È stato con grande interesse che abbiamo letto il caso presentato da Pardo Ruiz et al.1 di un paziente di 8 anni con sindrome di Kearns-Sayre (KSS), con una singola delezione del DNA mitocondriale di 6,4 kb (mtDNA) e un tasso di eteroplasmia del 27%. Vorremmo fare le seguenti osservazioni.
Le delezioni del DNA mitocondriale sono raramente ereditate.2 La madre del paziente presentava sintomi di malattia mitocondriale? Si è sottoposta a studi volti a rilevare le eliminazioni di mtDNA?
Un tasso di eteroplasmia del 27% è basso ed è improbabile che spieghi completamente il fenotipo grave e progressivo del paziente. Sebbene la biopsia muscolare non sia stata eseguita, ci chiediamo se il tasso di eteroplasmia sia stato determinato in altri tessuti, in particolare nel tessuto muscolare, dove il tasso è solitamente più alto.
Ci sono diverse possibili spiegazioni per l’inefficacia dell’acido folinico. In primo luogo, la dose potrebbe essere stata troppo bassa. Gli autori non indicano la dose giornaliera somministrata al paziente, la durata del trattamento o se la dose è cambiata durante il periodo di trattamento. In secondo luogo, l’acido folinico non è in grado di attraversare la barriera emato–encefalica. I livelli di acido folinico del liquido cerebrospinale sono stati determinati alla fine del periodo di trattamento? In terzo luogo, l’inefficacia del trattamento può essere spiegata dal malassorbimento dell’acido folinico orale. Il paziente ha avuto malattie gastrointestinali che potrebbero aver interferito con l’assorbimento del farmaco? I pazienti con malattie mitocondriali mostrano frequentemente tali manifestazioni gastrointestinali come disfunzione dello sfintere gastroesofageo, stitichezza, disfagia, vomito, gastroparesi, pseudo-ostruzione gastrointestinale, diarrea e pancreatite.3 I livelli di acido folinico sono stati determinati prima e dopo il trattamento? Inoltre, l’aderenza al trattamento potrebbe essere stata scarsa. Gli assistenti del paziente hanno supervisionato i farmaci?
Sebbene il trattamento non abbia avuto effetti clinici, potrebbe aver avuto un effetto subclinico, riducendo il tasso di eteroplasmia. Il tasso di eteroplasmia è stato determinato prima e dopo il trattamento?
Il KSS è frequentemente associato ad alte concentrazioni di lattato nel siero o nel liquido cerebrospinale. Il livello di lattato è stato determinato prima e dopo il trattamento?
Alcuni studi con piccoli campioni di pazienti con KSS supportano i benefici dell’acido folinico4 mentre altri non hanno riscontrato alcun effetto5; nessuno studio clinico ha fornito prove che l’acido folinico sia efficace nel trattamento della KSS.
Dato che i pazienti con KSS di solito presentano la sindrome da disturbo multiorgano mitocondriale, gli autori dovrebbero aver fornito informazioni su qualsiasi altro farmaco che il paziente potrebbe aver assunto. Il paziente ha ricevuto farmaci tossici mitocondriali? La disfunzione mitocondriale può costituire una reazione avversa a un farmaco concomitante.
In ogni caso, l’articolo di Pardo Ruiz et al.1 è interessante in quanto mostra che l’acido folinico può essere inefficace nei pazienti con una singola delezione di mtDNA. L’inefficacia del trattamento ha diverse potenziali spiegazioni, che dovrebbero essere considerate nella nostra comunicazione con i pazienti.
