Fue con gran interés que leímos el caso presentado por Pardo Ruiz et al.1 de un paciente de 8 años con síndrome de Kearns-Sayre (KSS), con una deleción única de ADN mitocondrial (ADNmt) de 6,4 kb y una tasa de heteroplasmia del 27%. Quisiéramos hacer las siguientes observaciones.
Las deleciones de ADN mitocondrial rara vez se heredan.2 ¿Presentó la madre del paciente síntomas de enfermedad mitocondrial? ¿Se sometió a estudios destinados a detectar supresiones de ADNmt?
Una tasa de heteroplasmia del 27% es baja y es poco probable que explique completamente el fenotipo severo y progresivo del paciente. Aunque no se realizó biopsia muscular, nos preguntamos si la tasa de heteroplasmia se determinó en otros tejidos, particularmente en el tejido muscular, donde la tasa suele ser mayor.
Hay varias explicaciones posibles para la ineficacia del ácido folínico. En primer lugar, la dosis puede haber sido demasiado baja. Los autores no indican la dosis diaria administrada al paciente, la duración del tratamiento ni si la dosis cambió durante el periodo de tratamiento. En segundo lugar, el ácido folínico es incapaz de cruzar la barrera hematoencefálica. ¿Se determinaron los niveles de ácido folínico del LCR al final del período de tratamiento? En tercer lugar, la ineficacia del tratamiento puede explicarse por la mala absorción del ácido folínico oral. ¿El paciente tenía alguna enfermedad gastrointestinal que pudiera haber interferido con la absorción de drogas? Los pacientes con enfermedades mitocondriales suelen presentar manifestaciones gastrointestinales como disfunción del esfínter gastroesofágico, estreñimiento, disfagia, vómitos, gastroparesia, pseudoobstrucción gastrointestinal, diarrea y pancreatitis.3 ¿Se determinaron los niveles de ácido folínico antes y después del tratamiento? Además, la adherencia al tratamiento puede haber sido deficiente. ¿Los cuidadores del paciente supervisaban la medicación?
Aunque el tratamiento no tuvo efecto clínico, puede haber tenido un efecto subclínico, reduciendo la tasa de heteroplasmia. ¿Se determinó la tasa de heteroplasmia antes y después del tratamiento?
El KSS se asocia frecuentemente con altas concentraciones de lactato en suero o LCR. ¿Se determinó el nivel de lactato antes y después del tratamiento?
Algunos estudios con muestras pequeñas de pacientes con SK respaldan los beneficios del ácido folínico 4, mientras que otros no han encontrado efectivos5; ningún ensayo clínico ha proporcionado pruebas de que el ácido folínico sea eficaz para tratar el SK.
Dado que los pacientes con SK suelen presentar síndrome de trastorno multiorgánico mitocondrial, los autores deberían haber proporcionado información sobre cualquier otro medicamento que el paciente pudiera haber estado tomando. ¿El paciente estaba recibiendo drogas tóxicas mitocondriales? La disfunción mitocondrial puede constituir una reacción adversa a un medicamento concomitante.
En todo caso, el artículo de Pardo Ruiz et al.1 es interesante porque muestra que el ácido folínico puede ser ineficaz en pacientes con una sola deleción de ADNmt. La ineficacia del tratamiento tiene varias explicaciones potenciales, que deben ser consideradas en nuestra comunicación con los pacientes.
