intraduktal tubulopapillær neoplasma (ITPN) skildrer en sjælden undergruppe af intraduktale epitel-neoplasmer i bugspytkirtlen. Yamaguchi et al. var de første til at indsamle og beskrive 10 tilfælde af den tidligere udefinerede type tumor . I den 4.udgave af hvem tumorklassificering i 2010 blev ITPN derefter bestemt en særskilt enhed af præmaligne epiteltumorer i bugspytkirtlen udover IPMN, PanIN grad 3 og mucinøs cystisk neoplasma.
ITPN viser oftest det morfologiske udseende af en solid nodulær tumor, der opstår i hovedpankreatisk kanal og hindrer kanalerne med efterfølgende opstrøms dilatation . I overensstemmelse med det viste vores patient en polypøs læsion, der stak ud af papillen af Vater, hvilket forårsagede obstruktion i bugspytkirtlen og dilatation og reaktiv pancreatitis. På grund af uspecifikke symptomer som ubehag, mavesmerter og vægttab opdages læsionen ofte kun tilfældigt ved abdominal billeddannelsesundersøgelse . En forskelsbehandling mellem ITPN og IPMN baseret på billeddannelsesresultater i abdominal sonografi, endosonografi, CT og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) teknikker og endoskopisk retrograd cholangiopancreaticography (ERCP) kan være udfordrende, da begge enheder viser lignende egenskaber . I 2012 offentliggjorde Motosugi og kolleger en synopsis om radiomorfologiske træk ved 11 histologisk bekræftede ITPN hos 10 patienter, hvoraf 9 tilhørte undersøgelsespopulationen i Yamaguchis første rapport om ITPN . På kontrastforstærket CT blev lav densitet af ITPN-læsionen sammenlignet med den tilstødende bugspytkirtelparenchyma påvist i arteriel, portalvenøs og forsinket fase. Enig med det, vores patients tumor præsenteret som hypodense dannelse i bugspytkirtlen hoved på kontrast-forbedret CT (pancreas parenchyma fase). Hos seks ud af syv patienter, der gennemgik MR, var signalintensiteten af ITPN lav i T1-vægtet MR og høj i T2-vægtet Mr. Desuden kunne Motosugi postuleret intraduktal tumorvækst påvises bedst ved endoskopisk eller transabdominal ultralyd. Et tofarvet kanaltegn blev ofte set på MRCP og ERCP, hvilket betyder en bugspytkirtelkanal, der vises i to farver, en af den udvidede bugspytkirtelkanal og en af den intraduktale tumor. Når massen fylder kanallumen, ses en abrupt forstyrrelse. Hvis tumoren ikke hindrer kanalen og dermed er omgivet af bugspytkirtelvæske, kan en kork med vinflasketegn beskrives. Imidlertid begrænser det retrospektive undersøgelsesdesign og ikke-ensartet radiologisk undersøgelse af patienter i flere institutioner såvel som den manglende sammenligning med billeddannelse af andre bugspytkirtelneoplasmer klart de konklusioner, der skal tages fra denne undersøgelse .
typiske træk ved ITPN ved histopatologisk undersøgelse er et tubulopapillært vækstmønster, højkvalitets dysplasi, nekrotisk foci og mangel på synlig intracellulær mucin, der adskiller ITPN fra IPMN . I modsætning hertil kan acinarcellekarcinom, neuroendokrin tumor og i biopsiprøver også fast pseudopapillær neoplasma vise lignende histopatologiske træk og kan ikke skelnes i konventionel histologi. Imidlertid tillader et forskelligt immunhistologisk mønster sondringen mellem disse enheder . I vores tilfælde udelukkede manglen på de neuroendokrine markører synaptophysin og chromogranin en neuroendokrin tumor i bugspytkirtlen. Den stærke ekspression af CK7 i kombination med negativ trypsin-plet militeret mod acinarcellekarcinom. De histomorfologiske træk var ikke kompatible med en solid pseudopapillær neoplasma.
med hensyn til immunhistokemisk udseende blev ITPN rapporteret manglende gastroenterisk differentiering, typisk set i IPMN, afspejlet af fraværet af MUC2 (og af CDH2) og MUC5AC-ekspression. I stedet afsløres tegn på differentiering af bugspytkirtelkanalen ved ekspression af CK7 og/eller CK19 såvel som MUC1 og MUC6 . En stor serie af ITPN (n = 33) for nylig rapporteret af Basturk et al. fokuseret på en grundig klinikopatologisk karakterisering af disse usædvanlige bugspytkirtellæsioner. Data fra fem højvolumencentre for kirurgisk patologi blev indsamlet og gennemgået til dette formål. Udover de ovennævnte egenskaber bemærkede forfatterne CAM5 .2 mærkning af alle ITPNs som et bevis på epitelvævets oprindelse og fraværet af MUC2 og MUC5AC.
Dato et al. screenet litteraturen for rapporter om ITPN i 2016 og efterfølgende analyseret i alt 58 sager, herunder Yamaguchis første sager . I deres resume af immunhistokemiske træk ved ITPN rapporterede de også, at CK7 og CK19 typisk var positive, mens trypsin, MUC2 og MUC5AC var negative. Fraværet af de neuroendokrine markører synaptophysin og chromogranin a, en anden antydende kendsgerning på den diagnostiske vej, blev registreret i deres eget ITPN-tilfælde. I 2015 Muraki et al. offentliggjort deres oparbejdning af en intraduktal neoplasma, der viser typiske kliniske og histomorfologiske træk ved en ITPN, men udviser MUC5AC-ekspression og dermed hindrer diskriminationen mellem ITPN og pancreatobiliær-type IPMN . Forfatterne appellerede til en mere præcis klassificering af disse neoplastiske læsioner. En anden Japansk Gruppe understregede vigtigheden af en grundig karakterisering og offentliggørelsen af hver præcist beskrevet ITPN-sag for at få mere detaljerede oplysninger om den sjældne enhed . De offentliggjorde for nylig deres eget tilfælde af en ITPN, der viste den klassiske immunomorfologiske fænotype med ekspression af CK7 og CK19 og negativitet for MUC2 og MUC5AC. Læsionen besatte hele bugspytkirtlen med intraduktal vækst og infiltration af hovedpankreatisk kanal, og total pancreatektomi med splenektomi var påkrævet .
MUC5AC har vist sig at være udtrykt almindeligt ved pancreas duktalt adenocarcinom (PDAC) og, sjældnere, ved forstadier læsioner såsom IPMN . Som nævnt ovenfor udtrykker ITPN typisk ikke MUC5AC. Nogle forfattere bemærkede, at MUC5AC-ekspression på pancreasduktalt adenocarcinom (PDAC) kommer sammen med bedre resultat, hvilket betyder højere overlevelsesrater sammenlignet med MUC5AC-negativ PDAC . På den anden side er det vist i eksperimentelle modeller, at MUC5AC aids-kræftceller slipper ud af immunsystemet og derfor er forbundet med dårligt resultat . Undersøgelser af mucinprofilen af pankreasneoplasmer udføres for at undersøge værdien af MUC5AC-ekspression og andre muciner som prognostiske markører og potentielle terapeutiske mål .
ITPN viser genetiske mønstre, der adskiller sig fra dem, der ses i IPMN, PanIN og pancreas duktalt adenocarcinom, specifikt et fravær af KRAS-og BRAF-mutationer . Yamaguchi et al. oparbejdet 14 ITPNs og 15 IPMNs af gastrisk type, pylorisk kirtelvariant (IPMN-PG) for at udforske og sammenligne de to enheders molekylære genetiske fingeraftryk. De fandt KRAS mutationer i kun 1 ITPN men i 12 IPMN-PGs. BRAF-mutation blev påvist i 1 ITPN, men i ingen af IPMN-PGs, og GNAS-mutation var tydelig i ingen af de 14 ITPNs, men i 9 af 15 IPMN-PGs . Forekomsten af KRAS-og GNAS-mutationer i IPMNs såvel som det typiske fravær af KRAS-mutation i ITPNs blev også beskrevet af andre grupper . For nylig, Basturk et al. offentliggjort deres grundige oparbejdning inklusive genomiske analyser af 22 itpn-tilfælde. Forfatterne postulerer, at de forskellige genetiske egenskaber, de kunne vise i ITPN og IPMN, kan tjene som specifikke mål for innovative terapeutiske midler i fremtiden .
Intraduktale tubulopapillære neoplasmer er også rapporteret at forekomme i galdekanalerne . Mathias et al. fundet en intraduktal neoplasi i en intrahepatisk galdekanal, der viser lignende histologiske og immunhistokemiske træk som itpn i bugspytkirtlen . Undersøgelser af 20 galdekanal ITPNs i 2015 afslørede den høje forekomst af en invasiv karcinomkomponent (80%), men med en 5-årig overlevelsesrate på 90%, der peger på en mindre aggressiv malignitet sammenlignet med andre epitelcarcinomer i denne region .
adressering af behovet for tidlig påvisning og diskrimination af forskellige pancreaslæsioner, Tajima et al. reflekterede værdien af endoskopisk ultralydsstyret finnål aspiration cytologi (EUS-Fnac) og beskrev deres observationer i et tilfælde . Tre iøjnefaldende fund blev registreret ved cytologisk evaluering: papillære cellulære klynger med forgrening, tubuli i kontakt med fibrovaskulære strukturer og cribriforme strukturer. Løs sammenhængskraft af bestanddele blev observeret. Individuelle celler viste relativt ensartet forstørrede kerner med parachromatin clearing og distinkte nucleoli. Morfologisk udseende og mangel på cytoplasmatisk mucin fører til den mistænkte diagnose af ITPN med en carcinomkomponent. Efter radikal kirurgisk resektion afslørede histopatologisk oparbejdning af prøven de samme morfologiske mønstre som set ved cytologisk undersøgelse og bekræftede diagnosen ITPN . EUS-Fnac blev postuleret et værdifuldt diagnostisk værktøj af andre forfattere også. Tilstedeværelsen af tynde fibrovaskulære strukturer omgivet af tubuli og cribriforme strukturer i ITPN betragtes som vigtige cytologiske træk for at skelne ITPN fra IPMN . Mere præcist understregede Aslan og kolleger tilstedeværelsen af stærkt cellulære tredimensionelle klynger, der viser komplekse forgrenings -, rørformede og cribriforme mønstre, fraværet af ægte papillære strukturer indeholdende en fibrovaskulær kerne og fraværet af intracytoplasmatisk mucin såvel som ensartet forstørrede kerner med forskellige nukleoler og knaphed på mitose som typiske træk vist af ITPN . Tajima et al. kom til den konklusion, at de typiske tredimensionelle klynger og tubuli i kontakt med fibrovaskulære strukturer kan påvises ved FNAC og muligvis ved bugspytkirtelkanalbørstning cytologi, men ikke ved cytologisk undersøgelse af bugspytkirtelvæske .
uspecifikke symptomer såsom ubehag, mavesmerter, vægttab og gulsot på grund af obstruktion i bugspytkirtlen kan registreres hos ITPN-patienter . I deres studiepopulation, Basturk et al. registrerede ingen specifikke sygdomsrelaterede symptomer hos 18 (54, 5%) ud af 33 patienter.
i undersøgelsen rapporteret af Basturk et al., 45% af ITPN var placeret i hovedet af bugspytkirtlen, 32% i kroppen/halen, og 23% involverede diffust organet , hvilket var enig med K. R. L. s observation af 52% af ITPN placeret i bugspytkirtelhovedet, 17% i kroppen, 7% i halen, 3% i både hoved og krop og 14% i hele bugspytkirtlen . Rooney et al. rapporteret bugspytkirtelhoved og pylorusbevarende pancreatoduodenektomi at være den mest udførte terapeutiske procedure for ITPN i et helbredende forsøg . Den patient, vi præsenterer, viste også tumorvækst i bugspytkirtelhovedet og gennemgik udvidet pancreaticoduodenektomi efter onkologiske kriterier. På den kirurgiske prøve blev maksimal tumordiameter på 2,8 cm målt. Basturk et al. Citeret en median tumorstørrelse på 4,5 cm, og inden for tumormassen blev både cystiske og faste regioner beskrevet. I deres litteraturoversigt og samling af 30 itpn-sager, K Krislby et al. registreret en median tumor diameter på 3 cm.
en betydelig del af ITPN kan blive invasiv . Den invasive komponent kan morfologisk ligner den intraduktale eller kan være meget infiltrativ, der ligner konventionelt duktalt karcinom. Mens duktalt karcinom som invasiv tumor let genkendes, er dette ikke tilfældet med tumorerne, der viser et tubulopapillært mønster. Invasive dele af ITPN danner runde aggregater, der ligner områder med intraduktal vækst. Invasivitet kan kun bestemmes ved omhyggeligt at undersøge grænserne for aggregaterne, hvilket kan være lidt uregelmæssigt. Også invasive områder er altid blottet for resterende kanalceller, som ofte findes i intraduktale voksende dele af tumoren. Endelig hjælper fordelingen af aggregaterne, som observeres i områder uden kanaler, med diagnosen invasivitet. I vores tilfælde var den invasive komponent udelukkende ligner den intraduktale. Denne kendsgerning forklarer let resultaterne i radiologi og ultralyd, som ikke blev betragtet som specifikke for invasivt duktalt karcinom i bugspytkirtlen.
i undersøgelsen af K. døde en patient af flere levermetastaser efter 7 måneder, to andre patienter havde vellykket behandling for tumorgenfald 12 og 34 måneder postoperativt, og to patienter krævede palliativ pleje for tilbagevendende sygdom med fjerne metastaser efter 18 og 24 måneder . Forfatterne påpegede, at gentagelse kan have været forårsaget af intraduktal kolonisering efter distal pancreatektomi. Distal pancreatektomi kan dog reddes hos en betydelig del af patienterne som demonstreret af den sygdomsfri overlevelse hos andre, der gennemgik distal pancreatektomi.
i undersøgelsen af Basturk et al., opfølgningsdata fra 22 patienter var tilgængelige. Blandt dem var den 5-årige overlevelsesrate 100% hos patienter uden en invasiv komponent og 71% hos patienter med et invasivt karcinom. To patienter døde af sygdommen efter 23 og 41 måneder; en patient døde af ikke-relaterede årsager efter 49 måneder. Efter en median opfølgningsperiode på 61,5 måneder levede 12 patienter med sygdom, mens 7 patienter var sygdomsfri efter en median opfølgning på 19 måneder . Hvornår Dato et al. indsamlede offentliggjorte data fra patienter, der blev behandlet kirurgisk for itpn i bugspytkirtlen for at bestemme resultatet, rapporterede de 37 tilfælde, hvor en samlet postoperativ 5-årig overlevelsesrate på 80,7% blev påvist. Værdien af disse resultater er imidlertid klart begrænset, da forfatterne inkluderede sager fra era, før diagnostiske retningslinjer for ITPN blev defineret . Alligevel postulerede flere forfattere et relativt gunstigt samlet resultat efter kurativ resektion sammenlignet med konventionelt pancreasduktalt adenocarcinom .
tilfredsstillende resultater er blevet vist efter radikal resektion af pancreas ITPN sammenlignet med det mere ondartede forløb af PDAC. Efter onkologisk R0-resektion viste vores patient ikke noget tegn på tilbagefald af sygdommen i den korte postoperative periode på 6 måneder. Det tværfaglige tumorbræt besluttede for indledende 3-månedlig opfølgning i vores specialiserede hepatopancreatobiliære kirurgiske ambulante enhed. Tæt klinisk opfølgning anbefales til tidlig påvisning af tilbagefald af sygdomme .
til dato er rapporter om ITPN med eller uden invasivt karcinom sjældne, og sagsserier gør stort set brug af tidligere publikationer. For at vurdere det langsigtede resultat af ITPN og udvikle passende terapeutiske strategier vil der være behov for flere data i fremtiden.
