Behandling af tilbagevendende nyrekræft

medicinsk gennemgået af Dr. C. H. væver M. D. medicinsk redaktør 8 / 1 / 2020

patienter med tilbagevendende nyrecellecancer har kræft, der er kommet videre med behandlingen eller vendt tilbage efter tidligere behandling. Nyrecellekræft kan gentage sig lokalt, i nyrens område eller i andre dele af kroppen, såsom lunger eller knogler. Tilbagevendende nyrecellekræft behandles typisk med systemisk terapi, og nogle kan også drage fordel af lokal terapi bestående af kirurgi for at fjerne områder med metastatisk sygdom.

i nogle tilfælde kan deltagelse i et klinisk forsøg ved hjælp af nye, innovative terapier give den mest lovende behandling. Behandlinger, der kan være tilgængelige gennem kliniske forsøg, diskuteres i afsnittet “strategier til forbedring af behandlingen.”

systemisk terapi for nyrecellekræft

systemisk terapi er enhver behandling rettet mod at ødelægge kræftceller i hele kroppen. Avancerede nyrecellecancer, der ikke kan behandles effektivt med kirurgi, kan kun behandles med systemisk terapi.

systemiske terapier, der almindeligvis anvendes til behandling af nyrecellecancer, omfatter følgende:

Checkpoint-hæmmere er en præcisionscancerimmunterapi, der klart har forbedret behandlingen af kræft.

en sammenlignende klinisk undersøgelse, der evaluerer Checkpoint-hæmmeren Opdivo (nivolumab) plus Yervoy (ipilimumab) hos patienter med tidligere ubehandlet Fremskreden eller metastatisk nyrecellekarcinom, har vist sig at forbedre den samlede overlevelse (OS) sammenlignet med Sutent) (1)

Checkpoint-hæmmere er en ny præcisionscancerimmunterapi, der hjælper med at genoprette kroppens immunsystem i kampen mod kræft ved at frigive kontrolpunkter, som kræft bruger til at lukke immunsystemet. PD-1 og PD-L1 er proteiner, der hæmmer visse typer immunresponser, hvilket gør det muligt for kræftceller at undgå påvisning og angreb af visse immunceller i kroppen. En kontrolpunkthæmmer kan blokere PD-1 og PD-L1-vejen og forbedre immunsystemets evne til at bekæmpe kræft. Ved at blokere bindingen af PD-L1 ligand genopretter disse lægemidler immuncellernes evne til at genkende og bekæmpe lungecancercellerne.

immunterapi immunterapi bedre end TKI I klar celle RCC med ændrede DDR-gener

patienter med metastatisk klar celle RCC og et tab af funktion i DNA-skadereparationsgener (DDR) har bedre overlevelsesresultater, når de behandles med immunterapi versus tyrosinkinasehæmmer (TKI) terapi. ATM og CHEK2 var de hyppigst ændrede gener. (12)

Kontrolpunkthæmmere til behandling af kræft

• Keytruda-Kurt (pembrolisumab)
• Opdivo (nivolumab)
• imfinsi (durvalumab)
• )

Præcisionscancermedicin: en målrettet terapi er en, der kun er designet til at behandle kræftcellerne og minimere skader på normale, sunde celler. Flere præcisionscancermedicin er tilgængelige til brug ved behandling af nyrecellekræft.

Sutent Larsen (sunitinib): Sutent er en oral multitargeted tyrosinkinasehæmmer, der er målrettet mod proteiner, der er ansvarlige for at stimulere kræftcellevækst. 40% af patienterne med tilbagevendende nyrecellecancer responderer på behandling med Sutent, og ca.en fjerdedel af patienterne oplevede stabil sygdom i tre måneder efter behandlingen. (2) derudover har et fase III-forsøg vist, at Sutent er bedre end interferon-alfa. (3)

Afinitor Kristian (everolimus). Afinitor er en oral målrettet behandling, der virker ved at hæmme et protein kendt som pattedyrsmålet for rapamycin (mTOR). MTOR-proteinet spiller en vigtig rolle i vækst, opdeling og metabolisme af kræftceller.

i et klinisk fase II-forsøg oplevede ca.70% af patienterne med metastatisk nyrecellecancer enten en reduktion i påviselig cancer eller en stabil sygdom efter behandling med Afinitor larrus. (4)

sorafenib: I et klinisk fase III-forsøg blev der sammenlignet med placebo hos mere end 900 patienter med tidligere behandlet, Fremskreden nyrecellecancer. Signifikant forbedret progressionsfri overlevelse (overlevelse uden forværring af kræften). (5) en senere analyse af disse data antydede også, at Necavar signifikant forbedrede den samlede overlevelse.B på baggrund af resultaterne af dette studie var Neksavar FDA-godkendt til brug ved nyrecellecancer. (6)

Torisel Kirsten (temsirolimus): Det kliniske forsøg, der førte til FDA-godkendelse af Torisel, omfattede 626 patienter med metastatisk nyrecellecancer, som havde en dårlig prognose og ikke havde modtaget tidligere behandling.7 patienter blev behandlet med enten Torisel, interferon alfa eller en kombination af Torisel plus interferon alfa (kombinationsgruppe).

• patienter behandlet med Torisel havde længere overlevelse med næsten 3,6 måneder og signifikant længere progressionsfri overlevelse end patienter behandlet med interferon alene.
• patienter i kombinationsgruppen oplevede ikke en signifikant forbedring i overlevelse sammenlignet med patienter behandlet med interferon alene.
• færre patienter led af alvorlige bivirkninger i gruppen behandlet med Torisel end i gruppen behandlet med interferon.

Avastin-kur: Avastin er en målrettet terapi, der blokerer et protein kendt som VEGF. VEGF spiller en central rolle i udviklingen af nye blodkar. Ved at blokere VEGF fratager Avastin kræften næringsstoffer og ilt og hæmmer dens vækst. For patienter med metastatisk nyrekræft resulterer behandling med en kombination af Avastin og interferon alfa i længere tid til kræftprogression end behandling med interferon alfa alene. (8)

Votrient (pasopanib): Votrient er en målrettet oral medicin kendt som en angiogenesehæmmer. Lægemidlet kan hjælpe med at bremse eller forhindre væksten af nye blodkar, hvilket fratager kræften ilt og næringsstoffer, den har brug for for at vokse. Godkendelsen af Votrient for avanceret nyrekarcinom blev til dels foranlediget af et klinisk fase III-forsøg viste, at lægemidlet forsinkede kræftprogression.(9)

immunterapi: immunterapi virker ved at stimulere immunsystemet til at bekæmpe kræft. Checkpoint-hæmmere er relativt præcis immunterapi. Proleukin Kurt (interleukin-2) og alfa interferon virker på en mere generel måde for at stimulere kroppens immunsystem.

proleukin (interleukin-2): Forud for FDA-godkendelse af nyere præcisionscancermedicin var Proleukin standarden for pleje af patienter med avanceret nyrecellekræft. Det administreres typisk i høje doser som en indlæggelsesbehandling og har historisk været forbundet med alvorlige bivirkninger. Sikkerheden ved højdosis Proleukin er forbedret betydeligt i løbet af det sidste årti.

desværre indikerer langsigtede resultater af kliniske forsøg, at kun ca.15% af patienterne med avanceret nyrecellekarcinom har et anticancerrespons, når de behandles med højdosis Proleukin.10

Interferon: Interferon produceres naturligt i kroppen og stimulerer immunsystemet. Interferon alfa er en forbindelse produceret i et laboratorium, der efterligner virkningen af naturlig interferon og har vist sig at stimulere immunsystemet til at genkende og ødelægge nogle typer kræftceller.

behandling af nyrecellekarcinom med interferon ser ud til at producere anticancerrespons hos mindre end 15% af patienterne med avanceret nyrecellecancer. Da bivirkninger kan være alvorlige, og det ikke har vist sig at forbedre overlevelsen, forbliver brugen af interferon alene til behandling af nyrecellekarcinom kontroversiel.

kemoterapi til metastatisk Nyrecellecancer: kemoterapi er enhver behandling, der involverer brug af lægemidler til at dræbe kræftceller. Kræft kemoterapi kan bestå af enkelte lægemidler eller kombinationer af lægemidler og kan administreres gennem en vene eller leveres oralt i form af en pille. Nyrecellekræft har historisk været resistent over for behandling med kemoterapi; kun 10-15% af patienterne oplever et anticancerrespons på aktuelt tilgængelige enkeltkemoterapimedicin.

håndtering af knoglekomplikationer

nyrecellekræft kan sprede sig til knoglen. Knoglemetastaser kan forårsage smerter, knogletab, en øget risiko for brud og en livstruende tilstand, der er kendetegnet ved et højt niveau af calcium i blodet, kaldet hypercalcæmi.

lægemidler, der kan anvendes til at reducere risikoen for komplikationer fra knoglemetastaser, omfatter bisfosfonater og denosumab (denosumab). Bisfosfonater virker ved at hæmme knogleresorption eller nedbrydning. Et protein kendt som RANK ligand. Dette protein regulerer aktiviteten af osteoklaster (celler, der nedbryder knogler).

for at lære mere om knoglemetastaser og knoglesundhed, gå til knoglekomplikationer og kræft

strategier til forbedring af behandlingen

udviklingen af mere effektive kræftbehandlinger kræver, at nye og innovative terapier evalueres med kræftpatienter. Kliniske forsøg er undersøgelser, der vurderer effektiviteten af nye lægemidler eller behandlingsstrategier. Områder med aktiv undersøgelse, der sigter mod at forbedre behandlingen af nyrecellekræft, inkluderer følgende:

nye Præcisionskræftmedicin: forskere fortsætter med at udforske nye målrettede terapier, der yderligere kan forbedre resultaterne blandt mennesker med avanceret nyrekræft.

Kombinationsbehandling: Kombinationer af immunterapi, kemoterapi og præcisionscancermedicin, kaldet regimer, kan producere flere anticancerresponser og forbedre resultaterne hos patienter med avanceret nyrecellecancer end behandling med en enkelt behandling. Kombinationsterapi kan drage fordel af potentielle lægemiddelsynergier og ikke-overlappende bivirkninger for at forbedre den kliniske fordel. Kliniske forsøg evaluerer løbende kombinationer for at afgøre, om de kan forbedre resultatet af patienter sammenlignet med brugen af et enkelt lægemiddel.

vacciner mod nyrecellekræft: Vacciner består af proteiner, der stimulerer immunsystemet til at ødelægge fremmede stoffer i kroppen, såsom bakterier. Der udvikles også vacciner, der stimulerer immunsystemet til at genkende kræftceller som skadelige og ødelægge dem. Kræftvacciner fremstilles typisk af proteiner, der er mere rigeligt til stede på kræftceller end normale celler. Patientens egne kræftceller bruges ofte til at fremstille vaccinen, hvilket er en af grundene til, at vacciner kan være vanskelige at tilberede. Patientens kræftceller skal behandles umiddelbart efter operationen. Derfor skal patienter og deres kirurger forberede sig på forhånd for at sikre, at de fjernede kræftceller kan håndteres korrekt til vaccineforberedelse.

en vaccine bestående af celler fra patientens kræft har vist sig at forbedre progressionsfri overlevelse sammenlignet med kirurgi alene i behandlingen af patienter med nyrecellecancer. Næsten tre fjerdedele af de patienter, der blev behandlet med vaccinen, overlevede ca.seks år eller mere sammenlignet med 59% af dem, der blev behandlet med kirurgi alene. Denne forskning er i gang.(11)

1. CheckMate -214 undersøgelse, der evaluerede Opdivo i kombination med Yervoy, stoppede tidligt for at demonstrere den samlede overlevelsesfordel hos patienter med tidligere ubehandlet avanceret eller metastatisk nyrecellekarcinom
2. George D. Sunitinibmalat (SU11248) viser antitumoraktivitet hos patienter med metastatisk nyrecellekarcinom: opdaterede resultater fra Fase II-forsøg. Forløbet fra det årlige Kemoterapifonds Symposium i 2005. København, NY. Abstrakt #18.
3. Hutson TE, Tomcak P et al. Fase III randomiseret forsøg med sunitinibmalat (SU11248) versus interferon-alfa (IFN-?) som første linje systemisk terapi til patienter med metastatisk nyrecellekarcinom (mrcc). Præsenteret på ASCO ‘ s årlige møde i 2006. Abstrakt #LBA3.
4. Amato RJ, Jac J, Giessinger s et al. Et fase 2-studie med et dagligt regime af den orale mTOR-hæmmer RAD001 (everolimus) hos patienter med metastatisk klarcellet nyrecellecancer. Kræft . 20.marts 2009.
5. Escudier B, Eisen T, Stadler M.M. Sorafenib ved fremskreden renalcellecancer. Ny EnglandJournal for medicin. 2007; 356:125-34.
6. Bukoski RM, Eisen T, Stscilik C et al. Endelige resultater af det randomiserede fase III-forsøg med sorafenib i avanceret nyrecellekarcinom: overlevelse og biomarkøranalyse. Præsenteret på det årlige møde i American Society of Clinical Oncology i 2007, Chicago, IL. Abstrakt 5023.
7. Hudes G, Carducci M, Tomcak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa eller begge til avanceret nyrecellekarcinom. Ny England Journal of Medicine. 2007; 356:2271-2281.
8. Escudier B, Plusanska A, Koralevski P et al. Interferon alfa-2a til behandling af metastatisk nyrecellekarcinom: et radomiseret, dobbeltblindet fase III-studie. Lancet. 2007;370:2103-11.
9. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J et al. I lokalt avanceret eller metastatisk nyrecellekarcinom: resultater af et randomiseret fase III-forsøg. Tidsskrift for Klinisk Onkologi. 2010;28:1061-1068.
10. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. Resultater af behandling af 255 patienter med metastatisk nyrecellekarcinom, der fik højdosis rekombinant interleukin-2-behandling. Tidsskrift for Klinisk Onkologi. 1995;13(3):688-696.
11. Jocham D, Richter A, Hoffmann L, et al. Adjuverende autolog nyretumorcellevaccine og risiko for tumorprogression hos patienter med nyrecellekarcinom efter radikal nefrektomi: fase III, randomiseret kontrolleret forsøg. The Lancet. 2004; 363:594-599.
12. Ged Y, Chaim J, Knesevic A, et al. Ændringer i DNA-skadereparationsgener (DDR) og resultater til systemisk terapi hos 225 immun-onkologi (io) versus tyrosinkinasehæmmer (TKI) behandlet metastatisk klarcellet nyrecellekarcinom (mccRCC) patienter (pts). Præsenteret på: 2019 Genitourinary Cancers Symposium; 14.-16. februar 2019; San Francisco, CA. Abstrakt 551.