapide, mais le traitement optimal du bloc cardiaque fœtal reste incertain. Des études observationnelles suggèrent que les changements précoces de la fonction cardiaque peuvent être réversibles avec la dexaméthasone, bien qu’il n’y ait aucune preuve qu’une immunosuppression accrue soit bénéfique une fois le bloc cardiaque complet développé. Les essais en ouvert sur les immunoglobulines intraveineuses (IGIV) n’ont pas montré de bénéfice thérapeutique.

Ligne directrice 5.3.5

Nous recommandons aux femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides et ayant des antécédents d’événement thromboembolique confirmé ou de résultats obstétricaux défavorables antérieurs (à l’exclusion des pertes fœtales précoces récurrentes) de recevoir de l’héparine de faible poids moléculaire pendant la grossesse et pendant six semaines après l’accouchement (1B).

Justification

Le comité des lignes directrices approuve les conseils d’experts récents qui conseillent l’aspirine à toutes les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides, y compris celles qui présentent une fausse couche précoce récurrente; la prophylaxie de l’aspirine et de l’héparine de bas poids moléculaire pour celles qui ont des antécédents de morbidité ou de perte de grossesse au milieu ou à la fin du trimestre; et l’héparine de bas poids moléculaire à forte dose prophylactique ou de traitement pour celles qui ont des épisodes thrombotiques antérieurs. Une évaluation utile des preuves pertinentes et une approche pratique du traitement sont disponibles.

Ligne directrice 5.3.6

Nous recommandons d’utiliser des stéroïdes, de l’azathioprine, des inhibiteurs de la calcineurine, des immunoglobulines intraveineuses et des échanges plasmatiques pour traiter le lupus pendant la grossesse (1C).

Justification

L’innocuité des médicaments antirhumatismaux pendant la grossesse est examinée de manière exhaustive dans la directive EULAR de 2016. La thérapie d’entretien standard pour le lupus et les femmes atteintes de néphrite lupique qui planifient une grossesse serait les stéroïdes et l’azathioprine. Les stéroïdes non fluorés (par exemple, la prednisolone) sont métabolisés par le placenta, ce qui réduit l’exposition fœtale, bien que la dose efficace la plus faible soit utilisée pour prévenir les effets secondaires maternels. Il existe des données confirmant l’efficacité et l’innocuité du tacrolimus pour maintenir la rémission et traiter les poussées de néphrite lupique pendant la grossesse. La combinaison de tacrolimus et de stéroïdes est diabétogène et les femmes prenant ces médicaments isolément ou en combinaison doivent faire l’objet d’un dépistage du diabète gestationnel. Le rôle des immunoglobulines intraveineuses (IGIV) dans le traitement des cytopénies immunitaires est établi en dehors de la grossesse et peut être utilisé sans danger pendant la grossesse, en particulier lorsque le rituximab est évité en raison du risque d’épuisement des cellules B néonatales (voir rubrique 2). L’utilisation d’IGIV est également décrite dans des études de cas où le risque d’infection empêche l’immunosuppression traditionnelle.

Néphropathie diabétique

Ligne directrice 5.4.1

Nous recommandons aux femmes atteintes de néphropathie diabétique d’optimiser la glycémie, la pression artérielle et la protéinurie avant la conception (1C).

Ligne directrice 5.4.2

Nous recommandons que les femmes atteintes de néphropathie diabétique continuent d’inhiber l’enzyme de conversion de l’angiotensine jusqu’à la conception, avec des tests de grossesse réguliers pendant les tentatives de conception (1C).

Ligne directrice 5.4.3

Nous recommandons que le calendrier des soins, de la surveillance et de la prise en charge des femmes atteintes de néphropathie diabétique ne soit pas modifié conformément aux lignes directrices nationales pour le diabète pendant la grossesse, en plus du suivi spécialisé de l’insuffisance rénale pendant la grossesse (1D).

Justification

La plupart des femmes atteintes de néphropathie diabétique ont des résultats de grossesse réussis. Cependant, la néphropathie diabétique pendant la grossesse est associée à un risque accru de résultats indésirables, notamment perte de grossesse, malformation congénitale, pré-éclampsie, accouchement prématuré, restriction de croissance et admission à l’unité néonatale; avec un contrôle glycémique au moment de la conception et la gravité de l’IRC sous-jacente contribuant. De manière rassurante, une étude de cohorte à l’échelle européenne comprenant 163 grossesses chez des femmes atteintes de diabète de type 1 contre 630 femmes atteintes de diabète de type 1 qui n’ont pas entrepris de grossesse, a montré que la grossesse n’était pas un facteur de risque indépendant de développement de complications microvasculaires.

Le conseil avant la grossesse des femmes diabétiques est associé à une amélioration du contrôle glycémique avant la grossesse et à une réduction des taux de perte spontanée de grossesse et de malformations congénitales. Les données d’études sur un seul bras (n = 8-24) montrent que la réduction de la protéinurie avant la grossesse avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) est associée à une réduction de la protéinurie pendant la grossesse. Les femmes atteintes de diabète et de protéinurie (n = 7) traitées par un IEC avant la grossesse pour atteindre une pression artérielle < 135/85 mmHg et une albuminurie < 300 mg / jour ont des résultats de grossesse comparables à ceux des femmes diabétiques en l’absence de néphropathie. L’utilisation périconceptuelle de l’IEC est décrite à la section 3.3.5.

La protéinurie augmente pendant la grossesse chez la majorité des femmes atteintes de néphropathie diabétique, y compris la progression vers la gamme néphrotique. L’héparine de bas poids moléculaire peut être indiquée pour la prévention de la thromboembolie veineuse, bien que le niveau de protéinurie auquel le risque de thromboembolie veineuse devient cliniquement significatif soit inconnu (voir rubrique 4.5).

Le comité des lignes directrices approuve les lignes directrices nationales pour la prise en charge du diabète pendant la grossesse.

Infection des voies urinaires (IVU)

Ligne directrice 5.5.1

Nous suggérons aux femmes atteintes de néphropathie par reflux, d’anomalies congénitales des reins et des voies urinaires (CAKUT), aux femmes atteintes d’IRC sous immunosuppression et aux femmes ayant des antécédents d’infection urinaire récurrente de se voir proposer une antibioprophylaxie pendant la grossesse après une seule infection urinaire pendant la grossesse, y compris une bactériurie asymptomatique (2D).

Ligne directrice 5.5.2

Nous recommandons de poursuivre la prophylaxie des infections urinaires avant la grossesse en utilisant des agents connus pour être sûrs (1D).

Justification

On estime qu’une bactériurie asymptomatique survient dans 2 à 7% des grossesses avec un risque de progression vers une pyélonéphrite aiguë si elle n’est pas traitée. Une méta-analyse des études menées jusqu’en 2015 a montré que le traitement de la bactériurie asymptomatique réduisait l’incidence de la pyélonéphrite pendant la grossesse de 21 à 5% (RR 0,23, IC à 95% de 0,13 à 0,41), avec des preuves de mauvaise qualité que l’utilisation d’antibiotiques réduisait également l’incidence des bébés de faible poids à la naissance et des accouchements prématurés. Le dépistage de la bactériurie asymptomatique chez toutes les femmes enceintes est donc recommandé. Il n’existe aucune donnée décrivant les résultats pour les femmes atteintes d’IRC et de bactériurie asymptomatique pendant la grossesse.

La prévalence des infections urinaires à la suite d’une transplantation rénale varie de 23 à 75% selon les critères diagnostiques, la durée du suivi et la prophylaxie antibiotique. Les données du registre montrent que l’incidence au cours des six premiers mois est de 17% chez les femmes, avec une incidence cumulée de 60% trois ans après la transplantation. Entre 3 et 27 % des greffés rénaux présentent une infection urinaire récurrente. L’incidence déclarée d’infections urinaires pendant la grossesse chez les femmes greffées rénales est variable, les cohortes signalant des incidences comprises entre 14 et 42 %. Une incidence accrue des infections urinaires pendant la grossesse est également décrite chez les femmes atteintes de néphropathie par reflux et d’insuffisance rénale polykystique. Il n’existe aucune donnée publiée pour guider la prise en charge et la prophylaxie de l’infection des voies urinaires spécifiquement chez les femmes atteintes d’IRC pendant la grossesse.

En l’absence de preuves portant spécifiquement sur les femmes atteintes d’IRC, le comité des lignes directrices approuve des lignes directrices génériques pour les infections urinaires pendant la grossesse. Le comité d’orientation était d’avis par consensus que les femmes atteintes d’IRC suivantes présentaient un risque accru d’infection urinaire compliquée et / ou récurrente pendant la grossesse: les femmes atteintes de néphropathie par reflux, les femmes présentant des anomalies congénitales des reins et des voies urinaires (CAKUT), les femmes atteintes d’IRC sous immunosuppression, y compris les femmes ayant subi une transplantation rénale, et les femmes ayant des antécédents d’infection URINAIRE récurrente avant la grossesse. En l’absence de preuves de dommages, une prophylaxie antibiotique doit être proposée à ces femmes après une seule infection URINAIRE confirmée, avec ou sans symptômes, pendant la grossesse. Cette décision doit être éclairée par la culture d’urine et la sensibilité aux antimicrobiens, ainsi que par la préférence du patient.

Les femmes qui ont commencé une prophylaxie des infections urinaires avant la grossesse devraient poursuivre la prophylaxie pendant la grossesse avec un antimicrobien considéré comme sûr, car leur risque d’infection est probablement accru pendant la grossesse en raison de modifications gestationnelles des voies urinaires, notamment une dilatation du bassin rénal et de l’uretère, une diminution du péristaltisme urétéral et une diminution du tonus de la vessie.

Tous les antimicrobiens ne sont pas considérés comme sûrs pendant la grossesse. Pénicillines, céphalosporines, fosfomycine, triméthoprime (pas au premier trimestre) et nitrofurantoïne (pas en fin de grossesse, pas en déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase et inefficace si eGFR avant la grossesse < 45 ml / min / 1,73m2) peuvent être utilisés.

Néphropathie par reflux et Anomalies congénitales des Reins et des voies urinaires (CAKUT)

Ligne directrice 5.6.1

Nous recommandons que les femmes ayant subi une chirurgie de la vessie antérieure (réimplantation de l’uretère, reconstruction de la vessie, urologie pédiatrique complexe) soient discutées pendant la grossesse avec un urologue spécialisé dans la reconstruction de la vessie pour évaluer les options d’accouchement (1D).

Justification

La majorité des femmes ayant subi une intervention chirurgicale antérieure des voies urinaires peuvent avoir une grossesse saine et réussie sans compromettre la reconstruction antérieure des voies urinaires. Aucun résultat indésirable à long terme n’a été identifié dans une série de cas de 29 grossesses au Royaume-Uni, bien que les infections des voies urinaires (55%) et l’obstruction des voies rénales supérieures (10%) soient fréquentes. L’anatomie des voies urinaires inférieures après une chirurgie reconstructive de la vessie peut être variable, et le risque d’obstruction causée par l’utérus gravide, ou d’endommagement de la vessie et des uretères lors d’une césarienne, doit être anticipé. La césarienne n’est pas obligatoire, mais peut être pratiquée et, lorsque cela est possible, doit être effectuée avec la contribution d’un urologue expérimenté dans la reconstruction de la vessie.

Ligne directrice 5.6.2

Nous recommandons que les anomalies détectées antérieurement dans les reins et / ou les voies urinaires fœtales soient discutées avec des spécialistes de la médecine fœtale et de la néphrologie pédiatrique afin de déterminer la prise en charge néonatale appropriée (1D).

Ligne directrice 5.6.3

Nous recommandons que les enfants présentant des anomalies détectées antérieurement dans les reins fœtaux et/ou les voies urinaires fassent l’objet d’un suivi spécialisé si des caractéristiques d’infection des voies urinaires sont identifiées (1C).

Justification

Les données sont insuffisantes pour définir une stratégie de prise en charge fondée sur des preuves pour les anomalies détectées antérieurement des voies urinaires. Le consensus des experts, basé sur des données d’observation, est que les nourrissons de mères présentant des anomalies des voies urinaires, qui avaient des voies urinaires normales lors d’échographies prénatales n’ont pas besoin d’un suivi supplémentaire à moins que des caractéristiques d’infection des voies urinaires ne soient identifiées dans l’enfance. La prise en charge néonatale des anomalies détectées antérieurement des voies urinaires dépendra de la gravité de l’anomalie radiologiquement identifiée et des caractéristiques cliniques chez le nouveau-né.

Le modèle d’héritage et la pénétrance des formes de CAKUT du parent à l’enfant sont mal définis. Des traits génétiques multifactoriels hétérogènes sont probables, mais des formes monogéniques d’hérédité ont également été décrites. Les études de cohorte rapportent entre 36 et 67% des enfants de patients atteints de reflux vésico-urétéral présentent un reflux sur un cystouréthrogramme vidant. Cependant, tous les reflux vésico-urétéraux n’entraînent pas de lésions parenchymateuses rénales et 80% des cas bénins disparaissent à 5 ans.