Clinical practice guideline on pregnancy and renal disease

Structure of care

Guideline 1.1

Wir empfehlen, multidisziplinäre Teams (einschließlich eines beratenden Geburtshelfers, eines beratenden Nephrologen / Facharztes und einer erfahrenen Hebamme oder eines Hebammenteams) einzurichten, um Frauen mit CKD, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen, Beratung und Betreuung anzubieten. Alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, die sich um Frauen mit CKD kümmern, sollten auf diese MDT (1D) zugreifen können.

Begründung

Frauen mit CKD haben ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Schwangerschaftsergebnisse, einschließlich Präeklampsie, fetale Wachstumsbeschränkung, Frühgeburt und Verschlechterung der mütterlichen Nierenfunktion. Für Frauen mit anderen medizinischen Begleiterkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko in der Schwangerschaft verbunden sind, einschließlich Herzerkrankungen , Diabetes , Epilepsie und Krebs, besteht eine Empfehlung für eine fachkundige multidisziplinäre Versorgung in der Schwangerschaft . Es ist unwahrscheinlich, dass es jemals randomisierte Studienbeweise geben wird, die die multidisziplinäre Versorgung von Frauen mit CKD in der Schwangerschaft unterstützen, da dies nicht der Fall ist wahrgenommen equipoise, aber es war die einvernehmliche Meinung des Leitlinienausschusses, dass die multidisziplinäre Teamarbeit für eine optimale Versorgung und rechtzeitige klinische Entscheidungsfindung für Frauen mit CKD in der Schwangerschaft von entscheidender Bedeutung ist. Die Mängel im Management, die bei der Versorgung von Frauen mit vorbestehenden Erkrankungen festgestellt wurden, die während oder kurz nach der Schwangerschaft sterben, wurden konsequent mit dem Fehlen einer koordinierten, fachkundigen und multidisziplinären Versorgung in Verbindung gebracht . Eine MDT wird daher empfohlen, um eine fundierte Entscheidungsfindung in Bezug auf die Schwangerschaft zu erleichtern und möglicherweise auftretende geburtshilfliche, renale und neonatale Komplikationen zu verhindern und / oder zu behandeln. Die MDT sollte vor, während und nach der Schwangerschaft verfügbar sein. Optionen für den Zugriff auf die MDT gehören Remote-Beratung, face-to-face-Beratung, und die direkte Lieferung von Mutterschaftspflege.

Medikation in Schwangerschaft und Stillzeit

Leitlinie 2.1

Wir empfehlen, dass niedrig dosiertes Aspirin, Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, Labetalol, Nifedipin, Methyldopa, Prednisolon, Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus und Hydroxychloroquin in der Schwangerschaft unbedenklich sind (1B).

Leitlinie 2.2

Wir empfehlen, die Konzentrationen von Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Ciclosporin) während der gesamten Schwangerschaft und unmittelbar nach der Geburt zu überprüfen, da sich die Blutkonzentrationen ändern können (1C).

Leitlinie 2.3

Wir empfehlen Medikamente, die den Calcineurin-Inhibitor-Stoffwechsel stören (z. b. Erythromycin, Clarithromycin) werden bei Schwangeren und postpartalen Frauen, die Tacrolimus oder Ciclosporin einnehmen, nach Möglichkeit vermieden (1D).

Leitlinie 2.4

Wir empfehlen, Mycophenolatmofetil, Methotrexat und Cyclophosphamid nicht in der Schwangerschaft einzunehmen, da sie teratogen sind (1B).

Leitlinie 2.5

Wir empfehlen, Mycophenolatmofetil vor der Schwangerschaft abzusetzen, da die Anwendung in der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für spontane Fehlgeburten und fetale Anomalien verbunden ist. Vor der Empfängnis wird ein 3-Monats-Intervall empfohlen, um die Umstellung auf eine schwangerschaftssichere Alternative zu ermöglichen und eine stabile Krankheits- / Nierenfunktion sicherzustellen (1C).

Leitlinie 2.6

Wir empfehlen, Rituximab in der Schwangerschaft aufgrund des Risikos einer neonatalen B-Zell-Depletion und unbekannter Langzeitergebnisse (1D) zu vermeiden, wenn andere Behandlungsoptionen bestehen.

Leitlinie 2.7

Wir empfehlen, Sirolimus und Everolimus in der Schwangerschaft aufgrund unzureichender Sicherheitsdaten zu vermeiden (1D).

Leitlinie 2.8

Wir schlagen vor, dass der Nutzen von Eculizumab in der Schwangerschaft für organbedrohliche Erkrankungen wahrscheinlich das Risiko überwiegt (2D).

Leitlinie 2.9

Wir empfehlen, dass Metformin in der Schwangerschaft bei Frauen mit einem eGFR vor der Schwangerschaft > 30 ml / min / 1,73 m2 und stabiler Nierenfunktion während der Schwangerschaft angewendet werden kann (1D).

Leitlinie 2.10

Wir empfehlen, dass die immunsuppressive Behandlung in der peripartalen Phase nicht routinemäßig erhöht wird und dass Dosisänderungen auf klinischen Indikationen und Blutkonzentrationen basieren (1D).

Leitlinie 2.11

Wir empfehlen Frauen, während der Einnahme von Prednisolon, Hydroxychloroquin, Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus, Enalapril, Captopril, Amlodipin, Nifedipin, Labetalol, Atenolol und niedermolekularem Heparin (1C) zu stillen.

Begründung

Bei der Verschreibung von Medikamenten in der Schwangerschaft sollten die Risiken einer unkontrollierten Erkrankung für die Frauen mit einem tatsächlichen oder theoretisch wahrgenommenen Schaden für den Fötus in Einklang gebracht werden. Ein unangemessener Abbruch oder das Versäumnis, die Therapie zu beginnen, wenn dies eindeutig angezeigt ist, kann schädlicher sein als eine vernünftige Anwendung zur Erhaltung der Gesundheit von Müttern. Medikamente sollten in der Schwangerschaft verschrieben werden, wenn der Nutzen für die Frau (und damit für den Fötus) das potenzielle oder theoretische Risiko für den Fötus überwiegt. Die Frau sollte in Diskussionen über Medikamente in der Schwangerschaft einbezogen werden, die idealerweise vor der Schwangerschaft im Rahmen einer Schwangerschaftsvorsorge stattfinden sollten.

Nur sehr wenige Medikamente sind für die Anwendung in der Schwangerschaft zugelassen. Die Überwachung der Schwangerschaftsergebnisse bei Frauen, die Drogen ausgesetzt sind, wird daher zur Beurteilung der Sicherheit in der Schwangerschaft verwendet. Solche Ergebnisse können durch die zugrunde liegenden medizinischen Bedingungen, für die eine Behandlung erforderlich ist, verwechselt werden, und die klinische Interpretation der Daten muss ausgewogen und pragmatisch sein. Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien mit Medikamenten in der Schwangerschaft bei Frauen mit CKD. Wenn randomisierte kontrollierte Studiendaten verfügbar sind, werden sie aus nicht ausgewählten oder kontrollierten geburtshilflichen Kohorten verallgemeinert .

Tabelle 1 enthält eine Zusammenfassung der relevanten Sicherheitsdaten für Arzneimittel, die üblicherweise bei Frauen mit CKD in Bezug auf Empfängnis, Schwangerschaft und Stillzeit angewendet werden.

Pflege vor der Schwangerschaft

Empfängnisverhütung

Richtlinie 3.1.1

Wir empfehlen allen Frauen im gebärfähigen Alter mit CKD (1D) eine Beratung zur sicheren und wirksamen Empfängnisverhütung.

Begründung

Obwohl CKD Auswirkungen auf mechanistische und psychologische Aspekte der Fruchtbarkeit hat und die Wahrscheinlichkeit spontaner Empfängnisse verringert (siehe Abschnitt 3.2), treten unbeabsichtigte Schwangerschaften auf. Obwohl es keine aktuellen Daten gibt, ergab eine historische Fragebogenstudie mit 76 Frauen mit CKD, dass trotz 50% sexuell aktiv waren, nur 36% Verhütungsmittel verwendeten und nur 13% Probleme mit der reproduktiven Gesundheit mit ihrem Nephrologen besprochen hatten . Eine Umfrage unter 212 Frauen mit Lupus ergab, dass 46% ein Risiko für eine unbeabsichtigte Schwangerschaft hatten, wobei 23% die meiste Zeit ungeschützten Sex hatten. Basierend auf der Verwendung von Folsäure-Supplementierung zum Zeitpunkt der Empfängnis schätzt eine landesweite Umfrage in Großbritannien, dass ein Drittel der Schwangerschaften bei Nierentransplantatempfängern ungeplant ist . Die Verhütungsberatung von Dialysefrauen wird in der veröffentlichten Literatur trotz steigender Schwangerschaftsraten in modernen Dialysekohorten weitgehend vernachlässigt, und ein Zusammenhang zwischen intensiver Dialyse und einer erhöhten Empfängnisrate . Eine systematische Überprüfung der Beobachtungsstudien zeigt, dass eine unbeabsichtigte Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für geburtshilfliche Komplikationen verbunden ist, auch wenn keine Komorbidität vorliegt , wobei bei Frauen mit CKD wichtige zusätzliche Überlegungen zu berücksichtigen sind, einschließlich der Optimierung des Krankheitsmanagements vor der Schwangerschaft, der Vermeidung teratogener Medikamente und der Sensibilisierung für ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Schwangerschaften (siehe Abschnitt 3.3).

Leitlinie 3.1.2

Wir empfehlen eine sichere und wirksame Empfängnisverhütung für Frauen im gebärfähigen Alter, die teratogene Medikamente einnehmen, eine aktive Glomerulonephritis haben, innerhalb eines Jahres nach Nierentransplantation oder akuter Transplantatabstoßung sind, und für jede Frau, die nicht schwanger werden möchte (1D).

Begründung

Die Exposition gegenüber teratogenen Medikamenten wie Mycophenolatmofetil und Cyclophosphamid im ersten Schwangerschaftstrimester kann zu Anomalien beim sich entwickelnden Fötus führen (siehe Abschnitt 2). Metaanalysen von Beobachtungsstudien zeigen, dass aktive Lupusnephritis ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung von mütterlicher Hypertonie und Frühgeburt ist (siehe Abschnitt 5.3) . Das erste Jahr nach der Transplantation birgt das höchste Abstoßungsrisiko, erfordert am ehesten eine Behandlung mit teratogenen Medikamenten und ist mit unerwünschten Schwangerschaftsergebnissen verbunden (siehe Abschnitt 5.1) . Allen diesen Frauen sollte daher eine sichere und wirksame Empfängnisverhütung angeboten werden.

Leitlinie 3.1.3

Wir empfehlen, dass die Progesteron-Only-Pille, ein Progesteron-subdermales Implantat und das Progesteron-Intrauterinsystem für Frauen mit CKD (1C) sicher und wirksam sind.

Leitlinie 3.1.4

Wir empfehlen, dass Progesteron-only Notfall-Kontrazeption ist sicher für Frauen mit CKD (1C).

Begründung

Die Risiken und die Akzeptanz verschiedener Verhütungsmethoden sollten gegen die Risiken einer ungeplanten Schwangerschaft abgewogen werden. Alle östrogenhaltigen Kontrazeptiva bergen das Risiko für Bluthochdruck, venöse Thromboembolien (VTE), arterielle Thrombosen und Gebärmutterhalskrebs . Diese Risiken sind besonders relevant für Frauen mit CKD mit gleichzeitig bestehender chronischer Hypertonie und Frauen, von denen bekannt ist, dass sie ein erhöhtes Risiko für Gefäßerkrankungen, venöse Thromboembolien (aufgrund von Anti-Phospholipid-Antikörpern oder nephrotischem Syndrom) oder zervikale Neoplasie im Zusammenhang mit Immunsuppression. Östrogenhaltige Methoden sind daher wahrscheinlich für viele Frauen mit CKD kontraindiziert, insbesondere angesichts der Verfügbarkeit sicherer, wirksamer Methoden.

Progesteron-only-Methoden, einschließlich der Progesteron-only-Pille (‚Mini-Pille), das Progesteron-haltige intrauterine System (Mirena®) und das Progesteron-subdermale Implantat (Nexplanon®), verleihen diese Risiken nicht und gelten daher als sicher . Die Fähigkeit der Progesteron-Pille, den Eisprung zu hemmen, variiert, aber eine Studie zeigte, dass Desogestrel bei 102 von 103 Frauen eine konsistente Hemmung des Eisprungs bewirkt und dass diese Hemmung auch nach 12-stündigen Verzögerungen vor der erneuten Dosierung erhalten bleibt . Es kann daher angenommen werden, dass diese Therapie eine verbesserte Wirksamkeit gegenüber anderen oralen Progesteronpräparaten aufweist, die innerhalb eines 3-Stunden-Fensters jeden Tag erneut verabreicht werden müssen.

Es gibt theoretische Bedenken, dass die Wirksamkeit von Intrauterinpessaren bei Frauen, die eine Immunsuppression einnehmen, aufgrund der Hemmung der Uterusentzündung verringert ist, von der angenommen wird, dass sie zum zugrunde liegenden Verhütungsmechanismus beiträgt. Das Uterusmilieu ist jedoch überwiegend von Makrophagen besiedelt, und die Immunsuppression, die bei der Behandlung von immunvermittelten Nierenerkrankungen und Transplantationen eingesetzt wird, wirkt überwiegend über die Lymphozytenhemmung. Es gibt keine Hinweise auf einen Überschuss an Ausfällen des Intrauterinpessars nach der Transplantation . Die Besorgnis über eine Beckeninfektion im Zusammenhang mit einer Immunsuppression scheint ebenfalls unbegründet zu sein. Daten von Frauen mit HIV-vermittelter Immunsuppression zeigen keine Korrelation zwischen infektiösen Komplikationen und dem Grad der Immunsuppression, gemessen anhand der CD4 + T-Zellzahl . Eine retrospektive Studie an 11 Frauen mit Nierentransplantationen und insgesamt 484 Monaten Progesteron-Intrauterinpessar berichtete über keine Fälle von Beckeninfektionen oder ungeplanter Schwangerschaft .

Daten zum Brustkrebsrisiko mit Progesteron-Verhütungsmethoden stehen im Widerspruch zu einer großen Bevölkerungsstudie, die darauf hindeutet, und einer großen Fall-Kontroll-Studie, die einen Zusammenhang widerlegt. Nicht-hormonelle Methoden (z. B. Kupfer-Intrauterinpessar) sollten bei Frauen angewendet werden, bei denen Brustkrebs diagnostiziert oder in der Anamnese aufgetreten ist, und das potenzielle Risiko von Progesteron sollte bei Frauen in Betracht gezogen werden, von denen bekannt ist, dass sie eine genetische Mutation aufweisen, die ein erhöhtes zukünftiges Brustkrebsrisiko birgt . Die übermäßige Anzahl von Fällen von Brustkrebs im Zusammenhang mit hormonhaltigen Kontrazeptiva ist altersbedingt, und der Hormonkonsum sollte daher bei Frauen über 40 Jahren sorgfältig abgewogen werden .

Die Beurteilung der empfängnisverhütenden Wirksamkeit sollte auf der Grundlage einer ‚typischen Anwendung‘ erfolgen und nicht auf der Annahme einer ‚perfekten Anwendung‘, da bei einigen Verhütungsmethoden Diskrepanzen in der Ausfallrate bestehen . Typische Anwendungsausfallraten für die Antibabypille, das Implantat und das progesteronhaltige intrauterine Gerät (Mirena®) liegen innerhalb des ersten Anwendungsjahres bei 9, 0, 2 und 0, 05%. Obwohl Barrieremethoden die Übertragung von HIV und sexuell übertragbaren Krankheiten wirksam verhindern, werden 18-21% der Paare innerhalb des ersten Jahres der typischen Anwendung schwanger, was bedeutet, dass Kondome für die meisten Paare nicht als zuverlässige, langfristige Form der Empfängnisverhütung angesehen werden können.

In Großbritannien enthalten Notfall-Verhütungspillen (Levonorgestrel, Ulipristal) kein Östrogen und können Frauen mit CKD innerhalb von 72 Stunden nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr sicher verschrieben werden, um eine Schwangerschaft zu verhindern.

Fertilität

Leitlinie 3.2.1

Wir schlagen vor, dass die Erhaltung der Fruchtbarkeit für Frauen im gebärfähigen Alter in Betracht gezogen wird, die eine Behandlung mit Cyclophosphamid (2C) benötigen.

Leitlinie 3.2.2

Wir empfehlen Frauen, die zuvor mit Cyclophosphamid behandelt wurden, eine frühzeitige Untersuchung der Unfruchtbarkeit (1D).

Begründung

Kohortenstudien zeigen, dass Cyclophosphamid bei Frauen mit systemischem Lupus erythematodes eine alters- und dosisabhängige Gonadotoxizität und bei Frauen mit Granulomatose mit Polyangiitis eine verminderte Ovarialreserve (quantifiziert durch longitudinale Serum-AMH-Konzentrationen) verursacht . Systematische Überprüfungsdaten zeigen, dass sich eine Chemotherapie-induzierte vorzeitige Ovarialinsuffizienz bei jungen Frauen, die wegen Brustkrebs behandelt wurden, zusätzlich zu den Fertilitätseffekten negativ auf die Lebensqualität auswirkt und mit vasomotorischen Symptomen und sexueller Dysfunktion verbunden ist . Die Erhaltung der Fruchtbarkeit sollte daher bei Frauen im gebärfähigen Alter, die Cyclophosphamid erhalten, in Betracht gezogen werden.

Techniken zur Erhaltung der Fruchtbarkeit hängen von der Dringlichkeit der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und der Verfügbarkeit ab. Die Kryokonservierung von Eizellen und Gameten kann durchgeführt werden, Dies erfordert jedoch normalerweise eine Stimulation der Eierstöcke, Dies verzögert typischerweise die Verabreichung von Cyclophosphamid und, angesichts der immunmodulatorischen Rolle von Östrogen, von der angenommen wird, dass sie der weiblichen Vorherrschaft von Lupus zugrunde liegt, birgt ein theoretisches Risiko eines Lupus-Aufflammens. Veröffentlichte Daten zu den Risiken der Ovarialstimulation sind begrenzt, widersprüchlich und es fehlen prospektive Studien . Die In-vitro-Fertilisation (IVF) mit natürlichem Zyklus macht eine Stimulation der Eierstöcke überflüssig und wurde bei sechs Patienten mit Nephritis beschrieben . Die Schwangerschaftsraten mit IVF mit natürlichem Zyklus sind jedoch niedriger als bei stimulierten Zyklen, und die Wiederherstellung des natürlichen Zyklus wird für Frauen ohne CKD nicht empfohlen.

Luteinisierende Hormon-Releasing-Hormon-Analoga (LHRHa) / Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRHa) können verwendet werden, um die Hypothalamus-Hypophysen-Ovarial-Achse zu hemmen, was zu einer schützenden Verringerung des ovariellen Blutflusses für die Dauer der Cyclophosphamid-Behandlung führt. Die Daten zur Anwendung von LHRH / GnRHa bei Frauen mit CKD sind begrenzt. Eine retrospektive Kohorte von 20 Frauen, die Cyclophosphamid erhielten (kumulative mittlere Dosis 12.5 g) für Lupusnephritis zeigten eine Verringerung der Inzidenz von vorzeitigem Ovarialversagen (Amenorrhoe > 12 Monate und follikelstimulierender Hormonspiegel > 40 miu / ml) unter Verwendung eines LHRH-Analogons im Vergleich zu alters- und dosisangepassten Kontrollen (5% gegenüber 30%) . Die meisten Daten stammen aus Populationen, die mit Chemotherapie gegen Brustkrebs behandelt wurden, mit randomisierten kontrollierten Studien und einer großen Metaanalyse von > 1200 Patienten, was darauf hindeutet, dass LHRH-Analoga sicher und wirksam bei der Verringerung des vorzeitigen Ovarialversagens im Zusammenhang mit Chemotherapie sind. Im Gegensatz dazu zeigte eine kürzlich durchgeführte randomisiert-kontrollierte Studie bei jungen Frauen mit Lymphom (Durchschnittsalter 26 Jahre) keinen signifikanten Unterschied in der Inzidenz der Schwangerschaftsrate nach 5 Jahren Follow-up zwischen Frauen, die zum Zeitpunkt der Chemotherapie mit GnRHa behandelt wurden (Cyclophosphamid bei 67% der Frauen) im Vergleich zu Kontrollen, wobei Alter und kumulative Dosis von Cyclophosphamid (> 5 g / m2) bessere Prädiktoren für vorzeitiges Ovarialversagen sind als die Verwendung von GnRHa . Die Verwendung von Ersatzmarkern für die Fertilität (mit Schwangerschaften, die bei Patienten mit protokolldefiniertem vorzeitigem Ovarialversagen auftreten ) und eine unzureichende Nachverfolgung der Schwangerschaftsabsicht und des Ergebnisses tragen möglicherweise zur Inkonsistenz der veröffentlichten Daten bei. Im Zusammenhang mit widersprüchlichen Beweisen empfiehlt die American Society of Clinical Oncology, dass LHRHa / GnRHa Patienten in der Hoffnung angeboten werden kann, die Wahrscheinlichkeit einer Chemotherapie-induzierten Ovarialinsuffizienz zu verringern, wenn bewährte Methoden zur Erhaltung der Fruchtbarkeit wie die Kryokonservierung von Eizellen oder Embryonen nicht durchführbar sind .

Alter, voraussichtliche Cyclophosphamid-Dosis und Patientenpräferenz sollten den Erhalt der Fruchtbarkeit bei Frauen mit CKD beeinflussen. Ob die Beurteilung der Ovarialreserve durch Serum-Anti-Müller-Hormon-Konzentrationen hat klinischen Nutzen bei der Vorhersage von Nutzen aus der Erhaltung der Fruchtbarkeit bleibt unbekannt.

Da die Cyclophosphamid-Exposition ein anerkannter prädisponierender Faktor für Unfruchtbarkeit ist, kann gemäß den nationalen Leitlinien vor einem Jahr regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs eine Überweisung zur Beurteilung der Fruchtbarkeit vorgenommen werden, insbesondere bei Frauen mit CKD ab 36 Jahren .

Leitlinie 3.2.3

Wir schlagen vor, dass Frauen mit CKD zur Beratung vor der Schwangerschaft überwiesen werden, bevor sie eine assistierte Reproduktion (2D) erhalten.

Begründung

Frauen mit CKD, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen, sollten von einem multidisziplinären Expertenteam vor der Schwangerschaft beraten werden (siehe Abschnitt 3.3). Gesundheitsdienstleister sollten erkennen, dass Diskussionen über die Fruchtbarkeit und Überweisungen zur Fruchtbarkeitsbewertung eine Gelegenheit für eine fachkundige Beratung vor der Schwangerschaft bei Frauen mit CKD bieten.

Leitlinie 3.2.4

Wir empfehlen die Durchführung eines Einzelembryotransfers, um das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit multifetalen Schwangerschaften bei Frauen mit CKD (1C) zu verringern.

Begründung

Eine kleine Fall-Kontroll-Studie mit 15 Zwillingsschwangerschaften bei Frauen mit CKD zeigt ein höheres Risiko für Frühgeburt, Wachstumsbeschränkung, Aufnahme von Neugeborenen, Gewichtsdiskordanz, perinatale Mortalität und neonatale Mortalität im Vergleich zu Zwillingsschwangerschaften mit geringem Risiko und Zwillingsschwangerschaften, die entweder durch chronische Hypertonie oder Kollagenerkrankung kompliziert sind . Dies führt zu einem schwierigen ethischen Gleichgewicht zwischen einem erhöhten Risiko eines nachteiligen Schwangerschaftsergebnisses aufgrund einer multifetalen Schwangerschaft und dem wahrscheinlichen Erfolg der Implantation. Der Leitlinienausschuss war sich einig, dass die Vermeidung einer iatrogenen Partnerschaft mit einem einzigen Embryotransfer bei CKD-Patienten im Hinblick auf die maternal-fetalen Ergebnisse sicherer ist und empfohlen werden sollte. Es ist auch erwähnenswert, dass in den verfügbaren Fallserien bei drei der sechs Patienten, die sich einer assistierten Fertilisation unterzogen, während der Schwangerschaft CKD diagnostiziert wurde, was darauf hindeutet, dass eine Urinanalyse und eine eGFR-Quantifizierung als Teil der Bewertung für die assistierte Fertilisation durchgeführt werden sollten.

Beratung und Optimierung vor der Schwangerschaft

Leitlinie 3.3.1

Wir empfehlen Frauen mit CKD, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen, eine Beratung vor der Schwangerschaft durch ein multidisziplinäres Team anzubieten, das einen beratenden Geburtshelfer und Nephrologen oder einen Facharzt (2D) umfasst.

Leitlinie 3.3.2

Wir empfehlen Frauen mit CKD, darauf hinzuweisen, dass ein erhöhtes Risiko für Komplikationen in der Schwangerschaft besteht, einschließlich Präeklampsie, Frühgeburt, Einschränkung des fetalen Wachstums und Aufnahme in die Neonatal Unit (NNU), und dass sie eher einen Kaiserschnitt benötigen (1C).

Begründung

Kohortenstudien und Metaanalysen zeigen, dass Frauen mit CKD ein erhöhtes Risiko für vorgeburtliche Komplikationen haben, einschließlich Präeklampsie, Frühgeburt, fetale Wachstumsbeschränkung im Vergleich zu Frauen ohne CKD, obwohl eine erfolgreiche Schwangerschaft für die meisten Frauen machbar ist. Eine Metaanalyse, die 2682 Schwangerschaften bei Frauen mit CKD mit 26.149 Schwangerschaften bei gesunden Kontrollen verglich, zeigte, dass der gewichtete Durchschnitt der unerwünschten mütterlichen Ereignisse bei Frauen mit CKD und gesunden Kontrollen 11 betrug.5 und 2% bzw. mit einem zweifachen Anstieg der nachteiligen neonatalen Ergebnisse (Frühgeburten, fetale Wachstumsbeschränkung, klein für das Gestationsalter, neonatale Mortalität, Totgeburten und niedriges Geburtsgewicht) bei Frauen mit CKD . Die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Ergebnisse hängt überwiegend von der Ausscheidungsfunktion der Nierenfunktion, der Hypertonie, der Proteinurie und in geringerem Maße von der Ätiologie der Nierenerkrankung ab . Da unerwünschte Ergebnisse jedoch auch bei Frauen mit erhaltener Ausscheidungsnierenfunktion (CKD-Stadien 1 und 2 vor der Schwangerschaft) häufiger auftreten als in der allgemeinen geburtshilflichen Bevölkerung, sollte allen Frauen mit CKD eine Beratung angeboten werden . Eine Fragebogenstudie in Großbritannien ergab, dass über 90% der Frauen mit CKD, die an einer Beratung vor der Schwangerschaft teilnahmen, Konsultationen informativ und hilfreich fanden, um eine Entscheidung über die Fortsetzung der Schwangerschaft zu treffen .

Die Beratung vor der Schwangerschaft hängt wahrscheinlich von der Verfügbarkeit von Fachwissen vor Ort ab. Der Leitlinienausschuss empfiehlt jedoch eine fachkundige, multidisziplinäre Beratung vor der Schwangerschaft für Frauen mit einem eGFR < 60 ml / min / 1,73 m2, Frauen mit CKD-Progression, Frauen mit unkontrollierter Hypertonie (> 140/90 mmHg), Frauen mit Proteinurie im nephrotischen Bereich, Frauen mit aktiver Nierenerkrankung, Frauen mit Lupusnephritis, Frauen mit Nierentransplantationen und alle Frauen mit früheren nachteiligen geburtshilflichen Ergebnissen.

Leitlinie 3.3.3

Wir empfehlen Frauen mit bekannten oder vermuteten vererbbaren Nierenerkrankungen eine genetische Beratung einschließlich Vererbungsrisiko, Prognose und Interventionsmöglichkeiten einschließlich genetischer Präimplantationsdiagnostik (1C).

Begründung

Genetische Beratung ist indiziert für Familien mit bekannter oder vermuteter erblicher Nierenerkrankung in der Vorgeschichte, um die Entscheidungsfindung bezüglich einer Schwangerschaft zu unterstützen. Eine Überweisung zur Fachberatung mit klinischen Genetik-Teams kann angezeigt sein, um die genetische Diagnose, die Untersuchung von Familienmitgliedern oder die Diskussion über die Möglichkeit der genetischen Präimplantationsdiagnostik (PID) zu erleichtern. Die PID ist von der Human Fertilisation and Embryology Authority für autosomal dominante und rezessive Formen der polyzystischen Nierenerkrankung, des Alport-Syndroms, der Fabry-Krankheit und der Zystinose zugelassen.

Leitlinie 3.3.4

Wir empfehlen eine Vorschwangerschaftsberatung zur Optimierung der mütterlichen und neonatalen Ergebnisse bei Frauen mit CKD, die Folgendes umfassen kann:

• stabilisierung der Krankheitsaktivität im Vorfeld der Schwangerschaft bei minimierten Dosen schwangerschaftsgerechter Medikamente (1B).

• optimierung der Blutdruckkontrolle (< 140/90 mmHg) bei schwangerschaftsgerechten Medikamenten (1B).

• optimierung der Blutzuckerkontrolle bei Frauen mit Diabetes mellitus (1A) (siehe Abschnitt 5.4).

• minimierung des Risikos einer Exposition gegenüber teratogenen Medikamenten (1C) (siehe Abschnitt 2).

• erstellung eines Behandlungsplans bei Hyperemesis oder Exazerbation / Rückfall der Krankheit während der Schwangerschaft (1D).

Begründung

Zusätzlich zur fachärztlichen Nierenversorgung sollte die Beratung vor der Schwangerschaft für Frauen mit CKD den Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence folgen, um optimale lang- und kurzfristige Gesundheitsergebnisse aller Frauen und ihrer Kinder während und nach der Schwangerschaft zu fördern .

Es liegen Beobachtungsdaten vor, die aktive Lupusnephritis, nephrotisches Syndrom und Kleingefäßvaskulitis mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Schwangerschaftsergebnisse, einschließlich des Ablebens des Fötus, in Verbindung bringen . Diese und andere Daten berichten über günstigere Ergebnisse bei Frauen mit Ruhekrankheit zum Zeitpunkt der Empfängnis . Obwohl longitudinale Patientendaten nicht verfügbar sind, um zu bestätigen, dass die Krankheitsstabilisierung die Schwangerschaftsergebnisse verbessert, wird das Ziel der Krankheitsruhe vor der Empfängnis empfohlen.

Hypertonie ist ein anerkannter Risikofaktor für das Fortschreiten der CKD. Nicht schwangere Frauen mit CKD sollten daher nach aktuellen Blutdruckzielen behandelt werden. Darüber hinaus zeigen prospektive Kohortenstudien zur präkonzeptionellen Hypertonie einen Zusammenhang mit Schwangerschaftsverlust .

Leitlinie 3.3.5

Wir empfehlen Frauen mit CKD, die Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer einnehmen, einen Plan für das Absetzen / die Umstellung zu haben, der sich an der Stärke der Indikation für eine Renin-Angiotensin-Blockade und der Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft orientiert Bestätigung im ersten Trimester (1B).

Leitlinie 3.3.6

Wir empfehlen, Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten vor der Schwangerschaft abzusetzen (1T).

Begründung

Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACEi) und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten sind im zweiten und dritten Trimester fetotoxisch. Die Exposition gegenüber ACEi im zweiten und dritten Trimester kann zu schweren Geburtsfehlern einschließlich Nierenagenese führen und sollte vermieden werden. Obwohl retrospektive Kohortenstudien eine offensichtlich erhöhte Rate angeborener Missbildungen im Zusammenhang mit der Exposition gegenüber ACEi im ersten Trimester zeigen , geht diese Assoziation nach Anpassung an Störfaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes, Alter, Fettleibigkeit und Parität verloren . In der größten veröffentlichten Kohorte, die 2626 exponierte Schwangerschaften umfasste, betrugen die bereinigten relativen Risiken im Zusammenhang mit der ACEi-Exposition im ersten Trimester im Vergleich zu nicht exponierten Schwangerschaften 0,89 (95% CI 0,75–1,06) für Gesamtfehlbildungen, 0,95 (95% CI 0,75–1,21) für Herzfehlbildungen und 0,54 (95% CI 0,26–1.11) für Fehlbildungen des zentralen Nervensystems .

Um das Risiko einer unbeabsichtigten Exposition gegenüber ACEi im zweiten Trimester zu vermeiden, können diese Wirkstoffe vor der Schwangerschaft oder nach Bestätigung der Schwangerschaft bei Frauen mit einer starken Indikation für eine fortgesetzte Renin-Angiotensin-Blockade während des unbekannten Zeitraums der Empfängnis, wie z. B. einer proteinurischen Nierenerkrankung, abgesetzt werden. Frauen, die während der Empfängnisversuche weiterhin ACEi einnehmen, müssen mindestens monatlich zu regelmäßigen Schwangerschaftstests angehalten werden.

Es liegen nur begrenzte Daten zu den Risiken einer Exposition gegenüber Angiotensinogenrezeptorantagonisten im ersten Trimester vor. Begrenzte Berichte über Schäden und unzureichende Beweise für die Sicherheit bedeuten, dass die Exposition gegenüber Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten im ersten Trimester vermieden werden sollte. Daher sollten Angiotensin-Rezeptorblocker abgesetzt oder ersetzt werden, bevor die Empfängnisverhütung abgebrochen wird.

Leitlinie 3.3.7

Wir empfehlen Frauen mit CKD-Stadien 4 und 5, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen, eine Prädialyseausbildung (2D) anzubieten.

Begründung

Beobachtungsdaten aus den 1970er Jahren ergaben, dass Frauen, die eine Schwangerschaft mit fortgeschrittener CKD begannen, ein 1: 3-Risiko hatten, innerhalb eines Jahres nach der Schwangerschaft eine Dialyse zu benötigen. Kohortenstudien aus den 1980er, 1990er und 2000er Jahren beschreiben weiterhin ein 1: 3-Dialyserisiko für Patienten, deren Serumkreatinin dem CKD-Stadium 4 und 5 vor der Schwangerschaft entspricht . Aufklärung über Nierenversagen und die Möglichkeit der Einleitung einer vorgeburtlichen oder postpartalen Dialyse, einschließlich Behandlungsoptionen, Wahl der Modalität (siehe Abschnitt 5.2) und Zugang wird daher vor der Empfängnis gemäß den Empfehlungen für nicht schwangere Patienten empfohlen, die sich der Dialyse nähern .

Schwangerschaftspflege

Beurteilung der Nierenfunktion in der Schwangerschaft

Leitlinie 4.1.1

Wir empfehlen, die Nierenfunktion in der Schwangerschaft anhand der Serumkreatininkonzentration zu bewerten, da die geschätzte GFR (eGFR) für die Anwendung in der Schwangerschaft nicht gültig ist (1C).

Begründung

Aufgrund des erhöhten Plasmaflusses und der dynamischen Veränderungen der Filtrationsfraktion während der Schwangerschaft steigt die glomeruläre Filtration um bis zu 50%, was zu einem Abfall der Serumkreatininkonzentrationen führt . Die Analyse der Querschnittskonzentrationen von Serumkreatinin von 243.534 schwangeren Frauen in Ontario, Kanada, definierte das mittlere Serumkreatinin als 60 µmol vor der Schwangerschaft, das zwischen der 16. und 32. Schwangerschaftswoche auf einen Nadir von 47 µmol abfiel und innerhalb der ersten Wochen nach der Geburt einen Höchststand von 64 µmol erreichte, bevor es 18 Wochen nach der Geburt wieder auf die Konzentrationen vor der Schwangerschaft zurückkehrte. Die 95. Centile-Werte für Serumkreatinin waren 78 µmol vor der Schwangerschaft, 59 µmol während des zweiten Trimesters und 84 µmol in der postpartalen Periode . Die Metaanalyse der Serumkreatininwerte in der Schwangerschaft legt nahe, dass die oberen Referenzgrenzen für Serumkreatininwerte in der Schwangerschaft 85, 80 und 86% der nicht schwangeren Referenzwerte im ersten, zweiten und dritten Trimester betragen .

Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), die sowohl aus den Gleichungen Modified Diet in Renal Disease (MDRD) als auch Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) abgeleitet wurde, wurde mit der formalen Bewertung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) verglichen) quantifiziert mit Inulin und gefunden unterschätzen die formale GFR in der Schwangerschaft um bis zu 20% und können daher nicht verwendet werden. Darüber hinaus bedeutet die dynamische Natur der Gestations- und unmittelbaren postpartalen Veränderung der Nierenfunktion, dass ein Steady State nicht angenommen werden kann, was die Verwendung von eGFR verbietet. Die Quantifizierung der GFR durch die Kreatinin-Clearance in der Schwangerschaft ist unzuverlässig und unpraktisch . Alternative Marker der glomerulären Filtration wurden nicht ausführlich untersucht; Es wurde jedoch gezeigt, dass Cystatin-C im zweiten Trimester trotz eines Rückgangs der GFR ansteigt, was darauf hindeutet, dass zusätzliche Schwangerschaftsfaktoren die renale Behandlung von Cystatin-C in der Schwangerschaft modifizieren, was einen Nutzen bei der Beurteilung der Nierenfunktion verhindert .

Leitlinie 4.1.2

Wir empfehlen Frauen mit CKD eine formale Quantifizierung der Proteinurie in der Schwangerschaft (1D).

Begründung

Die Menge an Protein, die in den Urin ausgeschieden wird, nimmt in der normalen Schwangerschaft als Folge physiologischer Veränderungen in der Niere mit der Schwangerschaft zu. Diese Veränderungen umfassen eine Zunahme des renalen Blutflusses mit einer entsprechenden Zunahme der glomerulären Filtration, eine porösere glomeruläre Basalmembran und eine veränderte tubuläre Reabsorption. Die Menge an Protein, die von der Niere in der Schwangerschaft ausgeschieden wird, ist größer als die in der nicht schwangeren Bevölkerung. Das 95% -Konfidenzintervall für die 24-Stunden-Proteinausscheidung im Urin betrug bei 270 gesunden schwangeren Frauen 259.4 mg , daher ist eine abnormale Proteinurie definiert als Proteinurie-Spiegel von > 300 mg / 24 h, doppelt so hoch wie der normale Grenzwert bei nicht schwangeren Frauen. Bei Frauen mit CKD sind die renale Anpassung an die Schwangerschaft und die relative Veränderung der Proteinurie nicht vorhersehbar. Eine formale Quantifizierung der Proteinurie ist daher erforderlich, um die relative Veränderung in der Schwangerschaft beurteilen zu können, insbesondere nach 20 Schwangerschaftswochen, wenn sich eine Präeklampsie entwickeln kann (siehe Abschnitte 4.4.5 und 4.4.6), und unter Bedingungen, bei denen ein Anstieg der Proteinurie ein Aufflammen oder Fortschreiten der Krankheit darstellen kann.

Proteinurie in der frühen Schwangerschaft sagt auch negative fetale und mütterliche Ergebnisse bei Frauen mit CKD voraus. Die Beobachtungsstudie Torino-Cagliari verglich geburtshilfliche und renale Ergebnisse bei 504 Frauen mit CKD mit 836 Frauen ohne CKD. Proteinurie (> 1 g/24 h) war ein unabhängiger Risikofaktor für Frühgeburten vor der 37. Schwangerschaftswoche (Odds Ratio (OR) 3,65; 95%–Konfidenzintervall (CI): 1,61–8,24) und 34. Schwangerschaftswoche (OR 4,81; 95% -KI 1,48-15,66) . Unerwünschte Ergebnisse im Zusammenhang mit Proteinurie wurden in einer systematischen Überprüfung und Metaanalyse von 23 Studien, darunter 621 Schwangerschaften bei Frauen mit CKD, bestätigt . Diese Studie zeigte, dass Frauen mit Makroproteinurie (Albuminurie ≥300 mg / 24 h oder Proteinurie ≥500 mg / 24 h) ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie (OR 13, 76; 95% CI 8, 02-23, 63) und Frühgeburten (OR 5, 19; 95% CI 3, 21-8, 40) hatten.

Leitlinie 4.1.3

Wir empfehlen die Quantifizierung der Proteinurie anhand des Protein: Kreatinin-Verhältnisses (uPCR) oder des Albumin:Kreatinin-Verhältnisses (uACR). Vierundzwanzig Stunden Urinsammlung zur Quantifizierung von Protein ist nicht erforderlich (1B).

Rationale

Peilstab-Test von Urin mit Reagenzstreifen zum Nachweis von Proteinurie detektiert bevorzugt Albumin. Fehlalarme treten bei Dehydration, Bewegung, Infektion und alkalischem Urin auf. Falsch negative treten bei verdünntem Urin und Nicht-Albumin-Proteinurie auf. Eine systematische Überprüfung von sieben prospektiven Studien zeigte, dass die Sensitivität und Spezifität eines Peilstabergebnisses von ≥1+ Protein zur Vorhersage abnormaler Proteinurie in der Schwangerschaft (> 300 mg / 24 h) zwischen 47 und 86% bzw. 39-95% liegt, was zu dem Schluss führt, dass die Genauigkeit der Peilstab-Urinanalyse mit einem Schwellenwert von 1+ bei der Vorhersage einer signifikanten Proteinurie schlecht ist . Die automatisierte Peilstab-Urinanalyse bietet jedoch einen genaueren Screening-Test zum Nachweis von Proteinurie als visuelle Tests bei hypertensiven Schwangerschaften .

Die 24-Stunden-Urinsammlung ist zeitaufwändig und unterliegt Unzulänglichkeiten in der Sammlung . Außerhalb der Schwangerschaft korrelieren uPCR und uACR stark mit der 24-Stunden-Urinsammlung und sind in der klinischen Praxis bequemer . Schwangere Kohorten zeigen eine ähnliche Korrelation zwischen 24-h-Urinproteinausscheidung und uPCR und uACR . Eine prospektive multizentrische Kohortenstudie mit 959 schwangeren Frauen nach 20 Schwangerschaftswochen mit Bluthochdruck und Spurenprotein oder mehr auf dem Urinmessstab ergab, dass sowohl uPCR als auch uACR als Ausschlusstests für Präeklampsie ohne zusätzlichen Nutzen aus der 24-Stunden-Urinsammlung verwendet werden können .

Es wird diskutiert, ob uPCR oder uACR bevorzugt zur Quantifizierung der Proteinurie in der Schwangerschaft verwendet werden sollten. Bei nicht schwangeren Patienten mit CKD ist uACR die Untersuchung der Wahl, da es eine höhere Empfindlichkeit bei niedrigeren Proteinurie-Spiegeln bietet, obwohl uPCR als Alternative verwendet werden kann, insbesondere wenn uACR 70 mg / mmol oder mehr beträgt . Im Gegensatz dazu ist uPCR derzeit der häufigste Test zur Quantifizierung der Proteinurie in der Schwangerschaft . Eine Einzelzentrumserfahrung von 181 schwangeren Frauen ohne CKD zeigte, dass uACR und uPCR stark miteinander korrelierten, mit gleichwertiger Leistung bei der Vorhersage unerwünschter Schwangerschaftsergebnisse . Neuere, größere, prospektive Kohortendaten aus normalen Schwangerschaften zeigen, dass, obwohl uACR und uPCR in der Leistung vergleichbar sind, uACR eine signifikant höhere Fläche unter der Empfänger-Operations-Kurve (ROC) für die Diagnose einer schweren Präeklampsie im Vergleich zur lokalen Labor-uPCR aufwies (ROC 0,89 versus 0,87, p = 0,004). Es bleibt jedoch unklar, ob dieser kleine absolute Unterschied zu einem signifikanten klinischen Nutzen führt. Die Kosteneffektivität für uACR gegenüber uPCR wurde ebenfalls vorgeschlagen, obwohl die 95% -Konfidenzintervalle für das inkrementelle Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis aufgrund signifikanter Unsicherheit und des geringen Unterschieds in den inkrementellen Kosten und der Lebensqualität Null überschritten haben . Es liegen keine veröffentlichten Daten zu den prädiktiven und / oder diagnostischen Vorteilen von uACR im Vergleich zu uPCR bei schwangeren Frauen mit CKD vor. Es ist daher der Konsens der Leitliniengruppe, dass die Entscheidung zur Verwendung von uACR oder uPCR sollte auf der Grundlage lokaler geburtshilflicher Erfahrungen getroffen werden, um eine Basismessung in der frühen Schwangerschaft sicherzustellen, um relative Veränderungen der Proteinurie in der Schwangerschaft erkennen zu können. Bei Frauen ohne vorbestehende Proteinurie wird eine diagnostische Leistung von 30 mg / mmol uPCR mit einem uACR-Cut-off von 8 mg / mmol erreicht .

Schwangerenvorsorge

Leitlinie 4.2.1

Wir schlagen vor, dass schwangere Frauen mit CKD, die keine Vorschwangerschaftsberatung durch das MDT hatten, an das MDT überwiesen werden und die gleiche Beratung und Optimierung erhalten wie Frauen, die an der Vorschwangerschaft teilnehmen (2D).

Leitlinie 4.2.2

Wir empfehlen schwangeren Frauen mit CKD zusätzlich zur fachärztlichen Versorgung eine routinemäßige Schwangerschaftsvorsorge (1D).

Leitlinie 4.2.3

Wir empfehlen schwangeren Frauen mit CKD, zur Beurteilung durch einen Geburtshelfer (1D) überwiesen zu werden.

Leitlinie 4.2.4

Wir empfehlen schwangeren Frauen mit CKD Zugang zum üblichen Trisomie-Screening mit fachkundiger Interpretation der Hochrisikoergebnisse (1C).

Leitlinie 4.2.5

Wir empfehlen Frauen mit CKD, die im ersten Trimester teratogenen Medikamenten ausgesetzt sind, an eine Fachstelle für Fetalmedizin (1D) überwiesen zu werden.

Leitlinie 4.1.6

Wir empfehlen schwangeren Frauen mit CKD, Scans durchzuführen, um das Wachstum und das Wohlbefinden des Fötus im dritten Trimester (1C) zu beurteilen.

Leitlinie 4.2.7

Wir empfehlen schwangeren Frauen, die Prednisolon- und / oder Calcineurin-Inhibitoren einnehmen, auf Schwangerschaftsdiabetes (1C) untersucht zu werden.

Begründung

Frauen mit CKD, die zum ersten Mal in der Schwangerschaft anwesend sind, sollten die Möglichkeit einer individuellen Risikoberatung und Optimierung der Gesundheit für die Schwangerschaft haben. Diese Frauen sollten daher so früh wie möglich in der Schwangerschaft an die MDT überwiesen werden, um sicherzustellen, dass dieselben Themen behandelt werden wie bei Frauen, die eine Beratung vor der Schwangerschaft erhalten (siehe Abschnitt 3.3). Dies spiegelt die Lehren von MBRRACE-UK (Mütter und Babys) wider: Reduzierung des Risikos durch Audits und vertrauliche Anfragen in ganz Großbritannien), bei dem festgestellt wurde, dass medizinische Begleiterkrankungen bei Müttern signifikant mit der Morbidität und Mortalität von Müttern zusammenhängen .

Es gibt keine spezifische Literatur zum Behandlungsplan für Frauen mit CKD. Frauen mit CKD sollten beim Zugang zur routinemäßigen Schwangerschaftsvorsorge unterstützt werden, wobei die Überwachung gemäß den nationalen Leitlinien für die Schwangerschaftsvorsorge und den Leitlinien für die Behandlung von Bluthochdruck in der Schwangerschaft verbessert werden sollte . Es sollte ein personalisierter Pflegeplan mit einer benannten Hebamme erstellt werden , der den Zugang zum Spezialisten MDT gewährleistet. Es ist eine gute Praxis, dass ein beratender Geburtshelfer alle Frauen mit CKD überprüft, um sicherzustellen, dass der am besten geeignete Pflegeweg identifiziert wird.

Die Versorgungswege für Frauen mit CKD in der Schwangerschaft sollten denen entsprechen, die für das regionale Müttermedizinische Netzwerk und das Müttermedizinische Zentrum vereinbart wurden. Wenn das Zentrum für Müttermedizin und die regionale Niereneinheit nicht gleichzeitig angesiedelt sind (was bei 31% der Befragten der Fall war) Konsensumfrage für diese Leitlinie durchgeführt), sollten der beratende Geburtshelfer und der beratende Nephrologe während der Schwangerschaft regelmäßig kommunizieren von Frauen mit CKD, um den Zugang zu allen Notizen und Ergebnissen sicherzustellen.

Frauen mit CKD sollte ein übliches Trisomie-Screening angeboten werden. Wenn sie eine abnormale Nierenfunktion haben, Die Beratung vor dem Test für das kombinierte Screening unter Verwendung von Blutmarkern sollte die Erörterung einer möglicherweise erhöhten falsch positiven Rate umfassen, da das Vielfache des Medians für Beta-humanes Choriongonadotropin erhöht sein kann, wenn auch nicht für schwangerschaftsassoziiertes Plasmaprotein-A. Andere Screening-Optionen wie der nicht-invasive pränatale Test zellfreier fötaler DNA, entweder als erste Linie oder im Anschluss an ein kombiniertes Screening, hängen derzeit von der lokalen Verfügbarkeit ab. Frauen mit CKD und abnormaler Nierenfunktion sollten zur Interpretation positiver Ergebnisse an eine spezialisierte fetalmedizinische Einheit überwiesen werden.

Der Behandlungspfad sollte die Bestimmung der Häufigkeit des Ultraschalls im dritten Trimester zur Beurteilung des fetalen Wachstums auf der Grundlage der individuellen Risikobewertung einer Frau für fetale Wachstumsprobleme umfassen. Angesichts des bekannten Zusammenhangs zwischen Steroiden und Calcineurin-Inhibitoren mit gestörtem Glukosestoffwechsel sollte für Frauen, die diese Medikamente einnehmen, ein Screening auf Schwangerschaftsdiabetes angeordnet werden.

Die vom MDT festgelegten Optionen für die Mutterschaftspflege umfassen:

• Beratung in Bezug auf Schwangerschaftspflege und Entbindung mit Rücküberweisung an die örtliche Entbindungsstation

• Gemeinsame Mutterschaftsbetreuung zwischen dem Mütterlichen Medizinzentrum und der örtlichen Einheit

• Maternal Medicine Center führt und liefert Mutterschaftspflege

Präeklampsie-Prophylaxe

Leitlinie 4.3.1

Wir empfehlen Frauen mit CKD, in der Schwangerschaft niedrig dosiertes Aspirin (75-150 mg) anzubieten, um das Risiko einer Präeklampsie zu verringern (1B).

Leitlinie 4.3.2

Wir schlagen vor, dass Nierenspendern niedrig dosiertes Aspirin (75 mg–150 mg) angeboten wird, um das Risiko einer Präeklampsie (2D) zu verringern.

Begründung

Frauen mit CKD haben ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie im Vergleich zu Frauen ohne CKD und sollten eine Präeklampsieprophylaxe mit Aspirin erhalten. Diese Empfehlung basiert auf qualitativ hochwertigen Erkenntnissen, dass niedrig dosiertes Aspirin mit einer verringerten Inzidenz von Präeklampsie in anderen Hochrisiko-Kohorten verbunden ist , obwohl es nur begrenzte definitive Hinweise auf die optimale Schwangerschaft und Dosis für Frauen mit CKD gibt. Eine kürzlich durchgeführte Subgruppenanalyse von Frauen mit chronischer Hypertonie aus einer randomisiert kontrollierten Studie mit 150 mg Aspirin (150 mg) zeigte keine Verringerung des Risikos einer nachfolgenden Präeklampsie, obwohl diese Daten aufgrund fehlender standardisierter diagnostischer Kriterien für eine überlagerte Präeklampsie schwer zu interpretieren sind. Aktuelle nationale Leitlinien empfehlen die Verschreibung von 75-150 mg Aspirin ab der 12. Schwangerschaftswoche , aber zukünftige Forschung kann die Optimierung der Prophylaxe bei Frauen mit CKD aufklären.

Frauen, die eine Niere gespendet haben, haben ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie (Odds Ratio 2,4; 95% -Konfidenzintervalle 1,0–5,6) . Die Präeklampsieprophylaxe mit Aspirin sollte mit diesen Frauen besprochen werden, insbesondere bei Vorliegen anderer bekannter Risikofaktoren, wie in den nationalen Richtlinien dargelegt .

Der Nutzen einer Kalziumsupplementierung bei der Verringerung der Prävalenz von Präeklampsie bleibt unklar. Eine systematische Cochrane-Überprüfung randomisierter kontrollierter Studien zeigte, dass die Supplementierung von mindestens 1 g Calcium pro Tag mit einer 55% igen Reduktion der Präeklampsie verbunden war, obwohl die Wirkung meist in kleineren Studien gezeigt wurde, mit möglichen Störungen durch eine niedrige Kalziumaufnahme über die Nahrung . Im Gegensatz dazu haben große randomisierte kontrollierte Studien zur Kalziumsupplementierung, die sowohl vor als auch nach der 20. Schwangerschaftswoche begannen, keinen Nutzen bei der Verringerung der Inzidenz von Präeklampsie gezeigt. In Ermangelung spezifischer Beweise für Frauen mit CKD und angesichts der potenziellen kardiovaskulären Folgen eines positiven Kalziumhaushalts bei Frauen mit CKD war es die einvernehmliche Meinung des Leitlinienausschusses, dass eine Kalziumergänzung zur Verringerung des Risikos einer Präeklampsie für Frauen mit CKD nicht empfohlen werden kann, basierend auf aktuellen Erkenntnissen.

Blutdruckmanagement

Richtlinie 4.4.1

Wir empfehlen, dass der Zielblutdruck während der Schwangerschaft für Frauen mit CKD 135/85 mmHg oder weniger beträgt, was in der Krankenakte der Frau dokumentiert werden sollte (1D).

Leitlinie 4.4.2

Wir empfehlen, die blutdrucksenkende Behandlung bei Frauen mit CKD in der Schwangerschaft fortzusetzen, es sei denn, der systolische Blutdruck ist konstant < 110 mmHg systolisch oder der diastolische Blutdruck ist konstant < 70 mmHg diastolischer Blutdruck oder es liegt eine symptomatische Hypotonie vor (2D).

Leitlinie 4.4.3

Wir empfehlen Labetalol, Nifedipin und Methyldopa zur Behandlung von Bluthochdruck in der Schwangerschaft (1B).

Leitlinie 4.4.4

Wir empfehlen, dass Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Agonisten und Diuretika nicht zur Behandlung von Bluthochdruck in der Schwangerschaft angewendet werden (1B).

Leitlinie 4.4.5

Wir empfehlen die Diagnose einer überlagerten Präeklampsie:

• bei einer Frau mit nicht-proteinurischer CKD, wenn sie nach 20 Schwangerschaftswochen eine neue Hypertonie (systolischer Blutdruck > 140 mmHg und / oder diastolischer BLUTDRUCK > 90 mmHg) und Proteinurie (uPCR > 30 mg / mmol oder uACR > 8 mg / mmol) oder eine Funktionsstörung des mütterlichen Organs entwickelt (1B).

• bei einer Frau mit proteinurischer CKD, wenn sie nach 20 Schwangerschaftswochen eine neue Hypertonie (systolischer Blutdruck > 140 mmHg und / oder diastolischer BLUTDRUCK > 90 mmHg) oder eine Funktionsstörung des mütterlichen Organs entwickelt (1B)

• bei Frauen mit chronischer Hypertonie und Proteinurie, wenn sie nach 20 Schwangerschaftswochen eine Funktionsstörung des mütterlichen Organs entwickelt (1B).

Leitlinie 4.4.6

Wir schlagen bei Frauen mit chronischer Hypertonie und Proteinurie vor, dass die Entwicklung einer anhaltenden schweren Hypertonie (systolischer Blutdruck > 160 mmHg und / oder diastolischer BLUTDRUCK > 110 mmHg oder Verdoppelung der Antihypertensiva) und / oder ein erheblicher Anstieg der Proteinurie (Verdoppelung der uPCR oder uACR im Vergleich zur Frühschwangerschaft) sollte eine klinische Beurteilung für überlagerte Präeklampsie (2D) veranlassen.

Leitlinie 4.4.7

Wir schlagen vor, dass eine Rolle für angiogene Marker (PlGF ± sFlt-1) als Ergänzung zur Diagnose einer überlagerten Präeklampsie in Betracht gezogen wird, abhängig von der laufenden Forschung bei Frauen mit CKD (2C).

Begründung

Es gibt keine Hinweise auf Schwellenwerte für den Behandlungsbeginn oder Blutdruckziele in der Schwangerschaft für Frauen mit CKD. Randomisierte kontrollierte Studiendaten von Frauen mit nicht-proteinurischer Hypertonie zeigen, dass eine strenge Blutdruckkontrolle (mit dem Ziel eines diastolischen Blutdrucks von 85 mmHg) schwere mütterliche Komplikationen reduziert, ohne Hinweise auf perinatale Schäden . Systematische Übersichtsarbeiten haben gezeigt, dass Betablocker (wie Labetalol) und Kalziumkanalblocker (wie Nifedipin) bei der Vermeidung einer Episode schwerer Hypertonie wirksamer zu sein scheinen als Methyldopa (RR 0, 70; 95% CI 0, 56 bis 0, 88; 11 Studien, n = 638) . Antihypertensiva wie ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker und Diuretika sollten in der Schwangerschaft aufgrund einer möglichen Schädigung des Fötus vermieden werden (siehe Abschnitt 2). Bei Frauen, die auf diese Antihypertensiva gewartet haben, während sie auf die Empfängnis warten, sollten sie innerhalb von zwei Tagen nach Meldung der Schwangerschaft auf Labetalol oder Nifedipin (oder eine geeignete Alternative) umgestellt werden .

Die Diagnose einer überlagerten Präeklampsie ist bei Frauen mit chronischer Nierenerkrankung komplex, insbesondere bei Vorliegen einer vorbestehenden Proteinurie und / oder Hypertonie, da diese beiden Anzeichen Teil der diagnostischen Kriterien für eine Präeklampsie sind. Das Auftreten eines neuen Merkmals und / oder die Entwicklung einer Funktionsstörung des mütterlichen Organs (Tabelle 2) sollte dazu führen, dass die Diagnose einer Präeklampsie in Betracht gezogen wird. Proteinurie ist normalerweise ein Merkmal der Präeklampsie; Es ist jedoch nicht für die Diagnose erforderlich, wenn eine andere Funktionsstörung des mütterlichen Organs vorliegt . Obwohl erkannt wird, dass Gestationsanstiege des Blutdrucks oder der Proteinausscheidung auftreten können, sollte eine plötzliche und wesentliche Änderung dieser Parameter bei einer Frau mit CKD ihre Kliniker dazu veranlassen, sie auf eine Diagnose einer überlagerten Präeklampsie zu untersuchen.

Nationale Richtlinien empfehlen die Verwendung von Plazenta-Wachstumsfaktor-basierten Tests (z.B. Triage Plazenta-Wachstumsfaktor (PlGF) -Test oder der Elecsys Immunoassay lösliche fms-ähnliche Tyrosinkinase 1 (sFlt-1) / PlGF-Verhältnis), neben der klinischen Standardbewertung und anschließende klinische Follow-up, um Präeklampsie bei Frauen mit Verdacht auf Präeklampsie zwischen 20 Wochen und 34 Wochen plus 6 Tagen Schwangerschaft auszuschließen . Diese Tests haben eine hohe Sensitivität und einen negativen Vorhersagewert für die Diagnose von Präeklampsie und die Notwendigkeit einer Entbindung innerhalb von 14 Tagen in allgemeinen geburtshilflichen Kohorten ; Die Verwendung von aufgedeckten PlGF-Tests halbiert die Zeit bis zur Diagnose von Präeklampsie und reduziert schwere unerwünschte Ergebnisse bei der Mutter . Es wurde berichtet, dass PlGF-basierte Tests in kleinen Kohorten von Frauen mit CKD einen ähnlichen diagnostischen Nutzen haben .

Venöse Thromboembolie

Leitlinie 4.5.1

Wir empfehlen, Frauen mit Proteinurie im nephrotischen Bereich (uPCR > 300 mg/ mmol oder ACR > 250 mg/ mmol) eine Thromboboprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in der Schwangerschaft und nach der Geburt anzubieten, es sei denn, es liegt eine spezifische Kontraindikation vor, einschließlich des Risikos von Wehen oder aktiven Blutungen (1D).

Leitlinie 4.5.2

Wir schlagen vor, dass nicht-nephrotische Bereich Proteinurie in der Schwangerschaft ist ein Risikofaktor für Thrombose und Thromboprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sollte in Gegenwart von zusätzlichen Risikofaktoren (2D) in Betracht gezogen werden.

Begründung

Der Leitlinienausschuss befürwortet die Bewertung und das Management des VTE-Risikos bei Frauen mit CKD gemäß den Leitlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), wonach alle schwangeren Frauen einer dokumentierten Bewertung der Risikofaktoren für venöse Thromboembolien unterzogen werden . Das nephrotische Syndrom ist als signifikanter Risikofaktor in die RCOG-Anleitung mit einbezogen Thromboprophylaxe für Frauen mit nephrotischem Syndrom im dritten Trimester und nach der Geburt in Abwesenheit anderer Risikofaktoren. Es besteht jedoch eine inhärente Schwierigkeit bei der Diagnose eines nephrotischen Syndroms in der Schwangerschaft, da die physiologische Anpassung an die Schwangerschaft eine erhöhte Proteinurie, einen Abfall der Serumalbuminkonzentrationen und periphere Ödeme umfasst. Schwangerschaftsspezifische Schwellenwerte für Proteinurie und Serumalbumin zur Diagnose des nephrotischen Syndroms in der Schwangerschaft wurden nicht festgelegt. Diese Leitlinie entscheidet sich daher für die Verwendung der Nierenassoziationsschwelle für Proteinurie im nephrotischen Bereich (uPCR > 300 mg / mmol oder ACR > 250 mg / mmol) zur Definition einer Proteinurie mit hohem Risiko in der Schwangerschaft, für die ein Expertenkonsens besteht, dass eine Thromboprophylaxe in der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase gerechtfertigt ist, wenn keine anderen Risikofaktoren vorliegen (wobei das Risiko 6 Wochen nach der Geburt neu bewertet wird).

Es gibt auch Konsens, aber unzureichende Beweise dafür, dass subnephrotische Proteinurie-Spiegel ein Thromboserisiko bergen, obwohl der Schwellenwert der Proteinurie, bei dem das VTE-Risiko klinisch signifikant ist, unbekannt bleibt. Folglich variiert die Thromboprophylaxe bei Frauen mit CKD in Großbritannien und international. Es gibt anekdotische Daten, dass Regionen mit einem höheren Schwellenwert für die Thromboprophylaxe nicht über viele / alle thrombotischen Ereignisse berichten, die allein auf Proteinurie zurückzuführen sind. Im Gegensatz dazu akzeptieren Kliniker mit einer niedrigeren Schwelle für die Empfehlung einer Thromboprophylaxe den Kompromiss, dass mütterliche Morbidität und Mortalität durch Thrombose die zur Behandlung erforderliche Anzahl rechtfertigen. Angesichts dieser Unsicherheit schlägt der Leitlinienausschuss vor, eine nicht-nephrotische Proteinurie (uPCR > 100 mg / mmol oder uACR > 30 mg / mmol) als Risikofaktor für Thrombosen und eine Thromboprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in Gegenwart zusätzlicher Risikofaktoren anzubieten. Anerkannte Risikofaktoren sind Schwangerschaft, andere medizinische Komorbidität (einschließlich aktiver Lupus), Alter, BMI, Parität, Rauchen, grobe Krampfadern, Präeklampsie, assistierte Reproduktion, operative Entbindung, postpartale Blutung, Totgeburt, Hyperemesis, Infektion und Immobilität . Die Ätiologie der Nierenerkrankung, der Verlauf der Proteinurie und die Serumalbuminkonzentrationen können ebenfalls die Entscheidung beeinflussen, eine Thromboprophylaxe anzubieten, obwohl eine spezifische Anleitung zu diesen Faktoren aufgrund unzureichender Evidenz nicht möglich ist.

Anämie

Leitlinie 4.6.1

Wir empfehlen schwangeren Frauen mit CKD, wenn angezeigt, parenterales Eisen zu erhalten (1C).

Leitlinie 4.6.2

Wir empfehlen, Erythropoetin-stimulierende Mittel zu verabreichen, wenn dies in der Schwangerschaft angezeigt ist (1C).

Begründung

Der Anstieg des Plasmavolumens während der Schwangerschaft ist höher als der entsprechende Anstieg der Masse der roten Blutkörperchen, was zu einer Hämodilution und einem niedrigeren Hämoglobinspiegel in der Schwangerschaft führt. Die untere Referenzgrenze für Hämoglobinkonzentrationen in der Schwangerschaft liegt je nach Trächtigkeit bei 105 g / l-110 g / l , wobei Werte < 85 g / l mit einem geschätzten Anstieg des Risikos für ein niedriges Geburtsgewicht um 62% (< 2500 g) und einem Anstieg des Risikos für eine Frühgeburt vor 37 Wochen um 72% in allen ethnischen Gruppen verbunden sind . Es liegen keine Daten zur Bestimmung des optimalen Zielhämoglobins für Frauen mit chronischer Niereninsuffizienz in der Schwangerschaft vor.

Die häufigste Ursache für Anämie in der Schwangerschaft ist Eisenmangel, der schätzungsweise mehr als 40% der Schwangerschaften betrifft . Marker für Eisenmangel sind Ferritin (< 100 µg / l), Transferrinsättigung (< 20%), hypochrome rote Blutkörperchen (> 6%) und Retikulozyten Hämoglobingehalt (< 25 pg), obwohl die Spezifität und Empfindlichkeit dieser Marker in der Schwangerschaft unbekannt sind . Orales Eisen ist billig und zugänglich, obwohl der intravenöse Weg bei Frauen mit CKD eine bessere Bioverfügbarkeit und Verträglichkeit in der Schwangerschaft bieten kann . Parenterales Eisen gilt in der Schwangerschaft und Stillzeit als sicher , obwohl es nur wenige Sicherheitsdaten zur Exposition im ersten Trimester gibt.

Die Erythropoetinkonzentrationen nehmen während der Schwangerschaft etwa um das Zweifache zu . Da Frauen mit CKD möglicherweise nicht ausreichend in der Lage sind, einen Gestationsanstieg von Erythropoetin zu erreichen, kann eine Supplementierung mit synthetischem Erythropoetin erforderlich sein, selbst im Zusammenhang mit einer leichten oder mittelschweren Nierenfunktionsstörung. Bei Frauen, die Erythropoetin vor der Schwangerschaft benötigten, sollte während der Schwangerschaft mit einem erhöhten Dosisanspruch gerechnet werden. Da Erythropoetin ein großes Molekül ist, das die Plazentaschranke nicht überschreitet, gilt seine Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit als sicher ; es besteht jedoch ein theoretisches Risiko, eine vorbestehende oder neu auftretende Hypertonie zu verschlimmern.

Hypoxie-induzierbarer Faktor (HIF) -Aktivatoren sind eine neue Klasse von Arzneimitteln mit einer therapeutischen Rolle bei der Behandlung von Nierenanämie. Die geringe Größe dieser Moleküle ermöglicht jedoch möglicherweise den Plazentatransfer, und HIF hat mehrere direkte und indirekte Auswirkungen auf entwicklungs- und physiologische Prozesse . Es wurde keine formelle Empfehlung für die Verwendung dieser Arzneimittelklasse in der Schwangerschaft abgegeben, aber aufgrund ihrer molekularen Eigenschaften würde der Leitlinienausschuss ihre Verwendung bei der Empfängnis oder in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht empfehlen.

Knochengesundheit

Leitlinie 4.7.1

Wir empfehlen Frauen mit CKD, die einen Vitamin-D-Mangel haben, in der Schwangerschaft eine Vitamin-D-Supplementierung (1B).

Leitlinie 4.7.2

Wir empfehlen, Calcimimetika in der Schwangerschaft abzusetzen (1D).

Leitlinie 4.7.3

Wir empfehlen, Phosphatbinder ohne Calciumbasis in der Schwangerschaft abzusetzen (1D).

Begründung

Ein Vitamin-D-Mangel betrifft schätzungsweise 13-64% der schwangeren Frauen und ist mit einer erhöhten Inzidenz von Präeklampsie und Schwangerschaftsdiabetes verbunden. Obwohl Studien zum Nutzen von Vitamin D für das Schwangerschaftsergebnis inkonsistent sind, zeigt die Metaanalyse, dass eine orale Vitamin-D-Supplementierung mit einem verringerten Risiko für Präeklampsie, niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburt verbunden ist . Optimale Serum-Calcifediol (25 (OH) -Vitamin D) -Spiegel und optimale Dosen von Colecalciferol und Ergocalciferol sind unbekannt. Es ist die klinische Praxis des Leitlinienausschusses, den Calcifediolspiegel im Serum in der Schwangerschaft zu überprüfen und einen Ersatz anzubieten (Colecalciferol 20.000 IE pro Woche), bis das Calcifediol im Serum > 20 ng / ml (> 50 nmol / l) beträgt. Obwohl Calcifediol die wichtigste zirkulierende Form von Vitamin D ist, hat es eine geringe biologische Aktivität, bis es in Calcitriol (1,25 (OH) 2-Vitamin D) umgewandelt wird. Die Calcitriolspiegel im Serum sind im ersten Trimester ungefähr dreimal höher und im dritten Trimester 5-6 Mal höher als bei nicht schwangeren Frauen . Inwieweit dieser Anstieg von der Enzymaktivität der 1α-Hydroxylase in der Niere abhängt, ist unbekannt, da das Enzym auch im Dickdarm, in der Haut, in Makrophagen und in der Plazenta vorkommt. In Ermangelung besserer Beweise schlägt der Leitlinienausschuss vor, dass aktivierte Vitamin-D-Analoga (Alfacalcidol, Calcitriol) nach Erreichen des Calcifediol-Serumspiegels in der Schwangerschaft in einer Dosis fortgesetzt werden können, die für eine Erhaltungstherapie außerhalb der Schwangerschaft als angemessen erachtet wird. Für Frauen mit CKD, die keine Aktivkohle benötigen, kann eine tägliche Erhaltungsdosis von Vitamin D 400-1000iu in der Schwangerschaft verabreicht werden, abhängig von ethnischer Zugehörigkeit und Body-Mass-Index.

Calcimemtika (Cinecalcet, Etelcalcitid) und Nicht-Calciumphosphat-Bindemittel (Sevelamerhydrochlorid, Lanthancarbonat) haben unzureichende Sicherheitsdaten in der Schwangerschaft und sollten daher vor der Schwangerschaft und während der Stillzeit abgesetzt werden.

Nierenbiopsie

Leitlinie 4.8.1

Wir empfehlen, wenn eine histologische Diagnose das Management in der Schwangerschaft verändert, eine Nierenbiopsie im ersten und frühen zweiten Trimester der Schwangerschaft (1C) durchzuführen.

Begründung

Veröffentlichte Daten zur vorgeburtlichen Nierenbiopsie sind durch Heterogenität und Kohortengröße begrenzt. Das am häufigsten beschriebene Risiko sind Blutungen. Es wird angenommen, dass zu den beitragenden Faktoren der erhöhte Nierenblutfluss in der Schwangerschaft und die technische Schwierigkeit bei der Durchführung einer Nierenbiopsie in der Standardlage bei späteren Schwangerschaften. Eine systematische Überprüfung der Nierenbiopsie in der Schwangerschaft, einschließlich 39 Studien, die zwischen 1980 und 2012 veröffentlicht wurden, untersuchte 243 vorgeburtliche Biopsien im Vergleich zu 1236 postpartalen Biopsien . Dies zeigte, dass das Risiko von Komplikationen bei Nierenbiopsien bei vorgeburtlichen Biopsien signifikant höher war als bei postpartalen Biopsien (7% gegenüber 1%, p = 0, 001). Komplikationen, einschließlich makroskopischer Hämaturie, perirenaler Hämatome und der Notwendigkeit einer Bluttransfusion, wurden zwischen der 23. und 28. Vor der 22. Schwangerschaftswoche traten keine schwerwiegenden Komplikationen auf.

Frauen, die sich in der Schwangerschaft einer Nierenbiopsie unterziehen, haben histologische Diagnosen, die das Spektrum der glomerulären Erkrankung umfassen , obwohl die Behandlungsmöglichkeiten in der Schwangerschaft aufgrund der Teratogenität und / oder fetalen Toxizität der verfügbaren Behandlungen begrenzt sein können . Eine Änderung des Managements basierend auf den Ergebnissen einer Nierenbiopsie in der Schwangerschaft wurde bei 39/59 (66%) der Frauen berichtet .

Die Entscheidung für eine Nierenbiopsie in der Schwangerschaft muss das erhöhte Blutungsrisiko, die Wahrscheinlichkeit einer Änderung des Managements aufgrund des Biopsieergebnisses und die Risiken einer iatrogenen Frühgeburt oder einer Verzögerung des Managements abwägen, bis eine Biopsie durchgeführt werden kann postpartum. Es ist der Konsens der Leitliniengruppe, dass die Nierenbiopsie in der Schwangerschaft durchgeführt werden sollte der erfahrenste verfügbare Kliniker unter Ultraschallführung.

Peripartale Versorgung

Leitlinie 4.9.1

Wir empfehlen Frauen mit CKD eine routinemäßige peripartale Versorgung mit zusätzlichem fachärztlichem Input (1D).

Leitlinie 4.9.2

Wir empfehlen Frauen mit CKD, bei jeder Krankenhauseinweisung Beobachtungen zu machen und zu dokumentieren. Dazu gehören Temperatur, Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung. Ein Frühwarnwert sollte berechnet und angemessen umgesetzt werden (1D).

Leitlinie 4.9.3

Wir empfehlen eine zusätzliche Beurteilung für Frauen mit einem erhöhten Frühwarnwert, für Frauen mit hohem Risiko und für alle Frauen, bei denen klinische Bedenken bestehen. Dazu gehören die Untersuchung des Jugularvenendrucks, die Lungenauskultation und die Überwachung des Urinausstoßes (Katheter zu Hause normalerweise nicht erforderlich) zusätzlich zu Routineparametern (1D).

Begründung

Der Leitlinienausschuss befürwortet bestehende Richtlinien zur intrapartalen Versorgung gesunder Frauen und Babys , zur intrapartalen Versorgung von Frauen mit bestehenden Erkrankungen oder geburtshilflichen Komplikationen und ihren Babys sowie Empfehlungen des Royal College of Anaesthetists zur Versorgung der kritisch kranken schwangeren Frau .

Die Nichterkennung von Krankheitszeichen bei geburtshilflichen Patienten ist ein wiederkehrendes Merkmal von Morbiditäts- und Mortalitätsfällen bei Müttern . Der Einsatz von Frühwarnsystemen ist in der nicht-geburtshilflichen Akutversorgung etabliert. Obwohl die Evidenz, die die Implementierung von geburtshilflichen Frühwarnwerten mit verbesserten Schwangerschaftsergebnissen verbindet, begrenzt ist, zeigen neuere ethnographische Untersuchungen, dass ein modifizierter geburtshilflicher Frühwarnwert für die Strukturierung der Überwachung von Frauen im Krankenhaus mit einem nachgewiesenen Morbiditätsrisiko wertvoll ist . Gegenwärtig gibt es Unterschiede in den im Vereinigten Königreich verwendeten Schwellenwerten für geburtshilfliche Frühwarnwerte, und der Leitlinienausschuss befürwortet die Ansicht des Royal College of Anaesthetists, dass es einen Schritt in Richtung eines nationalen Frühwarnsystems geben sollte, das für die Geburtshilfe modifiziert wurde . Es ist zu hoffen, dass die laufende Studie zur Vorhersage der Schwangerschaftsphysiologie wertvolle, schwangerschaftsspezifische Normalverteilungsdaten für physiologische Parameter in der Schwangerschaft hinzufügt und Auslöseschwellen für die zukünftige Validierung informiert. Schwangere Frauen zeigen eine Fähigkeit zur physiologischen Kompensation vor einer möglicherweise raschen Verschlechterung. Es war die einvernehmliche Meinung des Leitlinienausschusses, dass ein erhöhter Frühwarnwert in der Geburtshilfe daher eine frühzeitige Seniorenüberprüfung auslösen sollte. Das Prinzip eines Mutterschaftswarnwerts ist intuitiv fundiert, sollte jedoch die klinische Beurteilung nicht außer Kraft setzen, daher die Empfehlung für eine detaillierte Beurteilung jeder Frau, bei der klinische Bedenken bestehen.

Leitlinie 4.9.4

Wir empfehlen Frauen mit CKD, bei denen das Risiko eines Volumenmangels oder einer Volumenüberlastung besteht, vor der Entbindung durch die MDT hervorgehoben zu werden (1D).

Leitlinie 4.9.5

Wir empfehlen, den Flüssigkeitshaushalt mit dem Ziel zu verwalten, ein normales Flüssigkeitsvolumen aufrechtzuerhalten und Dehydratation und Lungenödeme zu vermeiden, wobei Kliniker mit Fachwissen über den Flüssigkeitshaushalt und Nierenerkrankungen (1D).

Leitlinie 4.9.6

Wir empfehlen allen Ärzten, sich des erhöhten Risikos für Lungenödeme bei Frauen mit CKD und Präeklampsie (1D) bewusst zu sein.

Begründung

Es ist die Erfahrung des Leitlinienausschusses, dass das Flüssigkeitsmanagement für Frauen mit CKD oft komplex ist und auf den Einzelnen zugeschnitten werden muss. Frauen mit einem Risiko für Volumenmangel oder Flüssigkeitsüberladung sollten vor der Entbindung hervorgehoben werden, um sicherzustellen, dass eine klinische Überprüfung des Flüssigkeitszustands durchgeführt wird, bevor intravenöse Flüssigkeiten verschrieben werden, oder die Einrichtung einer Flüssigkeitsbeschränkung. Anschließend sollte während der Wehen und unmittelbar nach der Geburt eine kontinuierliche Überprüfung des Flüssigkeitshaushalts mit dem Ziel der Euvolämie und der Vermeidung von Lungenödemen und überlagerten Nierenschäden durchgeführt werden. Die Beurteilung des Flüssigkeitshaushalts sollte von einem kompetenten Arzt durchgeführt werden, der die hämodynamischen Veränderungen in der Schwangerschaft und im Wochenbett versteht. Dies kann Nephrologen, Anästhesisten, geburtshilfliche Ärzte und mütterliche Medizinspezialisten umfassen.

Der Leitlinienausschuss befürwortet die NICE-Leitlinie zur Hypertonie in der Schwangerschaft zur Behandlung von Präeklampsie in der Schwangerschaft . Das Risiko einer Präeklampsie ist in allen Stadien der CKD höher als bei Frauen ohne CKD . Präeklampsie wird durch Kapillarleckage, reduzierten Plasma-onkotischen Druck und entweder reduziertes oder erhöhtes Herzzeitvolumen kompliziert . Die Komplexität und Dynamik der Präeklampsie bedeuten, dass es einen Plan für die regelmäßige Überprüfung des Flüssigkeitshaushalts durch einen kompetenten Kliniker mit Erfahrung in CKD und Präeklampsie geben sollte. Das Ziel des Flüssigkeitshaushalts bei Präeklampsie ist die Euvolämie. Unempfindliche Verluste sollten dann ersetzt werden (30 ml / h) zusammen mit erwarteten Harnverlusten (0,5–1 ml / kg / h), während die Gesamtflüssigkeitsaufnahme auf 80-100 ml / h begrenzt wird. um das Risiko eines Lungenödems zu vermeiden .

Leitlinie 4.9.7

Wir empfehlen, dass der Zeitpunkt der Geburt für Frauen mit CKD durch geburtshilfliche Indikationen unter Berücksichtigung von Nierenfaktoren wie Verschlechterung der Nierenfunktion, symptomatische Hypoalbuminämie, Lungenödem und refraktäre Hypertonie (1D).

Begründung

Bei Frauen mit CKD wird der Modus und der Zeitpunkt der Geburt normalerweise durch geburtshilfliche Faktoren bestimmt. Wo mütterliche Komplikationen auftreten, müssen Kliniker die konkurrierenden Risiken der Frühgeburt und des mütterlichen Wohlbefindens abwägen. Mögliche mütterliche Komplikationen, die die Entscheidung für eine iatrogene Frühgeburt bei Frauen mit CKD beeinflussen können, umfassen Verlust der mütterlichen Nierenfunktion, symptomatisches nephrotisches Syndrom einschließlich Lungenödem und refraktäre Hypertonie. Wenn sich mütterliche Komplikationen vor der 34. Schwangerschaftswoche entwickeln, sollte versucht werden, die Schwangerschaft nach Möglichkeit fortzusetzen, da die nachteiligen Neugeborenen- und Entwicklungsergebnisse bei Schwangerschaften ab der 34. Schwangerschaftswoche verringert werden , obwohl diese Entscheidung vom Wohlbefinden der Mutter und der Verfügbarkeit und dem wahrscheinlichen Erfolg medizinischer Behandlungsoptionen abhängt. Der Leitlinienausschuss erkennt an, dass die Diagnose einer überlagerten Nierenschädigung in der Schwangerschaft aufgrund von Schwangerschaftsschwankungen schwierig ist in den Serumkreatininkonzentrationen, möglichem Fortschreiten der Grunderkrankung und einer unvorhersehbaren physiologischen Reaktion auf eine Schwangerschaft bei CKD. Bei Frauen ohne CKD fallen die Serumkreatininkonzentrationen im zweiten Trimester auf einen Tiefpunkt, bevor sie zum Zeitpunkt der Schwangerschaft wieder auf das Niveau vor der Schwangerschaft ansteigen . Der Leitlinienausschuss schlägt daher vor, dass Frauen mit Serumkreatininkonzentrationen in der Schwangerschaft, die höher sind als die Konzentrationen vor der Schwangerschaft, eine Diskussion mit und / oder Beurteilung durch die MDT rechtfertigen.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Art der Entbindung die Nierenfunktion der Mutter beeinflusst. Die Art der Entbindung sollte daher auf geburtshilflichen Indikationen und der mütterlichen Präferenz gemäß den Leitlinien für Frauen ohne CKD beruhen .

Postnatale Versorgung

Leitlinie 4.10.1

Wir empfehlen, keine nichtsteroidalen Entzündungshemmer zu verabreichen (1C).

Begründung

Da das Risiko renaler Nebenwirkungen bei kurzfristiger Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika bei Patienten ohne vorbestehende Risikofaktoren als selten angesehen wird, werden derzeit NSAIDs in der postpartalen Phase für Perinealschmerzen empfohlen, wenn Paracetamol die Symptome nicht ausreichend lindert . Obwohl das Risikoprofil von nichtsteroidalen Antirheumatika bei CKD als unterschiedlich angesehen wird, sind die Beweise dafür gemischt. Historische Fall-Kontroll-Studien zeigen eine erhöhte Rate von Nierenverletzungen und das Fortschreiten der Nierenerkrankung im Endstadium bei Patienten, die nichtsteroidale Antirheumatika einnehmen. Im Gegensatz dazu sind Daten aus älteren Kohorten, die hochdosierte NSAIDS einnehmen, widersprüchlich, und Daten aus einer weiblichen Kohorte zeigten keinen messbaren Zusammenhang zwischen NSAID-Gebrauch und Nierenfunktionsabfall über 11 Jahre, obwohl die mittlere eGFR zu Studienbeginn 88 ml / min / 1,73 m2 betrug . Es liegen keine Daten zur Untersuchung des Konsums nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Risikofaktoren für das Fortschreiten der Nierenerkrankung im Zusammenhang mit peripartalen hämodynamischen Veränderungen vor. Der Leitlinienausschuss unterstützt daher die bestehenden Empfehlungen, dass NSAIDs bei Frauen mit einem eGFR < 30 ml / min / 1 (vor der Schwangerschaft) kontraindiziert sein sollten.73m2 (entspricht schätzungsweise Serumkreatinin > 150 µmol / l in der Schwangerschaft) und sollte bei allen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nach Möglichkeit vermieden werden, da Natrium- und Wasserretention und eine Verschlechterung der Nierenfunktion möglich sind .

Leitlinie 4.10.2

Wir empfehlen Frauen mit CKD eine geplante frühe postpartale Nierenuntersuchung (1D).

Begründung

Es gibt keine veröffentlichten Daten zur postpartalen Überwachung von Frauen mit CKD. Während Richtlinien für die Behandlung von CKD nicht für alle Patienten eine sekundäre Nachsorge erfordern, sollte jede Frau mit Verdacht auf eine Nierenerkrankung (akut oder chronisch), die in der Schwangerschaft neu identifiziert wurde, und alle Frauen mit bekannter CKD einen klaren Plan für eine angemessene postpartale Nachsorge haben . Der Zeitpunkt der postpartalen Nachsorge sollte vom MDT bestimmt werden, wobei der Grad und die Veränderung der Nierenfunktion, die Ätiologie der CKD, der Blutdruck und die Notwendigkeit einer postpartalen therapeutischen Arzneimittelüberwachung zu berücksichtigen sind. Für Frauen, von denen angenommen wird, dass sie zuvor in der Schwangerschaft keine CKD diagnostiziert haben, sollte eine postpartale Nierenuntersuchung angeordnet werden, um die Diagnose zu erleichtern. Dies war in der Schwangerschaft möglicherweise nicht möglich, wenn keine Biopsie durchgeführt wurde, oder aufgrund von Schwierigkeiten bei der Interpretation der Nierenfunktion im Zusammenhang mit einer Gestationsveränderung oder angesichts einer überlagerten Präeklampsie. Eine angemessene Behandlung sollte empfohlen und ein Weg für die Langzeitpflege sowohl der Patientin als auch ihrem Hausarzt klar gemacht werden. Der Schlüssel besteht darin, zu vermeiden, dass Frauen für die Nachsorge verloren gehen und Jahre später mit einer vermeidbaren, fortschreitenden Nierenerkrankung konfrontiert werden.

Leitlinie 4.10.3

Wir empfehlen Frauen mit CKD, wann immer möglich Medikamente zu verschreiben, die mit dem Stillen vereinbar sind (1D).

Begründung

Frauen mit CKD sollten in ihrem Stillwunsch unterstützt und Medikamente verschrieben werden, die in der Stillzeit als sicher gelten (siehe Abschnitt 2). Derzeit wird das Stillen für Säuglinge von Müttern, die Mycophenolatmofetil einnehmen, nicht empfohlen, da keine Daten zur Bestätigung der Sicherheit vorliegen. Wenn Mycophenolatmofetil als einzige therapeutische Option angesehen wird, sollte das Stillen vermieden werden.

Leitlinie 4.10.4

Wir empfehlen Frauen mit CKD eine sichere und wirksame Empfängnisverhütung nach der Geburt und eine aktualisierte Beratung vor der Schwangerschaft vor zukünftigen Schwangerschaften (1D).

Begründung

Die Bereitstellung von Informationen und die Wahl einer Verhütungsmethode innerhalb von sieben Tagen nach der Entbindung wurden im Vereinigten Königreich als Qualitätsstandard festgelegt, der einen vorrangigen Bereich für die Qualitätsverbesserung in der Gesundheits- und Sozialfürsorge anspricht . Sichere und wirksame Verhütungsmethoden bei Frauen mit CKD sind in Abschnitt 3.1.3 beschrieben.

Ereignisse während der Schwangerschaft, einschließlich geburtshilflicher Komplikationen, der Entwicklung einer überlagerten Präeklampsie und einer Abnahme der mütterlichen Nierenfunktion, werden das zukünftige geburtshilfliche Risiko beeinflussen, was die Notwendigkeit einer neuen Beratung vor der Schwangerschaft erfordert, um eine fundierte Entscheidungsfindung in Bezug auf die zukünftige Schwangerschaft sicherzustellen.

Spezifische Bedingungen

Nierentransplantation

Leitlinie 5.1.1

Wir empfehlen Frauen mit Nierentransplantationen, vor der Empfängnis, in der Regel mehr als ein Jahr nach der Transplantation (1D), zu warten, bis ihre Nierenfunktion mit Medikamenten, die in der Schwangerschaft sicher sind, stabil ist.

Begründung

Die Schwangerschaftsraten sind bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Nierentransplantationen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung niedriger . Es ist unklar, ob dies auf eine verminderte Fruchtbarkeit oder die Wahl des Patienten zurückzuführen ist. Frauen mit Nierentransplantationen haben in der Regel erfolgreiche Schwangerschaftsergebnisse, aber mütterliche und neonatale Komplikationen bleiben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung höher . Eine prospektive britische Kohortenstudie mit 105 Schwangerschaften bei 95 Frauen mit Nierentransplantationen im Vergleich zu 1360 gesunden Kontrollpersonen zeigte ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie (Adjusted Odds Ratio (aOR) = 6,31), Einleitung der Wehen (aOR = 2,67) Kaiserschnitt (aOR = 4,57), Frühgeburt < 37 Wochen (aOR = 12,57) und < 32 Wochen (aOR = 4,15) und klein für Schwangerschaftsabbrüche alter Babys (aOR = 2,92) .

Es gibt nur wenige Daten, die den Zeitpunkt der Schwangerschaft bei Frauen mit Nierentransplantation unterstützen. Ältere Berichte deuteten darauf hin, dass ein kürzeres Intervall von der Transplantation bis zur Schwangerschaft mit schlechteren Schwangerschaftsergebnissen verbunden war . Eine Metaanalyse von Studien mit mittleren Transplantationsintervallen von < 2 Jahren (3 Studien), 2-3 Jahren (10 Studien), 3-4 Jahren (14 Studien) und > 4 Jahren (14 Studien) ergab jedoch, dass eine kürzere Zeit von der Transplantation bis zur Empfängnis mit einer höheren Lebendgeburtenrate und einer niedrigeren Fehlgeburtenrate verbunden war, obwohl die Raten von Präeklampsie, Schwangerschaftsdiabetes, Kaiserschnitt und Frühgeburt höher waren . Die Auswirkungen der Schwangerschaft auf die Transplantatfunktion im Zusammenhang mit dem Intervall zwischen Transplantation und Empfängnis werden unterschiedlich berichtet. Eine kürzlich durchgeführte Studie von Medicare-Daten zeigte, dass der Transplantatverlust bei Frauen, die innerhalb von zwei Jahren nach der Transplantation schwanger wurden, signifikant höher war, aber diejenigen, die drei Jahre oder länger warteten, hatten kein höheres Risiko für einen Transplantatverlust als Frauen, die keine Schwangerschaften hatten .

Die europäischen Best-Practice-Richtlinien (2001) empfahlen eine Verzögerung von 24 Monaten zwischen Transplantation und Empfängnis , die amerikanischen Richtlinien (2005) empfahlen jedoch 12 Monate, wenn die Transplantatfunktion stabil ist . Standard-Immunsuppressionsschemata in Großbritannien umfassen routinemäßig Mycophenolatmofetil im ersten Jahr nach der Transplantation . Aufgrund der Teratogenität von Mycophenolatmofetil wird empfohlen, vor der Schwangerschaft auf alternative Wirkstoffe umzusteigen (siehe Abschnitt 2).

Andere Faktoren, die in Bezug auf den Zeitpunkt der Schwangerschaft zu berücksichtigen sind, sind die jüngsten Abstoßungserscheinungen, die Stabilität und das Niveau der Transplantatfunktion, das Vorhandensein von Cytomegalovirus, das Alter der Mutter, Diabetes und Blutdruckkontrolle.

Leitlinie 5.1.2

Wir empfehlen, Pläne für die Entbindung einer Frau mit Nierentransplantation mit dem örtlichen chirurgischen Transplantationsteam (1D) zu besprechen.

Leitlinie 5.1.3

Wir empfehlen, dass die Art der Entbindung bei Frauen mit Nierentransplantation auf geburtshilflichen Indikationen und mütterlichen Vorlieben basiert (1D).

Leitlinie 5.1.4

Wir empfehlen, dass die Kaiserschnitt-Entbindung bei einer Frau mit Nierentransplantationspatientin durch den höchsten verfügbaren Geburtshelfer, idealerweise einen Berater, durchgeführt wird (1D).

Leitlinie 5.1.5

Wir empfehlen, dass Frauen mit Nieren-Pankreas-Transplantationen, Nieren-Leber-Transplantationen und Doppelnierentransplantationen während der Schwangerschaft und Entbindung von einem multidisziplinären Team aus Transplantationsärzten und Chirurgen in einem Transplantationszentrum (1D) behandelt werden.

Begründung

Die Mehrheit der Frauen mit Nierentransplantationen hat einen Kaiserschnitt . Eine Nierentransplantation ist jedoch keine Kontraindikation für eine vaginale Entbindung. Ein Kaiserschnitt ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden, Thromboembolien, Infektionen, chirurgischen Komplikationen (z. B. Harnleiterverletzungen) und Nierentransplantationsverletzungen wurden berichtet . Ein vertikaler Hautschnitt vor einem horizontalen Uterusschnitt kann theoretisch verwendet werden, um das Risiko einer Allotransplantatverletzung zu verringern, obwohl es keine Daten zu den relativen Vorteilen und langfristigen Ergebnissen dieser Technik gibt.

Duale Organtransplantationen sind mit höheren Raten unerwünschter Schwangerschaftsergebnisse verbunden . Eine kleine Kohortenstudie zeigte erhöhte Raten von Harnwegsobstruktionen bei Frauen mit intraperitonealen Transplantaten . Die komplexe Anatomie von Doppeltransplantationen ist so, dass der Leitlinienausschuss die Verwaltung und Lieferung in einem Transplantationszentrum empfiehlt, wann immer dies möglich ist.

Dialyse

Frauen, die vor der Schwangerschaft eine Erhaltungsdialyse erhalten

Leitlinie 5.2.1

Wir empfehlen Frauen, die vor der Schwangerschaft dialysiert wurden, eine Beratung vor der Schwangerschaft zu erhalten, einschließlich der Möglichkeit, die Schwangerschaft bis zur Transplantation zu verschieben (wenn möglich) und der Notwendigkeit einer langen, häufigen Dialyse vor und während der Schwangerschaft (1C).

Leitlinie 5.2.2

Wir empfehlen Frauen, die vor der Schwangerschaft einer Hämodialyse unterzogen wurden, eine lange, häufige Hämodialyse entweder im Zentrum oder zu Hause zu erhalten, um die Schwangerschaftsergebnisse zu verbessern (1C).

Leitlinie 5.2.3

Wir schlagen vor, dass Frauen, die während der Schwangerschaft eine Hämodialyse erhalten, eine Dialysedosis verschrieben wird, die die verbleibende Nierenfunktion berücksichtigt und einen Harnstoff vor der Dialyse < 12,5 mmol / l (2C) anstrebt.

Leitlinie 5.2.4

Wir empfehlen Frauen, die vor der Schwangerschaft eine Peritonealdialyse erhalten haben, während der Schwangerschaft auf eine Hämodialyse umzusteigen (1D).

Begründung

Die berichteten Schwangerschaftsergebnisse für Nierentransplantatempfänger bleiben besser als für Dialyseempfänger, und der Rat, vor der Schwangerschaft auf eine Nierentransplantation zu warten, ist für die meisten Frauen mit etablierter Nierenerkrankung im Endstadium angemessen .

Die Evidenz für das Schwangerschaftsmanagement bei dialysepflichtigen Frauen beschränkt sich auf Beobachtungskohortenstudien und neigt zu Publikationsverzerrungen. Dennoch zeigen Kohortenstudien und Metaanalysen einen Zusammenhang zwischen einer erhöhten Dialyseversorgung und verbesserten Fruchtbarkeits- und Schwangerschaftsergebnissen . Eine Kohorte von Frauen, die 48 ± 5 h Dialyse pro Woche erhielten, hatte eine Empfängnisrate von 32 Schwangerschaften pro 1000 Frauen / Jahr, verglichen mit 5 pro 1000 Frauen / Jahr in einer separaten Kohorte, die weniger als 20 h Dialyse pro Woche erhielt . Die Dialyse in der Schwangerschaft für 37-56 h / Woche im Vergleich zu weniger als 20 h / Woche führte auch zu einer höheren Lebendgeburtenrate (85% gegenüber 48%), einem höheren mittleren Gestationsalter bei der Entbindung (38 Wochen gegenüber 28 Wochen) und ein höheres mittleres Geburtsgewicht (2600 g gegenüber 1800 g) .

Es wird anerkannt, dass das Erreichen einer Dialyse von 48 ± 5 h / Woche für viele Frauen oder Dialysezentren in Großbritannien nicht möglich ist. Ein alternativer Ansatz ist eine Erhöhung der Hämodialyseversorgung, die von biochemischen Parametern geleitet wird. Eine retrospektive Beobachtungsstudie von 28 Schwangerschaften bei Hämodialysefrauen verglich erfolgreiche Schwangerschaften, bei denen das Baby bis zu einem Jahr überlebte, mit erfolglosen Schwangerschaften. Trotz keinem Gesamtunterschied in den wöchentlichen Dialysestunden zwischen den Gruppen (19,2 ± 3,3 versus 16,3 ± 4.3 h/Woche) war der maternale Harnstoff in den erfolgreichen Schwangerschaften messbar niedriger (16,2 mmol/l versus 23,9 mmol/l). Darüber hinaus zeigte mütterlicher Harnstoff eine negative Korrelation mit dem Geburtsgewicht und der Trächtigkeit bei der Entbindung mit einem mütterlichen Serumharnstoff < 17,5 mmol / l (48 mg / dl), der mit der Entbindung nach 32 Schwangerschaftswochen und einem Geburtsgewicht von mehr als 1500 g korrelierte . Ein abgestufter Anstieg der Dialyse, der von der verbleibenden Nierenfunktion und den biochemischen Parametern geleitet wurde, wurde ebenfalls von Luders et al. Die wöchentlichen Hämodialysestunden wurden zunächst nach Urinausstoß (1 L), Dialysezeit vor der Schwangerschaft (1 Jahr) und Gewicht (70 kg) verordnet und dann nach Mitte der Woche vor der Dialyse erhöht Serumharnstoff, Blutdruck, Gewichtszunahme, Polyhydramnion und urämische Symptome. Die mittlere wöchentliche Dialyse betrug 17,6 ± 2,9 h/Woche. Die multivariable lineare Regression identifizierte ein Serum vor der Dialyse unter der Woche mit Harnstoff 12,5 mmol / l (BUN 35 mg / dl) als diskriminierend bei der Bestimmung des erfolgreichen Schwangerschaftsergebnisses. Die Anwendung von Kt/ V oder einer gleichwertigen renalen Clearance wurde in der Schwangerschaft nicht validiert und sollte nicht als Maß für die Angemessenheit der Dialyse in der Schwangerschaft verwendet werden . Expertenmeinung ist, dass die klinische Bewertung des Ultrafiltrationsziels mindestens wöchentlich durchgeführt wird, um die erwartete Gewichtszunahme in der Schwangerschaft von 300 g / Woche während des zweiten Trimesters und 300-500 g / Woche im dritten Trimester mit einem Blutdruckziel nach der Dialyse zu berücksichtigen < 140/90 mmHg unter Vermeidung einer intradialytischen Hypotonie < 120/70 mmHg .

Die Bereitstellung einer langen, häufigen Hämodialyse hat Auswirkungen auf die Elektrolyt- und Ernährungsversorgung, und schwangere Frauen, die dialysiert werden, sollten Zugang zu Ernährungsbewertungen und Ernährungsberatung haben. Ernährungsunterstützung wird in vielen Publikationen zur Dialyse in der Schwangerschaft in Betracht gezogen, obwohl die Daten mit verschiedenen Nährstoffen, die in den verschiedenen Studien berichtet wurden, vielfältig sind und kein Konsens in den Vitaminen und Mikroelementen besteht, die routinemäßig überwacht werden sollten . Experten sind sich einig, dass die Ernährung von Frauen, die eine lange, häufige Hämodialyse erhalten, uneingeschränkt und proteinreich sein sollte (1.5-1,8 g/kg IBW/Tag). Elektrolyte, einschließlich Magnesium- und Calcium-Phosphat-Gleichgewicht, sollten alle 1-2 Wochen überwacht werden . Die Dialysatkonzentrationen von Kalium, Calcium und Phosphat müssen möglicherweise erhöht werden. Eine Magnesiumergänzung kann erforderlich sein. Dialysatverluste von Folsäure und wasserlöslichen Vitaminen müssen berücksichtigt werden, wobei bei Bedarf eine erhöhte Supplementierung erforderlich ist, einschließlich hochdosierter Folsäure (5 mg) vor der Schwangerschaft (wann immer möglich) und im ersten Trimester.

Es liegen unzureichende Daten vor, um die Wirksamkeit, Sicherheit und Äquivalenz der Peritonealdialyse zur Unterstützung der Schwangerschaft im Vergleich zur verstärkten Hämodialyse zu bestätigen. Eine systematische Überprüfung von 38 Schwangerschaften bei Frauen, die vor der Schwangerschaft eine Peritonealdialyse erhielten, berichtete über das Überleben des Fötus in 83% der Schwangerschaften, wobei 39% vor 34 Wochen entbanden und 65% der Babys für das Gestationsalter klein waren . Eine Fortsetzung der Peritonealdialyse kann im Zusammenhang mit Gefäßzugangsschwierigkeiten, logistischen Hindernissen für eine häufige Hämodialyse und einer guten Restnierenfunktion in Betracht gezogen werden. Alternativ wurde über einen kombinierten Ansatz der Peritonealdialyse in Kombination mit einer intermittierenden Hämodialyse während der Schwangerschaft berichtet .

Einleitung der Dialyse während der Schwangerschaft

Leitlinie 5.2.5

Wir empfehlen, die Hämodialyse in der Schwangerschaft zu beginnen, wenn die Harnstoffkonzentration im Mutterleib 17-20 mmol/l beträgt und das Risiko einer Frühgeburt das Risiko einer Dialyse überwiegt. Schwangerschaft, Nierenfunktionsverlauf, Flüssigkeitshaushalt, biochemische Parameter, Blutdruck und urämische Symptome sollten zusätzlich zur maternalen Harnstoffkonzentration (2D) berücksichtigt werden.

Begründung

Der Leitlinienausschuss erkennt an, dass es unzureichende Daten gibt, um evidenzbasierte Empfehlungen für die Einleitung einer Dialyse während der Schwangerschaft zu geben. Es ging jedoch eine spezifische Anfrage der britischen Nierengemeinschaft ein, um eine auf Expertenmeinungen basierende Praxis zu erhalten.

In der Schwangerschaft geht die Sorge um die Fetotoxizität von Harnstoff wahrscheinlich den Indikationen der Mutter für die Dialyse voraus, die die gleichen sind wie außerhalb der Schwangerschaft: refraktäre Hyperkaliämie, Azidose und / oder Flüssigkeitsüberladung und urämische Symptome, die sich auf das tägliche Leben auswirken . Eine Empfehlung zur Einleitung einer Dialyse, wenn die mütterliche Harnstoffkonzentration höher als 17 mmol / l ist, wird aus historischen Beobachtungsdaten extrapoliert, aus denen hohe Raten des fetalen Todes bei Frauen mit dieser Nierenfunktionsstörung hervorgehen , obwohl diese Daten auch die geburtshilfliche und renale Praxis von vor über 50 Jahren widerspiegeln. Die heutige Praxis ist variabel: vom routinemäßigen Beginn der Dialyse bei einem mütterlichen Harnstoff über 17 mmol / l bis zur Berücksichtigung der Dialyse nur dann, wenn der Harnstoff konstant über 20 mmol / l liegt. Zusätzlich zur Biochemie des mütterlichen Serums beeinflussen die Gesundheit des Fötus (einschließlich Wachstumsprofil und Polyhydramnion) und das Wohlbefinden der Mutter (einschließlich Flüssigkeitshaushalt, Biochemie, Blutdruck und Ernährung) die Einleitung der Dialyse in der Schwangerschaft. Der Leitlinienausschuss war sich einig, dass im Zusammenhang mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion ein Serumharnstoff über 15 mmol / l Gespräche über die Risiken, den Nutzen und die Logistik des Dialysebeginns in der Schwangerschaft einleiten sollte, abgewogen mit den Risiken einer Frühgeburt vor Beginn der Dialyse, wenn sich die Schwangerschaft nähert oder mehr als 34 Wochen.

Es wird angenommen, dass die verbleibende Nierenfunktion bei Frauen, die während der Schwangerschaft mit der Dialyse beginnen, zu verbesserten Schwangerschaftsergebnissen beiträgt, verglichen mit Frauen, die vor der Schwangerschaft mit der Dialyse begonnen haben, und es wurde nicht gezeigt, dass die Intensivierung der Dialyse in der Schwangerschaft bei Frauen, die mit der Dialyse in der Schwangerschaft beginnen, den gleichen Nutzen bringt wie bei Frauen, die vor der Schwangerschaft mit der Hämodialyse begonnen haben . Metaanalysedaten, die verbesserte Ergebnisse mit Intensivierung der Dialyse zeigen, schließen Frauen, die nach 20 Schwangerschaftswochen mit der Dialyse beginnen, nicht ein und können nicht verallgemeinert werden . In Ermangelung von Beweisen für eine intensive Hämodialyse bei Frauen, die neu mit der Dialyse in der Schwangerschaft beginnen, befürwortet der Leitlinienausschuss einen sanften Beginn der neuen Dialyse in der Schwangerschaft (z. B. 2 h, dreimal pro Woche) mit Titration nach biochemischen Parametern und mütterlichem und fötalem Wohlbefinden.

Lupusnephritis und Vaskulitis

Leitlinie 5.3.1

Wir empfehlen Frauen mit Lupus oder Vaskulitis, mindestens 6 Monate vor der Empfängnis zu warten, bis sich ihre Krankheit beruhigt hat (1B).

Begründung

Daten aus systematischen Reviews und einer Metaanalyse berichten konsistent, dass eine aktive Lupusnephritis mit nachteiligen Schwangerschaftsergebnissen verbunden ist . Darüber hinaus haben prospektive Studien kürzlich gezeigt, dass eine Ruhekrankheit bei der Mehrheit der Frauen mit Lupusnephritis mit guten Schwangerschaftsergebnissen verbunden ist . Die Leitlinie der Europäischen Liga gegen Rheuma (EULAR) 2017 empfiehlt eine Beratung vor der Schwangerschaft für Frauen mit SLE, um eine Risikostratifizierung zu ermöglichen, und hebt aktive Lupusnephritis, Lupusnephritis in der Anamnese und das Vorhandensein von Antiphospholipid-Antikörpern als Hauptrisikofaktoren in der Schwangerschaft hervor . Ruhe ist auch erforderlich, um die Optimierung von Medikamenten vor der Schwangerschaft zu ermöglichen . Gegenwärtig beinhaltet die Induktionstherapie bei akuter Lupusnephritis die Verwendung von teratogenen Wirkstoffen, nämlich Cyclophosphamid oder Mycophenolatmofetil, und Mycophenolatmofetil wird für die Erhaltungstherapie bevorzugt. Frauen sollten diese Medikamente drei Monate vor der Empfängnis absetzen (siehe Abschnitt 2) und müssen in den meisten Fällen auf Azathioprin für die Wartung festgelegt werden . Darüber hinaus müssen Frauen wissen, welche Medikamente vor der Schwangerschaft eingenommen werden sollten (z. B. Hydroxychloroquin), und sicherstellen, dass ihr Blutdruck kontrolliert wird.

Leitlinie 5.3.2

Wir empfehlen allen Frauen mit Lupus, Hydroxychloroquin in der Schwangerschaft einzunehmen, es sei denn, es ist kontraindiziert (1C).

Begründung

Der Leitlinienausschuss empfiehlt allen Patienten mit Lupus, Hydroxychloroquin in der Schwangerschaft einzunehmen, und unterstützt die Leitlinien der EULAR und der British Society of Rheumatology (BSR). Bei Frauen mit Anti-Ro–Antikörpern zeigen retrospektive Fall–Kontroll-Daten, dass die Anwendung von Hydroxychloroquin mit einer Verringerung des Risikos eines angeborenen Herzblocks verbunden ist (OR = 0, 28; 95% CI 0, 12-0, 63) , auch bei Nachkommen von Frauen mit zuvor betroffenen Säuglingen (OR = 0, 23; 95% CI 0, 06-0, 92) . Hydroxychloroquin ist mit einem geringeren Risiko für Lupus Flare verbunden . Eine kürzlich durchgeführte prospektive Studie hat gezeigt, dass Hydroxychloroquin mit einer geringeren Einschränkung des fetalen Wachstums verbunden ist .

Leitlinie 5.3.3

Wir empfehlen, Frauen mit Lupus während der Schwangerschaft auf Krankheitsaktivität zu überwachen (1D).

Begründung

Der Leitlinienausschuss befürwortet die Leitlinien von EULAR und BSR, wonach Frauen auf Symptome und Anzeichen eines klinischen Lupusausbruchs überwacht werden sollten. Die optimale Häufigkeit der Überwachung in der Schwangerschaft wird in der aktuellen Literatur nicht ausreichend behandelt . EULAR empfiehlt, dass die Lupusaktivität bei jedem Besuch während der Schwangerschaft bewertet wird und dass die Nierenfunktion alle 4-8 Wochen und bei Verdacht auf Flare überprüft wird . Angesichts des Risikos eines Lupus-Flares in der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase ist der Leitlinienausschuss der Ansicht, dass die klinische Beurteilung eines möglichen Flares einschließlich Symptomen und Urintests opportunistisch durchgeführt werden sollte bei allen Arztbesuchen während der Schwangerschaft. Eine verstärkte Überwachung von Frauen mit neuen oder sich verschlechternden klinischen Manifestationen, von Frauen mit serologisch aktiver Erkrankung, von Frauen mit einer kürzlichen Änderung der Behandlung und von Frauen, bei denen klinische Bedenken bestehen, sollte vom MDT oder von einem Kliniker mit Erfahrung in der Behandlung von Lupus in der Schwangerschaft durchgeführt werden. Die Serologie kann überprüft werden, aber Kliniker müssen sich bewusst sein, dass die Komplementspiegel in der Schwangerschaft ansteigen können, so dass ein Abfall innerhalb des normalen Bereichs ein Aufflackern in der Schwangerschaft ankündigen kann. Es gibt schwangerschaftsspezifische Modifikationen sowohl für BILAG2004- als auch für SLEDAI-Scoring-Systeme, die die Krankheitsaktivität bewerten. Die Unterscheidung eines Aufflammens von Lupusnephritis von Präeklampsie kann eine Herausforderung sein . Der MDT sollte die Betreuung aller Frauen mit Lupusnephritis während der Schwangerschaft überwachen, da die Diagnose komplex ist und eine frühzeitige Erkennung und rechtzeitige Therapie erforderlich ist, um die Gesundheit von Mutter und Fötus zu erhalten.

Leitlinie 5.3.4

Wir empfehlen, dass Frauen, die positiv auf Anti-Ro (SSA) oder Anti-La (SSB) Antikörper sind, im zweiten Trimester (1C) zur fetalen Echokardiographie überwiesen werden.

Begründung

Der Leitlinienausschuss befürwortet die Leitlinien der EULAR and British Society of Rheumatology (BSR), in denen die fetale Echokardiographie ab Woche 16 für Frauen empfohlen wird, die positiv auf Anti-Ro (SSA) – oder Anti-La (SSB) -Antikörper sind . Es gibt jedoch Debatten über die Häufigkeit der Überwachung mit vorgeschlagenen Protokollen, die in ihren Empfehlungen von wöchentlich über monatlich bis hin zu einer Nichtwiederholung reichen, wenn dies nach 16 bis 18 Wochen normal ist . Der Grund dafür ist, dass die Überwachung frühe Stadien des Herzblocks aufnimmt, die eine rechtzeitige Intervention ermöglichen, die optimale Behandlung für den fetalen Herzblock bleibt jedoch unklar. Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass frühe Veränderungen der Herzfunktion mit Dexamethason reversibel sein können , obwohl es keine Hinweise darauf gibt, dass eine erhöhte Immunsuppression von Vorteil ist, sobald sich ein vollständiger Herzblock entwickelt hat. Offene Studien mit intravenösem Immunglobulin (IVIg) haben keinen therapeutischen Nutzen gezeigt .

Leitlinie 5.3.5

Wir empfehlen Frauen mit Antiphospholipid-Syndrom und einer Vorgeschichte eines bestätigten thromboembolischen Ereignisses oder eines früheren unerwünschten geburtshilflichen Ergebnisses (ohne wiederkehrenden frühen fetalen Verlust) erhalten Heparin mit niedrigem Molekulargewicht in der Schwangerschaft und für sechs Wochen nach der Geburt (1B).

Begründung

Der Leitlinienausschuss befürwortet die jüngsten fachlichen Leitlinien, in denen Aspirin für alle Frauen mit Antiphospholipid-Syndrom empfohlen wird, einschließlich Frauen mit wiederkehrenden frühen Fehlgeburten; Aspirin und Heparin mit niedrigem Molekulargewicht Prophylaxe für diejenigen mit Morbidität oder Verlust im mittleren / späten Trimester der Schwangerschaft in der Anamnese; und hohe prophylaktische oder Behandlungsdosis niedermolekulares Heparin für diejenigen mit früheren thrombotischen Episoden . Eine nützliche Bewertung der relevanten Evidenz und ein praktischer Behandlungsansatz stehen zur Verfügung .

Leitlinie 5.3.6

Wir empfehlen, dass Steroide, Azathioprin, Calcineurin-Inhibitoren, intravenöses Immunglobulin und Plasmaaustausch zur Behandlung von Lupus in der Schwangerschaft verwendet werden können (1C).

Begründung

Die Sicherheit von Antirheumatika in der Schwangerschaft wird in der EULAR-Richtlinie 2016 umfassend überprüft . Standard-Erhaltungstherapie für Lupus und Frauen mit Lupusnephritis, die eine Schwangerschaft planen, wären Steroide und Azathioprin. Nicht fluorierte Steroide (z. B. Prednisolon) werden von der Plazenta metabolisiert, wodurch die fetale Exposition verringert wird, obwohl die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden sollte, um Nebenwirkungen bei der Mutter zu vermeiden. Es liegen Daten vor, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Tacrolimus zur Aufrechterhaltung der Remission und zur Behandlung von Lupusnephritis in der Schwangerschaft bestätigen . Die Kombination von Tacrolimus und Steroiden ist diabetogen und Frauen, die diese Medikamente isoliert oder in Kombination einnehmen, sollten auf Schwangerschaftsdiabetes untersucht werden. Die Rolle von intravenösem Immunglobulin (IVIg) bei der Behandlung von Immunzytopenien ist außerhalb der Schwangerschaft erwiesen und kann in der Schwangerschaft sicher angewendet werden, insbesondere wenn Rituximab aufgrund des Risikos einer neonatalen B-Zell-Depletion vermieden wird (siehe Abschnitt 2) . Die Anwendung von IVIg wird auch in Fallstudien beschrieben, in denen das Infektionsrisiko eine herkömmliche Immunsuppression ausschließt .

Diabetische Nephropathie

Leitlinie 5.4.1

Wir empfehlen Frauen mit diabetischer Nephropathie vor der Empfängnis eine Optimierung von Blutzucker, Blutdruck und Proteinurie (1C).

Leitlinie 5.4.2

Wir empfehlen Frauen mit diabetischer Nephropathie, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer bis zur Empfängnis mit regelmäßigen Schwangerschaftstests während der Empfängnisversuche fortzusetzen (1C).

Leitlinie 5.4.3

Wir empfehlen, den Zeitplan für die Versorgung, Überwachung und Behandlung von Frauen mit diabetischer Nephropathie gemäß den nationalen Richtlinien für Diabetes in der Schwangerschaft zu beachten, zusätzlich zur fachärztlichen Überwachung von Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft (1D).

Begründung

Die meisten Frauen mit diabetischer Nephropathie haben erfolgreiche Schwangerschaftsergebnisse . Eine diabetische Nephropathie in der Schwangerschaft ist jedoch mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Ereignisse verbunden, einschließlich Schwangerschaftsverlust, angeborener Fehlbildung, Präeklampsie, Frühgeburt, Wachstumsbeschränkung und Aufnahme in die Neugeboreneneinheit; Die Blutzuckerkontrolle zum Zeitpunkt der Empfängnis und der Schweregrad der zugrunde liegenden CKD tragen dazu bei . Beruhigend ist, dass eine europaweite Kohortenstudie mit 163 Schwangerschaften bei Frauen mit Typ-1-Diabetes im Vergleich zu 630 Frauen mit Typ-1-Diabetes, die keine Schwangerschaft durchführten, zeigte, dass eine Schwangerschaft kein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von mikrovaskulären Komplikationen war .

Die Beratung von Frauen mit Diabetes vor der Schwangerschaft ist mit einer verbesserten Blutzuckerkontrolle vor der Schwangerschaft und einer Verringerung der Raten von Spontanschwangerschaftsverlust und angeborenen Fehlbildungen verbunden . Daten aus einarmigen Studien (n = 8-24) zeigen, dass die Reduktion der Proteinurie vor der Schwangerschaft mit Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACEi) mit einer Reduktion der Proteinurie in der Schwangerschaft verbunden ist . Es wurde gezeigt, dass Frauen mit Diabetes und Proteinurie (n = 7), die vor der Schwangerschaft mit ACEi behandelt wurden, um einen Blutdruck von < 135/85 mmHg und eine Albuminurie von < 300 mg / Tag zu erreichen, Schwangerschaftsergebnisse haben, die mit Frauen mit Diabetes ohne Nephropathie vergleichbar sind . Die perikonzeptuelle Anwendung von ACEi ist in Abschnitt 3.3.5 beschrieben.

Die Proteinurie nimmt in der Schwangerschaft bei der Mehrzahl der Frauen mit diabetischer Nephropathie zu, einschließlich des Fortschreitens in den nephrotischen Bereich . Heparin mit niedrigem Molekulargewicht kann zur Vorbeugung von venösen Thromboembolien angezeigt sein, obwohl der Grad der Proteinurie, bei dem das Risiko einer venösen Thromboembolie klinisch signifikant wird, nicht bekannt ist (siehe Abschnitt 4.5).

Der Leitlinienausschuss befürwortet nationale Leitlinien für die Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft .

Harnwegsinfektion (HWI)

Leitlinie 5.5.1

Wir empfehlen Frauen mit Refluxnephropathie, angeborenen Anomalien der Nieren und der Harnwege (CAKUT), Frauen mit CKD, die Immunsuppression einnehmen, und Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen in der Vorgeschichte eine Antibiotikaprophylaxe während der Schwangerschaft nach einer einzelnen Harnwegsinfektion in der Schwangerschaft, einschließlich asymptomatischer Bakteriurie (2D).

Leitlinie 5.5.2

Wir empfehlen, die HWI-Prophylaxe vor der Schwangerschaft in der Schwangerschaft mit als sicher bekannten Mitteln fortzusetzen (1D).

Begründung

Es wird geschätzt, dass eine asymptomatische Bakteriurie bei 2 bis 7% der Schwangerschaften auftritt, wobei das Risiko einer Progression zur akuten Pyelonephritis besteht, wenn sie nicht behandelt wird. Eine Metaanalyse von Studien zu 2015 zeigte, dass die Behandlung von asymptomatischer Bakteriurie die Inzidenz von Pyelonephritis in der Schwangerschaft von 21 auf 5% reduzierte (RR 0,23, 95% CI 0,13–0,41), mit einigen minderwertigen Beweisen, dass der Einsatz von Antibiotika auch die Inzidenz von Babys mit niedrigem Geburtsgewicht und Frühgeburten reduzierte . Ein Screening aller schwangeren Frauen auf asymptomatische Bakteriurie wird daher empfohlen . Es liegen keine Daten vor, die die Ergebnisse für Frauen mit CKD und asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft beschreiben.

Die Prävalenz von Harnwegsinfektionen nach Nierentransplantation variiert je nach diagnostischen Kriterien, Dauer der Nachsorge und Antibiotikaprophylaxe zwischen 23 und 75% . Registerdaten zeigen, dass die Inzidenz innerhalb der ersten sechs Monate bei Frauen 17% beträgt, mit einer kumulativen Inzidenz von 60% bis drei Jahre nach der Transplantation . Zwischen 3 und 27% der Nierentransplantatempfänger leiden an wiederkehrenden Harnwegsinfektionen . Die gemeldete Inzidenz von Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft bei Frauen mit Nierentransplantationen ist variabel, wobei Kohorten Inzidenzen zwischen 14 und 42% melden . Eine erhöhte Inzidenz von Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft wird auch bei Frauen mit Refluxnephropathie und polyzystischer Nierenerkrankung beschrieben . Es liegen keine veröffentlichten Daten zur Behandlung und Prophylaxe von Harnwegsinfektionen speziell bei Frauen mit CKD in der Schwangerschaft vor.

In Ermangelung von Beweisen, die speziell Frauen mit CKD untersuchen, befürwortet der Leitlinienausschuss generische Richtlinien für Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft . Es war die einvernehmliche Meinung des Leitlinienausschusses, dass die folgenden Frauen mit CKD ein erhöhtes Risiko für komplizierte und / oder wiederkehrende Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft haben: Frauen mit Refluxnephropathie, Frauen mit angeborenen Anomalien der Nieren und Harnwege (CAKUT), Frauen mit CKD unter Immunsuppression einschließlich Frauen mit Nierentransplantationen und Frauen mit einer Vorgeschichte von rezidivierenden Harnwegsinfektionen vor der Schwangerschaft. In Ermangelung von Hinweisen auf einen Schaden sollte diesen Frauen nach einer einzigen bestätigten Harnwegsinfektion mit oder ohne Symptome in der Schwangerschaft eine Antibiotikaprophylaxe angeboten werden. Diese Entscheidung sollte durch Urinkultur und antimikrobielle Empfindlichkeiten und Patientenpräferenz informiert werden.

Frauen, die vor der Schwangerschaft mit der HWI-Prophylaxe begonnen haben, sollten die Prophylaxe in der Schwangerschaft mit einem antimikrobiellen Mittel fortsetzen, das als sicher gilt, da ihr Infektionsrisiko in der Schwangerschaft wahrscheinlich aufgrund von Schwangerschaftsveränderungen der Harnwege erhöht ist, einschließlich Dilatation des Nierenbeckens und des Harnleiters, verminderte Harnleiterperistaltik und reduzierter Blasentonus.

Nicht alle antimikrobiellen Mittel gelten in der Schwangerschaft als sicher. Penicilline, Cephalosporine, Fosfomycin, Trimethoprim (nicht im ersten Trimester) und Nitrofurantoin (nicht am Ende der Schwangerschaft, nicht bei Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel und unwirksam, wenn vor der Schwangerschaft eGFR < 45 ml / min / 1,73m2) kann verwendet werden.

Refluxnephropathie und angeborene Anomalien der Niere und der Harnwege (CAKUT)

Leitlinie 5.6.1

Wir empfehlen Frauen mit vorheriger Blasenoperation (Reimplantation des Harnleiters, Blasenrekonstruktion, alle komplexen pädiatrischen Urologie) sollten während der Schwangerschaft mit einem Urologen mit Erfahrung in der Blasenrekonstruktion besprochen werden, um Optionen für die Lieferung zu bewerten (1D).

Begründung

Die Mehrheit der Frauen mit früheren Harnwegsoperationen kann gesunde, erfolgreiche Schwangerschaften ohne Kompromisse bei früheren Harnwegsrekonstruktionen haben. In einer Fallserie von 29 Schwangerschaften im Vereinigten Königreich wurden keine langfristigen unerwünschten Ergebnisse festgestellt, obwohl Harnwegsinfektionen (55%) und Obstruktionen der oberen Nierentrakte (10%) häufig waren . Die Anatomie der unteren Harnwege nach einer rekonstruktiven Blasenoperation kann variabel sein, und das Risiko einer Obstruktion durch den graviden Uterus oder einer Schädigung der Blase und der Harnleiter während des Kaiserschnitts sollte erwartet werden. Ein Kaiserschnitt ist nicht obligatorisch, kann jedoch durchgeführt werden und sollte, wenn möglich, mit einem Urologen mit Erfahrung in der Blasenrekonstruktion durchgeführt werden .

Leitlinie 5.6.2

Wir empfehlen, vorgeburtlich festgestellte Anomalien in den fetalen Nieren und / oder Harnwegen mit Fachärzten für Fetalmedizin und pädiatrische Nephrologie zu besprechen, um eine geeignete neonatale Behandlung zu bestimmen (1D).

Leitlinie 5.6.3

Wir empfehlen, dass Kinder mit vorgeburtlich festgestellten Anomalien in den fetalen Nieren und / oder Harnwegen eine fachärztliche Nachsorge durchführen lassen, wenn Merkmale einer Harnwegsinfektion festgestellt werden (1C).

Begründung

Es liegen unzureichende Daten vor, um eine evidenzbasierte Managementstrategie für vorgeburtlich festgestellte Anomalien des Harntrakts zu definieren. Expertenkonsens, basierend auf Beobachtungsdaten, ist, dass Säuglinge von Müttern mit Harnwegsanomalien, die bei vorgeburtlichen Ultraschalluntersuchungen normale Harnwege hatten, keine weiteren Nachuntersuchungen benötigen, es sei denn, Merkmale einer Harnwegsinfektion werden im Kindesalter identifiziert . Die neonatale Behandlung vorgeburtlich festgestellter Anomalien der Harnwege hängt von der Schwere der radiologisch identifizierten Abnormalität und den klinischen Merkmalen des Neugeborenen ab.

Das Vererbungsmuster und die Penetranz von Formen von CAKUT von Eltern zu Kind sind schlecht definiert. Heterogene multifaktorielle genetische Merkmale sind wahrscheinlich, aber auch monogene Vererbungsformen wurden beschrieben. Kohortenstudien berichten zwischen 36 und 67% der Kinder von Patienten mit vesikoureterischem Reflux zeigen Reflux auf einem entleerenden Zystourethrogramm . Nicht jeder vesikoureterische Reflux führt jedoch zu Nierenparenchymschäden, und 80% der leichten Fälle klingen nach 5 Jahren ab .