klinisk praksis retningslinje om graviditet og nyresygdom

struktur af pleje

retningslinje 1.1

vi anbefaler tværfaglige teams (inklusive en konsulent fødselslæge, konsulent nefrolog/ekspertlæge og ekspert jordemoder eller jordemoderteam) er oprettet for at tilbyde rådgivning og pleje af kvinder med CKD, der er gravide eller planlægger en graviditet. Alle sundhedspersonale, der tager sig af kvinder med CKD, skal have adgang til denne MDT (1D).

begrundelse

kvinder med CKD har en øget risiko for uønskede graviditetsresultater inklusive præeklampsi, føtal vækstbegrænsning, for tidlig fødsel og forringelse af moderens nyrefunktion. Der findes en anbefaling til ekspert tværfaglig pleje under graviditet for kvinder med andre medicinske comorbiditeter forbundet med øget risiko under graviditet inklusive hjertesygdomme , diabetes , epilepsi , og kræft . Det er usandsynligt, at der nogensinde vil være randomiseret forsøgsbevis, der understøtter tværfaglig pleje under graviditet for kvinder med CKD i betragtning af manglen på opfattet ligevægt, men det var konsensusudtalelsen fra retningslinjeudvalget, at tværfagligt teamarbejde er kritisk for optimal pleje og rettidig klinisk beslutningstagning for kvinder med CKD under graviditet. De mangler i ledelsen, der er identificeret i plejen af kvinder med allerede eksisterende medicinske tilstande, der dør under eller kort efter graviditeten, er konsekvent knyttet til et fravær af koordineret, ekspert, tværfaglig pleje . En MDT anbefales derfor for at lette informeret beslutningstagning vedrørende graviditet og for at forebygge og/eller håndtere obstetriske, nyre-og neonatale komplikationer, der kan udvikle sig. MDT skal være tilgængelig før, under og efter graviditet. Muligheder for adgang til MDT inkluderer fjernrådgivning, ansigt til ansigt rådgivning, og direkte levering af barselspleje.

medicin under graviditet og amning

retningslinje 2.1

vi anbefaler, at lavdosis aspirin, heparin med lav molekylvægt, labetalol, nifedipin, methyldopa, prednisolon, ciclosporin, tacrolimus og hydroksychlorokin er sikre til brug under graviditet (1b).

retningslinje 2.2

vi anbefaler, at koncentrationer af calcineurinhæmmere (tacrolimus, ciclosporin) kontrolleres under graviditet og umiddelbart efter fødslen, da blodkoncentrationerne kan ændre sig (1C).

retningslinje 2.3

vi anbefaler, at medicin, der interfererer med calcineurininhibitor metabolisme (f. eks. erythromycin, clarithromycin) undgås hos gravide og post-partum kvinder, der tager tacrolimus eller ciclosporin, når det er muligt (1D).

retningslinje 2.4

vi anbefaler, at mycophenolatmofetil ikke tages under graviditet, da de er teratogene (1b).

retningslinje 2.5

vi anbefaler, at mycophenolatmofetil stoppes før graviditet, da brug under graviditet er forbundet med en øget risiko for spontan abort og føtal abnormitet. Et 3-måneders interval tilrådes inden undfangelsen for at muliggøre konvertering til et graviditetssikkert alternativ og sikre stabil sygdom/nyrefunktion (1C).

retningslinje 2.6

vi anbefaler, at når der findes andre behandlingsmuligheder, undgås ritusab under graviditet på grund af risikoen for neonatal B-celledepletering og ukendte langsigtede resultater (1D).

retningslinje 2.7

vi anbefaler, at sirolimus og everolimus undgås under graviditet på grund af utilstrækkelige sikkerhedsdata (1D).

retningslinje 2.8

vi foreslår, at fordelene ved eculisumab under graviditet for organ truende sygdom sandsynligvis opvejer risikoen (2D).

retningslinje 2.9

vi anbefaler, at metformin kan anvendes under graviditet til kvinder med eGFR >30mls/min/1, 73m2 og stabil nyrefunktion under graviditet (1D).

retningslinje 2.10

vi anbefaler, at immunsuppressiv behandling ikke øges rutinemæssigt i peripartumperioden, og at dosisændringer er baseret på kliniske indikationer og blodkoncentrationer (1D).

retningslinje 2.11

vi anbefaler, at kvinder kan amme, mens de tager prednisolon, atenolol, ciclosporin, tacrolimus, enalapril, captopril, amlodipin, nifedipin, labetalol, atenolol og heparin med lav molekylvægt (1C).

begrundelse

ordination af medicin under graviditet bør indebære en afbalancering af risikoen for kvinderne ved ukontrolleret sygdom med enhver reel eller teoretisk opfattet skade på fosteret. Upassende ophør eller manglende initiering af terapi, når det er tydeligt angivet, kan være mere skadeligt end fornuftig brug for at opretholde mødres sundhed. Medicin bør ordineres under graviditet, hvis fordelen for kvinden (og derfor fosteret) opvejer den potentielle eller teoretiske risiko for fosteret. Kvinden bør være involveret i diskussioner om medicin under graviditet, som ideelt set bør finde sted før graviditeten som en del af præ–graviditetsrådgivning .

meget få lægemidler er licenseret til brug under graviditet. Overvågning af graviditetsresultater hos kvinder udsat for medicin bruges derfor til at vurdere sikkerheden under graviditet. Sådanne resultater kan forveksles med de underliggende medicinske tilstande, som behandling er påkrævet for, og klinisk fortolkning af data skal være afbalanceret og pragmatisk. Der er ingen randomiserede kontrollerede forsøg med medicin under graviditet hos kvinder med CKD. Hvor randomiserede kontrollerede forsøgsdata er tilgængelige, generaliseres de fra ikke-valgte eller kontrollerede obstetriske kohorter .

tabel 1 indeholder en oversigt over de relevante sikkerhedsdata for lægemidler, der almindeligvis anvendes til kvinder med CKD i forbindelse med befrugtning, graviditet og amning.

pleje før graviditet

prævention

retningslinje 3.1.1

vi anbefaler rådgivning om sikker og effektiv prævention tilbydes alle kvinder i reproduktiv alder med CKD (1D).

begrundelse

selvom CKD påvirker mekanistiske og psykologiske aspekter af fertilitet, hvilket reducerer sandsynligheden for spontane opfattelser (se pkt.3.2), forekommer utilsigtede graviditeter. Selvom der ikke er nogen nylige data, afslørede en historisk spørgeskemaundersøgelse af 76 kvinder med CKD, at på trods af at 50% var seksuelt aktive, brugte kun 36% prævention, og kun 13% havde drøftet reproduktive sundhedsspørgsmål med deres nefrolog . En undersøgelse af 212 kvinder med lupus afslørede, at 46% var i risiko for utilsigtet graviditet, hvor 23% havde ubeskyttet køn ‘det meste af tiden’. Baseret på brugen af folinsyretilskud på undfangelsestidspunktet estimerer en landsdækkende undersøgelse i Storbritannien, at en tredjedel af graviditeterne hos nyretransplantatmodtagere ikke er planlagt . Antikonceptionsrådgivning af kvinder i dialyse forsømmes stort set i offentliggjort litteratur på trods af stigende graviditetsrater i nutidige dialysekohorter og en sammenhæng mellem intensiv dialyse og en øget undfangelsesrate . En systematisk gennemgang af observationsstudier viser, at utilsigtet graviditet er forbundet med en øget risiko for obstetriske komplikationer , selv i fravær af co-morbiditet, med vigtige yderligere overvejelser hos kvinder med CKD, herunder optimering af sygdomshåndtering før graviditet, undgåelse af teratogen medicin og tilvejebringelse af en bevidsthed om en øget risiko for uønskede graviditeter (se pkt.3.3).

retningslinje 3.1.2

vi anbefaler, at der tilbydes sikker og effektiv prævention til kvinder i reproduktiv alder, der tager teratogen medicin, har aktiv glomerulonephritis, er inden for et år efter nyretransplantation eller akut transplantatafstødning, og for enhver kvinde, der ikke ønsker at blive gravid (1D).

begrundelse

eksponering for teratogene lægemidler såsom mycophenolatmofetil og cyclophosphamid i graviditetens første trimester kan føre til abnormiteter i det udviklende foster (se Afsnit 2). Meta – analyser af observationsstudier viser, at aktiv lupus nefritis er en signifikant risikofaktor for udvikling af maternel hypertension og for tidlig fødsel (se pkt .5.3). Det første år efter transplantationen har den højeste risiko for afstødning, det er mest sandsynligt, at det kræver behandling med teratogen medicin og er forbundet med negative graviditetsresultater (se pkt .5.1). Alle sådanne kvinder bør derfor tilbydes sikker og effektiv prævention.

retningslinje 3.1.3

vi anbefaler, at kun progesteron-pillen, et progesteron-subdermalt implantat og progesteron-uterussystemet er sikre og effektive for kvinder med CKD (1C).

retningslinje 3.1.4

vi anbefaler, at kun progesteron-nødprævention er sikker for kvinder med CKD (1C).

begrundelse

risiciene og accepten af forskellige antikonceptionsmetoder skal afbalanceres mod risikoen for en ikke-planlagt graviditet. Alle østrogenholdige antikonceptionsmidler giver risiko for hypertension, venøs tromboemboli (VTE), arteriel trombose og livmoderhalskræft . Disse risici er især relevante for kvinder med CKD med samtidig eksisterende kronisk hypertension og dem, der vides at have øget risiko for vaskulær sygdom, venøs tromboembolisme (på grund af anti-phospholipidantistoffer eller nefrotisk syndrom) eller cervikal neoplasi i forbindelse med immunsuppression. Østrogenholdige metoder er derfor sandsynligvis kontraindiceret for mange kvinder med CKD, især i betragtning af tilgængeligheden af sikrere, effektive metoder.

kun progesteron-metoder, herunder den kun progesteron-pille (‘mini-pille), det progesteronholdige intrauterine system (Mirena karrus) og det progesteron-subdermale implantat (Neoplanon karrus), giver ikke disse risici og betragtes derfor som sikre . Den eneste progesteron-pilles evne til at hæmme ægløsning varierer, men en undersøgelse viste, at desogestrel giver konsekvent hæmning af ægløsning hos 102 ud af 103 kvinder, og at denne hæmning opretholdes selv efter 12 timers forsinkelser før re-dosering . Denne terapi kan derfor antages at give forbedret ‘typisk brug’ effekt i forhold til andre orale progesteronpræparater, der kræver re-dosering inden for et 3-timers vindue hver dag.

der er teoretisk bekymring for, at effekten af intrauterine enheder reduceres hos kvinder, der tager immunsuppression på grund af hæmning af livmoderbetændelse, hvilket menes at bidrage til den underliggende antikonceptionsmekanisme. Imidlertid er livmodermiljøet overvejende befolket af makrofager, og immunsuppression anvendt til behandling af immunmedieret nyresygdom og transplantation virker overvejende via lymfocytinhibering. Der er ingen tegn på et overskud af intrauterin enhedsfejl efter transplantation . Bekymring for bækkeninfektion i forbindelse med immunsuppression synes også at være ubegrundet. Data fra kvinder med HIV-medieret immunsuppression viser ingen sammenhæng mellem infektiøse komplikationer og niveauet af immunsuppression målt ved CD4+ T-celletal . En retrospektiv undersøgelse af 11 kvinder med nyretransplantationer og i alt 484 måneders brug af progesteron-intrauterin enhed rapporterede ingen tilfælde af bækkeninfektion eller ikke-planlagt graviditet .

Data om risikoen for brystkræft med progesteron-præventionsmetoder er i modstrid med en stor befolkningsundersøgelse, der antyder, og en stor case-control-undersøgelse, der afviser et link. Ikke-hormonelle metoder (dvs .kobber intrauterin enhed) bør anvendes til kvinder med enten en diagnose eller en historie med brystkræft, og den potentielle risiko for progesteron bør overvejes hos kvinder, der vides at have en genetisk mutation, der giver en øget fremtidig risiko for brystkræft. Det overskydende antal tilfælde af brysttilfælde, der er forbundet med hormonholdige præventionsmidler, er aldersrelateret, og hormonbrug bør derfor vejes omhyggeligt hos kvinder over 40 år .

vurdering af antikonceptionseffektivitet bør baseres på ‘typisk brug’ snarere end at antage ‘perfekt brug’, da der findes uoverensstemmelser i svigtfrekvensen for nogle antikonceptionsmetoder . Typiske anvendelsesfejlfrekvenser for p-piller, implantat og progesteronholdigt intra-uterin enhed (Mirena Kurt) er henholdsvis 9, 0, 2 og 0, 05% inden for det første anvendelsesår. Selvom barrieremetoder er effektive til at forhindre overførsel af HIV og seksuelt overført sygdom, vil 18-21% af parene blive gravide inden for det første år med typisk brug, hvilket betyder, at kondomer ikke kan betragtes som en pålidelig, langsigtet form for prævention for de fleste par.

i Storbritannien indeholder nødpræceptive piller (levonorgestrel, ulipristal) ikke østrogen og kan sikkert ordineres til kvinder med CKD inden for 72 timer efter ubeskyttet samleje for at forhindre graviditet.

Fertilitet

Retningslinje 3.2.1

vi foreslår, at fertilitetsbevarelse overvejes for kvinder i reproduktiv alder, der har brug for behandling med cyclophosphamid (2C).

retningslinje 3.2.2

vi anbefaler, at kvinder, der tidligere har haft behandling med cyclophosphamid, har tidlig undersøgelse af infertilitet (1D).

begrundelse

kohortestudier viser, at cyclophosphamid forårsager alder og dosisafhængig gonadotoksicitet hos kvinder med systemisk lupus erythematosus og en formindsket ovariereserve (kvantificeret ved langsgående AMH-koncentrationer i serum) hos kvinder med granulomatose med polyangiitis . Systematiske gennemgangsdata viser, at ud over fertilitetseffekter har kemoterapiinduceret for tidlig ovarieinsufficiens hos unge kvinder behandlet for brystkræft en negativ effekt på livskvaliteten og er forbundet med vasomotoriske symptomer og seksuel dysfunktion . Fertilitetsbevarelse bør derfor overvejes for kvinder i den fødedygtige alder, der får cyclophosphamid.

Fertilitetsbevaringsteknikker afhænger af, hvor presserende behandling af den underliggende tilstand og tilgængelighed er. Kryopræservering af oocytter og kønsceller kan udføres, men dette kræver normalt ovariestimulering, hvilket typisk vil forsinke administration af cyclophosphamid og i betragtning af den immunmodulerende rolle østrogen menes at ligge til grund for den kvindelige overvægt af lupus, bærer en teoretisk risiko for lupusflare. Offentliggjorte data om risikoen for ovariestimulering er begrænsede, modstridende, og der er fravær af potentielle forsøg . Naturlig cyklus in vitro befrugtning (IVF) negerer behovet for ovariestimulering og er blevet beskrevet hos seks patienter med nefritis . Imidlertid, graviditetsrater med naturlig cyklus IVF er lavere sammenlignet med stimulerede cyklusser, og naturlig cyklus hentning anbefales ikke til kvinder uden CKD .

luteiniserende hormonfrigivende hormonanaloger (LHRHa)/gonadotropinfrigivende hormonagonister (GnRHa) kan anvendes til at hæmme hypothalamus-hypofyse-ovarieaksen, hvilket fører til en beskyttende reduktion i æggestokkens blodgennemstrømning i varigheden af cyclophosphamidbehandling. Data om brugen af LHRH/GnRHa til kvinder med CKD er begrænsede. En retrospektiv kohorte på 20 kvinder, der fik cyclophosphamid (kumulativ gennemsnitlig dosis 12.5 g) for lupus nefritis viste en reduktion i forekomsten af for tidlig ovariesvigt (amenorrhoea > 12 måneder og follikelstimulerende hormonniveau > 40miu/ml) ved brug af en LHRH-Analog sammenlignet med alder og dosismatchede kontroller (henholdsvis 5% mod 30%). De fleste data kommer fra populationer behandlet med kemoterapi for brystkræft med randomiserede kontrollerede forsøg og en stor metaanalyse af > 1200 patienter, der tyder på, at LHRH-analoger er sikre og effektive til at reducere for tidlig ovariesvigt forbundet med kemoterapi. I modsætning hertil viste en nylig randomiseret kontrolleret undersøgelse hos unge kvinder med lymfom (gennemsnitsalder 26 år) ingen signifikant forskel i forekomsten af graviditetsrate efter 5 års opfølgning mellem kvinder behandlet med GnRHa på tidspunktet for kemoterapi (cyclophosphamid hos 67% af kvinderne) sammenlignet med kontroller, hvor alder og kumulativ dosis cyclophosphamid (> 5 g/m2) var bedre forudsigere for for tidlig ovariesvigt end GnRHa-brug . Anvendelse af surrogatmarkører for fertilitet (med graviditeter, der forekommer hos patienter med protokoldefineret for tidlig ovariesvigt) og utilstrækkelig opfølgning af både graviditetshensigt og resultat er mulige bidragydere til inkonsekvens i offentliggjorte data. I sammenhæng med modstridende beviser anbefaler American Society of Clinical Oncology, at lhrha/GnRHa kan tilbydes patienter i håb om at reducere sandsynligheden for kemoterapiinduceret ovarieinsufficiens, når dokumenterede fertilitetsbevaringsmetoder såsom oocyt-eller embryokryopreservering ikke er mulige .

alder, forventet cyclophosphamiddosis og patientens præference bør informere fertilitetsbevarelse hos kvinder med CKD. Hvorvidt vurderingen af ovariereserven ved serum anti-Mullerian hormonkoncentrationer har klinisk nytte til at forudsige fordel ved fertilitetsbevarelse forbliver ukendt.

da eksponering for cyclophosphamid er en anerkendt disponerende faktor for infertilitet, kan der henvises til fertilitetsvurdering inden et år med regelmæssigt ubeskyttet samleje, især hos kvinder med CKD, der er 36 år og derover, i henhold til national vejledning .

retningslinje 3.2.3

vi foreslår, at kvinder med CKD henvises til rådgivning før graviditet, inden de modtager assisteret reproduktion (2D).

begrundelse

kvinder med CKD, der overvejer graviditet, bør tilbydes rådgivning før graviditet af et fagligt tværfagligt team (se pkt.3.3). Sundhedsudbydere bør anerkende, at diskussioner om fertilitet og henvisninger til fertilitetsvurdering giver mulighed for ekspert rådgivning før graviditet hos kvinder med CKD.

retningslinje 3.2.4

vi anbefaler, at en-embryooverførsel udføres for at reducere risikoen for komplikationer forbundet med multifetal graviditeter hos kvinder med CKD (1C).

begrundelse

en lille case-control-undersøgelse af 15 tvillinggraviditeter hos kvinder med CKD viser en højere risiko for for tidlig fødsel, vækstbegrænsning, optagelse af neonatal enhed, vægt uoverensstemmelse, perinatal dødelighed og neonatal dødelighed sammenlignet med både tvillinggraviditeter med lav risiko og tvillinggraviditeter kompliceret af enten kronisk hypertension eller kollagensygdom . Dette skaber en vanskelig etisk balance mellem en øget risiko for negativt graviditetsresultat på grund af multifetal graviditet og den sandsynlige succes med implantation. Der var enstemmig enighed blandt retningslinjeudvalget om, at undgåelse af iatrogen venskab med enkelt embryooverførsel hos CKD-patienter er sikrere med hensyn til resultater fra moder-foster og bør anbefales. Det er også værd at bemærke , at I tilgængelige sagsserier blev tre af de seks patienter, der gennemgik assisteret befrugtning, diagnosticeret med CKD under graviditet, hvilket antyder, at urinalyse og eGFR-kvantificering skal udføres som en del af evalueringen for assisteret befrugtning.

rådgivning og optimering før graviditet

retningslinje 3.3.1

vi foreslår, at kvinder med CKD, der overvejer graviditet, tilbydes rådgivning før graviditet af et tværfagligt team inklusive en konsulent fødselslæge og nefrolog eller ekspertlæge (2D).

retningslinje 3.3.2

vi anbefaler, at kvinder med CKD rådes der er en øget risiko for komplikationer under graviditet inklusive præeklampsi, for tidlig fødsel, føtal vækstbegrænsning og neonatal enhed (NNU) optagelse, og at de er mere tilbøjelige til at kræve kejsersnit (1C).

begrundelse

kohortestudier og metaanalyse viser, at kvinder med CKD har en øget risiko for fødselskomplikationer, herunder præeklampsi, for tidlig fødsel, fostervækstbegrænsning sammenlignet med kvinder uden CKD, selvom en vellykket graviditet er mulig for de fleste kvinder. En meta-analyse, der sammenlignede 2682 graviditeter hos kvinder med CKD med 26.149 graviditeter i sunde kontroller viste, at vægtede gennemsnit af uønskede maternelle hændelser hos kvinder med CKD og sunde kontroller var 11.Henholdsvis 5 og 2% med en dobbelt stigning i ugunstige neonatale resultater (for tidlige fødsler, føtal vækstbegrænsning, lille for svangerskabsalder, neonatal dødelighed, dødfødsler og lav fødselsvægt) hos kvinder med CKD . Sandsynligheden for negative resultater er overvejende afhængig af baseline ekskretorisk nyrefunktion, hypertension, proteinuri og i mindre grad ætiologi af nyresygdom . Da negative resultater imidlertid er mere almindelige, selv hos kvinder med bevaret ekskretorisk nyrefunktion (CKD-trin 1 og 2 før graviditet) end den generelle fødselspopulation, bør der tilbydes rådgivning til alle kvinder med CKD . En spørgeskemaundersøgelse i Storbritannien viste, at over 90% af kvinder med CKD, der deltog i rådgivning før graviditet, fandt konsultationer informative og nyttige til at træffe en beslutning om at forfølge graviditet .

leveringen af rådgivning før graviditet vil sandsynligvis afhænge af lokal tilgængelighed af ekspertise. Retningslinjeudvalget anbefaler dog ekspert, tværfaglig rådgivning før graviditet for kvinder med en eGFR < 60 ml/min/1, 73m2, kvinder med CKD-progression, kvinder med ukontrolleret hypertension (> 140/90 mmHg), kvinder med nefrotisk rækkevidde proteinuri, kvinder med aktiv nyresygdom, kvinder med lupus nefritis, kvinder med nyretransplantationer og alle kvinder med tidligere ugunstige obstetriske resultater.

retningslinje 3.3.3

vi anbefaler, at kvinder med kendte eller mistænkte arvelige nyresygdomme tilbydes genetisk rådgivning inklusive arvsrisiko, prognose og interventionsmuligheder inklusive præimplantationsgenetisk diagnose (1C).

begrundelse

genetisk rådgivning er indiceret til familier med en historie med kendt eller mistænkt arvelig nyresygdom for at hjælpe med at træffe beslutninger om at forfølge en graviditet. Henvisning til specialistrådgivning med kliniske genetikhold kan angives for at lette genetisk diagnose, testning af familiemedlemmer eller for at diskutere muligheden for præimplantationsgenetisk diagnose (PGD). PGD er godkendt af Human Fertilisation and Embryology Authority for autosomale dominerende og recessive former for polycystisk nyresygdom, Alport syndromer, Fabry sygdom og cystinose, og denne mulighed kan være en overvejelse for nogle familier.

retningslinje 3.3.4

vi anbefaler rådgivning før graviditet til optimering af maternelle og nyfødte resultater hos kvinder med CKD, som kan omfatte:

• stabiliserende sygdomsaktivitet forud for graviditet på minimerede doser af graviditetsrelevante lægemidler (1b).

• optimering af blodtrykskontrol (< 140/90 mmHg) ved graviditetsrelevante lægemidler (1b).

• optimering af den glykæmiske kontrol hos kvinder med diabetes mellitus (1A) (se pkt.5.4).

• minimering af risikoen for eksponering for teratogene lægemidler (1C) (se Afsnit 2).

• udarbejdelse af en behandlingsplan i tilfælde af hyperemese eller sygdomsforværring/tilbagefald under graviditet (1D).

begrundelse

ud over specialiseret nyrepleje bør rådgivning før graviditet til kvinder med CKD følge råd fra National Institute for Health and Care for at fremme optimale langsigtede og kortsigtede sundhedsresultater for alle kvinder og deres børn under og efter graviditeten .

der er observationsdata, der forbinder aktiv lupus nefritis, nefrotisk syndrom og vaskulitis i små kar er forbundet med øgede risici for ugunstige graviditetsresultater inklusive fosterdød . Disse data og andre rapporterer mere gunstige resultater hos kvinder med hvilende sygdom på tidspunktet for undfangelsen . Selvom longitudinale patientdata ikke er tilgængelige for at bekræfte, at sygdomsstabilisering forbedrer graviditetsresultaterne, anbefales målet med sygdomstilfælde før undfangelsen.

Hypertension er en anerkendt risikofaktor for progression af CKD. Ikke-gravide kvinder med CKD bør derfor behandles i henhold til opdaterede blodtryksmål. Derudover viser prospektive kohortestudier af prækonceptionshypertension en sammenhæng med graviditetstab .

retningslinje 3.3.5

vi anbefaler, at kvinder med CKD, der tager ACE-hæmmere, har en plan for seponering/konvertering styret af indikationsstyrken for renin-angiotensinblokade og sandsynligheden for graviditetsbekræftelse i første trimester (1b).

retningslinje 3.3.6

vi anbefaler, at angiotensinreceptorantagonister seponeres før graviditet (1D).

begrundelse

ACE-hæmmere og angiotensinreceptorantagonister er føtotoksiske i andet og tredje trimester. Eksponering for ACEi i andet og tredje trimester kan føre til større fødselsdefekter, herunder renal agenese, og bør undgås. Selvom retrospektive kohortestudier viser en tilsyneladende øget forekomst af medfødt misdannelse forbundet med eksponering for ACEi i første trimester , sådan tilknytning går tabt efter justering for forvirrende faktorer, herunder hypertension, diabetes, alder, fedme og paritet . I den største offentliggjorte kohorte, som omfattede 2626 eksponerede graviditeter, var justerede relative risici forbundet med ACEi-eksponering i første trimester sammenlignet med ikke–eksponerede graviditeter 0,89 (95% CI 0,75–1,06) for samlede misdannelser, 0,95 (95% CI 0,75–1,21) for hjertemisdannelser og 0,54 (95% CI 0,26-1.11) til misdannelser i centralnervesystemet .

for at undgå risikoen for utilsigtet eksponering for ACEi i andet trimester kan disse stoffer stoppes før graviditet, eller så snart graviditet er bekræftet hos kvinder med en stærk indikation for fortsat renin-angiotensinblokade i den ukendte periode, det tager at blive gravid, såsom proteinurisk nyresygdom. Kvinder, der fortsætter med at tage ACEi under forsøg på at blive gravid, skal rådes til at udføre regelmæssige graviditetstest, mindst månedligt.

der er begrænsede data vedrørende risikoen for eksponering for angiotensinogenreceptorantagonister i første trimester. Begrænsede rapporter om skade og utilstrækkelig dokumentation for sikkerhed betyder, at eksponering for angiotensinreceptorantagonister i første trimester bør undgås. Derfor bør angiotensinreceptorblokkere stoppes eller erstattes, før antikonceptionen afbrydes.

retningslinje 3.3.7

vi foreslår, at kvinder med CKD-trin 4 og 5, der overvejer graviditet, tilbydes uddannelse før dialyse (2D).

Rationale

observationsdata fra 1970 ‘ erne identificerede, at kvinder, der begyndte graviditet med avanceret CKD, havde en 1 ud af 3 risiko for at kræve dialyse inden for et år efter graviditeten. Kohortestudier fra 1980 ‘erne, 1990’ erne og 2000 ‘ erne beskriver fortsat en 1 ud af 3 risiko for dialyse for patienter, hvis serumkreatinin nærmer sig CKD-fase 4 og 5 før graviditet . Uddannelse om nyresvigt og muligheden for initiering af antenatal eller post-partumdialyse, herunder behandlingsmuligheder, valg af modalitet (se Afsnit 5.2) og adgang anbefales derfor inden undfangelsen i overensstemmelse med anbefalinger til ikke-gravide patienter, der nærmer sig dialyse .

graviditetspleje

vurdering af nyrefunktion under graviditet

retningslinje 4.1.1

vi anbefaler, at nyrefunktionen under graviditet vurderes ved hjælp af serumkreatininkoncentrationer, da estimeret GFR (eGFR) ikke er gyldig til brug under graviditet (1C).

begrundelse

på grund af øget plasmastrøm og dynamiske ændringer i filtreringsfraktion under graviditet øges glomerulær filtrering op til 50% med et deraf følgende fald i serumkreatininkoncentrationer . Analyse af tværsnits serumkreatininkoncentrationer fra 243.534 gravide kvinder i Ontario, Canada definerede gennemsnitlig serumkreatinin som 60-Purpur før graviditet og faldt til en nadir på 47-Purpur mellem 16 og 32-ugers drægtighed og toppede ved 64-Purpur inden for de første uger efter fødslen, før de vendte tilbage til koncentrationerne før graviditeten 18 uger efter fødslen. De 95. centilværdier for serumkreatinin var 78 liter før graviditet, 59 liter i andet trimester og 84 liter efter fødslen . Metaanalyse af serumkreatininværdier under graviditet antyder, at de øvre referencegrænser for serumkreatinin under graviditet er 85, 80 og 86% af ikke-gravide referenceværdier i henholdsvis første, andet og tredje trimester .

estimeret glomerulær filtreringshastighed (eGFR) afledt af både modificeret diæt i nyresygdom (MDRD) og kronisk nyresygdom Epidemiologi samarbejde (CKD-EPI) ligninger er blevet sammenlignet med formel vurdering af glomerulær filtreringshastighed (GFR) kvantificeret med inulin og fundet undervurdere formel GFR med op til 20% under graviditet, kan derfor ikke bruges. Derudover betyder den dynamiske karakter af svangerskabsændring og øjeblikkelig ændring efter fødslen i nyrefunktionen, at steady state ikke kan antages, hvilket forbyder brugen af eGFR. Kvantificering af GFR ved kreatininclearance under graviditet er upålidelig og upraktisk . Alternative markører for glomerulær filtrering er ikke blevet grundigt undersøgt; imidlertid har cystatin-C vist sig at stige i andet trimester på trods af et fald i GFR, hvilket antyder, at yderligere svangerskabsfaktorer ændrer nyrehåndtering af cystatin-C under graviditet, hvilket forhindrer nytten i vurderingen af nyrefunktionen .

retningslinje 4.1.2

vi anbefaler, at kvinder med CKD har formel kvantificering af proteinuri under graviditet (1D).

begrundelse

mængden af protein udskilt i urinen stiger i normal graviditet som følge af fysiologiske ændringer i nyrerne med svangerskab. Disse ændringer inkluderer en stigning i renal blodgennemstrømning med en tilsvarende stigning i glomerulær filtrering, en mere porøs glomerulær kældermembran og ændret tubulær reabsorption. Mængden af protein udskilt af nyrerne under graviditeten er større end i den ikke-gravide befolkning. 95% konfidensintervallet for 24 timers urinproteinudskillelse hos 270 raske gravide kvinder viste sig at være 259.4 mg , derfor er unormal proteinuri defineret som proteinuri niveauer på > 300 mg/24 timer, to gange den normale grænse hos ikke-gravide kvinder. For kvinder med CKD er nyretilpasning til graviditet og relativ ændring i proteinuri ikke forudsigelig. Formel kvantificering af proteinuri er derfor nødvendig for at kunne vurdere relativ ændring i graviditeten, især efter 20 ugers svangerskab, når præeklampsi kan udvikle sig (se pkt.4.4.5 og 4.4.6), og under forhold, hvor en stigning i proteinuri kan repræsentere sygdomsudbrud eller progression.

proteinuri i tidlig graviditet forudsiger også negative foster-og moderresultater hos kvinder med CKD. Torino-Cagliari Observationsundersøgelsen sammenlignede obstetriske og renale resultater hos 504 kvinder med CKD med 836 kvinder uden CKD. Proteinuri (> 1 g / 24 timer) var en uafhængig risikofaktor for for tidlig fødsel før 37 ugers drægtighed (odds Ratio (OR) 3,65; 95% konfidensinterval (CI): 1,61–8,24) og 34 ugers drægtighed (eller 4,81; 95% CI 1,48–15,66) . Bivirkninger forbundet med proteinuri blev bekræftet i en systematisk gennemgang og metaanalyse af 23 undersøgelser, herunder 621 graviditeter hos kvinder med CKD . Denne undersøgelse viste, at kvinder med makroproteinuri (albuminuri 300 mg/24 timer eller proteinuri 500 mg/24 timer) havde en øget risiko for præeklampsi (eller 13,76; 95% CI 8,02-23,63) og for tidlig fødsel (eller 5,19; 95% CI 3,21–8,40).

retningslinje 4.1.3

vi anbefaler kvantificering af proteinuri udføres af protein:kreatinin ratio (uPCR) eller albumin:kreatinin ratio (uACR). Fireogtyve timers urinopsamling til kvantificering af protein er ikke påkrævet (1b).

begrundelse

Dipstick test af urin med reagensstrimler til påvisning af proteinuri detekterer fortrinsvis albumin. Falske positiver forekommer med dehydrering, motion, infektion og alkalisk urin. Falske negativer forekommer med fortyndet urin og ikke-albuminproteinuri. En systematisk gennemgang af syv prospektive undersøgelser viste, at følsomheden og specificiteten af et dipstick-resultat af kurp 1+ – protein til forudsigelse af unormal proteinuri under graviditet (> 300 mg/24 timer) varierer fra henholdsvis 47 Til 86% og 39-95%, hvilket fører til den konklusion, at nøjagtigheden af dipstick urinalyse med en 1+ tærskel i forudsigelsen af signifikant proteinuri er dårlig . Imidlertid Giver automatiseret dipstick urinalyse en mere præcis screeningstest til påvisning af proteinuri end visuel test i hypertensive graviditeter .

24-timers urinopsamling er tidskrævende og udsat for mangler ved indsamling . Uden for graviditeten er uPCR og uACR stærkt korreleret med 24-timers urinopsamling og er mere bekvemme i klinisk praksis . Gravide kohorter viser en lignende korrelation mellem 24-timers urinproteinudskillelse og både uPCR og uACR . En prospektiv kohortestudie med flere centre af 959 gravide kvinder efter 20 ugers drægtighed med hypertension og sporprotein eller mere på urinpinden viste, at både uPCR og uACR begge kunne bruges som udelukkelsestest for præeklampsi uden yderligere fordel ved 24-timers urinopsamling .

der er løbende debat om, hvorvidt uPCR eller uACR fortrinsvis skal anvendes til kvantificering af proteinuri under graviditet. Hos ikke-gravide patienter med CKD er uACR den valgte undersøgelse, da den giver større følsomhed ved lavere niveauer af proteinuri, selvom uPCR kan bruges som et alternativ, især hvor uACR er 70 mg/mmol eller derover . I modsætning hertil er uPCR i øjeblikket den mest almindelige test, der bruges til at kvantificere proteinuri under graviditet . En enkelt centeroplevelse af 181 gravide kvinder uden CKD viste, at uACR og uPCR var stærkt korrelerede med hinanden med tilsvarende præstation i forudsigelsen af ugunstige graviditetsresultater . Nyere, større, prospektive kohortdata fra normale graviditeter viser, at selvom uACR og uPCR er sammenlignelige i ydeevne, havde uACR et signifikant højere område under modtager-driftskurven (ROC) til diagnose af svær præeklampsi sammenlignet med lokalt laboratorium uPCR (ROC 0,89 versus 0,87, p = 0,004). Det er dog uklart, om denne lille absolutte forskel oversættes til signifikant klinisk fordel. Omkostningseffektivitet for uACR over uPCR blev også foreslået, skønt 95% konfidensintervaller for det trinvise omkostningseffektivitetsforhold krydsede nul på grund af betydelig usikkerhed og den lille forskel i trinvise omkostninger og tilføjede leveår af høj kvalitet . Der er ingen offentliggjorte data om de forudsigelige og/eller diagnostiske fordele ved uacr compered til uPCR hos gravide kvinder med CKD. Det er derfor konsensus fra retningslinjegruppen, at beslutningen om at bruge uACR eller uPCR skal baseres på lokal obstetrisk erfaring, der sikrer en baseline-måling i den tidlige graviditet for at være i stand til at genkende relativ ændring i proteinuri under graviditet. Hos kvinder uden allerede eksisterende proteinuri opnås diagnostisk ydeevne svarende til 30 mg/mmol uPCR med en uacr-afskæring på 8 mg/mmol .

fødselspleje

retningslinje 4.2.1

vi foreslår, at gravide kvinder med CKD, der ikke har haft rådgivning før graviditet af MDT, henvises til MDT og modtager den samme rådgivning og optimering som for kvinder, der går før graviditet (2D).

retningslinje 4.2.2

vi anbefaler, at gravide kvinder med CKD får rutinemæssig fødselspleje ud over specialinput (1D).

retningslinje 4.2.3

vi anbefaler, at gravide kvinder med CKD henvises til vurdering af en konsulent fødselslæge (1D).

retningslinje 4.2.4

vi anbefaler, at gravide kvinder med CKD har adgang til sædvanlig trisomiscreening med specialtolkning af højrisikoresultater (1C).

retningslinje 4.2.5

vi anbefaler kvinder med CKD udsat for teratogene lægemidler i første trimester henvises til en specialist fetal medicine unit (1D).

retningslinje 4.1.6

vi anbefaler, at gravide kvinder med CKD har scanninger for at vurdere føtal vækst og velvære i tredje trimester (1C).

retningslinje 4.2.7

vi anbefaler, at gravide kvinder, der tager prednisolon og/eller calcineurinhæmmere, screenes for svangerskabsdiabetes (1C).

begrundelse

kvinder med CKD, der præsenterer for første gang i graviditeten, bør have mulighed for individualiseret risikorådgivning og optimering af sundhed for graviditet. Disse kvinder bør derfor henvises til MDT så tidligt som muligt under graviditeten for at sikre, at de samme emner behandles som for kvinder, der får rådgivning før graviditet (se pkt.3.3). Dette afspejler erfaringer fra MBRRACE-UK (mødre og babyer: At reducere risikoen gennem revision og fortrolige undersøgelser i hele Storbritannien), som har identificeret maternelle medicinske comorbiditeter, der er signifikant forbundet med moderens sygelighed og dødelighed .

der er ingen specifik litteratur om tidsplanen for pleje af kvinder med CKD. Kvinder med CKD bør støttes for at få adgang til rutinemæssig fødselspleje, med øget overvågning i tråd med national vejledning til fødselspleje , og vejledning om håndtering af hypertension under graviditet . Der skal udarbejdes en personlig plejeplan inklusive en navngivet jordemoder, der sikrer adgang til specialisten MDT. Det er god praksis, at en konsulent fødselslæge gennemgår alle kvinder med CKD for at sikre, at den mest passende plejevej identificeres.

veje til pleje af kvinder med CKD under graviditet bør kortlægges til dem, der er aftalt for det regionale Maternal Medicine netværk og Maternal Medicine Center. Hvis Maternal Medicine Center og den regionale nyreenhed ikke er placeret sammen (hvilket var tilfældet for 31% af respondenterne på den konsensusundersøgelse, der blev foretaget for denne retningslinje), skal konsulent fødselslæge og konsulent nefrolog kommunikere regelmæssigt under graviditeterne hos kvinder med CKD, hvilket sikrer adgang til alle noter og resultater.

kvinder med CKD bør tilbydes sædvanlig trisomi screening. Hvis de har unormal nyrefunktion, bør præ-testrådgivningen for kombineret screening ved hjælp af blodmarkører omfatte diskussion af en potentielt øget falsk positiv rate, da multiplum af medianen kan øges for beta humant choriongonadotropin, dog ikke for graviditetsassocieret plasmaprotein-a . Andre screeningsmuligheder såsom ikke-invasiv prænatal test af cellefrit føtal DNA, enten som en første linje eller efter kombineret screening, afhænger i øjeblikket af lokal tilgængelighed. Kvinder med CKD og unormal nyrefunktion skal henvises til en specialist føtal medicin enhed til fortolkning af positive resultater.

plejevejen bør omfatte bestemmelse af hyppigheden af ultralyd i tredje trimester til evaluering af fostervækst baseret på en kvindes individualiserede risikovurdering for føtalvækstproblemer. I lyset af den kendte sammenhæng mellem steroider og calcineurinhæmmere med nedsat glukosemetabolisme bør screening for svangerskabsdiabetes arrangeres for kvinder , der tager disse lægemidler.

valg til barselspleje, bestemt af MDT, omfatter:

• rådgivning vedrørende graviditetspleje og fødsel, med henvisning tilbage til den lokale barselsenhed

• delt barselspleje mellem Maternal Medicine Center og den lokale enhed

• Maternal Medicine Center til at lede og levere barselspleje

forebyggelse af præeklampsi

retningslinje 4.3.1

vi anbefaler, at kvinder med CKD tilbydes lavdosis aspirin (75-150 mg) under graviditet for at reducere risikoen for præeklampsi (1b).

retningslinje 4.3.2

vi foreslår, at nyredonorer tilbydes lavdosis aspirin (75 mg–150 mg) for at reducere risikoen for præeklampsi (2D).

begrundelse

kvinder med CKD har en øget risiko for præeklampsi sammenlignet med kvinder uden CKD og bør tilbydes præeklampsi profylakse med aspirin. Denne anbefaling er generaliseret ud fra bevis af høj kvalitet for , at lavdosis aspirin er forbundet med en reduceret forekomst af præeklampsi i andre højrisikokohorter, skønt der er begrænset endelig evidens for den optimale drægtighed og dosis for kvinder med CKD. En nylig undergruppeanalyse af kvinder med kronisk hypertension fra et randomiseret kontrolleret forsøg med 150 mg aspirin (150 mg) viste ikke en reduktion i risikoen for efterfølgende præeklampsi, skønt disse data er vanskelige at fortolke i fravær af standardiserede diagnostiske kriterier for overlejret præeklampsi. Nuværende national vejledning anbefaler at ordinere 75-150 mg aspirin fra 12 ugers drægtighed og fremefter, men fremtidig forskning kan belyse optimering af profylakse hos kvinder med CKD.

kvinder, der har doneret en nyre, har øget risiko for præeklampsi (odds ratio 2,4; 95% konfidensintervaller 1,0-5,6) . Forebyggelse af præeklampsi med aspirin bør drøftes med disse kvinder, især i nærværelse af andre kendte risikofaktorer som beskrevet i nationale retningslinjer .

fordelen ved calciumtilskud til at reducere forekomsten af præeklampsi forbliver uklar. En Cochrane systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg viste, at tilskud af mindst 1 g calcium pr .dag var forbundet med en 55% reduktion i præeklampsi, skønt effekten for det meste blev vist i mindre forsøg med mulig forvirring ved lavt calciumindtag i kosten. I modsætning hertil har store randomiserede kontrollerede forsøg med calciumtilskud, der starter både før og efter 20 ugers drægtighed, ikke vist en fordel ved at reducere forekomsten af præeklampsi. I mangel af beviser, der er specifikke for kvinder med CKD , og i betragtning af de potentielle kardiovaskulære følgevirkninger af en positiv calciumbalance hos kvinder med CKD, var det konsensusudtalelsen fra retningslinjeudvalget, at calciumtilskud for at reducere risikoen for præeklampsi ikke kan anbefales til kvinder med CKD, baseret på aktuelle beviser.

blodtryksstyring

retningslinje 4.4.1

vi anbefaler, at målblodtrykket under graviditet for kvinder med CKD er 135/85 mmHg eller derunder, hvilket skal dokumenteres i kvindens sundhedsrekord (1D).

retningslinje 4.4.2

vi foreslår, at antihypertensiv behandling hos kvinder med CKD fortsættes under graviditet, medmindre systolisk blodtryk er konsekvent < 110 mmHg systolisk, eller diastolisk blod er tryk konsekvent < 70 mmHg diastolisk BP, eller der er symptomatisk hypotension (2D).

retningslinje 4.4.3

vi anbefaler, at labetalol, nifedipin og methyldopa kan anvendes til behandling af hypertension under graviditet (1b).

retningslinje 4.4.4

vi anbefaler, at der ikke anvendes angiotensin-hæmmere, angiotensinreceptoranatgonister og diuretika til behandling af hypertension under graviditet (1b).

retningslinje 4.4.5

vi anbefaler en diagnose af overlejret præeklampsi overvejes:

• hos en kvinde med ikke-proteinurisk CKD, hvis hun udvikler ny hypertension (systolisk BP > 140 mmHg og/eller diastolisk BP > 90 mmHg) og proteinuri (uPCR > 30 mg/mmol eller uACR > 8 mg/mmol) eller maternel organdysfunktion efter 20 ugers drægtighed (1b).

• hos kvinder med proteinurisk CKD, hvis hun udvikler ny hypertension (systolisk BP > 140 mmHg og / eller diastolisk BP > 90 mmHg) eller maternel organdysfunktion efter 20 ugers drægtighed (1b)

• hos kvinder med kronisk hypertension og proteinuri, hvis hun udvikler moderorgan dysfunktion efter 20 ugers svangerskab (1b).

retningslinje 4.4.6

vi foreslår hos kvinder med kronisk hypertension og proteinuri, at udviklingen af vedvarende svær hypertension (systolisk BP > 160 mmHg og/eller diastolisk BP > 110 mmHg eller fordobling af antihypertensive midler) og/eller en betydelig stigning i proteinuri (fordobling af uPCR eller uACR sammenlignet med tidlig graviditet) bør hurtig klinisk vurdering for overlejret præeklampsi (2D).

retningslinje 4.4.7

vi foreslår, at en rolle for angiogene markører (PlGF Kurt sflt-1) betragtes som et supplement til at diagnosticere overlejret præeklampsi, afhængig af igangværende forskning hos kvinder med CKD (2C).

begrundelse

der er ingen evidens for tærskler for behandlingsstart eller blodtryksmål under graviditet for kvinder med CKD. Randomiserede kontrollerede forsøgsdata fra kvinder med ikke-proteinurisk hypertension viser, at stram blodtrykskontrol (sigter mod en diastolisk BP på 85 mmHg) reducerer alvorlige moderlige komplikationer uden tegn på perinatal skade . Bevis fra systematiske anmeldelser har vist, at betablokkere (såsom labetalol) og calciumkanalblokkere (såsom nifedipin) synes at være mere effektive end methyldopa til at undgå en episode med svær hypertension (RR 0,70; 95% CI 0,56 til 0,88; 11 forsøg, n = 638) . Antihypertensive stoffer såsom ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere og diuretika bør undgås under graviditet på grund af risiko for fosterskader (se Afsnit 2). Hos kvinder, der er blevet opretholdt på disse antihypertensive stoffer, mens de venter på at blive gravide, skal de skiftes til labetalol eller nifedipin (eller et passende alternativ) inden for to dage efter anmeldelse af graviditet .

at stille diagnosen overlejret præeklampsi er kompleks hos kvinder med kronisk nyresygdom, især i nærvær af allerede eksisterende proteinuri og/eller hypertension, da disse to tegn er en del af de diagnostiske kriterier for præeklampsi. Udseende af en ny funktion og/eller udvikling af maternel organdysfunktion (tabel 2) bør føre til, at en diagnose af præeklampsi overvejes. Proteinuri er normalt et træk ved præeklampsi; det er dog ikke nødvendigt til diagnose, hvor der er anden maternel organdysfunktion . Selvom det erkendes, at svangerskabsforhøjelser i blodtryk eller proteinudskillelse kan forekomme, pludselig og væsentlig ændring i disse parametre hos en kvinde med CKD bør bede hendes klinikere om at evaluere hende for en diagnose af overlejret præeklampsi.

nationale retningslinjer anbefaler brug af placental vækstfaktorbaseret test (f .eks. Triage placental vækstfaktor (PlGF) test eller Elecsys immunoassay opløselig FMS-lignende tyrosinkinase 1 (sFlt-1)/PlGF ratio) sammen med standard klinisk vurdering og efterfølgende klinisk opfølgning for at hjælpe med at udelukke præeklampsi hos kvinder, der har mistanke om præeklampsi mellem 20 uger og 34 uger plus 6 dages drægtighed. Disse tests har høj følsomhed og negativ forudsigelig værdi for diagnosen præeklampsi og behovet for levering inden for 14 dage i generelle obstetriske kohorter ; brug af afsløret PlGF-test halverer tiden til diagnose af præeklampsi og reducerer alvorlige negative resultater fra moderen . PlGF-baseret test er rapporteret at have lignende diagnostisk nytte i små kohorter af kvinder med CKD .

venøs tromboemboli

retningslinje 4.5.1

vi anbefaler, at kvinder med nefrotisk proteinuri (uPCR > 300 mg/mmol eller ACR > 250 mg/mmol) tilbydes tromboboprofylakse med heparin med lav molekylvægt under graviditet og efter fødslen, medmindre der er en specifik kontraindikation inklusive risiko for fødsel eller aktiv blødning (1D).

retningslinje 4.5.2

vi foreslår, at ikke-nefrotisk range proteinuri under graviditet er en risikofaktor for trombose og tromboprofylakse med heparin med lav molekylvægt bør overvejes i nærvær af yderligere risikofaktorer (2D).

begrundelse

retningslinjeudvalget godkender vurdering og styring af VTE-risiko hos kvinder med CKD i henhold til vejledning fra Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), der siger, at alle gravide kvinder gennemgår en dokumenteret vurdering af risikofaktorer for venøs tromboembolisme . Nefrotisk syndrom er inkluderet som en signifikant risikofaktor i RCOG-vejledning med tromboprofylakse, der tilbydes kvinder med nefrotisk syndrom i tredje trimester og post-partum i fravær af andre risikofaktorer. Imidlertid, der er iboende vanskeligheder med at stille diagnosen nefrotisk syndrom under graviditet, da fysiologisk tilpasning til graviditet inkluderer øget proteinuri, et fald i serumalbuminkoncentrationer, og perifert ødem. Drægtighedsspecifikke tærskler for proteinuri og serumalbumin til diagnose af nefrotisk syndrom under graviditet er ikke fastlagt. Denne retningslinje vælger derfor at anvende den renale Associeringstærskel for nefrotisk range proteinuri (uPCR> 300 mg/mmol eller ACR > 250 mg/mmol) til at definere proteinuri med høj risiko under graviditet, hvor der er ekspertkonsensus om, at tromboprofylakse er berettiget under graviditet og perioden efter fødslen i fravær af andre risikofaktorer (med risiko revurderet 6 uger efter fødslen).

der er også konsensus, men utilstrækkelig dokumentation for, at sub-nefrotiske niveauer af proteinuri giver en risiko for trombose, selvom tærskelniveauet for proteinuri, hvor risikoen for VTE er klinisk signifikant, stadig er ukendt. Derfor varierer tromboprofylakse hos kvinder med CKD over hele Storbritannien og internationalt. Der er anekdotiske data om, at regioner med en højere tærskel for tromboprofylakse ikke rapporterer mange/nogen trombotiske hændelser, der kan henføres til proteinuri alene. I modsætning hertil accepterer klinikere med en lavere tærskel for at anbefale tromboprofylakse kompromiset om, at moderens sygelighed og dødelighed fra trombose retfærdiggør det antal, der er nødvendigt for at behandle. I lyset af denne usikkerhed foreslår retningslinjeudvalget, at ikke-nefrotisk range proteinuri (uPCR> 100 mg/mmol eller uACR> 30 mg/mmol) betragtes som en risikofaktor for trombose og tromboprofylakse med heparin med lav molekylvægt tilbydes i nærvær af yderligere risikofaktorer. Anerkendte risikofaktorer inkluderer drægtighed, anden medicinsk comorbiditet (inklusive aktiv lupus), alder, BMI, paritet, rygning, Grove åreknuder, præeklampsi, assisteret reproduktion, operativ fødsel, blødning efter fødslen, stadig fødsel, hyperemese, infektion og immobilitet . Nyresygdom ætiologi, bane af proteinuri og serumalbuminkoncentrationer kan også informere beslutningen om at tilbyde tromboprofylakse, selvom specifik vejledning om disse faktorer ikke er mulig på grund af utilstrækkelig evidens.

Anæmi

Retningslinje 4.6.1

vi anbefaler, at gravide kvinder med CKD får parenteralt jern, hvis det er angivet (1C).

retningslinje 4.6.2

vi anbefaler, at der gives erytropoietinstimulerende midler, hvis det er indiceret under graviditet (1C).

begrundelse

Svangerskabsforøgelser i plasmavolumen er højere end den tilsvarende stigning i røde blodlegemer, hvilket fører til hæmodilution og lavere hæmoglobinniveauer under graviditet. Den nedre referencegrænse for hæmoglobinkoncentrationer under graviditet er 105 g/L-110 g/L afhængigt af svangerskabet , med værdier < 85 g/L forbundet med en estimeret 62% stigning i risikoen for lav fødselsvægt (< 2500 g) og en 72% stigning i risikoen for for tidlig fødsel før 37 uger på tværs af etniske grupper . Der er ingen data, der viser det optimale hæmoglobinmål for kvinder med kronisk nyresvigt (CKD) under graviditet.

den mest almindelige årsag til anæmi under graviditet er jernmangel, som anslås at påvirke mere end 40% af graviditeterne . Markører for jernmangel omfatter ferritin (< 100 liter/l), transferrinmætning (< 20%), hypokromiske røde blodlegemer (> 6%) og reticulocythæmoglobinindhold (< 25 liter), selvom specificiteten og følsomheden af disse markører under graviditet er ukendt . Oralt jern er billigt og tilgængeligt, selvom den intravenøse vej kan give bedre biotilgængelighed og tolerabilitet under graviditet hos kvinder med CKD . Parenteralt jern betragtes som sikkert under graviditet og amning , selvom der er mangel på sikkerhedsdata om eksponering i første trimester.

Erytropoietinkoncentrationerne stiger ca .to gange under graviditeten. Da kvinder med CKD kan have utilstrækkelig kapacitet til en svangerskabsforøgelse i erytropoietin, kan tilskud med syntetisk erytropoietin være påkrævet, selv i forbindelse med let eller moderat nedsat nyrefunktion. For kvinder, der krævede erytropoietin før graviditet, bør der forventes et øget dosisbehov under graviditet. Da erythropoietin er et stort molekyle, der ikke krydser placentabarrieren, betragtes dets anvendelse som sikkert under graviditet og amning ; der findes imidlertid en teoretisk risiko for forværring af allerede eksisterende eller ny debut hypertension.

HIF-aktivatorer er en voksende klasse af lægemidler med en terapeutisk rolle i håndteringen af nyreanæmi. Imidlertid muliggør den lille størrelse af disse molekyler potentielt placentaoverførsel, og HIF har flere direkte og indirekte effekter på udviklingsmæssige og fysiologiske processer . Der er ikke fremsat nogen formel anbefaling om brugen af denne klasse af lægemiddel under graviditet, men på baggrund af deres molekylære egenskaber vil retningslinjeudvalget ikke anbefale deres anvendelse ved undfangelse eller under graviditet og amning.

knoglesundhed

retningslinje 4.7.1

vi anbefaler, at kvinder med CKD, der er D-vitaminmangel, får vitamin D-tilskud under graviditet (1b).

retningslinje 4.7.2

vi anbefaler, at calcimimetika afbrydes under graviditet (1D).

retningslinje 4.7.3

vi anbefaler, at ikke-calciumbaserede fosfatbindere afbrydes under graviditet (1D).

begrundelse

D-vitaminmangel anslås at påvirke 13-64% af gravide kvinder og er forbundet med øget forekomst af præeklampsi og svangerskabsdiabetes. Selvom undersøgelser af fordelene ved D-vitamin ved graviditetsresultatet er inkonsekvente, viser metaanalyse, at oral vitamin D-tilskud er forbundet med reducerede risici for præeklampsi, lav fødselsvægt og for tidlig fødsel . Optimale serum calcifediol (25 (OH)-vitamin D) niveauer og optimale doser af colecalciferol og ergocalciferol er ukendte. Det er retningslinjeudvalgets kliniske praksis at kontrollere serumcalcifediolniveauer under graviditet og tilbyde udskiftning (colecalciferol 20.000 IE om ugen), indtil serumcalcifediol er > 20 ng/ml (> 50 nmol/L). Selvom calcifediol er den største cirkulerende form af D-vitamin, har den lav biologisk aktivitet, indtil den omdannes til calcitriol (1,25(OH)2-vitamin D). Serumcalcitriolniveauer er cirka tredoblet højere i første trimester og 5-6 gange højere i tredje trimester sammenlignet med dem hos ikke-gravide kvinder . I hvilket omfang denne stigning er afhængig af 1-aktiviteten i nyrerne er ukendt, da den også findes i tyktarm, hud, makrofager og placenta. I mangel af bedre evidens foreslår retningslinjeudvalget, at når serumcalcifediolniveauerne er fyldt, kan aktiverede d-vitaminanaloger (alfacalcidol, calcitriol) fortsættes under graviditet i en dosis, der anses for passende til vedligeholdelsesbehandling uden for graviditeten. For kvinder med CKD, der ikke har brug for aktiverede analoger, kan en vedligeholdelsesdosis af vitamin D 400-1000iu gives under graviditet afhængigt af etnicitet og kropsmasseindeks.

Calcimemtics (cinecalcet, etelcalcitid) og ikke-calciumphosphatbindere (sevelamerhydrochlorid, lanthanumcarbonat) har utilstrækkelige sikkerhedsdata under graviditet og bør derfor seponeres før graviditet og under amning.

nyrebiopsi

retningslinje 4.8.1

vi anbefaler, at hvis en histologisk diagnose vil ændre ledelsen under graviditet, kan nyrebiopsi udføres i første og tidlige andet trimester af graviditeten (1C).

begrundelse

offentliggjorte data om antenatal nyrebiopsi er begrænset af heterogenitet og kohortestørrelse. Den mest almindeligt beskrevne risiko er blødning. Medvirkende faktorer menes at omfatte den øgede nyreblodstrøm under graviditet og den tekniske vanskelighed ved at udføre en nyrebiopsi i den normale udsatte position ved senere svangerskaber. En systematisk gennemgang af nyrebiopsi under graviditet inklusive 39 undersøgelser offentliggjort mellem 1980 og 2012, undersøgte 243 fødselsbiopsier sammenlignet med 1236 postpartumbiopsier . Dette viste, at risikoen for nyrebiopsi-komplikationer var signifikant højere i fødselsbiopsier sammenlignet med postpartum (7% mod 1%, p = 0,001). Komplikationer, herunder makroskopisk hæmaturi, perirenale hæmatomata og behovet for blodtransfusion, blev beskrevet mellem 23 og 28 ugers drægtighed. Der opstod ingen alvorlige komplikationer før 22 ugers svangerskab.

kvinder , der gennemgår nyrebiopsi under graviditet, har histologiske diagnoser, der spænder over spektret af glomerulær sygdom, selvom behandlingsmuligheder kan være begrænsede under graviditet på grund af teratogenicitet og/eller føtal toksicitet af tilgængelige behandlinger . En ændring i behandlingen baseret på resultaterne af en nyrebiopsi under graviditet blev rapporteret hos 39/59 (66%) af kvinderne .

beslutningen om at foretage nyrebiopsi under graviditet skal afbalancere den øgede risiko for blødning, sandsynligheden for en ændring i behandlingen baseret på biopsiresultatet og risikoen for enten iatrogen for tidlig fødsel eller en forsinkelse i behandlingen, indtil en biopsi kan udføres efter fødslen. Det er konsensus fra retningslinjegruppen, at nyrebiopsi under graviditet skal udføres af den mest erfarne kliniker, der er tilgængelig, under ultralydsvejledning.

Peripartum care

retningslinje 4.9.1

vi anbefaler, at kvinder med CKD får rutinemæssig peripartum-pleje med yderligere specialinput (1D).

retningslinje 4.9.2

vi anbefaler, at kvinder med CKD har observationer taget og dokumenteret under enhver hospitalsindlæggelse. Dette inkluderer temperatur, puls, blodtryk, åndedrætsfrekvens og iltmætning. En tidlig varslingsscore skal beregnes og handles korrekt (1D).

retningslinje 4.9.3

vi anbefaler yderligere vurdering for kvinder med en forhøjet tidlig varslingsscore, for kvinder, der anses for at være højrisiko, og for alle kvinder, hvor der er nogen klinisk bekymring. Dette inkluderer undersøgelse af jugulært venetryk, lunge-auskultation og urinudgangsovervågning (kateter i hjemmet kræves normalt ikke) ud over rutineparametre (1D).

begrundelse

retningslinjeudvalget godkender eksisterende retningslinjer for Intrapartumpleje til raske kvinder og babyer , Intrapartumpleje til kvinder med eksisterende medicinske tilstande eller obstetriske komplikationer og deres babyer og anbefalinger fra Royal College of Anaesthetists om pleje af den kritisk syge gravide kvinde .

manglende genkendelse af tegn på sygdom hos obstetriske patienter er et tilbagevendende træk ved tilfælde af morbiditet og dødelighed . Brugen af tidlige advarselssystemer er etableret i ikke-obstetriske akutte plejeindstillinger. Selvom beviser, der forbinder implementering af obstetriske tidlige advarselsresultater til forbedrede graviditetsresultater, er begrænsede, nyere etnografisk forskning viser, at en modificeret obstetrisk tidlig advarselsscore er værdifuld til at strukturere overvågningen af hospitaliserede kvinder med en etableret risiko for sygelighed . På nuværende tidspunkt, der er variation i tærskler for obstetrisk tidlig varsling, der anvendes i Storbritannien, og retningslinjeudvalget støtter Royal College of Anaesthetists synspunkt om, at der skal være et skridt mod et nationalt tidligt varslingssystem, modificeret til fødselslæge . Det er håbet, at den igangværende graviditet fysiologi forudsigelse mønster undersøgelse vil tilføje værdifulde, drægtighed-specifikke, normalfordelingsdata for fysiologiske parametre i graviditeten, og informere trigger tærskler for fremtidig Validering. Gravide kvinder demonstrerer en kapacitet til fysiologisk kompensation inden en potentielt hurtig forringelse. Det var konsensusudtalelsen fra retningslinjeudvalget, at en forhøjet tidlig varslingsscore i fødselslæge derfor skulle udløse tidlig senioranmeldelse. Princippet om en maternity advarsel score er intuitivt forsvarlig, men bør ikke tilsidesætte klinisk vurdering, derfor anbefalingen til detaljeret vurdering af enhver kvinde, i hvem der er nogen klinisk bekymring.

retningslinje 4.9.4

vi anbefaler, at kvinder med CKD med risiko for volumenudtømning eller volumenoverbelastning fremhæves af MDT inden levering (1D).

retningslinje 4.9.5

vi anbefaler, at væskebalancen styres med det formål at opretholde normal væskevolumen, undgå dehydrering og lungeødem, med input fra klinikere med ekspertise inden for væskebalance og nyresygdom (1D).

retningslinje 4.9.6

vi anbefaler, at alle klinikere er opmærksomme på den øgede risiko for lungeødem hos kvinder med CKD og præeklampsi (1D).

begrundelse

det er retningslinjeudvalgets erfaring, at væskestyring for kvinder med CKD ofte er kompleks og skal skræddersys til den enkelte. Kvinder med risiko for enten volumenudtømning eller væskeoverbelastning skal fremhæves inden fødslen for at sikre, at klinisk gennemgang af væsketilstand foretages, inden de ordineres intravenøse væsker, eller indførelse af en væskebegrænsning. Den igangværende gennemgang af væskebalancen skal derefter udføres under fødslen og i den umiddelbare post-partum periode med det formål at euvolæmi og undgå både lungeødem og overlejret nyreskade. Væskebalancevurdering skal foretages af en kompetent kliniker med forståelse for de hæmodynamiske ændringer i graviditeten og puerperiet. Dette kan omfatte nephrologists, anæstesilæger, obstetriske læger og maternelle medicin specialister.

retningslinjeudvalget støtter NICE-retningslinjen om hypertension under graviditet til behandling af præeklampsi under graviditet . Risikoen for præeklampsi er højere i alle faser af CKD sammenlignet med kvinder uden CKD . Pre-eclampsia kompliceres af kapillær lækage, reduceret plasma onkotisk tryk og enten reduceret eller øget hjerteproduktion . Kompleksiteten og den dynamiske karakter af præeklampsi betyder, at der skal være en plan for regelmæssig gennemgang af væskebalance af en kompetent kliniker med ekspertise inden for CKD og præeklampsi. Formålet med væskebalance i præ-eclamspia er euvolæmi. Ufølsomme tab skal derefter udskiftes (30 ml/time) sammen med forventet urintab (0, 5-1 ml/kg/time), samtidig med at det samlede væskeindtag begrænses til 80-100 ml/time. for at undgå risikoen for lungeødem .

retningslinje 4.9.7

vi anbefaler, at tidspunktet for fødslen for kvinder med CKD bestemmes af obstetriske indikationer under hensyntagen til nyrefaktorer, herunder forværret nyrefunktion, symptomatisk hypoalbuminæmi, lungeødem og ildfast hypertension (1D).

begrundelse

hos kvinder med CKD-tilstand og timing af fødslen bestemmes normalt af obstetriske faktorer. Hvor moderlige komplikationer opstår, klinikere skal afbalancere de konkurrerende risici ved for tidlig fødsel og moderens velbefindende. Potentielle maternelle komplikationer, som kan informere beslutningen om iatrogen for tidlig fødsel hos kvinder med CKD, inkluderer tab af moderens nyrefunktion, symptomatisk nefrotisk syndrom inklusive lungeødem og refraktær hypertension. Hvis moderlige komplikationer udvikler sig inden 34 ugers drægtighed, forsøg bør gøres for at fortsætte graviditeten, hvis det er muligt , på grund af reduktionen i ugunstige neonatale og udviklingsmæssige resultater ved svangerskaber på 34 ugers drægtighed og mere, skønt denne beslutning afhænger af moderens velbefindende og tilgængeligheden og sandsynlig succes med medicinske ledelsesmuligheder. Retningslinjeudvalget anerkender, at diagnosen overlejret nyreskade er vanskelig under graviditet på grund af svangerskabsvariation i serumkreatininkoncentrationer, mulig underliggende sygdomsprogression og en uforudsigelig fysiologisk reaktion på graviditet i CKD. Hos kvinder uden CKD falder serumkreatininkoncentrationer til en nadir i andet trimester, før de stiger tilbage mod niveauet før graviditeten på sigt . Retningslinjeudvalget foreslår derfor, at kvinder med serumkreatininkoncentrationer under graviditet, der er større end koncentrationer før graviditet, berettiger til diskussion med og/eller vurdering af MDT.

der er ingen evidens for, at leveringsmåden påvirker moderens nyrefunktion. Leveringsmåde bør derfor baseres på obstetriske indikationer og moderens præference i henhold til vejledning hos kvinder uden CKD .

Postnatal pleje

retningslinje 4.10.1

vi anbefaler, at ikke-steroide antiinflammatoriske midler ikke gives (1C).

begrundelse

da risikoen for nyre bivirkninger ved kortvarig brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler hos patienter uden allerede eksisterende risikofaktorer anses for at være sjælden, anbefales NSAID ‘ er i øjeblikket i postpartumperioden for perineal smerte, når paracetamol giver utilstrækkelig lindring af symptomer . Selvom risikoprofilen for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anses for at være forskellig i CKD, er beviser, der understøtter dette, blandet. Historiske case-control-undersøgelser viser en øget frekvens af nyreskade og progression til nyresygdom i slutstadiet hos patienter, der tager ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. I modsætning hertil er data fra ældre aldersgrupper, der tager højdosis NSAID , modstridende, spørgeskemadata fra en kvindelig kohorte viste ingen målbar sammenhæng mellem NSAID-brug og nedsat nyrefunktion over 11 år, skønt den gennemsnitlige eGFR ved studiestart var 88 ml/min/1, 73m2. Der er ingen data, der undersøger ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler hos kvinder i reproduktiv alder med risikofaktorer for nyresygdom progression i sammenhæng med peripartum hæmodynamisk ændring. Retningslinjeudvalget støtter derfor eksisterende anbefalinger om, at NSAID ‘ er bør kontraindiceres hos kvinder med en (før graviditet) eGFR < 30mls/min/1.73m2 (estimeret til at være ækvivalent med serumkreatinin > 150 larmol/L under graviditet) og bør om muligt undgås hos alle patienter med nedsat nyrefunktion på grund af muligheden for natrium-og vandretention og en forringelse af nyrefunktionen .

retningslinje 4.10.2

vi anbefaler, at kvinder med CKD har en planlagt tidlig postpartum renal gennemgang (1D).

begrundelse

der er ingen offentliggjorte data til vejledning efter overvågning af kvinder med CKD. Mens retningslinjer for behandling af CKD ikke kræver opfølgning sekundær pleje for alle patienter, skal enhver kvinde med mistanke om nyresygdom (akut eller kronisk), der nyligt er identificeret under graviditet, og alle dem med kendt CKD, have en klar plan for passende opfølgning efter fødslen . Timing af postpartum opfølgning bør bestemmes af MDT, styret af niveauet af og ændring i nyrefunktion, ætiologien af CKD, blodtryk og behovet for terapeutisk lægemiddelovervågning efter fødslen. For kvinder, der menes at have tidligere udiagnosticeret CKD under graviditet, bør nyreanmeldelse efter fødslen arrangeres for at lette diagnosen. Dette har muligvis ikke været muligt under graviditet, hvis en biopsi ikke blev udført, eller på grund af vanskeligheder med at fortolke nyrefunktionen i forbindelse med svangerskabsændring eller i lyset af overlejret præeklampsi. Passende behandling bør tilrådes, og en vej til langvarig pleje gøres klar både for patienten og hendes primærlæge. Nøglen er at undgå, at kvinder går tabt for opfølgning og præsenterer år senere med, hvad der kunne have været undgåelig, progressiv nyresygdom.

retningslinje 4.10.3

vi anbefaler, at kvinder med CKD får ordineret medicin, der er kompatible med amning, når det er muligt (1D).

begrundelse

kvinder med CKD bør støttes i deres ønske om at amme og få ordineret medicin, der betragtes som sikre under amning (se Afsnit 2). I øjeblikket anbefales amning ikke til spædbørn af mødre, der tager mycophenolatmofetil, da der ikke er nogen data, der bekræfter sikkerheden. Hvis mycophenolatmofetil anses for at være den eneste terapeutiske mulighed, bør amning undgås.

retningslinje 4.10.4

vi anbefaler, at kvinder med CKD tilbydes sikker og effektiv prævention efter fødslen og modtager opdateret rådgivning før graviditet før fremtidige graviditeter (1D).

begrundelse

tilvejebringelse af information og et valg vedrørende antikonceptionsmetode inden for syv dage efter fødslen er sat som en kvalitetsstandard i Storbritannien, der adresserer et prioriteret område for kvalitetsforbedring inden for sundhed og social pleje . Sikre og effektive præventionsmetoder hos kvinder med CKD er beskrevet i afsnit 3.1.3.

hændelser under graviditet inklusive obstetriske komplikationer, udvikling af overlejret præeklampsi og et fald i moderens nyrefunktion vil informere fremtidig obstetrisk risiko, hvilket nødvendiggør behovet for Ny rådgivning før graviditet for at sikre informeret beslutningstagning vedrørende fremtidig graviditet.

særlige betingelser

nyretransplantation

retningslinje 5.1.1

vi anbefaler, at kvinder med nyretransplantationer venter, indtil deres nyrefunktion er stabil på medicin, der er sikre under graviditet, før de bliver gravid, hvilket normalt er mere end et år efter transplantation (1D).

begrundelse

graviditetsrater er lavere hos kvinder i reproduktiv alder med nyretransplantationer sammenlignet med den generelle befolkning . Det er uklart, om dette skyldes nedsat fertilitet eller patientvalg. Kvinder med nyretransplantationer har normalt vellykkede graviditetsresultater, men moder-og neonatale komplikationer forbliver højere sammenlignet med den generelle befolkning . En prospektiv britisk kohortestudie af 105 graviditeter hos 95 kvinder med nyretransplantationer sammenlignet med 1360 sunde kontroller viste en øget risiko for præeklampsi (justeret odds ratio (aOR) = 6,31), induktion af arbejdskraft (aOR = 2,67) kejsersnit (aor = 4,57), for tidlig fødsel < 37 uger (aOR = 12,57) og < 32 uger (aor = 4,15) og lille for svangerskabsalderbørn (aOR = 4,57) = 2, 92).

der er få data, der understøtter tidspunktet for graviditet hos kvinder med nyretransplantationer. Ældre rapporter antydede, at et kortere interval fra transplantation til graviditet var forbundet med dårligere graviditetsresultater . En metaanalyse af undersøgelser med gennemsnitlige transplantations-til-graviditetsintervaller på < 2 år (3 undersøgelser), 2-3 år (10 undersøgelser), 3-4 år (14 undersøgelser) og > 4 år (14 undersøgelser) konkluderede imidlertid, at en kortere tid fra transplantation til befrugtning var forbundet med en højere levende fødselsrate og lavere abortrate, skønt antallet af præeklampsi, svangerskabsdiabetes, kejsersnit og for tidlig fødsel var højere . Effekt af graviditet på transplantatfunktion relateret til intervallet mellem transplantation og befrugtning rapporteres variabelt. En nylig undersøgelse af Medicare-data viste, at grafttab var signifikant højere hos kvinder, der blev gravid inden for to år efter transplantation, men de, der ventede tre år eller mere, havde ikke større risiko for graft tabt end kvinder, der ikke havde graviditeter .

European Best Practice Guidelines (2001) anbefalede en forsinkelse på 24 måneder mellem transplantation og befrugtning , men American guidelines (2005) rådede efterfølgende 12 måneder, hvis stabil transplantatfunktion . Standard immunsuppressionsregimer i Storbritannien inkluderer rutinemæssigt mycophenolatmofetil i det første år efter transplantation . På grund af mycophenolatmofetils teratogenicitet anbefales det at skifte til alternative midler før graviditet (se pkt.2), og derfor anbefales det mindst et år efter transplantationen, før man forsøger at blive gravid.

andre faktorer, der skal overvejes med hensyn til timing af graviditet, inkluderer nylige episoder med afvisning, stabilitet og niveau af transplantatfunktion, tilstedeværelse af cytomegalovirus, moderens alder, diabetes og blodtrykskontrol, men direkte bevis for virkningen af disse faktorer på graviditet og transplantatresultater er begrænset.

retningslinje 5.1.2

vi anbefaler, at planer for levering hos en kvinde med en nyretransplantation diskuteres med det lokale kirurgiske transplantationshold (1D).

retningslinje 5.1.3

vi anbefaler, at leveringsmåden hos kvinder med nyretransplantationer er baseret på obstetriske indikationer og moderens præference (1D).

retningslinje 5.1.4

vi anbefaler, at kejsersnit hos en kvinde med en nyretransplantationspatient udføres af den mest senior fødselslæge, der er tilgængelig, ideelt set en konsulent (1D).

retningslinje 5.1.5

vi anbefaler, at kvinder med nyre-bugspytkirteltransplantationer, nyre-levertransplantationer og dobbelt nyretransplantationer administreres under graviditet og fødsel af et tværfagligt team inklusive transplantationslæger og kirurger på et transplantationscenter (1D).

begrundelse

størstedelen af kvinder med nyretransplantationer har kejsersnit . Nyretransplantation er imidlertid ikke en kontraindikation for vaginal fødsel. Kejsersnit er forbundet med øget blødningsrisiko, tromboembolisme, infektion, kirurgiske komplikationer (for eksempel ureterisk skade) og nyretransplantationsskade er rapporteret . Lodret hudinsnit før vandret livmoderinsnit kan teoretisk bruges til at reducere risikoen for allograftskade, selvom der ikke er data om de relative fordele og langsigtede resultater af denne teknik.

Dobbelt organtransplantationer er forbundet med højere frekvenser af negative graviditetsresultater . En lille kohortestudie viste øget forekomst af urinvejsobstruktion hos kvinder med intraperitoneale transplantater . Den komplekse anatomi af dobbelttransplantationer er sådan, at retningslinjeudvalget anbefaler ledelse og levering på et transplantationscenter, når det er muligt.

dialyse

kvinder i vedligeholdelsesdialyse før graviditet

retningslinje 5.2.1

vi anbefaler, at kvinder, der er etableret i dialyse før graviditet, får rådgivning før graviditet, herunder mulighederne for at udsætte graviditet indtil transplantation (når det er muligt) og behovet for langvarig hyppig dialyse før og under graviditet (1C).

retningslinje 5.2.2

vi anbefaler, at kvinder, der er etableret i hæmodialyse før graviditet, får lang, hyppig hæmodialyse enten i midten eller derhjemme for at forbedre graviditetsresultaterne (1C).

retningslinje 5.2.3

vi foreslår, at kvinder, der får hæmodialyse under graviditet, får ordineret dialysedosis, der tegner sig for resterende nyrefunktion, der sigter mod et urinstof før dialyse < 12, 5 mmol/l (2C).

retningslinje 5.2.4

vi anbefaler, at kvinder, der er etableret i peritonealdialyse før graviditet, skal konvertere til hæmodialyse under graviditet (1D).

begrundelse

rapporterede graviditetsresultater for nyretransplanterede modtagere forbliver bedre end for dialysemodtagere, og råd om at vente på en nyretransplantation før graviditet er passende for de fleste kvinder med etableret nyresygdom i slutstadiet .

bevis for behandling af graviditet hos kvinder, der får dialyse, er begrænset til observationskohortestudier og tilbøjelige til publikationsforstyrrelse. Ikke desto mindre viser kohortestudier og metaanalyse en sammenhæng mellem øget dialysebestemmelse og forbedret fertilitet og graviditetsresultater . En kohorte af kvinder, der fik 48 liter 5 timer dialyse om ugen, havde en undfangelsesrate på 32 graviditeter pr .1000 kvinder/år sammenlignet med 5 pr. 1000 kvinder/år i en separat kohorte, der fik færre end 20 timer dialyse om ugen. Dialyse under graviditet i 37-56 timer / uge sammenlignet med færre end 20 timer/uge resulterede også i en højere levende fødselsrate (85% versus 48%), højere median svangerskabsalder ved fødslen (38 uger versus 28 uger) og en større median fødselsvægt (2600 g versus 1800 g) .

det erkendes, at det ikke er muligt for mange kvinder eller dialysecentre i Storbritannien at opnå dialyse på 48 liter 5 timer/uge. En alternativ tilgang er en stigning i hæmodialysebestemmelse styret af biokemiske parametre. En retrospektiv observationsstudie af 28 graviditeter hos kvinder i hæmodialyse sammenlignede vellykkede graviditeter, hvor barnet overlevede til et år med mislykkede graviditeter. På trods af ingen samlet forskel i ugentlige dialysetimer mellem grupper (19,2 kr.3,3 mod 16,3 kr. 4.3 timer/uge) var moderens urinstof måleligt lavere i graviditeterne med vellykkede resultater (16, 2 mmol/L versus 23, 9 mmol/L). Derudover viste maternel urinstof en negativ korrelation med både fødselsvægt og drægtighed ved fødslen med et maternelt serumurinstof < 17, 5 mmol/L (48 mg/dL), der korrelerede med fødslen efter 32 ugers drægtighed og fødselsvægt større end 1500 g . En graderet stigning i dialyse styret af resterende nyrefunktion og biokemiske parametre blev også rapporteret af Luders et al. Ugentlige timer med hæmodialyse blev oprindeligt ordineret i henhold til urinproduktion (1 L), tid på dialyse før graviditet (1 år) og vægt (70 kg), derefter øget i henhold til midten af ugen før dialyse serumurinstof, blodtryk, vægtøgning, polyhydramnios og uræmiske symptomer. Gennemsnitlig ugentlig dialyse var 17,6 liter 2,9 timer / uge. Multivariabel lineær regression identificerede et midtugen prædialyseserum af urinstof 12,5 mmol/L (BUN 35 mg/dL) som diskriminerende ved bestemmelse af vellykket graviditetsresultat. Brugen af Kt/V eller tilsvarende renal clearance er ikke blevet valideret under graviditet og bør ikke anvendes som mål for dialysetilstrækkelighed under graviditet . Ekspertkonsensus er, at klinisk vurdering af ultrafiltreringsmålet udføres mindst ugentligt for at imødekomme forventet vægtøgning under graviditet på 300 g/uge i andet trimester og 300-500 g/uge i tredje trimester med et blodtryksmål efter dialyse < 140/90 mmHg , samtidig med at intradialytisk hypotension < 120/70 mmHg undgås .

levering af lang, hyppig hæmodialyse har betydning for elektrolyt-og ernæringsforsyning, og gravide kvinder i dialyse bør have adgang til ernæringsvurdering og diætrådgivning. Ernæringsstøtte overvejes i mange publikationer om dialyse under graviditet, selvom data er forskellige med forskellige næringsstoffer rapporteret på tværs af de forskellige undersøgelser, og ingen konsensus i de vitaminer og mikroelementer, der rutinemæssigt skal overvåges . Ekspert konsensus er, at kost af kvinder, der modtager lang, hyppig hæmodialyse bør være ubegrænset og rig på protein (1.5-1, 8 g/kg IBV/dag ). Elektrolytter inklusive magnesium – og calciumphosphatbalance skal overvåges hver 1-2 uge . Det kan være nødvendigt at øge dialysatkoncentrationerne af kalium, calcium og fosfat. Magnesiumtilskud kan være påkrævet. Dialysat tab af folsyre og vandopløselige vitaminer skal overvejes med øget tilskud efter behov, herunder højdosis folsyre (5 mg) før graviditet (når det er muligt) og i første trimester.

der er utilstrækkelige data til at bekræfte effekt, sikkerhed og ækvivalens af peritonealdialyse til støtte for graviditet sammenlignet med forbedret hæmodialyse. En systematisk gennemgang af 38 graviditeter hos kvinder, der fik peritonealdialyse før graviditet, rapporterede føtal overlevelse hos 83% af graviditeterne, hvor 39% leverede før 34 uger, og 65% af babyerne var små i svangerskabsalderen . Fortsat peritonealdialyse kan overvejes i forbindelse med vaskulære adgangsvanskeligheder, logistiske barrierer for hyppig hæmodialyse og god rest nyrefunktion. Alternativt er der rapporteret om en kombineret tilgang til peritonealdialyse suppleret med intermitterende hæmodialyse under graviditet .

initiering af dialyse under graviditet

retningslinje 5.2.5

vi foreslår, at hæmodialyse påbegyndes under graviditet, når moderens urinstofkoncentration er 17-20 mmol/L, og risikoen for for tidlig fødsel opvejer risikoen for dialysestart. Drægtighed, nyrefunktionsbane, væskebalance, biokemiske parametre, blodtryk og uræmiske symptomer bør overvejes ud over moderens urinstofkoncentration (2D).

begrundelse

retningslinjeudvalget anerkender, at der er utilstrækkelige data til at fremlægge evidensbaserede anbefalinger til initiering af dialyse under graviditet. Der blev imidlertid modtaget en specifik anmodning fra Det britiske nyresamfund om ekspert, menings-baseret praksis.

under graviditet vil bekymring med hensyn til urinstofs føtotoksicitet sandsynligvis gå forud for moderens indikationer for dialyse, som er de samme som uden for graviditeten: refraktær hyperkaliæmi, acidose og/eller væskeoverbelastning og uræmiske symptomer, der påvirker dagligdagen . En anbefaling om at indlede dialyse, når moderens urinstofkoncentration er større , at 17 mmol/l ekstrapoleres fra historiske observationsdata, der rapporterer høje fosterdødsfrekvenser hos kvinder med dette niveau af nyresvigt, selvom disse data også afspejler obstetrisk og renal praksis fra over 50 år siden. Moderne praksis er variabel: fra rutinemæssig påbegyndelse af dialyse ved et moderurinstof over 17 mmol/L til overvejelse af dialyse kun , når urinstof er konsekvent over 20 mmol/L. Ud over moderens serumbiokemi, føtal sundhed (inklusive vækstprofil og polyhydramnios) og moderens velvære (inklusive væskebalance, biokemi, blodtryk og ernæring) vil påvirke initiering af dialyse under graviditet. Det var konsensus fra retningslinjeudvalget, at et serumurinstof over 15 mmol/L i forbindelse med forværret nyrefunktion skulle indlede samtaler om risici, fordele og logistik ved dialysestart under graviditet, vejet med risikoen for for tidlig fødsel før dialysestart, hvis drægtigheden nærmer sig eller mere end 34 uger.

Rest nyrefunktion antages at bidrage til forbedrede graviditetsresultater hos kvinder, der påbegynder dialyse under graviditet, sammenlignet med kvinder, der er etableret i dialyse før graviditet, og intensivering af dialyse under graviditet har ikke vist sig at give den samme fordel hos kvinder, der indleder dialyse under graviditet, som for kvinder, der er etableret i hæmodialyse før graviditet . Metaanalysedata, der viser forbedrede resultater med intensivering af dialyse, inkluderer ikke kvinder, der starter dialyse efter 20 ugers drægtighed og kan ikke generaliseres . I mangel af evidens for intensiv hæmodialyse hos kvinder, der nyligt påbegynder dialyse under graviditet, går retningslinjeudvalget ind for en ‘blid’ start på ny dialyse under graviditet (for eksempel 2 timer, tre gange om ugen) med titrering i henhold til biokemiske parametre og Moder-og føtal velvære.

Lupus nefritis og vaskulitis

retningslinje 5.3.1

vi anbefaler, at kvinder med lupus eller vaskulitis rådes til at vente, indtil deres sygdom er stille i mindst 6 måneder, før de bliver gravid (1b).

begrundelse

Data fra systematiske anmeldelser og en metaanalyse rapporterer konsekvent, at det at have aktiv lupus nefritis er forbundet med ugunstige graviditetsresultater . Derudover har prospektive undersøgelser for nylig vist, at hvilende sygdom er forbundet med gode graviditetsresultater hos de fleste kvinder med lupus nefritis . 2017 European League Against Rheumatism (EULAR) retningslinje anbefaler rådgivning før graviditet for kvinder med SLE for at tillade risikostratificering og fremhæver aktiv lupus nefritis, historie med lupus nefritis og tilstedeværelsen af antiphospholipidantistoffer som vigtige risikofaktorer under graviditeten . Ro er også nødvendig for at muliggøre optimering af medicin før graviditet . I øjeblikket involverer induktionsterapi til akut lupus nefritis brugen af teratogene midler, nemlig cyclophosphamid eller mycophenolatmofetil, og mycophenolatmofetil foretrækkes til vedligeholdelsesbehandling. Kvinder bør afbryde disse lægemidler tre måneder før undfangelsen (se Afsnit 2) og i de fleste tilfælde skal etableres på acathioprin til vedligeholdelse . Derudover skal kvinder vide, hvilke lægemidler der skal etableres før graviditet (for eksempel hydroksychlorokin) og sikre, at deres blodtryk kontrolleres.

retningslinje 5.3.2

vi anbefaler, at alle kvinder med lupus rådes til at tage hydroksychlorokin under graviditet, medmindre det er kontraindiceret (1C).

begrundelse

guideline committee anbefaler, at alle patienter med lupus skal tage hydroksychlorokin under graviditet, der støtter EULAR og British Society of Rheumatology (BSR) vejledning. Hos kvinder med anti-Ro-antistoffer viser retrospektive case-kontroldata, at brugen af hydroksychlorokin er forbundet med en reduktion i risikoen for medfødt hjerteblok (OR = 0,28; 95% CI 0,12–0,63) , inklusive hos afkom af kvinder med tidligere berørte spædbørn (OR = 0,23; 95% CI 0,06–0,92) . Hydroksychlorokin er forbundet med en lavere risiko for lupus flare . En nylig prospektiv undersøgelse har vist, at hydroksychlorokin er forbundet med mindre føtal vækstbegrænsning .

retningslinje 5.3.3

vi anbefaler, at kvinder med lupus overvåges for sygdomsaktivitet under graviditet (1D).

begrundelse

retningslinjeudvalget støtter EULAR-og BSR-vejledning om, at kvinder skal overvåges for symptomer og tegn på klinisk lupusflare. Optimal hyppighed af overvågning under graviditet behandles ikke tilstrækkeligt i den aktuelle litteratur . EULAR anbefaler, at der foretages en vurdering af lupusaktivitet ved hvert besøg under graviditet, og at nyrefunktionen kontrolleres hver 4-8 uge og ved mistanke om opblussen . I betragtning af risikoen for lupusflare under graviditet og perioden efter fødslen er det retningslinjeudvalgets opfattelse, at klinisk vurdering af mulig opblussen inklusive symptomer og urintest skal udføres opportunistisk ved alle sundhedsydelser under graviditet. Øget overvågning for kvinder med nye eller forværrede kliniske manifestationer, dem med serologisk aktiv sygdom, kvinder med en nylig ændring i behandlingen og hos enhver kvinde, hvor der er klinisk bekymring, bør udføres af MDT eller af en kliniker med ekspertise i håndtering af lupus under graviditet. Serologi kan kontrolleres, men klinikere skal være opmærksomme på, at komplementniveauer kan stige i graviditeten, så et fald inden for det normale interval kan indvarsle en opblussen i graviditeten. Der er graviditetsspecifikke ændringer for både BILAG2004 og SLEDAI scoringssystemer, som vurderer sygdomsaktivitet. At skelne en flare af lupus nefritis fra præeklampsi kan være udfordrende . MDT bør overvåge plejen af alle kvinder med lupus nefritis under graviditet på grund af diagnosens kompleksitet kombineret med behovet for tidlig anerkendelse og rettidig behandling for at opretholde moderens og fostrets sundhed.

retningslinje 5.3.4

vi anbefaler, at kvinder, der er positive for anti-Ro (SSA) eller anti-La (SSB) antistoffer henvises til føtal ekkokardiografi i andet trimester (1C).

begrundelse

retningslinjeudvalget støtter EULAR og British Society of Rheumatology (BSR) vejledning, der anbefaler føtal ekkokardiografi fra uge 16 for kvinder, der er positive for anti-Ro (SSA) eller anti-La (SSB) antistoffer . Der er dog debat om hyppigheden af overvågning med foreslåede protokoller, der spænder i deres anbefalinger fra ugentligt til månedligt til ikke at gentage, hvis det er normalt efter 16-18 uger . Begrundelsen er, at overvågning vil afhente tidlige stadier af hjerteblok, der muliggør rettidig indgriben, alligevel forbliver den optimale behandling for føtal hjerteblok uklar. Observationsstudier tyder på , at tidlige ændringer i hjertefunktionen kan være reversible, selvom der ikke er tegn på, at øget immunsuppression er gavnlig, når en komplet hjerteblok er udviklet. Åbne forsøg med intravenøs immunglobulin (IVIG) har ikke vist terapeutisk fordel .

retningslinje 5.3.5

vi anbefaler kvinder med antiphospholipidsyndrom og en historie med en bekræftet tromboembolisk hændelse eller tidligere negativt obstetrisk resultat (eksklusive tilbagevendende tidligt fostertab) får heparin med lav molekylvægt under graviditet og i seks uger postpartum (1b).

begrundelse

retningslinjeudvalget godkender nylig ekspertvejledning, der rådgiver aspirin til alle kvinder med antiphospholipidsyndrom, inklusive dem med tilbagevendende tidligt abort; aspirin og lavmolekylær heparinprofylakse for dem med en historie midt/sen trimester graviditet morbiditet eller tab; og høj profylaktisk eller behandlingsdosis lavmolekylær heparin til dem med tidligere trombotiske episoder . En nyttig vurdering af de relevante beviser og en praktisk tilgang til behandling er tilgængelig .

retningslinje 5.3.6

vi anbefaler, at steroider, calcineurinhæmmere, intravenøs immunoglobulin og plasmaudveksling kan anvendes til behandling af lupus under graviditet (1C).

begrundelse

sikkerheden ved antireumatiske lægemidler under graviditet gennemgås grundigt i EULAR-retningslinjen fra 2016 . Standard vedligeholdelsesbehandling for lupus og kvinder med lupus nefritis, der planlægger graviditet ville være steroider. Ikke-fluorerede steroider (for eksempel prednisolon) metaboliseres af moderkagen, hvilket reducerer føtal eksponering, selvom den laveste effektive dosis bør bruges til at forhindre maternelle bivirkninger. Der er data, der bekræfter virkningen og sikkerheden af tacrolimus for at opretholde remission og behandle blusser af lupus nefritis under graviditet . Kombinationen af tacrolimus og steroider er diabetogen, og kvinder, der tager disse lægemidler isoleret eller kombineret, bør screenes for svangerskabsdiabetes. Intravenøs immunglobulins (IVIg) rolle ved behandling af immuncytopæeni er fastlagt uden for graviditeten og er sikker at anvende under graviditet, især når rituksimab undgås på grund af risikoen for neonatal B-celledepletering (se Afsnit 2) . Anvendelsen af IVIg er også beskrevet i casestudier, hvor infektionsrisiko udelukker traditionel immunsuppression .

diabetisk nefropati

retningslinje 5.4.1

vi anbefaler, at kvinder med diabetisk nefropati har optimering af blodsukker, blodtryk og proteinuri før undfangelsen (1C).

retningslinje 5.4.2

vi anbefaler, at kvinder med diabetisk nefropati fortsætter med at konvertere angiotensinhæmmere indtil undfangelse med regelmæssig graviditetstest under forsøg på at blive gravid (1C).

retningslinje 5.4.3

vi anbefaler, at tidsplanen for pleje, overvågning og håndtering af kvinder med diabetisk nefropati ikke tages i henhold til nationale retningslinjer for diabetes under graviditet ud over specialovervågning af nyresygdom under graviditet (1D).

begrundelse

de fleste kvinder med diabetisk nefropati har vellykkede graviditetsresultater . Imidlertid, diabetisk nefropati under graviditet er forbundet med en øget risiko for uønskede resultater, herunder graviditetstab, medfødt misdannelse, præeklampsi, for tidlig fødsel, vækstbegrænsning og optagelse af neonatal enhed; med glykæmisk kontrol på tidspunktet for undfangelsen og sværhedsgraden af underliggende CKD bidrager . Betryggende viste en europæisk kohortestudie, der omfattede 163 graviditeter hos kvinder med type 1-diabetes sammenlignet med 630 kvinder med type 1-diabetes, der ikke foretog en graviditet, at graviditet ikke var en uafhængig risikofaktor for udvikling af mikrovaskulære komplikationer .

rådgivning før graviditet af kvinder med diabetes er forbundet med forbedret glykæmisk kontrol før graviditet og en reduktion i antallet af spontan graviditetstab og medfødte misdannelser . Data fra enkeltarmsstudier (n = 8-24) viser, at reduktion af proteinuri før graviditet med ACE-hæmmere (ACEi) er forbundet med en reduktion i proteinuri under graviditet . Kvinder med diabetes og proteinuri (n = 7) behandlet med ACEi før graviditet for at opnå blodtryk < 135/85 mmHg og albuminuri < 300 mg/dag har vist sig at have graviditetsresultater, der kan sammenlignes med kvinder med diabetes i fravær af nefropati . Den periconceptuelle anvendelse af ACEi er beskrevet i afsnit 3.3.5.

proteinuri øges i graviditeten hos de fleste kvinder med diabetisk nefropati, herunder progression til det nefrotiske interval . Heparin med lav molekylvægt kan være indiceret til forebyggelse af venøs tromboemboli, selvom niveauet af proteinuri, hvor risikoen for venøs tromboemboli bliver klinisk signifikant, er ukendt (se pkt.4.5).

retningslinjeudvalget støtter national vejledning til behandling af diabetes under graviditet .

urinvejsinfektion (UTI)

retningslinje 5.5.1

vi foreslår, at kvinder med refluksnephropati, medfødte anomalier i nyrerne og urinvejen (CAKUT), kvinder med CKD, der tager immunsuppression, og kvinder med en historie med tilbagevendende UTI bør tilbydes antibiotisk profylakse under graviditet efter en enkelt UTI under graviditet, inklusive asymptomatisk bakteriuri (2D).

retningslinje 5.5.2

vi anbefaler, at UTI-profylakse før graviditet fortsættes under graviditet ved hjælp af midler, der vides at være sikre (1D).

begrundelse

asymptomatisk bakteriuri anslås at forekomme hos 2 til 7% af graviditeterne med risiko for progression til akut pyelonephritis, hvis den ikke behandles. En metaanalyse af undersøgelser til 2015 viste, at behandling af asymptomatisk bakteriuri reducerede forekomsten af pyelonephritis under graviditet fra 21 til 5% (RR 0,23, 95% CI 0,13–0,41) med nogle beviser af dårlig kvalitet, at antibiotikabrug også reducerede forekomsten af babyer med lav fødselsvægt og for tidlig fødsel . Screening af alle gravide kvinder for asymptomatisk bakteriuri anbefales derfor . Der er ingen data, der beskriver resultater for kvinder med CKD og asymptomatisk bakteriuri under graviditet.

forekomsten af UTI efter nyretransplantation varierer fra 23 Til 75% i henhold til diagnostiske kriterier, opfølgningens længde og antibiotikaprofylakse . Registerdata viser, at forekomsten inden for de første seks måneder er 17% hos kvinder med en kumulativ forekomst på 60% tre år efter transplantation . Mellem 3 og 27% af nyretransplanterede patienter oplever tilbagevendende urinvejsinfektioner . Den rapporterede forekomst af UTI under graviditet hos kvinder med nyretransplantationer er variabel med kohorter, der rapporterer forekomster på mellem 14 og 42% . En øget forekomst af UTI under graviditet er også beskrevet hos kvinder med refluksnephropati og polycystisk nyresygdom . Der er ingen offentliggjorte data til vejledning i håndtering og profylakse af urinvejsinfektion specifikt hos kvinder med CKD under graviditet.

i mangel af beviser, der specifikt undersøger kvinder med CKD, godkender retningslinjeudvalget generiske retningslinjer for UTI under graviditet . Det var konsensusudtalelsen fra retningslinjeudvalget, at følgende kvinder med CKD har en øget risiko for kompliceret og/eller tilbagevendende UTI under graviditet: kvinder med tilbagesvaling nefropati, kvinder med medfødte anomalier i nyrer og urinveje (cakut), kvinder med CKD på immunsuppression inklusive kvinder med nyretransplantationer og kvinder med en historie med tilbagevendende UTI før graviditet. I mangel af tegn på skade bør antibiotikaprofylakse tilbydes disse kvinder efter en enkelt bekræftet UTI, med eller uden symptomer, under graviditet. Denne beslutning bør informeres om urinkultur og antimikrobiel følsomhed og patientpræference.

kvinder, der er begyndt på UTI-profylakse før graviditet, bør fortsætte profylakse under graviditet med et antimikrobielt middel, der betragtes som sikkert, da deres risiko for infektion sandsynligvis øges under graviditet på grund af svangerskabsændringer i urinvejen inklusive dilatation af nyrebækkenet og ureter, nedsat ureteral peristaltik og nedsat blæretone.

ikke alle antimikrobielle stoffer betragtes som sikre under graviditet. Penicilliner, cephalosporiner, fosfomycin, trimethoprim (ikke i første trimester) og nitrofurantoin (ikke i slutningen af graviditeten, ikke i glukose-6-phosphatdehydrogenasemangel og ineffektiv, hvis eGFR < 45 ml/min/1, 73m2) før graviditet kan anvendes.

Refluksnephropati og medfødte abnormiteter i nyrer og urinveje (Cakut)

retningslinje 5.6.1

vi anbefaler, at kvinder med tidligere blærekirurgi (reimplantation af ureter, blærekonstruktion, al kompleks pædiatrisk urologi) drøftes under graviditet med en urolog med ekspertise inden for blærekonstruktion for at evaluere muligheder for levering (1D).

begrundelse

størstedelen af kvinder med tidligere urinvejskirurgi kan have sunde, vellykkede graviditeter uden kompromis med tidligere urinvejsrekonstruktion. Der blev ikke identificeret langsigtede bivirkninger i en case-serie på 29 graviditeter i Storbritannien, selvom urinvejsinfektioner (55%) og obstruktion i øvre nyre (10%) var almindelige . Anatomien i den nedre urinvej efter rekonstruktiv blærekirurgi kan være variabel, og risikoen for obstruktion forårsaget af den gravide livmoder eller skade på blære og urinledere under kejsersnit bør forventes. Kejsersnit er ikke obligatorisk, men kan udføres, og når det er muligt, skal det ske med input fra en urolog med erfaring i blærekonstruktion .

retningslinje 5.6.2

vi anbefaler, at antenatalt detekterede abnormiteter i føtale nyrer og/eller urinveje bør drøftes med fostermedicin og pædiatriske nefrologispecialister for at bestemme passende neonatal behandling (1D).

retningslinje 5.6.3

vi anbefaler, at børn med antenatalt detekterede abnormiteter i føtale nyrer og/eller urinveje skal have specialistopfølgning, hvis der identificeres træk ved urinvejsinfektion (1C).

begrundelse

der er utilstrækkelige data til at definere en evidensbaseret styringsstrategi for antenatalt detekterede abnormiteter i urinvejen. Ekspertkonsensus, baseret på observationsdata, er, at spædbørn til mødre med urinvejsabnormiteter, der havde normale urinveje på antenatale ultralydsscanninger behøver ikke yderligere opfølgning, medmindre træk ved urinvejsinfektion identificeres i barndommen . Neonatal styring af antenatalt detekterede abnormiteter i urinvejen vil være afhængig af sværhedsgraden af den radiologisk identificerede abnormitet og kliniske træk hos den nyfødte.

arvemønsteret og penetrationen af former for CAKUT fra forælder til barn er dårligt defineret. Heterogene multifaktorielle genetiske træk er sandsynlige, men monogene former for arv er også blevet beskrevet. Kohortestudier rapporterer mellem 36 og 67% af børn af patienter med vesikoureterisk tilbagesvaling demonstrerer tilbagesvaling på et ugyldigt cystourethrogram . Imidlertid resulterer ikke alle vesikoureteriske refluks i nyreparenkymskader, og 80% af milde tilfælde forsvinder med 5 år .