Descripción
La articulación de rodilla se describió anteriormente como una articulación ginglimal o bisagra, pero en realidad es de un carácter mucho más complicado.
Debe considerarse que consta de tres articulaciones en una: dos articulaciones condiloides, una entre cada cóndilo del fémur y el menisco y cóndilo correspondientes de la tibia; y un tercio entre la rótula y el fémur, en parte artrodial, pero no completamente, ya que las superficies articulares no se adaptan mutuamente entre sí, por lo que el movimiento no es un simple deslizamiento.
Esta visión de la construcción de la articulación de la rodilla recibe confirmación del estudio de la articulación en algunos de los mamíferos inferiores, donde, correspondientes a estas tres subdivisiones, a veces se encuentran tres cavidades sinoviales, completamente distintas o conectadas entre sí por pequeñas comunicaciones.
Esta visión es más probable por la existencia en el medio de la articulación de los dos ligamentos cruzados, que deben considerarse como los ligamentos colaterales de las articulaciones medial y lateral.
La existencia del pliegue rotuliano de la membrana sinovial indicaría además una tendencia a la separación de la cavidad sinovial en dos sacos menores, uno correspondiente a la articulación lateral y el otro a la articulación medial.
Los huesos están conectados entre sí por los siguientes ligamentos:
- Cápsula articular
- Menisco lateral
- Menisco medial
- Ligamento transversal de rodilla
- Ligamento cruzado anterior
- Ligamento cruzado posterior
- Ligamento colateral peroneal
- Ligamento colateral tibial
- Ligamento poplíteo oblicuo
- Ligamento poplíteo arqueado
- Ligamento rotuliano
La cápsula articular consiste en una membrana fibrosa delgada, pero fuerte, que se fortalece en casi toda su extensión por bandas inseparablemente conectadas con ella. Por encima y por delante, debajo del tendón del Cuádriceps femoral, está representado solo por la membrana sinovial. Sus principales bandas de refuerzo se derivan de la fascia lata y de los tendones que rodean la articulación. En el frente, las expansiones de los Vastos y de la fascia lata y su banda iliotibial llenan los intervalos entre los ligamentos anterior y colateral, constituyendo la retinacula rotuliana medial y lateral. Detrás de la cápsula se compone de fibras verticales que surgen de los cóndilos y de los lados de la fosa intercondiloide del fémur; por lo tanto, la parte posterior de la cápsula está situada a los lados y delante de los ligamentos cruzados, que por lo tanto están excluidos de la cavidad articular. Detrás de los ligamentos cruzados está el ligamento poplíteo oblicuo que se ve aumentado por fibras derivadas del tendón del Semimembranoso. Lateralmente, una prolongación de la banda iliotibial rellena el intervalo entre el poplíteo oblicuo y los ligamentos colaterales peroneales, y cubre parcialmente estos últimos. Medialmente, las expansiones de Sartorius y Semimembranosus pasan hacia arriba al ligamento colateral tibial y fortalecen la cápsula.
La membrana sinovial de la articulación de la rodilla es la más grande y extensa del cuerpo. Comenzando en el borde superior de la rótula, forma un gran callejón sin salida debajo del Cuádriceps femoral en la parte inferior de la parte frontal del fémur, y con frecuencia se comunica con una bolsa interpuesta entre el tendón y la parte frontal del fémur. La bolsa de membrana sinovial entre el Cuádriceps y la parte frontal del fémur está apoyada, durante los movimientos de la rodilla, por un pequeño músculo, el Articularis genu, que se inserta en él. A ambos lados de la rótula, la membrana sinovial se extiende por debajo de las aponeurosis de los Vastos, y más especialmente por debajo de la del Vasto medialis. Por debajo de la rótula está separada del ligamentum patellæ por una cantidad considerable de grasa, conocida como almohadilla infrapatelar. Desde los bordes medial y lateral de la superficie articular de la rótula, las reduplicaciones de la membrana sinovial se proyectan hacia el interior de la articulación. Estos forman dos pliegues en forma de flecos llamados pliegues alar; por debajo, estos pliegues convergen y se continúan como una sola banda, el pliegue rotuliano(ligamento mucoso), hacia la parte frontal de la fosa intercondiloide del fémur. A cada lado de la articulación, la membrana sinovial pasa hacia abajo desde el fémur, cubriendo la cápsula hasta su punto de unión a los meniscos; luego puede trazarse sobre las superficies superiores de estos hasta sus bordes libres, y desde allí a lo largo de sus superficies inferiores hasta la tibia. En la parte posterior del menisco lateral forma un callejón sin salida entre el surco en su superficie y el tendón del Poplito; se refleja a través de la parte frontal de los ligamentos cruzados, que por lo tanto están situados fuera de la cavidad sinovial.
Las bolsas cerca de la articulación de la rodilla son las siguientes: Delante hay cuatro bolsas: una grande se interpone entre la rótula y la piel, una pequeña entre la parte superior de la tibia y el ligamento rótula, una tercera entre la parte inferior de la tuberosidad de la tibia y la piel, y una cuarta entre la superficie anterior de la parte inferior del fémur y la superficie profunda del Cuádriceps femoral, que generalmente se comunica con la articulación de la rodilla. Lateralmente hay cuatro bolsas: (1) una (que a veces se comunica con la articulación) entre la cabeza lateral del Gastrocnemio y la cápsula; (2) uno entre el ligamento colateral peroneo y el tendón del Bíceps; (3) uno entre el ligamento colateral peroneo y el tendón del Poplíteo (esto a veces es solo una expansión de la bolsa siguiente); (4) uno entre el tendón del Poplíteo y el cóndilo lateral del fémur, generalmente una extensión de la membrana sinovial de la articulación. Medialmente, hay cinco bursæ: (1) una entre la cabeza medial del Gastrocnemio y la cápsula; esto envía una prolongación entre el tendón de la cabeza medial del Gastrocnemio y el tendón del Semimembranoso y, a menudo, se comunica con la articulación; (2) uno superficial al ligamento colateral tibial, entre él y los tendones del Sartorio, Gracilis y Semitendinoso; (3) uno profundo al ligamento colateral tibial, entre él y el tendón del Semimembranoso (esto a veces es solo una expansión desde la bolsa siguiente); (4) uno entre el tendón de la el Semimembranoso y la cabeza de la tibia; (5) ocasionalmente hay una bolsa entre los tendones del Semimembranoso y del Semitendinoso.
Estructuras alrededor de la Articulación.- Delante y a los lados, está el Cuádriceps femoral; lateralmente, los tendones del Bíceps femoral y el Poplíteo y el nervio peroneo común; medialmente, el Sartorio, el Gracilis, el Semitendinoso y el Semimembranoso; detrás, los vasos poplíteos y el nervio tibial, el Poplíteo, el Plantar y las cabezas medial y lateral del Gastrocnemio, algunos ganglios linfáticos y grasa.
Las arterias que suministran la articulación son la más alta genicular (anastomótica magna), una rama del femoral, las ramas geniculares de la poplítea, las ramas recurrentes de la tibial anterior y la rama descendente del circunflejo femoral lateral de la profunda femoral.
Los nervios se derivan del obturador, femoral, tibial y peroneo común.
Movimientos.- Los movimientos que tienen lugar en la articulación de la rodilla son flexión y extensión, y, en ciertas posiciones de la articulación, rotación interna y externa. Los movimientos de flexión y extensión en esta articulación difieren de los de una articulación de bisagra típica, como el codo, en que (a) el eje alrededor del cual se realiza el movimiento no es fijo, sino que se desplaza hacia adelante durante la extensión y hacia atrás durante la flexión; (b) el comienzo de la flexión y el final de la extensión van acompañados de movimientos rotatorios asociados con la fijación de la extremidad en una posición de gran estabilidad. Por lo tanto, el movimiento de flexión completa a extensión completa puede describirse en tres fases:
1. En la condición completamente flexionada, las partes posteriores de los cóndilos femorales descansan en las porciones correspondientes de las superficies meniscotibiales, y en esta posición se permite una ligera cantidad de movimiento de balanceo simple.
2. Durante el paso de la extremidad de la posición flexionada a la extendida, un movimiento de deslizamiento se superpone al balanceo, de modo que el eje, que al principio está representado por una línea a través de los cóndilos interior y exterior del fémur, se desplaza gradualmente hacia adelante. En esta parte del movimiento, los dos tercios posteriores de las superficies articulares tibiales de los dos cóndilos femorales están involucrados, y como estos tienen curvaturas similares y son paralelos entre sí, se mueven hacia adelante por igual.
3. El cóndilo lateral del fémur es llevado casi a reposo por el apriete del ligamento cruzado anterior; sin embargo, se mueve ligeramente hacia adelante y hacia la mitad, empujando ante él la parte anterior del menisco lateral. La superficie tibial en el cóndilo medial se prolonga más adelante que en el lateral, y esta prolongación se dirige lateralmente. Cuando, por lo tanto, el movimiento hacia adelante de los cóndilos es controlado por el ligamento cruzado anterior, la acción muscular continua hace que el cóndilo medial, arrastrando con él el menisco, viaje hacia atrás y hacia la mitad, produciendo así una rotación interna del muslo sobre la pierna. Cuando se alcanza la posición de extensión completa, la parte lateral de la ranura en el cóndilo lateral se presiona contra la parte anterior del menisco correspondiente, mientras que la parte medial de la ranura descansa en el margen articular frente al proceso lateral de la eminencia intercondiloide tibial. En el surco en el cóndilo medial se ajusta la parte anterior del menisco medial, mientras que el ligamento cruzado anterior y el margen articular frente al proceso medial de la eminencia intercondiloide tibial se reciben en la parte delantera de la fosa intercondiloide del fémur. Esta tercera fase por la cual todas estas partes se colocan en una aposición precisa se conoce como el «hogar de atornillado» o movimiento de bloqueo de la junta.
El movimiento completo de flexión es el inverso del descrito anteriormente y, por lo tanto, está precedido por una rotación externa del fémur que desbloquea la articulación extendida.
Los ejes alrededor de los cuales tienen lugar los movimientos de flexión y extensión no están exactamente en ángulo recto con ninguno de los huesos; en flexión, el fémur y la tibia están en el mismo plano, pero en extensión, un hueso forma un ángulo, abriéndose lateralmente con el otro.
Además de los movimientos rotatorios asociados con la finalización de la extensión y el inicio de la flexión, la rotación hacia adentro o hacia afuera se puede efectuar cuando la articulación está parcialmente flexionada; estos movimientos tienen lugar principalmente entre la tibia y los meniscos, y son más libres cuando la pierna está doblada en ángulo recto con el muslo.
Movimientos de rótula.—La superficie articular de la rótula se divide indistintamente en siete facetas: pares horizontales superior, media e inferior, y una faceta perpendicular medial. Cuando la rodilla se flexiona a la fuerza, la faceta perpendicular medial está en contacto con la superficie semilunar en la parte lateral del cóndilo medial; esta superficie semilunar es una prolongación hacia atrás de la parte medial de la superficie rotuliana. A medida que la pierna se lleva de la posición flexionada a la extendida, primero el par más alto, luego el par medio y, por último, el par más bajo de facetas horizontales se pone en contacto sucesivamente con la superficie rotuliana del fémur. En la posición extendida, cuando el Cuádriceps femoral está relajado, la rótula se encuentra holgadamente en la parte frontal del extremo inferior del fémur.
Durante la flexión, el ligamento rótulo se coloca sobre el estiramiento, y en flexión extrema, el ligamento cruzado posterior, los ligamentos poplíteo oblicuo y colateral, y, en cierta medida, el ligamento cruzado anterior, se relajan. La flexión se verifica durante la vida mediante el contacto de la pierna con el muslo. Cuando la articulación de la rodilla está completamente extendida, los ligamentos poplíteos oblicuos y colaterales, el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior se vuelven tensos; en el acto de extender la rodilla, el ligamento rótulo se aprieta por el Cuádriceps femoral, pero en extensión completa con el talón apoyado, se relaja. La rotación hacia el interior es controlada por el ligamento cruzado anterior; la rotación hacia el exterior tiende a desenroscarse y relajar los ligamentos cruzados, pero es controlada por el ligamento colateral tibial. La función principal del ligamento cruzado es actuar como un enlace directo entre la tibia y el fémur y evitar que el hueso anterior se transporte demasiado hacia atrás o hacia adelante. También ayudan a los ligamentos colaterales a resistir cualquier flexión de la articulación a ambos lados. Los meniscos están destinados, como parece, a adaptar las superficies de la tibia a la forma de los cóndilos femorales hasta cierto punto, para llenar los intervalos que de otro modo se dejarían en las posiciones variables de la articulación, y para obviar los frascos que con tanta frecuencia se transmitirían por la extremidad en saltos o caídas en los pies; también para permitir las dos variedades de movimiento, flexión y extensión, y rotación, como se explicó anteriormente. La rótula es una gran defensa de la parte delantera de la articulación de la rodilla, y distribuye sobre una superficie grande y tolerablemente uniforme, durante la arrodillada, la presión que de otro modo caería sobre las crestas prominentes de los cóndilos; también proporciona apalancamiento al Cuádriceps femoral.
Al estar de pie erguido en la actitud de «atención», el peso del cuerpo cae frente a una línea transportada a través de los centros de las articulaciones de las rodillas, y por lo tanto tiende a producir una sobreextensión de las articulaciones; esto, sin embargo, es prevenido por la tensión de los ligamentos cruzado anterior, poplíteo oblicuo y colateral.
La extensión de la pierna en el muslo es realizada por el Cuádriceps femoral; flexión por el Bíceps femoral, Semitendinoso y Semimembranoso, asistido por Gracilis, Sartorius, Gastrocnemius, Popliteus y Plantaris. La rotación hacia el exterior se efectúa por el Bíceps femoral, y la rotación hacia el interior por el Poplíteo, el Semitendinoso y, en cierta medida, el Semimembranoso, el Sartorio y el Gracilis. El Poplíteo entra en acción especialmente al comienzo del movimiento de flexión de la rodilla; por su contracción, la pierna se gira hacia adentro, o, si la tibia se fija, el muslo se gira hacia afuera y la articulación de la rodilla se desbloquea.
