Guía de práctica clínica sobre embarazo y enfermedad renal

Estructura de la atención

Guía 1.1

Recomendamos que se establezcan equipos multidisciplinarios (incluidos un obstetra consultor, un nefrólogo consultor/médico experto y una partera experta o un equipo de parteras) para ofrecer asesoramiento y atención a las mujeres con ERC embarazadas o que planean un embarazo. Todos los profesionales de la salud que atienden a mujeres con ERC deben tener acceso a este MDT (1D).

Justificación

Las mujeres con ERC tienen un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo, como preeclampsia, restricción del crecimiento fetal, parto prematuro y deterioro de la función renal materna. Existe una recomendación de atención multidisciplinaria experta en el embarazo para las mujeres con otras comorbilidades médicas relacionadas con un mayor riesgo durante el embarazo , como enfermedades cardíacas , diabetes , epilepsia y cáncer . Es poco probable que alguna vez haya pruebas de ensayos aleatorios que respalden la atención multidisciplinaria en el embarazo para mujeres con ERC, dada la falta de equilibrio percibido, pero el comité de directrices opinó por consenso que el trabajo en equipo multidisciplinario es fundamental para la atención óptima y la toma oportuna de decisiones clínicas para las mujeres con ERC en el embarazo. Las deficiencias en el manejo identificadas en la atención de mujeres con afecciones médicas preexistentes que mueren durante o poco después del embarazo se han relacionado sistemáticamente con la ausencia de atención coordinada, especializada y multidisciplinaria . Por lo tanto, se recomienda un TMM para facilitar la toma de decisiones informadas con respecto al embarazo, y para prevenir y/o manejar las complicaciones obstétricas, renales y neonatales que puedan desarrollarse. El MDT debe estar disponible antes, durante y después del embarazo. Las opciones para acceder al equipo de gestión de la maternidad incluyen el asesoramiento a distancia, el asesoramiento presencial y la prestación directa de atención de maternidad.

Medicación en el embarazo y la lactancia

Directriz 2.1

Recomendamos que las dosis bajas de aspirina, heparina de bajo peso molecular, labetalol, nifedipina, metildopa, prednisolona, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus e hidroxicloroquina sean seguras para su uso en el embarazo (1B).

Directriz 2.2

Se recomienda controlar las concentraciones de inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina) durante todo el embarazo e inmediatamente después del parto, ya que las concentraciones en sangre pueden cambiar (1C).

Directriz 2.3

Recomendamos que los medicamentos que interfieran con el metabolismo de los inhibidores de la calcineurina (p. ej. eritromicina, claritromicina) se evitan en mujeres embarazadas y después del parto que toman tacrolimus o ciclosporina siempre que sea posible (1D).

Directriz 2.4

Recomendamos que el micofenolato mofetilo, el metotrexato y la ciclofosfamida no se tomen durante el embarazo, ya que son teratogénicos (1B).

Directriz 2.5

Recomendamos interrumpir el uso de micofenolato mofetilo antes del embarazo, ya que su uso durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y anormalidad fetal. Se recomienda un intervalo de 3 meses antes de la concepción para permitir la conversión a una alternativa segura para el embarazo y garantizar la estabilidad de la enfermedad / función renal (1C).

Directriz 2.6

Recomendamos que, cuando existan otras opciones de tratamiento, se evite el rituximab en el embarazo debido al riesgo de depleción de células B neonatales y desenlaces desconocidos a largo plazo (1D).

Directriz 2.7

Se recomienda evitar el sirolimus y el everolimus durante el embarazo debido a la insuficiencia de datos de seguridad (1D).

Directriz 2.8

Sugerimos que es probable que los beneficios de eculizumab en el embarazo para enfermedades que amenazan órganos superen el riesgo (2D).

Directriz 2.9

Recomendamos el uso de metformina en el embarazo para mujeres con un eGFR anterior al embarazo> 30 ml/min/1,73 m2 y una función renal estable durante el embarazo (1D).

Directriz 2.10

Recomendamos que el tratamiento inmunosupresor no se incremente de forma rutinaria en el período periparto y que los cambios de dosis se basen en las indicaciones clínicas y las concentraciones sanguíneas (1D).

Directriz 2.11

Recomendamos que las mujeres puedan amamantar mientras toman prednisolona, hidroxicloroquina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, enalapril, captopril, amlodipino, nifedipino, labetalol, atenolol y heparina de bajo peso molecular (1C).

Justificación

La prescripción de cualquier medicamento durante el embarazo debe implicar equilibrar los riesgos para las mujeres de enfermedad no controlada, con cualquier daño real o teórico percibido para el feto. El abandono inadecuado o el no inicio de la terapia cuando está claramente indicado puede ser más perjudicial que el uso juicioso para mantener la salud materna. Se debe recetar medicación durante el embarazo si el beneficio para la mujer (y por lo tanto para el feto) supera el riesgo potencial o teórico para el feto. La mujer debe participar en discusiones sobre medicamentos durante el embarazo, que idealmente deberían tener lugar antes del embarazo como parte de la asesoría previa al embarazo .

Muy pocos medicamentos están autorizados para su uso en el embarazo. Por lo tanto, la vigilancia de los resultados del embarazo en mujeres expuestas a drogas se utiliza para evaluar la seguridad durante el embarazo. Estos resultados pueden confundirse por las afecciones médicas subyacentes para las que se requiere tratamiento, y la interpretación clínica de los datos debe ser equilibrada y pragmática. No hay ensayos controlados aleatorios de medicamentos durante el embarazo en mujeres con ERC. Cuando se dispone de datos de ensayos controlados aleatorios, se generalizan a partir de cohortes obstétricas no seleccionadas o de control .

La Tabla 1 proporciona un resumen de los datos de seguridad relevantes para los medicamentos comúnmente utilizados en mujeres con ERC en relación con la concepción, el embarazo y la lactancia.

Atención previa al embarazo

Anticoncepción

Directriz 3.1.1

Recomendamos que se ofrezca asesoramiento sobre métodos anticonceptivos seguros y eficaces a todas las mujeres en edad reproductiva con ERC (1D).

Justificación

Aunque la ERC afecta a los aspectos mecanicistas y psicológicos de la fertilidad, reduciendo la probabilidad de concepciones espontáneas (ver sección 3.2), se producen embarazos no deseados. Aunque no hay datos recientes, un estudio de cuestionario histórico de 76 mujeres con ERC reveló que, a pesar de que el 50% era sexualmente activo, solo el 36% usaba anticonceptivos y solo el 13% había discutido problemas de salud reproductiva con su nefrólogo . Una encuesta realizada a 212 mujeres con lupus reveló que el 46% estaba en riesgo de un embarazo no deseado, y el 23% tenía relaciones sexuales sin protección «la mayor parte del tiempo». Sobre la base del uso de suplementos de ácido fólico en el momento de la concepción, una encuesta nacional en el Reino Unido estima que un tercio de los embarazos en receptores de trasplante renal no son planificados . El asesoramiento anticonceptivo de las mujeres en diálisis se descuida en gran medida en la literatura publicada, a pesar del aumento de las tasas de embarazo en las cohortes contemporáneas de diálisis, y de una asociación entre la diálisis intensiva y un aumento de la tasa de concepción . Una revisión sistemática de estudios observacionales muestra que el embarazo no deseado se asocia con un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, incluso en ausencia de comorbilidad , con consideraciones adicionales importantes en mujeres con ERC, como la optimización del tratamiento de la enfermedad antes del embarazo, la evitación de la medicación teratogénica y la concienciación de un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo (ver sección 3.3).

Directriz 3.1.2

Recomendamos que se ofrezca un método anticonceptivo seguro y eficaz a las mujeres en edad reproductiva que estén tomando medicamentos teratogénicos, tengan glomerulonefritis activa, se encuentren en el plazo de un año tras el trasplante renal o el rechazo agudo del injerto, y a cualquier mujer que no desee concebir (1D).

Justificación

La exposición a medicamentos teratogénicos como micofenolato mofetilo y ciclofosfamida en el primer trimestre del embarazo puede producir anomalías en el feto en desarrollo (ver sección 2). Los metanálisis de estudios observacionales muestran que la nefritis lúpica activa es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de hipertensión materna y parto prematuro (ver sección 5.3) . El primer año después del trasplante conlleva el mayor riesgo de rechazo, es más probable que requiera tratamiento con medicamentos teratogénicos y se asocia con resultados adversos en el embarazo (ver sección 5.1) . Por lo tanto, a todas estas mujeres se les debe ofrecer un método anticonceptivo seguro y eficaz.

Directriz 3.1.3

Recomendamos que la píldora de solo progesterona, un implante subdérmico de progesterona y el sistema intrauterino de progesterona sean seguros y eficaces para las mujeres con ERC (1C).

Directriz 3.1.4

Recomendamos que la anticoncepción de emergencia solo con progesterona sea segura para las mujeres con ERC (1C).

Justificación

Los riesgos y la aceptabilidad de los diferentes métodos anticonceptivos deben sopesarse frente a los riesgos de un embarazo no planificado. Todos los anticonceptivos que contienen estrógenos confieren riesgo de hipertensión, tromboembolismo venoso (TEV), trombosis arterial y cáncer de cuello uterino . Estos riesgos son particularmente relevantes para las mujeres con ERC con hipertensión crónica coexistente y aquellas que se sabe que tienen un mayor riesgo de enfermedad vascular, tromboembolismo venoso (debido a anticuerpos antifosfolípidos o síndrome nefrótico) o neoplasia cervical en el contexto de la inmunosupresión. Por lo tanto, es probable que los métodos que contienen estrógenos estén contraindicados para muchas mujeres con ERC, especialmente dada la disponibilidad de métodos más seguros y eficaces.

Los métodos de solo progesterona, incluidos la píldora de solo progesterona («minipíldora»), el sistema intrauterino que contiene progesterona (Mirena®) y el implante subdérmico de progesterona (Nexplanon®), no confieren estos riesgos y, por lo tanto, se consideran seguros . La capacidad de la píldora de progesterona para inhibir la ovulación varía, pero un estudio demostró que el desogestrel inhibe de forma constante la ovulación en 102 de cada 103 mujeres y que esta inhibición se mantiene incluso después de 12 horas de retraso antes de volver a administrar la dosis . Por lo tanto, se puede plantear la hipótesis de que esta terapia confiere una eficacia mejorada de «uso típico» en comparación con otras preparaciones orales de progesterona que requieren una nueva dosis en un intervalo de 3 horas al día.

Existe la preocupación teórica de que la eficacia de los dispositivos intrauterinos se reduzca en mujeres que toman inmunosupresión debido a la inhibición de la inflamación uterina, que se cree que contribuye al mecanismo anticonceptivo subyacente. Sin embargo, el medio uterino está poblado predominantemente por macrófagos, y la inmunosupresión utilizada en el tratamiento de la enfermedad renal mediada por el sistema inmunitario y los trasplantes actúa predominantemente a través de la inhibición de los linfocitos. No hay evidencia de un exceso de fallas de dispositivos intrauterinos después del trasplante . La preocupación por la infección pélvica en el contexto de la inmunosupresión también parece infundada. Los datos de mujeres con inmunosupresión mediada por el VIH no muestran correlación entre las complicaciones infecciosas y el nivel de inmunosupresión medido por el recuento de células T CD4+. En un estudio retrospectivo de 11 mujeres con trasplantes renales y un total de 484 meses de uso de dispositivos intrauterinos con progesterona, no se notificaron casos de infección pélvica ni embarazos no planificados .

Los datos sobre el riesgo de cáncer de mama con métodos anticonceptivos con progesterona están en conflicto con un estudio poblacional grande que sugiere y un estudio de casos y controles grande que refuta un vínculo. Se deben usar métodos no hormonales (es decir, dispositivos intrauterinos de cobre) en mujeres con diagnóstico o antecedentes de cáncer de mama, y se debe considerar el riesgo potencial de progesterona en mujeres que se sabe que tienen una mutación genética que confiere un mayor riesgo futuro de cáncer de mama . El exceso de casos de casos de mama relacionados con anticonceptivos que contienen hormonas está relacionado con la edad y, por lo tanto, el uso de hormonas debe sopesarse cuidadosamente en mujeres mayores de 40 años .

La evaluación de la eficacia anticonceptiva debe basarse en el «uso típico» en lugar de presumir el «uso perfecto», ya que existen discrepancias en la tasa de fracaso de algunos métodos anticonceptivos . Las tasas de fracaso de uso típicas de la píldora anticonceptiva, el implante y el dispositivo intrauterino que contiene progesterona (Mirena®) son del 9, 0,2 y 0,05%, respectivamente, durante el primer año de uso. Aunque los métodos de barrera son eficaces para prevenir la transmisión del VIH y las enfermedades de transmisión sexual, entre el 18% y el 21% de las parejas concebirán dentro del primer año de uso típico, lo que significa que los preservativos no pueden considerarse una forma de anticoncepción confiable y a largo plazo para la mayoría de las parejas.

En el Reino Unido, las píldoras anticonceptivas de emergencia (levonorgestrel, ulipristal) no contienen estrógenos y se pueden recetar de forma segura en mujeres con ERC dentro de las 72 h posteriores a la relación sexual sin protección para evitar el embarazo.

Fertilidad

Directriz 3.2.1

Sugerimos que se considere la preservación de la fertilidad en mujeres en edad reproductiva que requieran tratamiento con ciclofosfamida (2C).

Directriz 3.2.2

Recomendamos que las mujeres que han recibido tratamiento previo con ciclofosfamida se sometan a una investigación temprana de la infertilidad (1D).

Justificación

Los estudios de cohortes muestran que la ciclofosfamida causa gonadotoxicidad dependiente de la edad y de la dosis en mujeres con lupus eritematoso sistémico y una disminución de la reserva ovárica (cuantificada por concentraciones séricas longitudinales de AMH) en mujeres con granulomatosis con poliangeítis . Los datos de la revisión sistemática muestran que, además de los efectos sobre la fertilidad, la insuficiencia ovárica prematura inducida por la quimioterapia en mujeres jóvenes tratadas por cáncer de mama tiene un efecto negativo en la calidad de vida y se relaciona con síntomas vasomotores y disfunción sexual . Por lo tanto, se debe considerar la preservación de la fertilidad en mujeres en edad fértil que reciban ciclofosfamida.

Las técnicas de preservación de la fertilidad dependerán de la urgencia del tratamiento de la afección subyacente y de la disponibilidad. La criopreservación de ovocitos y gametos se puede llevar a cabo, pero esto generalmente requiere estimulación ovárica, lo que típicamente retrasará la administración de ciclofosfamida y, dado el papel inmunomodulador del estrógeno que se cree que es la base del predominio femenino del lupus, conlleva un riesgo teórico de exacerbación del lupus. Los datos publicados sobre los riesgos de la estimulación ovárica son limitados, contradictorios y no hay ensayos prospectivos . La fertilización in vitro de ciclo natural (FIV) niega la necesidad de estimulación ovárica y se ha descrito en seis pacientes con nefritis . Sin embargo, las tasas de embarazo con FIV de ciclo natural son más bajas en comparación con los ciclos estimulados y la recuperación de ciclo natural no se recomienda para las mujeres sin ERC .

Los análogos de hormonas liberadoras de hormona luteinizante (LHRHa)/agonistas de hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRHa) se pueden utilizar para inhibir el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico, lo que conduce a una reducción protectora del flujo sanguíneo ovárico durante el tratamiento con ciclofosfamida. Los datos sobre el uso de LHRH/GnRHa en mujeres con ERC son limitados. Una cohorte retrospectiva de 20 mujeres que recibieron ciclofosfamida (dosis media acumulada 12.5 g) en el caso de la nefritis lúpica, se observó una reducción de la incidencia de insuficiencia ovárica prematura (amenorrea > 12 meses y nivel de hormona estimulante del folículo > 40 UI/ml) con el uso de un análogo de la LHRH en comparación con el de los controles de edad y dosis emparejadas (5% frente a 30%, respectivamente) . La mayoría de los datos provienen de poblaciones tratadas con quimioterapia para el cáncer de mama con ensayos controlados aleatorios y un metanálisis amplio de 1.200 pacientes, lo que indica que los análogos de la LHRH son seguros y eficaces para reducir la insuficiencia ovárica prematura asociada a la quimioterapia. Por el contrario, un ensayo aleatorizado controlado reciente en mujeres jóvenes con linfoma (edad media de 26 años) no mostró diferencias significativas en la incidencia de la tasa de embarazo después de 5 años de seguimiento entre las mujeres tratadas con GnRHa en el momento de la quimioterapia (ciclofosfamida en 67% de las mujeres) en comparación con los controles, siendo la edad y la dosis acumulada de ciclofosfamida (> 5 g/m2) mejores predictores de insuficiencia ovárica prematura que el uso de GnRHa . El uso de marcadores sustitutos de fertilidad (con embarazos que ocurren en pacientes con insuficiencia ovárica prematura definida por el protocolo) y un seguimiento inadecuado de la intención y el desenlace del embarazo pueden contribuir a la inconsistencia en los datos publicados. En el contexto de pruebas contradictorias, la Sociedad Americana de Oncología Clínica recomienda que se ofrezca LHRHa/GnRHa a las pacientes con la esperanza de reducir la probabilidad de insuficiencia ovárica inducida por quimioterapia cuando los métodos de preservación de la fertilidad comprobados, como la criopreservación de ovocitos o embriones, no sean viables .La edad, la dosis prevista de ciclofosfamida y la preferencia del paciente deben informar la preservación de la fertilidad en mujeres con ERC. Se desconoce si la evaluación de la reserva ovárica por concentraciones séricas de hormonas anti-mullerianas tiene utilidad clínica para predecir el beneficio de la preservación de la fertilidad.

Dado que la exposición a la ciclofosfamida es un factor predisponente reconocido para la infertilidad, se puede realizar una derivación para la evaluación de la fertilidad antes de un año de relaciones sexuales regulares sin protección, especialmente en mujeres con ERC de 36 años o más, de acuerdo con las directrices nacionales .

Directriz 3.2.3

Sugerimos que las mujeres con ERC sean remitidas para asesoramiento previo al embarazo antes de recibir reproducción asistida (2D).

Justificación

Un equipo multidisciplinario de expertos debe ofrecer asesoramiento previo al embarazo a las mujeres con ERC que estén considerando quedarse embarazadas (ver sección 3.3). Los proveedores de atención médica deben reconocer que los debates sobre la fertilidad y las derivaciones para la evaluación de la fertilidad brindan la oportunidad de asesoramiento especializado previo al embarazo en mujeres con ERC.

Directriz 3.2.4

Recomendamos que la transferencia de un solo embrión se realice para reducir el riesgo de complicaciones asociadas con embarazos multifetales en mujeres con ERC (1C).

Justificación

Un pequeño estudio de casos y controles de 15 embarazos de gemelos en mujeres con ERC muestra un mayor riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento, ingreso en unidad neonatal, discordancia de peso, mortalidad perinatal y mortalidad neonatal en comparación con los embarazos de gemelos de bajo riesgo y los embarazos de gemelos complicados por hipertensión crónica o enfermedad del colágeno . Esto genera un difícil equilibrio ético entre un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo debido al embarazo multifetal y el probable éxito de la implantación. Hubo un consenso unánime entre el comité de directrices de que evitar el hermanamiento iatrogénico con transferencia de un solo embrión en pacientes con ERC es más seguro con respecto a los resultados materno-fetales y debe recomendarse. También es digno de mención que en las series de casos disponibles , tres de las seis pacientes que se sometieron a fertilización asistida fueron diagnosticadas con ERC durante el embarazo, lo que sugiere que el análisis de orina y la cuantificación de eGFR deben realizarse como parte de la evaluación para la fertilización asistida.

Asesoramiento previo al embarazo y optimización para el embarazo

Directriz 3.3.1

Sugerimos que a las mujeres con ERC que estén considerando el embarazo se les ofrezca asesoramiento previo al embarazo por un equipo multidisciplinario que incluya un obstetra consultor y un nefrólogo o un médico experto (2D).

Directriz 3.3.2

Recomendamos que se informe a las mujeres con ERC de que existe un mayor riesgo de complicaciones en el embarazo, como preeclampsia, parto prematuro, restricción del crecimiento fetal e ingreso en la unidad neonatal (NNU), y que es más probable que requieran un parto por cesárea (1C).

Justificación

Los estudios de cohortes y el metanálisis muestran que las mujeres con ERC tienen un mayor riesgo de complicaciones prenatales, como preeclampsia, parto prematuro, restricción del crecimiento fetal en comparación con las mujeres sin ERC, aunque un embarazo exitoso es factible para la mayoría de las mujeres. Un metanálisis que comparó 2.682 embarazos en mujeres con ERC con 26.149 embarazos en controles sanos mostró que los promedios ponderados de los eventos adversos maternos en mujeres con ERC y controles sanos fueron 11.5 y 2%, respectivamente, con un aumento de dos veces en los resultados adversos neonatales (nacimientos prematuros, restricción del crecimiento fetal, pequeños para la edad gestacional, mortalidad neonatal, mortinatalidad y bajo peso al nacer) en mujeres con ERC . La probabilidad de resultados adversos depende principalmente de la función renal excretora basal, la hipertensión, la proteinuria y, en menor medida, la etiología de la enfermedad renal . Sin embargo, dado que los resultados adversos son más comunes incluso en mujeres con función renal excretora conservada (etapas 1 y 2 de la ERC antes del embarazo) que en la población obstétrica general, se debe ofrecer asesoramiento a todas las mujeres con ERC . Un estudio de cuestionario realizado en el Reino Unido reveló que más del 90% de las mujeres con ERC que asistían a asesoramiento previo al embarazo consideraban que las consultas eran informativas y útiles para tomar una decisión sobre la continuación del embarazo .

Es probable que la prestación de asesoramiento previo al embarazo dependa de la disponibilidad local de expertos. Sin embargo, el comité de directrices recomienda asesoramiento multidisciplinario experto previo al embarazo para mujeres con TFGe < 60 ml/min/1,73 m2, mujeres con progresión de ERC, mujeres con hipertensión no controlada (> 140/90 mmHg), mujeres con proteinuria de rango nefrótico, mujeres con enfermedad renal activa, mujeres con nefritis lúpica, mujeres con trasplantes renales y todas las mujeres con resultados obstétricos adversos previos.

Directriz 3.3.3

Recomendamos que a las mujeres con enfermedades renales hereditarias conocidas o sospechosas se les ofrezca asesoramiento genético, incluido el riesgo de herencia, el pronóstico y las opciones de intervención, incluido el diagnóstico genético preimplantacional (1C).

Justificación

El asesoramiento genético está indicado para familias con antecedentes de enfermedad renal hereditaria conocida o sospechada para ayudar en la toma de decisiones con respecto a la continuación de un embarazo. Puede indicarse la derivación para asesoramiento especializado con equipos de genética clínica para facilitar el diagnóstico genético, la realización de pruebas a los miembros de la familia o para discutir la posibilidad de un diagnóstico genético preimplantacional (DGP). La DGP está aprobada por la Autoridad de Fertilización y Embriología Humana para las formas autosómicas dominantes y recesivas de enfermedad renal poliquística, síndromes de Alport, enfermedad de Fabry y Cistinosis, y esta opción podría ser una consideración para algunas familias.

Directriz 3.3.4

Recomendamos el asesoramiento previo al embarazo para optimizar los resultados maternos y neonatales en mujeres con ERC, que pueden incluir:

• estabilizar la actividad de la enfermedad antes del embarazo con dosis mínimas de medicamentos apropiados para el embarazo (1B).

• optimización del control de la presión arterial (< 140/90 mmHg) con medicamentos apropiados para el embarazo (1B).

• optimización del control glucémico en mujeres con diabetes mellitus (1A) (ver sección 5.4).

• minimizar el riesgo de exposición a medicamentos teratogénicos (1C) (ver sección 2).

• elaborar un plan de tratamiento en caso de hiperemesis o exacerbación/recaída de la enfermedad durante el embarazo (1D).

Justificación

Además de la atención renal especializada, los consejos previos al embarazo para las mujeres con ERC deben seguir los consejos disponibles del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención para promover resultados óptimos de salud a largo y corto plazo para todas las mujeres y sus hijos durante y después del embarazo .

Existen datos observacionales que asocian la nefritis lúpica activa, el síndrome nefrótico y la vasculitis de vasos pequeños con un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo, incluida la muerte fetal . Estos y otros datos reportan resultados más favorables en mujeres con enfermedad en reposo en el momento de la concepción . Aunque no se dispone de datos longitudinales de pacientes que confirmen que la estabilización de la enfermedad mejora los resultados del embarazo, se recomienda el objetivo de la quietud de la enfermedad antes de la concepción.

La hipertensión es un factor de riesgo reconocido para la progresión de la ERC. Por lo tanto, las mujeres no embarazadas con ERC deben ser tratadas de acuerdo con los objetivos de presión arterial actualizados. Además, los estudios prospectivos de cohortes de hipertensión antes de la concepción muestran una asociación con la pérdida del embarazo .

Directriz 3.3.5

Recomendamos que las mujeres con ERC que estén tomando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tengan un plan de interrupción/conversión guiado por la intensidad de la indicación para el bloqueo renina-angiotensina y la probabilidad de confirmación de embarazo en el primer trimestre (1B).

Directriz 3.3.6

Se recomienda suspender los antagonistas de los receptores de angiotensina antes del embarazo (1D).

Justificación

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECa) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina son fetotóxicos en el segundo y tercer trimestre. La exposición a los IECa en el segundo y tercer trimestre puede provocar defectos congénitos graves, incluida la agenesia renal, y debe evitarse. Aunque los estudios retrospectivos de cohortes muestran un aumento aparente de la tasa de malformaciones congénitas asociadas con la exposición al IECa en el primer trimestre , dicha asociación se pierde después del ajuste por factores de confusión, como hipertensión, diabetes, edad, obesidad y paridad . En la cohorte publicada más grande, que incluyó 2.626 embarazos expuestos, los riesgos relativos ajustados relacionados con la exposición a IECa en el primer trimestre en comparación con embarazos no expuestos fueron de 0,89 (IC 95% 0,75-1,06) para malformaciones generales, de 0,95 (IC 95% 0,75–1,21) para malformaciones cardíacas y de 0,54 (IC 95% 0,26–1).11) para malformaciones del sistema nervioso central .

Para evitar el riesgo de exposición involuntaria a los IECA en el segundo trimestre, se puede interrumpir el tratamiento con estos fármacos antes del embarazo, o tan pronto como se confirme el embarazo, en mujeres con una fuerte indicación de continuar con el bloqueo renina-angiotensina durante el período de tiempo desconocido hasta la concepción, como la enfermedad renal proteinúrica. Las mujeres que siguen tomando IECa durante los intentos de concebir necesitan asesoramiento para realizar pruebas de embarazo periódicas, al menos una vez al mes.

Hay datos limitados para abordar los riesgos de la exposición a angiotensinógeno antagonistas de los receptores en el primer trimestre. La limitada notificación de daños y la insuficiente evidencia de seguridad indican que debe evitarse la exposición a los antagonistas de los receptores de la angiotensina en el primer trimestre. Por lo tanto, los bloqueantes de los receptores de angiotensina deben interrumpirse o sustituirse antes de interrumpir el tratamiento anticonceptivo.

Directriz 3.3.7

Sugerimos que a las mujeres con ERC en estadios 4 y 5 que contemplan el embarazo se les ofrezca educación pre-diálisis (2D).

Justificación

Los datos observacionales de la década de 1970 identificaron que las mujeres que comenzaban el embarazo con ERC avanzada tenían un riesgo de 1 de cada 3 de requerir diálisis dentro del año siguiente al embarazo. Los estudios de cohortes de las décadas de 1980, 1990 y 2000 continúan describiendo un riesgo de diálisis de 1 de cada 3 en pacientes cuya creatinina sérica se aproxima a los estadios 4 y 5 de la ERC antes del embarazo . Educación sobre la insuficiencia renal y la posibilidad de iniciar la diálisis prenatal o posparto, incluidas las opciones de tratamiento, la elección de la modalidad (ver sección 5.2) y el acceso, por lo tanto, se recomienda antes de la concepción de acuerdo con las recomendaciones para pacientes no embarazadas que se acercan a diálisis .

Atención durante el embarazo

Evaluación de la función renal durante el embarazo

Directriz 4.1.1

Se recomienda evaluar la función renal durante el embarazo utilizando las concentraciones de creatinina sérica, ya que la TFG estimada (TFGe) no es válida para su uso durante el embarazo (1C).

Justificación

Debido al aumento del flujo plasmático y a los cambios dinámicos en la fracción de filtración durante el embarazo , la filtración glomerular aumenta hasta un 50% con la consiguiente disminución de las concentraciones de creatinina sérica . El análisis de las concentraciones transversales de creatinina sérica de 243.534 mujeres embarazadas en Ontario, Canadá, definió la creatinina sérica media como 60 µmol antes del embarazo, cayendo a un nadir de 47 µmol entre las 16 y 32 semanas de gestación, alcanzando un pico de 64 µmol dentro de las primeras semanas posparto, antes de regresar a las concentraciones previas al embarazo a las 18 semanas posparto. Los valores de creatinina sérica de 95 ° c fueron de 78 µmol antes del embarazo, 59 µmol durante el segundo trimestre y 84 µmol en el período posparto . El metanálisis de los valores de creatinina sérica en el embarazo sugiere que los límites de referencia superiores para la creatinina sérica en el embarazo son del 85, 80 y 86% de los valores de referencia no embarazadas en el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente .

La tasa de filtración glomerular estimada (TFGE) derivada de la Dieta Modificada en Enfermedad Renal (ERM) y las ecuaciones de la Colaboración Epidemiológica de Enfermedad Renal Crónica (ERC-EPI) se compararon con la evaluación formal de la tasa de filtración glomerular (TFG) cuantificada con inulina y se encontró que la TFG formal se subestimó hasta en un 20% en el embarazo, por lo que no se puede usar. Además, la naturaleza dinámica del cambio gestacional y postparto inmediato en la función renal significa que no se puede presumir el estado estacionario, lo que prohíbe el uso de eGFR. La cuantificación de la TFG mediante el aclaramiento de creatinina en el embarazo es poco fiable y poco práctica . No se han estudiado ampliamente marcadores alternativos de filtración glomerular; sin embargo, se ha demostrado que la cistatina-C aumenta en el segundo trimestre a pesar de una disminución de la TFG, lo que indica que factores gestacionales adicionales modifican el manejo renal de la cistatina-C en el embarazo, impidiendo su utilidad en la evaluación de la función renal .

Directriz 4.1.2

Se recomienda que las mujeres con ERC tengan cuantificación formal de proteinuria en el embarazo (1D).

Justificación

La cantidad de proteína excretada en la orina aumenta en el embarazo normal como consecuencia de cambios fisiológicos en el riñón con la gestación. Estos cambios incluyen un aumento en el flujo sanguíneo renal con un aumento correspondiente en la filtración glomerular, una membrana basal glomerular más porosa y reabsorción tubular alterada. La cantidad de proteína excretada por el riñón en el embarazo es mayor que en la población no embarazada. El intervalo de confianza del 95% para la excreción urinaria de proteínas de 24 h en 270 mujeres embarazadas sanas fue de 259.4 mg , por lo tanto, la proteinuria anormal se define como niveles de proteinuria de > 300 mg/24 h, el doble del límite normal en mujeres no embarazadas. Para las mujeres con ERC, la adaptación renal al embarazo y el cambio relativo en la proteinuria no son predecibles. Por lo tanto, se requiere una cuantificación formal de la proteinuria para poder evaluar el cambio relativo en el embarazo, especialmente después de 20 semanas de gestación, cuando puede desarrollarse preeclampsia (ver secciones 4.4.5 y 4.4.6), y en condiciones en las que un aumento de la proteinuria puede representar un brote o progresión de la enfermedad.

La proteinuria en el embarazo temprano también predice resultados adversos fetales y maternos en mujeres con ERC. El Estudio Observacional de Turín-Cagliari comparó los resultados obstétricos y renales en 504 mujeres con ERC con 836 mujeres sin ERC. La proteinuria (> 1 g / 24 h) fue un factor de riesgo independiente para el nacimiento prematuro antes de las 37 semanas de gestación (odds Ratio (OR) 3,65; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,61–8,24) y 34 semanas de gestación (OR 4,81; IC del 95%: 1,48–15,66). Los desenlaces adversos asociados con proteinuria se corroboraron en una revisión sistemática y metanálisis de 23 estudios que incluyeron 621 embarazos en mujeres con ERC . Este estudio mostró que las mujeres con macroproteinuria (albuminuria ≥300 mg/24 h o proteinuria ≥500 mg/24 h) tenían un mayor riesgo de pre-eclampsia (O 13.76; IC del 95% 8.02–23.63) y parto pretérmino (O 5.19; IC del 95% 3.21–8.40).

Directriz 4.1.3

Se recomienda que la cuantificación de la proteinuria se realice mediante el cociente proteína / creatinina (uPCR) o el cociente albúmina / creatinina (uACR). No se requiere recolección de orina de veinticuatro horas para la cuantificación de proteínas (1B).

Justificación

La prueba de tira reactiva de orina con tiras reactivas para detectar proteinuria detecta preferentemente albúmina. Los falsos positivos ocurren con deshidratación, ejercicio, infección y orina alcalina. Los falsos negativos ocurren con orina diluida y proteinuria no albúmina. Una revisión sistemática de siete estudios prospectivos mostró que la sensibilidad y especificidad de un resultado de tira reactiva ≥1+ proteína para predecir proteinuria anormal en el embarazo (> 300 mg/24 h) varía del 47 al 86% y del 39 al 95%, respectivamente, lo que lleva a la conclusión de que la precisión del análisis de orina con tira reactiva con un umbral de 1+ en la predicción de proteinuria significativa es deficiente . Sin embargo, el análisis de orina con tira reactiva automática proporciona una prueba de detección más precisa para la detección de proteinuria que la prueba visual en embarazos hipertensos .

la recolección de orina de 24 horas requiere mucho tiempo y está sujeta a deficiencias en la recolección . Fuera del embarazo, la uPCR y la uACR están altamente correlacionadas con la recolección de orina de 24 horas y son más convenientes en la práctica clínica . Las cohortes de embarazadas muestran una correlación similar entre la excreción de proteínas en orina de 24 horas y tanto la RUP como la RU. En un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico de 959 mujeres embarazadas después de 20 semanas de gestación con hipertensión y trazas de proteínas o más en tiras reactivas de orina, se encontró que tanto uPCR como uACR podían usarse como pruebas de exclusión para preeclampsia sin beneficio adicional de la recolección de orina de 24 horas .

Hay un debate en curso sobre si la uPCR o la uACR deben utilizarse preferentemente para la cuantificación de la proteinuria en el embarazo. En pacientes no embarazadas con ERC, la uACR es la investigación de elección, ya que proporciona una mayor sensibilidad a niveles más bajos de proteinuria, aunque la uPCR puede usarse como alternativa, particularmente cuando la uACR es de 70 mg/mmol o superior . Por el contrario, la uPCR es actualmente la prueba más común utilizada para cuantificar la proteinuria en el embarazo . Una experiencia en un solo centro de 181 mujeres embarazadas sin ERC mostró que la uACR y la uPCR estaban altamente correlacionadas entre sí, con un rendimiento equivalente en la predicción de resultados adversos en el embarazo . Datos de cohortes prospectivos más recientes, más amplios, de embarazos normales muestran que, aunque la uACR y la uPCR son comparables en rendimiento, la uACR tuvo un área significativamente más alta bajo la curva operatoria del receptor (ROC) para el diagnóstico de preeclampsia grave en comparación con la uPCR de laboratorio local (ROC 0,89 versus 0,87, p = 0,004). Sin embargo, no está claro si esta pequeña diferencia absoluta se traduce en un beneficio clínico significativo. También se sugirió la rentabilidad de la uACR sobre la uPCR, aunque los intervalos de confianza del 95% para la relación coste-efectividad incremental cruzaron cero debido a la incertidumbre significativa y la pequeña diferencia en los años de vida añadidos de coste y calidad incrementales . No hay datos publicados sobre los beneficios predictivos y/o diagnósticos de la uACR combinada con uPCR en mujeres embarazadas con ERC. Por lo tanto, el grupo guía está de acuerdo en que la decisión de utilizar uACR o uPCR debe basarse en la experiencia obstétrica local que garantice una medición de referencia al inicio del embarazo para poder reconocer el cambio relativo en la proteinuria durante el embarazo. En mujeres sin proteinuria preexistente, se alcanza un rendimiento diagnóstico equivalente a 30 mg/mmol de uPCR con un punto de corte uACR de 8 mg/mmol .

Atención prenatal

Directriz 4.2.1

Sugerimos que las mujeres embarazadas con ERC que no han recibido asesoramiento previo al embarazo por parte del MDT sean remitidas al MDT y reciban el mismo asesoramiento y optimización que las mujeres que asisten antes del embarazo (2D).

Directriz 4.2.2

Recomendamos que las mujeres embarazadas con ERC reciban atención prenatal de rutina, además de las aportaciones de especialistas (1D).

Directriz 4.2.3

Recomendamos que las mujeres embarazadas con ERC sean remitidas para su evaluación por un obstetra consultor (1D).

Directriz 4.2.4

Se recomienda que las mujeres embarazadas con ERC tengan acceso al cribado de trisomía habitual con interpretación especializada de resultados de alto riesgo (1C).

Directriz 4.2.5

Recomendamos que las mujeres con ERC expuestas a medicamentos teratogénicos en el primer trimestre sean remitidas a una unidad de medicina fetal especializada (1D).

Directriz 4.1.6

Recomendamos que las mujeres embarazadas con ERC se sometan a exploraciones para evaluar el crecimiento y el bienestar fetal en el tercer trimestre (1C).

Directriz 4.2.7

Recomendamos que las mujeres embarazadas que toman inhibidores de prednisolona y/o calcineurina se sometan a pruebas de detección de diabetes gestacional (1C).

Justificación

Las mujeres con ERC que se presentan por primera vez en el embarazo deben tener la oportunidad de asesoramiento individualizado sobre riesgos y optimización de la salud durante el embarazo. Por lo tanto, estas mujeres deben ser remitidas al MDT lo antes posible durante el embarazo para garantizar que se traten los mismos temas que para las mujeres que reciben asesoramiento previo al embarazo (véase la sección 3.3). Esto refleja las lecciones aprendidas de MBRRACE-UK (Madres y bebés: Reducción del riesgo a través de Auditorías y Consultas confidenciales en todo el Reino Unido), que ha identificado comorbilidades médicas maternas que están significativamente asociadas con la morbilidad y mortalidad maternas .

No existe literatura específica sobre el horario de atención para mujeres con ERC. Las mujeres con ERC deben recibir apoyo para acceder a la atención prenatal de rutina, con una mayor vigilancia en consonancia con las directrices nacionales para la atención prenatal y la orientación sobre el tratamiento de la hipertensión en el embarazo . Debe elaborarse un plan de atención personalizado que incluya una partera con nombre propio, lo que garantiza el acceso al MDT especializado. Es una buena práctica que un obstetra consultor revise a todas las mujeres con ERC para ayudar a garantizar que se identifique la vía de atención más adecuada.

Las vías de atención para las mujeres con ERC durante el embarazo deben corresponder a las acordadas para la Red Regional de Medicina Materna y el Centro de Medicina Materna. Si el Centro de Medicina Materna y la unidad renal regional no están ubicados en el mismo lugar (como ocurrió en el caso del 31% de los pacientes que respondieron a la encuesta de consenso realizada para esta guía), el obstetra consultor y el nefrólogo consultor deben comunicarse regularmente durante los embarazos de las mujeres con ERC, asegurando el acceso a todas las notas y resultados.

A las mujeres con ERC se les debe ofrecer la prueba de detección de trisomía habitual. Si tienen una función renal anormal, el asesoramiento previo a la prueba para el cribado combinado con marcadores sanguíneos debe incluir la discusión de un posible aumento de la tasa de falsos positivos, ya que el múltiplo de la mediana puede aumentar para la gonadotropina coriónica humana beta, aunque no para la proteína plasmática A asociada al embarazo . Otras opciones de detección, como las pruebas prenatales no invasivas de ADN fetal libre de células, ya sea como primera línea o después de la detección combinada, dependen actualmente de la disponibilidad local. Las mujeres con ERC y función renal anormal deben ser remitidas a una Unidad de Medicina Fetal especializada para la interpretación de los resultados positivos.

La vía de atención debe incluir la determinación de la frecuencia de la ecografía del tercer trimestre para evaluar el crecimiento fetal en función de la evaluación individualizada del riesgo de problemas de crecimiento fetal de una mujer. A la luz de la asociación conocida entre esteroides e inhibidores de calcineurina con alteración del metabolismo de la glucosa , se deben organizar exámenes de detección de diabetes gestacional para las mujeres que toman estos medicamentos.

Las opciones de atención de maternidad, determinadas por el MDT, incluyen:

• Asesoramiento sobre atención durante el embarazo y el parto, con remisión a la unidad de maternidad local

• Atención de maternidad compartida entre el Centro de Medicina Materna y la unidad local

• Centro de Medicina Materna para dirigir y prestar atención de maternidad

Profilaxis de preeclampsia

Directriz 4.3.1

Recomendamos que a las mujeres con ERC se les ofrezca aspirina en dosis bajas (75-150 mg) durante el embarazo para reducir el riesgo de preeclampsia (1B).

Directriz 4.3.2

Sugerimos que a los donantes de riñón se les ofrezca aspirina en dosis bajas (75 mg–150 mg) para reducir el riesgo de preeclampsia (2D).

Justificación

Las mujeres con ERC tienen un mayor riesgo de preeclampsia en comparación con las mujeres sin ERC y se les debe ofrecer profilaxis preeclampsia con aspirina. Esta recomendación se ha generalizado a partir de pruebas de alta calidad de que las dosis bajas de aspirina se asocian con una menor incidencia de preeclampsia en otras cohortes de alto riesgo , aunque hay pruebas definitivas limitadas en cuanto a la gestación y la dosis óptimas para las mujeres con ERC. Un análisis reciente de subgrupos de mujeres con hipertensión crónica de un ensayo aleatorizado controlado de 150 mg de aspirina (150 mg) no mostró una reducción en el riesgo de preeclampsia posterior, aunque estos datos son difíciles de interpretar en ausencia de criterios diagnósticos estandarizados para la preeclampsia superpuesta. Las directrices nacionales actuales recomiendan la prescripción de 75-150 mg de aspirina a partir de las 12 semanas de gestación , pero la investigación futura puede dilucidar la optimización de la profilaxis en mujeres con ERC.

Las mujeres que han donado un riñón tienen un mayor riesgo de preeclampsia (odds ratio 2,4; intervalos de confianza del 95% 1,0–5,6) . La profilaxis preeclampsia con aspirina se debe discutir con estas mujeres, particularmente en presencia de otros factores de riesgo conocidos como se describe en las directrices nacionales .

El beneficio de la suplementación de calcio en la reducción de la prevalencia de preeclampsia sigue sin estar claro. Una revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorios mostró que la suplementación de al menos 1 g de calcio al día se asoció con una reducción del 55% en la preeclampsia, aunque el efecto se mostró principalmente en ensayos más pequeños, con posible confusión por una baja ingesta de calcio en la dieta . Por el contrario, los grandes ensayos controlados aleatorios de suplementos de calcio que comenzaron antes y después de 20 semanas de gestación no han demostrado un beneficio en la reducción de la incidencia de preeclampsia. En ausencia de evidencia específica para mujeres con ERC, y dadas las posibles secuelas cardiovasculares de un balance positivo de calcio en mujeres con ERC , la opinión de consenso del comité de directrices fue que la suplementación de calcio para reducir el riesgo de preeclampsia no se puede recomendar para mujeres con ERC, con base en la evidencia actual.

Control de la presión arterial

Directriz 4.4.1

Recomendamos que la presión arterial objetivo durante el embarazo para las mujeres con ERC sea de 135/85 mmHg o menos, lo que debe documentarse en el registro de atención médica de la mujer (1D).

Directriz 4.4.2

Sugerimos que el tratamiento antihipertensivo en mujeres con ERC continúe durante el embarazo a menos que la presión arterial sistólica sea constante < 110 mmHg sistólica, o la presión arterial diastólica sea constante < 70 mmHg PA diastólica, o haya hipotensión sintomática (2D).

Directriz 4.4.3

Recomendamos el uso de labetalol, nifedipina y metildopa para tratar la hipertensión en el embarazo (1B).

Directriz 4.4.4

Se recomienda que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los anatagonistas de los receptores de angiotensina y los diuréticos no se utilicen para tratar la hipertensión en el embarazo (1B).

Directriz 4.4.5

Se recomienda considerar un diagnóstico de preeclampsia superpuesta:

• en una mujer con ERC no proteinúrica, si desarrolla hipertensión nueva (PA sistólica > 140 mmHg y / o PA diastólica > 90 mmHg) y proteinuria (uPCR > 30 mg/mmol o uACR > 8 mg/mmol) o disfunción orgánica materna después de 20 semanas de gestación (1B).

• en una mujer con ERC proteinúrica si desarrolla hipertensión nueva (PA sistólica > 140 mmHg y/o PA diastólica > 90 mmHg) o disfunción orgánica materna después de 20 semanas de gestación (1B)

• en mujeres con hipertensión crónica y proteinuria, si desarrolla disfunción orgánica materna después de 20 semanas de gestación (1B).

Directriz 4.4.6

Sugerimos en mujeres con hipertensión crónica y proteinuria que el desarrollo de hipertensión grave sostenida (PA sistólica > 160 mmHg y/o PA diastólica > 110 mmHg o duplicación de agentes antihipertensivos) y/o un aumento sustancial de la proteinuria (duplicación de uPCR o uACR en comparación con el embarazo temprano) debe llevar a una evaluación clínica de preeclampsia superpuesta (2D).

Directriz 4.4.7

Sugerimos que un papel de los marcadores angiogénicos (PlGF±sFlt-1) se considere como un complemento para diagnosticar preeclampsia superpuesta, dependiendo de la investigación en curso en mujeres con ERC (2C).

Justificación

No hay pruebas de umbrales de inicio del tratamiento ni de objetivos de presión arterial en el embarazo para mujeres con ERC. Los datos de ensayos controlados aleatorios de mujeres con hipertensión no proteinúrica demuestran que un control estricto de la presión arterial (con el objetivo de una PA diastólica de 85 mmHg) reduce las complicaciones maternas graves, sin evidencia de daño perinatal . La evidencia de revisiones sistemáticas ha demostrado que los betabloqueantes (como el labetalol) y los bloqueantes de los canales de calcio (como la nifedipina) parecen ser más eficaces que la metildopa para evitar un episodio de hipertensión grave (RR 0,70; IC del 95%: 0,56 a 0,88; 11 ensayos, n = 638). Se deben evitar los agentes antihipertensivos como inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina y diuréticos durante el embarazo debido a la posibilidad de daño fetal (ver sección 2). En las mujeres que se hayan mantenido en tratamiento con estos agentes antihipertensivos mientras esperaban a quedar embarazadas, se debe cambiar a labetalol o nifedipino (o una alternativa adecuada) en los dos días siguientes a la notificación del embarazo .

Hacer el diagnóstico de preeclampsia superpuesta es complejo en mujeres con enfermedad renal crónica, particularmente en presencia de proteinuria y/o hipertensión preexistentes, ya que estos dos signos forman parte de los criterios diagnósticos para la preeclampsia. La aparición de una nueva característica y / o el desarrollo de disfunción orgánica materna (Tabla 2) deben llevar a considerar el diagnóstico de preeclampsia. La proteinuria suele ser una característica de la preeclampsia; sin embargo, no es necesaria para el diagnóstico cuando hay otra disfunción de los órganos maternos . Aunque se reconoce que se pueden producir aumentos gestacionales de la presión arterial o excreción de proteínas, un cambio repentino y sustancial en estos parámetros en una mujer con ERC debe inducir a sus médicos a evaluarla para un diagnóstico de preeclampsia superpuesta.

Las directrices nacionales recomiendan el uso de pruebas basadas en el factor de crecimiento placentario (por ejemplo, la prueba de triaje del factor de crecimiento placentario (PlGF) o el inmunoensayo Elecsys de tirosina quinasa 1 soluble similar al fms (sFlt-1)/proporción PlGF), junto con la evaluación clínica estándar y el seguimiento clínico posterior, para ayudar a descartar la preeclampsia en mujeres que presenten sospecha de preeclampsia entre 20 y 34 semanas más 6 días de gestación . Estas pruebas tienen una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo para el diagnóstico de preeclampsia y la necesidad de dar a luz dentro de los 14 días en cohortes obstétricas generales ; el uso de pruebas de PlGF reveladas reduce a la mitad el tiempo hasta el diagnóstico de preeclampsia y reduce los resultados adversos maternos graves . Se ha informado que las pruebas basadas en el PlGF tienen una utilidad diagnóstica similar en cohortes pequeñas de mujeres con ERC .

Tromboembolismo venoso

Directriz 4.5.1

Se recomienda que a las mujeres con proteinuria de rango nefrótico (uPCR> 300 mg/mmol o ACR > 250 mg/mmol) se les ofrezca tromboboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y el período posparto, a menos que exista una contraindicación específica que incluya riesgo de parto o sangrado activo (1D).

Directriz 4.5.2

Sugerimos que la proteinuria de rango no nefrótico en el embarazo es un factor de riesgo para trombosis y tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular debe considerarse en presencia de factores de riesgo adicionales (2D).

Justificación

El comité de directrices respalda la evaluación y el manejo del riesgo de TEV en mujeres con ERC de acuerdo con la orientación del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG), que establece que todas las mujeres embarazadas se someten a una evaluación documentada de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso . El síndrome nefrótico se incluye como un factor de riesgo significativo en la guía de CCOG con tromboprofilaxis ofrecida a las mujeres con síndrome nefrótico en el tercer trimestre y posparto en ausencia de otros factores de riesgo. Sin embargo, existe una dificultad inherente para hacer el diagnóstico de síndrome nefrótico en el embarazo, ya que la adaptación fisiológica al embarazo incluye un aumento de la proteinuria, una disminución de las concentraciones de albúmina sérica y edema periférico. No se han establecido umbrales específicos de proteinuria y albúmina sérica de gestación para el diagnóstico del síndrome nefrótico en el embarazo. Por lo tanto, en esta guía se opta por utilizar el umbral de Asociación Renal para la proteinuria del rango nefrótico (uPCR> 300 mg/mmol o ACR > 250 mg/mmol) para definir la proteinuria de alto riesgo en el embarazo para la que existe consenso de expertos de que la tromboprofilaxis está justificada en el embarazo y el período posparto en ausencia de otros factores de riesgo (con un riesgo reevaluado a las 6 semanas posparto).

También hay consenso,pero evidencia insuficiente, de que los niveles sub nefróticos de proteinuria confieren un riesgo de trombosis, aunque se desconoce el nivel umbral de proteinuria en el que el riesgo de TEV es clínicamente significativo. En consecuencia, la tromboprofilaxis en mujeres con ERC varía en todo el Reino Unido e internacionalmente. Existen datos anecdóticos de que las regiones con un umbral más alto de tromboprofilaxis no notifican muchos/ningún acontecimiento trombótico atribuible a la proteinuria sola. Por el contrario, los médicos con un umbral más bajo para recomendar tromboprofilaxis aceptan el compromiso de que la morbilidad y mortalidad maternas por trombosis justifica el número necesario de tratamientos. A la luz de esta incertidumbre, el comité de directrices sugiere que la proteinuria de rango no nefrótico (uPCR> 100 mg/mmol o uACR> 30 mg/mmol) se considere un factor de riesgo para trombosis y tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en presencia de factores de riesgo adicionales. Los factores de riesgo reconocidos incluyen gestación, otras comorbilidades médicas (incluido el lupus activo), edad, IMC, partos, tabaquismo, venas varicosas macroscópicas, preeclampsia, reproducción asistida, parto quirúrgico, hemorragia posparto, mortinato, hiperémesis, infección e inmovilidad . La etiología de la enfermedad renal, la trayectoria de la proteinuria y las concentraciones de albúmina sérica también pueden informar la decisión de ofrecer tromboprofilaxis, aunque no es posible una orientación específica sobre estos factores debido a la insuficiencia de pruebas.

Anemia

Pauta 4.6.1

Recomendamos que a las mujeres embarazadas con ERC se les administre hierro parenteral si está indicado (1C).

Directriz 4.6.2

Recomendamos que se administren estimulantes de eritropoyetina si están indicados durante el embarazo (1C).

Justificación

Los aumentos gestacionales del volumen plasmático son mayores que el correspondiente aumento de la masa de glóbulos rojos, dando lugar a hemodilución y a niveles más bajos de hemoglobina durante el embarazo. El límite de referencia inferior para las concentraciones de hemoglobina en el embarazo es de 105 g/L a 110 g/L , dependiendo de la gestación, con valores < 85 g/L asociados a un aumento estimado del 62% en el riesgo de bajo peso al nacer (< 2500 g) y un aumento del 72% en el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas, en todos los grupos étnicos . No hay datos que guíen el objetivo óptimo de hemoglobina para mujeres con ERC durante el embarazo.

La causa más frecuente de anemia en el embarazo es la deficiencia de hierro, que se estima afecta a más del 40% de los embarazos . Los marcadores de deficiencia de hierro incluyen ferritina (< 100 µg/L), saturación de transferrina (< 20%), eritrocitos hipocromáticos (> 6%) y contenido de hemoglobina reticulocitaria (< 25 pg), aunque se desconoce la especificidad y sensibilidad de estos marcadores durante el embarazo . El hierro oral es barato y accesible, aunque la vía intravenosa puede ofrecer una mejor biodisponibilidad y tolerabilidad en el embarazo, en mujeres con ERC . El hierro parenteral se considera seguro durante el embarazo y la lactancia , aunque hay pocos datos de seguridad sobre la exposición en el primer trimestre.

Las concentraciones de eritropoyetina aumentan aproximadamente dos veces durante el embarazo . Dado que las mujeres con ERC pueden tener una capacidad insuficiente para un aumento gestacional de eritropoyetina, puede ser necesaria la administración de suplementos de eritropoyetina sintética, incluso en el contexto de insuficiencia renal leve o moderada. En el caso de las mujeres que necesitaran eritropoyetina antes del embarazo, debe preverse un aumento de la dosis durante el embarazo. Como la eritropoyetina es una molécula grande que no atraviesa la barrera placentaria, su uso se considera seguro durante el embarazo y la lactancia ; sin embargo, existe un riesgo teórico de exacerbar la hipertensión preexistente o de nueva aparición.

Los activadores del factor inducible por hipoxia (FHI) son una clase emergente de fármacos con un papel terapéutico en el tratamiento de la anemia renal. Sin embargo, el pequeño tamaño de estas moléculas permite potencialmente la transferencia placentaria, y la HIF tiene múltiples efectos directos e indirectos en los procesos fisiológicos y de desarrollo . No se ha hecho una recomendación formal para el uso de esta clase de medicamentos en el embarazo, pero sobre la base de sus características moleculares, el comité de directrices no recomendaría su uso en la concepción ni en el embarazo y la lactancia.

Salud ósea

Directriz 4.7.1

Recomendamos que las mujeres con ERC deficientes en vitamina D reciban suplementos de vitamina D durante el embarazo (1B).

Directriz 4.7.2

Se recomienda suspender los calcimiméticos en el embarazo (1D).

Directriz 4.7.3

Recomendamos que los quelantes de fosfato no basados en calcio se interrumpan durante el embarazo (1D).

Justificación

Se estima que la deficiencia de vitamina D afecta al 13-64% de las mujeres embarazadas y se asocia con un aumento de la incidencia de preeclampsia y diabetes gestacional. Aunque los estudios sobre el beneficio de la vitamina D en el resultado del embarazo son inconsistentes, el metanálisis demuestra que la suplementación oral de vitamina D se asocia con riesgos reducidos de preeclampsia, bajo peso al nacer y parto prematuro . Se desconocen los niveles óptimos de calcifediol sérico (25(OH)-vitamina D) y las dosis óptimas de colecalciferol y ergocalciferol. La práctica clínica del comité de directrices es comprobar los niveles séricos de calcifediol en el embarazo y ofrecer reemplazo (colecalciferol 20.000 ui por semana) hasta que el calcifediol sérico sea > 20 ng/ml (> 50 nmol/L). Aunque el calcifediol es la principal forma circulante de vitamina D, tiene baja actividad biológica hasta que se convierte en calcitriol (1,25(OH)2-vitamina D). Los niveles séricos de calcitriol son aproximadamente tres veces más altos en el primer trimestre y 5-6 veces más altos en el tercer trimestre en comparación con los de las mujeres no embarazadas . Se desconoce hasta qué punto este aumento depende de la actividad de la enzima 1α-hidroxilasa en el riñón, ya que la enzima también se encuentra en el colon, la piel, los macrófagos y la placenta. En ausencia de mejores pruebas, el comité de directrices sugiere que, una vez que los niveles séricos de calcifediol estén llenos, los análogos de vitamina D activados (alfacalcidol, calcitriol) pueden continuar durante el embarazo a una dosis que se consideraría adecuada para el tratamiento de mantenimiento fuera del embarazo. Para las mujeres con ERC que no requieren análogos activados, se puede administrar una dosis diaria de mantenimiento de vitamina D 400-1000 ui durante el embarazo, dependiendo de la etnia y el índice de masa corporal.

Los calcimémicos (cinecalcet, etelcalcitida) y los quelantes de fosfato no cálcico (hidrocloruro de sevelámero, carbonato de lantano) no tienen datos de seguridad suficientes durante el embarazo y, por lo tanto, deben interrumpirse antes del embarazo y durante la lactancia.

Biopsia renal

Directriz 4.8.1

Recomendamos que si un diagnóstico histológico cambia el manejo durante el embarazo, la biopsia renal se pueda realizar en el primer y el segundo trimestre temprano del embarazo (1C).

Justificación

Los datos publicados sobre biopsia renal prenatal están limitados por la heterogeneidad y el tamaño de la cohorte. El riesgo más comúnmente descrito es el sangrado. Se cree que los factores que contribuyen incluyen el aumento del flujo sanguíneo renal en el embarazo y la dificultad técnica para realizar una biopsia renal en la posición prona estándar en gestaciones posteriores. En una revisión sistemática de la biopsia renal en el embarazo, que incluyó 39 estudios publicados entre 1980 y 2012, se examinaron 243 biopsias prenatales en comparación con 1.236 biopsias posparto . Esto mostró que el riesgo de complicaciones de la biopsia renal era significativamente mayor en las biopsias prenatales en comparación con las posparto (7 vs.1%, p = 0,001). Se describieron complicaciones, incluyendo hematuria macroscópica, hematomas perirrenales y necesidad de transfusión de sangre entre las 23 y las 28 semanas de gestación. No se produjeron complicaciones graves antes de las 22 semanas de gestación.

Las mujeres que se someten a biopsia renal durante el embarazo tienen diagnósticos histológicos que abarcan el espectro de la enfermedad glomerular, aunque las opciones de tratamiento pueden ser limitadas durante el embarazo debido a la teratogenicidad y/o toxicidad fetal de los tratamientos disponibles . Se notificó un cambio en el manejo basado en los resultados de una biopsia renal en el embarazo en 39/59 (66%) de las mujeres .

La decisión de realizar una biopsia renal en el embarazo debe equilibrar el aumento del riesgo de sangrado, la probabilidad de un cambio en el manejo basado en el resultado de la biopsia y los riesgos de parto prematuro iatrogénico o un retraso en el manejo hasta que se pueda realizar una biopsia posparto. Es consenso del grupo guía que la biopsia renal en el embarazo debe ser realizada por el médico más experimentado disponible, bajo la guía de ultrasonido.

Atención periparto

Directriz 4.9.1

Recomendamos que las mujeres con ERC reciban atención periparto de rutina, con aportes adicionales de especialistas (1D).

Directriz 4.9.2

Se recomienda a las mujeres con ERC que se tomen observaciones y documenten durante cualquier ingreso hospitalario. Esto incluye temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Se debe calcular y actuar adecuadamente una puntuación de alerta temprana (1D).

Directriz 4.9.3

Se recomienda una evaluación adicional para las mujeres con una puntuación de alerta temprana elevada, para las mujeres consideradas de alto riesgo y para cualquier mujer en la que exista alguna preocupación clínica. Esto incluye el examen de la presión venosa yugular, la auscultación pulmonar y la monitorización de la producción de orina (por lo general, no se requiere un catéter interno), además de los parámetros de rutina (1D).

Justificación

El comité de directrices respalda las directrices existentes sobre la Atención Intraparto para Mujeres y Bebés Sanos , la Atención Intraparto para Mujeres con Afecciones Médicas Existentes o Complicaciones Obstétricas y sus Bebés , y las recomendaciones del Royal College of Anaesthetists sobre la atención de la mujer embarazada gravemente enferma .

El no reconocimiento de los signos de enfermedad en pacientes obstétricas es una característica recurrente de los casos de morbilidad y mortalidad maternas . El uso de sistemas de alerta temprana se establece en entornos de atención aguda no obstétrica. Aunque la evidencia que vincula la implementación de puntuaciones de alerta temprana obstétrica con mejores resultados de embarazo es limitada, investigaciones etnográficas recientes muestran que una puntuación de alerta temprana obstétrica modificada es valiosa para estructurar la vigilancia de mujeres hospitalizadas con un riesgo establecido de morbilidad . En la actualidad, hay variaciones en los umbrales de puntuación de alerta temprana obstétrica utilizados en el Reino Unido y el comité de directrices hace suya la opinión del Real Colegio de Anestesistas de que debería avanzarse hacia un sistema nacional de alerta temprana, modificado para la obstetricia . Se espera que el estudio de Patrones de Predicción de Fisiología del Embarazo en curso agregue datos valiosos, específicos de la gestación y de distribución normal para parámetros fisiológicos en el embarazo, e informe los umbrales de activación para la validación futura. Las mujeres embarazadas demuestran una capacidad de compensación fisiológica ante un deterioro potencialmente rápido. El comité de directrices opinó por consenso que, por lo tanto, una puntuación elevada de alerta temprana en obstetricia debería dar lugar a una revisión temprana por parte de los expertos. El principio de una puntuación de advertencia de maternidad es intuitivo, pero no debe invalidar el juicio clínico, de ahí la recomendación de una evaluación detallada de cualquier mujer en la que haya alguna preocupación clínica.

Directriz 4.9.4

Se recomienda que las mujeres con ERC en riesgo de agotamiento o sobrecarga de volumen sean destacadas por el MDT antes del parto (1D).

Directriz 4.9.5

Recomendamos que el equilibrio de líquidos se maneje con el objetivo de mantener el volumen normal de líquidos, evitando la deshidratación y el edema pulmonar, con la participación de médicos con experiencia en equilibrio de líquidos y enfermedad renal (1D).

Directriz 4.9.6

Recomendamos que todos los médicos sean conscientes del aumento del riesgo de edema pulmonar en mujeres con ERC y preeclampsia (1D).

Justificación

La experiencia del comité de directrices es que el manejo de fluidos para las mujeres con ERC a menudo es complejo y debe adaptarse a cada individuo. Las mujeres con riesgo de depleción de volumen o sobrecarga de líquidos deben ser destacadas antes del parto para garantizar que se realice una revisión clínica del estado de los líquidos antes de que se les receten líquidos intravenosos o de que se instituya una restricción de líquidos. A continuación, se debe realizar una revisión continua del balance de líquidos durante el trabajo de parto y en el período inmediatamente posterior al parto con el fin de detectar euvolemia y evitar tanto el edema pulmonar como la lesión renal superpuesta. La evaluación del equilibrio de líquidos debe ser realizada por un médico competente que comprenda los cambios hemodinámicos en el embarazo y el puerperio. Esto puede incluir nefrólogos, anestesistas, obstetras y especialistas en medicina materna.

El comité de directrices respalda la directriz NICE sobre hipertensión en el embarazo para el tratamiento de la preeclampsia en el embarazo . El riesgo de preeclampsia es mayor en todas las etapas de la ERC en comparación con las mujeres sin ERC . La preeclampsia se complica por fugas capilares, reducción de la presión oncótica plasmática y reducción o aumento del gasto cardíaco . La complejidad y la naturaleza dinámica de la preeclampsia significan que debe existir un plan para que un médico competente con experiencia en ERC y preeclampsia revise regularmente el balance de líquidos. El objetivo del equilibrio de fluidos en la pre-eclamspia es la euvolemia. A continuación, se deben sustituir las pérdidas insensibles (30 ml/hora) junto con las pérdidas urinarias previstas (0,5–1 ml/kg/hora), limitando al mismo tiempo la ingesta total de líquidos a 80-100 ml/hora para evitar el riesgo de edema pulmonar.

Directriz 4.9.7

Se recomienda que el momento del nacimiento de las mujeres con ERC se determine por indicaciones obstétricas, teniendo en cuenta factores renales, como deterioro de la función renal, hipoalbuminemia sintomática, edema pulmonar e hipertensión refractaria (1D).

La justificación

En las mujeres con ERC, el modo y el momento del parto suelen estar determinados por factores obstétricos. Cuando surgen complicaciones maternas, los médicos deben equilibrar los riesgos concurrentes del parto prematuro y el bienestar materno. Las posibles complicaciones maternas, que pueden informar la decisión de un parto prematuro iatrogénico en mujeres con ERC, incluyen pérdida de la función renal materna, síndrome nefrótico sintomático que incluye edema pulmonar e hipertensión refractaria. Si se presentan complicaciones maternas antes de las 34 semanas de gestación, se debe intentar continuar el embarazo si es posible, debido a la reducción de los resultados adversos neonatales y de desarrollo en gestaciones de 34 semanas de gestación y más , aunque esta decisión dependerá del bienestar materno y de la disponibilidad y el probable éxito de las opciones de manejo médico. El comité de directrices reconoce que el diagnóstico de lesión renal superpuesta es difícil en el embarazo debido a la variación gestacional en las concentraciones de creatinina sérica, la posible progresión de la enfermedad subyacente y una respuesta fisiológica impredecible al embarazo en la ERC. En mujeres sin ERC, las concentraciones de creatinina sérica descienden a un punto más bajo en el segundo trimestre antes de volver a subir a los niveles previos al embarazo a término . Por lo tanto, el comité de directrices sugiere que las mujeres con concentraciones de creatinina sérica en el embarazo que son mayores que las concentraciones previas al embarazo merecen ser discutidas y/o evaluadas por el MDT.

No hay pruebas de que el modo de parto afecte a la función renal materna. Por lo tanto, el modo de parto debe basarse en las indicaciones obstétricas y la preferencia materna de acuerdo con la orientación de las mujeres sin ERC .

Atención postnatal

Directriz 4.10.1

Se recomienda no administrar antiinflamatorios no esteroideos (1C).

Justificación

Dado que el riesgo de efectos adversos renales del uso a corto plazo de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes sin factores de riesgo preexistentes se considera raro, actualmente se recomiendan AINES en el período posparto para el dolor perineal cuando el paracetamol no proporciona un alivio suficiente de los síntomas . Aunque se considera que el perfil de riesgo de los antiinflamatorios no esteroideos es diferente en la ERC, la evidencia que lo respalda es mixta. Los estudios históricos de casos y controles muestran un aumento de la tasa de lesión renal y progresión a enfermedad renal terminal en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos. Por el contrario , los datos de cohortes de mayor edad que tomaron dosis altas de AINES son contradictorios, los datos del cuestionario de una cohorte femenina no mostraron una asociación medible entre el uso de AINES y el deterioro de la función renal durante 11 años, aunque la TFGe media al inicio del estudio fue de 88 ml/min/1, 73m2. No hay datos que examinen el uso de antiinflamatorios no esteroideos en mujeres en edad reproductiva con factores de riesgo de progresión de la enfermedad renal, en el contexto de cambios hemodinámicos periparto. Por lo tanto, el comité de directrices respalda las recomendaciones existentes de que los AINE deben estar contraindicados en mujeres con una TFGe (antes del embarazo) < 30 ml/min/1.73 m2 (se estima que es equivalente a la creatinina sérica > 150 µmol / L en el embarazo), y debe evitarse siempre que sea posible en todas las personas con insuficiencia renal debido a la posibilidad de retención de sodio y agua y a un deterioro de la función renal .

Directriz 4.10.2

Recomendamos que las mujeres con ERC tengan planificada una revisión renal posparto temprana (1D).

Justificación

No hay datos publicados que guíen la vigilancia posparto en mujeres con ERC. Si bien las pautas para el manejo de la ERC no requieren atención secundaria de seguimiento para todos los pacientes, todas las mujeres con sospecha de enfermedad renal (aguda o crónica) recién identificada en el embarazo y todas las que tienen ERC conocida deben tener un plan claro para el seguimiento posparto adecuado . El tiempo de seguimiento posparto debe ser determinado por la TDM, guiada por el nivel y el cambio en la función renal, la etiología de la ERC, la presión arterial y la necesidad de monitorización terapéutica de fármacos posparto. Para las mujeres que se cree que tienen ERC no diagnosticada previamente en el embarazo, se debe organizar una revisión renal posparto para facilitar el diagnóstico. Esto puede no haber sido posible en el embarazo si no se realizó una biopsia, o debido a dificultades para interpretar la función renal en el contexto de un cambio gestacional o frente a preeclampsia superpuesta. Se debe aconsejar el tratamiento adecuado y dejar clara una vía para la atención a largo plazo tanto para la paciente como para su médico de atención primaria. La clave es evitar que las mujeres se pierdan para el seguimiento y presenten años más tarde lo que podría haber sido una enfermedad renal progresiva evitable.

Directriz 4.10.3

Recomendamos que a las mujeres con ERC se les receten medicamentos compatibles con la lactancia materna siempre que sea posible (1D).

Justificación

A las mujeres con ERC se les debe apoyar en su deseo de amamantar y se les deben recetar medicamentos que se consideren seguros durante la lactancia (ver sección 2). En la actualidad, no se recomienda la lactancia materna para los bebés de madres que toman micofenolato mofetilo, ya que no hay datos que confirmen la seguridad. Si se considera que el micofenolato mofetilo es la única opción terapéutica, se debe evitar la lactancia materna.

Directriz 4.10.4

Recomendamos que a las mujeres con ERC se les ofrezca un método anticonceptivo seguro y eficaz después del parto y que reciban asesoramiento actualizado antes del embarazo antes de futuros embarazos (1D).

Justificación

El suministro de información y la elección de métodos anticonceptivos dentro de los siete días posteriores al parto se han establecido como norma de calidad en el Reino Unido, abordando un área prioritaria para la mejora de la calidad de la atención sanitaria y social . En la sección 3.1.3 se detallan métodos anticonceptivos seguros y eficaces en mujeres con ERC.

Los acontecimientos durante el embarazo, incluidas las complicaciones obstétricas, el desarrollo de preeclampsia superpuesta y una disminución de la función renal materna, informarán el riesgo obstétrico futuro, lo que requerirá la necesidad de un nuevo asesoramiento previo al embarazo para garantizar una toma de decisiones informada con respecto al embarazo futuro.

Condiciones específicas

Trasplante renal

Directriz 5.1.1

Recomendamos a las mujeres con trasplantes renales esperar hasta que su función renal esté estable con medicamentos que sean seguros durante el embarazo antes de concebir, que suele ser más de un año después del trasplante (1D).

Justificación

Las tasas de embarazo son más bajas en mujeres en edad reproductiva con trasplante renal en comparación con la población general . No está claro si esto se debe a una reducción de la fertilidad o a la elección del paciente. Las mujeres con trasplantes renales por lo general tienen resultados de embarazo exitosos, pero las complicaciones maternas y neonatales siguen siendo más altas en comparación con la población general . Un posible reino unido estudio de cohorte de 105 embarazos en 95 mujeres con trasplante renal en comparación con 1360 controles sanos, mostró un aumento del riesgo de pre-eclampsia (odds ratio ajustado (aOR) = 6.31), inducción del trabajo de parto (aOR = 2.67) parto por cesárea (aOR = 4.57), parto pretérmino < 37 semanas (aOR = 12.57) y < 32 semanas (aOR = 4.15), y pequeños para la edad gestacional de los bebés (aOR = 2.92) .

Hay pocos datos que respalden el momento del embarazo en mujeres con trasplante renal. Los informes más antiguos sugirieron que un intervalo más corto desde el trasplante hasta el embarazo se asoció con peores resultados del embarazo . Sin embargo, un metanálisis de estudios con intervalos medios de trasplante a embarazo de < 2 años (3 estudios), 2-3 años (10 estudios), 3-4 años (14 estudios) y > 4 años (14 estudios) concluyó que un tiempo más corto desde el trasplante hasta la concepción se asoció con una mayor tasa de nacidos vivos y una menor tasa de abortos espontáneos, aunque las tasas de preeclampsia, diabetes gestacional, cesárea y parto prematuro fueron más altas . El impacto del embarazo en la función del injerto relacionado con el intervalo entre el trasplante y la concepción se informa de manera variable. Un estudio reciente de datos de Medicare demostró que la pérdida del injerto fue significativamente mayor en las mujeres que concibieron dentro de los dos años posteriores al trasplante, pero las que esperaron tres años o más no tuvieron un mayor riesgo de pérdida del injerto que las mujeres que no tuvieron embarazos .

Las Guías Europeas de Mejores Prácticas (2001) recomendaron un retraso de 24 meses entre el trasplante y la concepción , pero las guías estadounidenses (2005) recomendaron posteriormente 12 meses si la función del injerto era estable . Los regímenes de inmunosupresión estándar en el Reino Unido incluyen de forma rutinaria micofenolato mofetilo en el primer año después del trasplante . Debido a la teratogenicidad del micofenolato mofetilo, se recomienda el cambio a agentes alternativos antes del embarazo (ver sección 2), por lo que se recomienda al menos un año después del trasplante antes de intentar concebir.

Otros factores a considerar en relación con el momento del embarazo incluyen episodios recientes de rechazo, estabilidad y nivel de función del injerto, presencia de citomegalovirus, edad materna, diabetes y control de la presión arterial, pero la evidencia directa sobre el impacto de estos factores en el embarazo y los resultados del injerto es limitada.

Directriz 5.1.2

Recomendamos que los planes para el parto en una mujer con trasplante renal se discutan con el equipo local de trasplante quirúrgico (1D).

Directriz 5.1.3

Se recomienda que el modo de parto en mujeres con trasplante renal se base en indicaciones obstétricas y preferencia materna (1D).

Directriz 5.1.4

Recomendamos que el parto por cesárea en una mujer con un paciente de trasplante renal sea realizado por el obstetra de mayor edad disponible, idealmente un consultor (1D).

Directriz 5.1.5

Se recomienda que las mujeres con trasplante de riñón y páncreas, trasplante de riñón y hígado y trasplante de riñón doble sean tratadas durante el embarazo y el parto por un equipo multidisciplinario que incluya médicos y cirujanos de trasplante, en un centro de trasplante (1D).

Justificación

La mayoría de las mujeres con trasplante renal tienen partos por cesárea . Sin embargo, el trasplante renal no es una contraindicación para el parto vaginal. La cesárea se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia, tromboembolismo, infección, complicaciones quirúrgicas (por ejemplo, lesión ureteriana) y lesiones por trasplante renal . La incisión vertical de la piel antes de la incisión uterina horizontal se puede utilizar teóricamente para reducir el riesgo de lesión del aloinjerto, aunque no hay datos sobre los beneficios relativos y los resultados a largo plazo de esta técnica.

Los trasplantes de órganos duales se asocian con tasas más altas de resultados adversos en el embarazo . En un estudio de cohorte pequeño, se demostró un aumento de las tasas de obstrucción del tracto urinario en mujeres con injertos intraperitoneales . La compleja anatomía de los trasplantes duales es tal que el comité de directrices recomienda el manejo y la entrega en un centro de trasplantes siempre que sea posible.

Diálisis

Mujeres que reciben diálisis de mantenimiento antes del embarazo

Directriz 5.2.1

Recomendamos que las mujeres sometidas a diálisis antes del embarazo reciban asesoramiento previo al embarazo, incluidas las opciones de posponer el embarazo hasta el trasplante (cuando sea posible) y la necesidad de diálisis frecuente y prolongada antes y durante el embarazo (1C).

Directriz 5.2.2

Recomendamos que las mujeres sometidas a hemodiálisis previa al embarazo reciban hemodiálisis prolongada y frecuente, ya sea en el centro o en casa, para mejorar los resultados del embarazo (1C).

Directriz 5.2.3

Sugerimos que a las mujeres que reciben hemodiálisis durante el embarazo se les prescriba una dosis de diálisis que tenga en cuenta la función renal residual, con el objetivo de una urea prediálisis < 12,5 mmol/l (2C).

Directriz 5.2.4

Se recomienda que las mujeres sometidas a diálisis peritoneal antes del embarazo pasen a la hemodiálisis durante el embarazo (1D).

Justificación

Los resultados de embarazo notificados para las receptoras de trasplante renal siguen siendo mejores que para las receptoras de diálisis, y la recomendación de esperar un trasplante renal antes del embarazo es adecuada para la mayoría de las mujeres con enfermedad renal terminal establecida .

La evidencia para el manejo del embarazo en mujeres que reciben diálisis se limita a estudios de cohortes observacionales y es propensa a sesgos de publicación. Sin embargo, los estudios de cohortes y el metanálisis muestran una asociación entre el aumento de la provisión de diálisis y la mejora de los resultados de fertilidad y embarazo . Una cohorte de mujeres que recibieron 48 ± 5 horas de diálisis por semana tuvo una tasa de concepción de 32 embarazos por 1000 mujeres/año en comparación con 5 por 1000 mujeres/año en una cohorte separada que recibió menos de 20 horas de diálisis por semana . La diálisis en el embarazo durante 37-56 h / semana en comparación con menos de 20 h/semana también dio lugar a una tasa de nacidos vivos más alta (85% frente a 48%), una mediana de edad gestacional más alta en el momento del parto (38 semanas frente a 28 semanas) y una mediana de peso al nacer más alta (2600 g frente a 1800 g) .

Se reconoce que el logro de 48 ± 5 h/semana de diálisis no es factible para muchas mujeres o centros de diálisis en el Reino Unido. Un enfoque alternativo es un aumento de la oferta de hemodiálisis guiado por parámetros bioquímicos. Un estudio observacional retrospectivo de 28 embarazos en mujeres en hemodiálisis comparó embarazos exitosos en los que el bebé sobrevivió a un año con embarazos fallidos. A pesar de que no hubo diferencia general en las horas semanales de diálisis entre los grupos (19,2 ± 3,3 frente a 16,3 ± 4.3 h / semana), la urea materna fue considerablemente menor en los embarazos con resultados satisfactorios (16,2 mmol/L frente a 23,9 mmol/L). Además, la urea materna mostró una correlación negativa con el peso al nacer y la gestación en el parto con una urea sérica materna < 17,5 mmol/L (48 mg/dL) correlacionada con el parto después de 32 semanas de gestación y un peso al nacer superior a 1500 g . Luders et al. reportaron también un aumento gradual de la diálisis guiado por la función renal residual y los parámetros bioquímicos. Inicialmente se prescribieron horas semanales de hemodiálisis de acuerdo con la producción de orina (1 L), el tiempo de diálisis antes del embarazo (1 año) y el peso (70 kg), y luego aumentaron de acuerdo con la urea sérica prediálisis a mitad de semana, la presión arterial, el aumento de peso, el polihidramnios y los síntomas urémicos. La media de diálisis semanal fue de 17,6 ± 2,9 h / semana. La regresión lineal multivariable identificó un suero pre-diálisis a mitad de semana de urea 12,5 mmol/L (BUN 35 mg / dL) como discriminatorio para determinar el resultado exitoso del embarazo. El uso de Kt/V o aclaramiento renal equivalente no ha sido validado durante el embarazo y no debe utilizarse como medida de adecuación de la diálisis durante el embarazo . El consenso de los expertos es que la evaluación clínica del objetivo de ultrafiltración se realice al menos semanalmente , con el fin de acomodar el aumento de peso previsto en el embarazo de 300 g/semana durante el segundo trimestre y de 300-500 g/semana en el tercer trimestre, con un objetivo de presión arterial post diálisis < 140/90 mmHg, evitando la hipotensión intradialítica < 120/70 mmHg .

La realización de hemodiálisis prolongada y frecuente tiene implicaciones para el suministro de electrolitos y nutrientes, y las mujeres embarazadas en diálisis deben tener acceso a la evaluación nutricional y al asesoramiento dietético. El apoyo nutricional se considera en muchas publicaciones sobre diálisis en el embarazo, aunque los datos son diversos, con diferentes nutrientes reportados en los diversos estudios, y no hay consenso en las vitaminas y microelementos que deben monitorearse de forma rutinaria . El consenso de los expertos es que la dieta de las mujeres que reciben hemodiálisis prolongada y frecuente debe ser ilimitada y rica en proteínas (1.5-1.8 g/kg PCI/día ). Los electrolitos, incluido el equilibrio de magnesio y fosfato de calcio, deben monitorizarse cada 1-2 semanas . Puede ser necesario aumentar las concentraciones de dialisato de potasio, calcio y fosfato. Es posible que se requiera un suplemento de magnesio. Se deben considerar las pérdidas de ácido fólico y vitaminas solubles en agua con dializado, con un aumento de la suplementación según sea necesario, incluyendo dosis altas de ácido fólico (5 mg) antes del embarazo (siempre que sea posible) y en el primer trimestre.

No hay datos suficientes para confirmar la eficacia, la seguridad y la equivalencia de la diálisis peritoneal en apoyo del embarazo, en comparación con la hemodiálisis mejorada. En una revisión sistemática de 38 embarazos en mujeres que recibían diálisis peritoneal antes del embarazo, se informó de supervivencia fetal en el 83% de los embarazos, con un 39% de partos antes de las 34 semanas y un 65% de bebés pequeños para la edad gestacional . La diálisis peritoneal continua puede considerarse en el contexto de dificultades de acceso vascular, barreras logísticas para la hemodiálisis frecuente y una buena función renal residual. Como alternativa, se ha notificado un abordaje combinado de diálisis peritoneal complementado con hemodiálisis intermitente durante el embarazo .

Iniciar la diálisis durante el embarazo

Directriz 5.2.5

Sugerimos que se inicie la hemodiálisis durante el embarazo cuando la concentración de urea materna sea de 17-20 mmol/L y los riesgos de parto prematuro superen a los del inicio de la diálisis. Además de la concentración de urea materna (2D), se deben considerar la gestación, la trayectoria de la función renal, el equilibrio de líquidos, los parámetros bioquímicos, la presión arterial y los síntomas urémicos.

Justificación

El comité de directrices reconoce que no hay datos suficientes para producir recomendaciones basadas en la evidencia para el inicio de la diálisis durante el embarazo. Sin embargo, se recibió una solicitud específica de la comunidad renal del Reino Unido para la práctica basada en la opinión de expertos.

En el embarazo, es probable que la preocupación por la fetotoxicidad de la urea preceda a las indicaciones maternas para diálisis, que son las mismas que fuera del embarazo: hiperpotasemia refractaria, acidosis y/o sobrecarga de líquidos, y síntomas urémicos que afectan a la vida diaria . La recomendación de iniciar diálisis cuando la concentración de urea materna es mayor que 17 mmol/l se extrapola de datos históricos y observacionales que reportan altas tasas de muerte fetal en mujeres con este nivel de disfunción renal, aunque estos datos también reflejan la práctica obstétrica y renal de hace más de 50 años. La práctica contemporánea es variable: desde el inicio rutinario de la diálisis en una urea materna por encima de 17 mmol/L , hasta la consideración de la diálisis solo cuando la urea está consistentemente por encima de 20 mmol/L. Además de la bioquímica sérica materna, la salud fetal (incluido el perfil de crecimiento y el polihidramnios) y el bienestar materno (incluido el equilibrio de líquidos, la bioquímica, la presión arterial y la nutrición) influirán en el inicio de la diálisis durante el embarazo. Fue consenso del comité de directrices que, en el contexto de deterioro de la función renal, una urea sérica superior a 15 mmol/L debe iniciar conversaciones sobre los riesgos, beneficios y logística del inicio de la diálisis en el embarazo, sopesados con los riesgos del parto prematuro antes del inicio de la diálisis si la gestación se acerca o supera las 34 semanas.

Se considera que la función renal residual contribuye a mejorar los resultados del embarazo en las mujeres que inician diálisis durante el embarazo, en comparación con las mujeres que se someten a diálisis antes del embarazo, y no se ha demostrado que la intensificación de la diálisis durante el embarazo confiera el mismo beneficio en las mujeres que inician diálisis durante el embarazo que en las mujeres que se someten a hemodiálisis antes del embarazo . Los datos de metanálisis que demuestran mejores resultados con la intensificación de la diálisis no incluyen a las mujeres que comienzan la diálisis después de 20 semanas de gestación y no pueden generalizarse . En ausencia de evidencia de hemodiálisis intensiva en mujeres que recién comienzan la diálisis durante el embarazo, el comité de directrices aboga por un inicio «suave» a una nueva diálisis durante el embarazo (por ejemplo, 2 horas, tres veces por semana) con ajuste de la dosis de acuerdo con los parámetros bioquímicos y el bienestar materno y fetal.

Nefritis lúpica y vasculitis

Directriz 5.3.1

Recomendamos que se aconseje a las mujeres con lupus o vasculitis que esperen hasta que su enfermedad esté en reposo durante al menos 6 meses antes de concebir (1B).

Justificación

Los datos de revisiones sistemáticas y un metanálisis informan de manera consistente que tener nefritis lúpica activa se asocia con resultados adversos en el embarazo . Además, estudios prospectivos han demostrado recientemente que tener enfermedad en reposo se asocia con buenos resultados de embarazo en la mayoría de las mujeres con nefritis lúpica . La guía de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) de 2017 recomienda asesoramiento previo al embarazo para mujeres con LES para permitir la estratificación del riesgo y destaca la nefritis lúpica activa, los antecedentes de nefritis lúpica y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos como factores de riesgo principales en el embarazo . La quietud también es necesaria para permitir la optimización de los medicamentos antes del embarazo . Actualmente, la terapia de inducción para la nefritis lúpica aguda implica el uso de agentes teratogénicos, a saber, ciclofosfamida o micofenolato mofetilo, y el micofenolato mofetilo es el preferido para la terapia de mantenimiento. Las mujeres deben interrumpir estos medicamentos tres meses antes de la concepción (ver sección 2) y, en la mayoría de los casos, deben recibir azatioprina para el mantenimiento . Además, las mujeres necesitan saber qué medicamentos deben establecerse antes del embarazo (por ejemplo, hidroxicloroquina) y asegurarse de que su presión arterial esté controlada.

Directriz 5.3.2

Recomendamos que se aconseje a todas las mujeres con lupus que tomen hidroxicloroquina durante el embarazo a menos que esté contraindicado (1C).

Justificación

El comité de directrices recomienda que todas las pacientes con lupus tomen hidroxicloroquina durante el embarazo, respaldando las directrices de EULAR y de la Sociedad Británica de Reumatología (BSR). En mujeres con anticuerpos anti-Ro, los datos retrospectivos de casos y controles muestran que el uso de hidroxicloroquina se asocia con una reducción del riesgo de bloqueo cardíaco congénito (OR = 0,28; IC 95%: 0,12–0,63) , incluso en la descendencia de mujeres con bebés previamente afectados (OR = 0,23; IC 95%: 0,06–0,92) . La hidroxicloroquina se relaciona con un menor riesgo de exacerbación del lupus . Un estudio prospectivo reciente ha demostrado que la hidroxicloroquina se relaciona con una menor restricción del crecimiento fetal .

Directriz 5.3.3

Recomendamos que las mujeres con lupus sean monitorizadas para detectar la actividad de la enfermedad durante el embarazo (1D).

Justificación

El comité de directrices respalda las directrices EULAR y BSR de que se debe vigilar a las mujeres para detectar síntomas y signos de brote de lupus clínico. La frecuencia óptima de monitorización en el embarazo no se aborda adecuadamente en la literatura actual . EULAR recomienda que haya una evaluación de la actividad del lupus en cada visita durante el embarazo y que la función renal se revise cada 4-8 semanas, y en caso de sospecha de brote . Dado el riesgo de brotes de lupus durante el embarazo y el período posparto, el comité de directrices opina que la evaluación clínica de posibles brotes, incluidos los síntomas y las pruebas de orina, debe realizarse de forma oportunista en todas las consultas de atención médica durante el embarazo. El aumento de la vigilancia para las mujeres con manifestaciones clínicas nuevas o que empeoran, aquellas con enfermedad serológicamente activa, las mujeres con un cambio reciente en el tratamiento y cualquier mujer en la que exista preocupación clínica debe ser llevado a cabo por el MDT o por un médico con experiencia en el manejo del lupus en el embarazo. La serología se puede verificar, pero los médicos deben ser conscientes de que los niveles de complemento pueden aumentar en el embarazo, por lo que una caída dentro del rango normal puede anunciar un brote en el embarazo. Hay modificaciones específicas para el embarazo en los sistemas de puntuación BILAG2004 y SLEDAI, que evalúan la actividad de la enfermedad. Distinguir un brote de nefritis lúpica de la preeclampsia puede ser un desafío . El MDT debe supervisar la atención de todas las mujeres con nefritis lúpica durante el embarazo debido a las complejidades del diagnóstico, combinado con la necesidad de un reconocimiento temprano y una terapia oportuna para mantener la salud materna y fetal.

Directriz 5.3.4

Recomendamos que las mujeres con anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB) sean remitidas para ecocardiografía fetal en el segundo trimestre (1C).

Justificación

El comité de directrices respalda la guía EULAR y de la Sociedad Británica de Reumatología (BSR), que recomienda la ecocardiografía fetal a partir de la semana 16 para las mujeres que son positivas para anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB). Sin embargo, existe un debate en cuanto a la frecuencia de monitoreo con protocolos sugeridos que varían en sus recomendaciones de semanal a mensual, a no repetirse si es normal a las 16-18 semanas . La razón es que la vigilancia detectará las primeras etapas del bloqueo cardíaco permitiendo una intervención oportuna, pero el tratamiento óptimo para el bloqueo cardíaco fetal sigue sin estar claro. Los estudios observacionales sugieren que los cambios tempranos en la función cardíaca pueden ser reversibles con dexametasona, aunque no hay evidencia de que el aumento de la inmunosupresión sea beneficioso una vez que se haya desarrollado un bloqueo cardíaco completo. Los ensayos abiertos de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) no han demostrado beneficio terapéutico .

Directriz 5.3.5

Se recomienda que las mujeres con síndrome antifosfolípido y antecedentes de un evento tromboembólico confirmado o un resultado obstétrico adverso previo (excluyendo la pérdida fetal temprana recurrente) reciban heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y durante seis semanas después del parto (1B).

Justificación

El comité de directrices respalda la reciente orientación de expertos que aconseja la aspirina para todas las mujeres con síndrome antifosfolípido, incluidas aquellas con aborto espontáneo temprano recurrente; la profilaxis con aspirina y heparina de bajo peso molecular para aquellas con antecedentes de morbilidad o pérdida del embarazo a mediados o finales del trimestre; y la heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas o de tratamiento altas para aquellas con episodios trombóticos previos . Se dispone de una evaluación útil de las pruebas pertinentes y de un enfoque práctico del tratamiento .

Directriz 5.3.6

Se recomienda el uso de esteroides, azatioprina, inhibidores de calcineurina, inmunoglobulina intravenosa e intercambio de plasma para tratar el lupus en el embarazo (1C).

Justificación

La seguridad de los medicamentos antirreumáticos en el embarazo se revisa exhaustivamente en la guía EULAR de 2016 . La terapia de mantenimiento estándar para el lupus y las mujeres con nefritis lúpica que planean un embarazo sería esteroides y azatioprina. Los esteroides no fluorados (por ejemplo, prednisolona) son metabolizados por la placenta, lo que reduce la exposición fetal, aunque se debe usar la dosis efectiva más baja para prevenir los efectos secundarios maternos. Existen datos que confirman la eficacia y seguridad de tacrolimus para mantener la remisión y tratar los brotes de nefritis lúpica durante el embarazo . La combinación de tacrolimus y esteroides es diabetogénica y las mujeres que toman estos medicamentos de forma aislada o combinada deben ser examinadas para detectar diabetes gestacional. El papel de la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) en el tratamiento de las citopenias inmunitarias se establece fuera del embarazo y es seguro de usar durante el embarazo, especialmente cuando se evita el rituximab debido al riesgo de depleción de células B neonatales (ver sección 2) . El uso de IgIV también se describe en estudios de casos en los que el riesgo de infección impide la inmunosupresión tradicional .

Nefropatía diabética

Directriz 5.4.1

Se recomienda que las mujeres con nefropatía diabética optimicen la glucemia, la presión arterial y la proteinuria antes de la concepción (1C).

Directriz 5.4.2

Se recomienda que las mujeres con nefropatía diabética continúen con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina hasta la concepción, con pruebas de embarazo regulares durante los intentos de concebir (1C).

Directriz 5.4.3

Recomendamos que el programa de atención, vigilancia y manejo de las mujeres con nefropatía diabética no se realice de acuerdo con las directrices nacionales para la diabetes en el embarazo, además de la supervisión especializada de la enfermedad renal en el embarazo (1D).

Justificación

La mayoría de las mujeres con nefropatía diabética tienen resultados satisfactorios en el embarazo . Sin embargo, la nefropatía diabética en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, como pérdida del embarazo, malformaciones congénitas, preeclampsia, parto prematuro, restricción del crecimiento e ingreso en la unidad neonatal; con el control glucémico en el momento de la concepción y la gravedad de la ERC subyacente contribuyendo . De modo tranquilizador, Europeo, estudio de cohorte, incluyendo 163 embarazos en mujeres con diabetes tipo 1 en comparación a 630 mujeres con diabetes tipo 1 que no llevó a cabo un embarazo, mostró que el embarazo no fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de complicaciones microvasculares .

El asesoramiento previo al embarazo en mujeres con diabetes se asocia a un mejor control glucémico previo al embarazo y a una reducción de las tasas de pérdida espontánea del embarazo y malformaciones congénitas . Los datos de estudios de un solo grupo (n = 8-24) muestran que la reducción de la proteinuria previa al embarazo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECa) se asocia con una reducción de la proteinuria durante el embarazo . Las mujeres con diabetes y proteinuria (n = 7) tratadas con IECa antes del embarazo para alcanzar una presión arterial < 135/85 mmHg y albuminuria < 300 mg/día han demostrado tener resultados de embarazo comparables a los de las mujeres con diabetes en ausencia de nefropatía . El uso periconceptual de los IECA se describe en la sección 3.3.5.

La proteinuria aumenta en el embarazo en la mayoría de las mujeres con nefropatía diabética, incluyendo progresión al rango nefrótico . La heparina de bajo peso molecular puede estar indicada para la prevención del tromboembolismo venoso, aunque se desconoce el nivel de proteinuria en el que el riesgo de tromboembolismo venoso se vuelve clínicamente significativo (ver sección 4.5).

El comité de directrices respalda las directrices nacionales para el tratamiento de la diabetes en el embarazo .

Infección del Tracto Urinario (U)

Directriz 5.5.1

Sugerimos que a las mujeres con nefropatía por reflujo, anomalías congénitas de los riñones y del tracto urinario (CAKUT), a las mujeres con ERC que toman inmunosupresión y a las mujeres con antecedentes deTI recurrentes se les ofrezca profilaxis antibiótica durante el embarazo después de una solaTI durante el embarazo, incluida la bacteriuria asintomática (2D).

Directriz 5.5.2

Se recomienda continuar con la profilaxis de las infecciones urinarias antes del embarazo utilizando agentes que se sabe que son seguros (1D).

Justificación

Se estima que la bacteriuria asintomática ocurre en el 2 al 7% de los embarazos con riesgo de progresión a pielonefritis aguda si no se trata. Un metanálisis de estudios hasta 2015 mostró que el tratamiento de la bacteriuria asintomática redujo la incidencia de pielonefritis en el embarazo de 21 a 5% (RR 0,23; IC del 95%: 0,13–0,41), con algunas pruebas de mala calidad de que el uso de antibióticos también redujo la incidencia de bebés de bajo peso al nacer y partos prematuros . Por lo tanto, se recomienda la detección de bacteriuria asintomática en todas las mujeres embarazadas . No hay datos que describan los resultados para las mujeres con ERC y bacteriuria asintomática en el embarazo.

La prevalencia deTI después del trasplante renal varía del 23 al 75% según los criterios diagnósticos, la duración del seguimiento y la profilaxis antibiótica . Los datos del registro muestran que la incidencia en los primeros seis meses es de 17% en las mujeres, con una incidencia acumulada de 60% a los tres años después del trasplante . Entre el 3 y el 27% de los receptores de trasplante renal experimentanTI recurrentes . La incidencia notificada deTI en el embarazo en mujeres con trasplante renal es variable, con cohortes que reportan incidencias de entre el 14 y el 42% . También se describe un aumento de la incidencia de infecciones urinarias en el embarazo en mujeres con nefropatía por reflujo y enfermedad renal poliquística . No hay datos publicados que guíen el manejo y la profilaxis de la infección del tracto urinario específicamente en mujeres con ERC durante el embarazo.

En ausencia de pruebas que examinen específicamente a las mujeres con ERC, el comité de directrices respalda las directrices genéricas para laTI en el embarazo . La opinión de consenso del comité de directrices fue que las siguientes mujeres con ERC tienen un mayor riesgo deTI complicada y/o recurrente en el embarazo: mujeres con nefropatía por reflujo, mujeres con anomalías congénitas de los riñones y las vías urinarias (CAKUT), mujeres con ERC en inmunosupresión, incluidas las mujeres con trasplantes renales, y mujeres con antecedentes deTI recurrente antes del embarazo. En ausencia de evidencia de daño, se debe ofrecer profilaxis antibiótica a estas mujeres después de una única infección urinaria confirmada, con o sin síntomas, durante el embarazo. Esta decisión debe basarse en el cultivo de orina y la sensibilidad a los antimicrobianos, así como en la preferencia del paciente.

Las mujeres que hayan comenzado a recibir profilaxis de infecciones urinarias antes del embarazo deben continuar la profilaxis durante el embarazo con un antimicrobiano que se considere seguro, ya que es probable que su riesgo de infección aumente durante el embarazo debido a cambios gestacionales en las vías urinarias, incluida la dilatación de la pelvis renal y el uréter, la disminución del peristaltismo ureteral y la reducción del tono de la vejiga.

No todos los antimicrobianos se consideran seguros durante el embarazo. Penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina, trimetoprima (no en el primer trimestre) y nitrofurantoína (no al final del embarazo, no en deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa e ineficaz si antes del embarazo se puede usar eGFR < 45 ml/min/1, 73m2).

Nefropatía por reflujo y Anomalías Congénitas del Riñón y del Tracto Urinario (CAKUT)

Directriz 5.6.1

Se recomienda que las mujeres con cirugía de vejiga previa (reimplantación de uréter, reconstrucción de vejiga, urología pediátrica compleja) se discutan durante el embarazo con un urólogo con experiencia en reconstrucción de vejiga para evaluar las opciones para el parto (1D).

Justificación

La mayoría de las mujeres con cirugía del tracto urinario previa pueden tener embarazos sanos y exitosos sin comprometer la reconstrucción previa del tracto urinario. No se identificaron resultados adversos a largo plazo en una serie de casos de 29 embarazos en el Reino Unido, aunque fueron frecuentes las infecciones del tracto urinario (55%) y la obstrucción del tracto renal superior (10%). La anatomía del tracto urinario inferior después de la cirugía reconstructiva de vejiga puede ser variable, y se debe anticipar el riesgo de obstrucción causada por el útero grávido, o daño a la vejiga y los uréteres durante la cesárea. La cesárea no es obligatoria, pero se puede realizar y, cuando sea factible, se debe realizar con la aportación de un urólogo con experiencia en reconstrucción de la vejiga .

Directriz 5.6.2

Recomendamos que las anomalías detectadas por vía prenatal en los riñones fetales y/o las vías urinarias se analicen con especialistas en medicina fetal y nefrología pediátrica para determinar el manejo neonatal adecuado (1D).

Directriz 5.6.3

Recomendamos que los niños con anomalías detectadas antenatalmente en los riñones fetales y/o en las vías urinarias se sometan a un seguimiento especializado si se identifican características de infección de las vías urinarias (1C).

Justificación

No hay datos adecuados para definir una estrategia de tratamiento basada en la evidencia para las anomalías detectadas antenatalmente en el tracto urinario. El consenso de los expertos, basado en datos observacionales, es que los bebés de madres con anomalías en las vías urinarias, que tenían vías urinarias normales en ecografías prenatales, no necesitan un seguimiento adicional a menos que se identifiquen características de infección de las vías urinarias en la infancia . El tratamiento neonatal de las anomalías detectadas antenatalmente en el tracto urinario dependerá de la gravedad de la anomalía radiológicamente identificada y de las características clínicas del recién nacido.

El patrón hereditario y la penetrancia de las formas de CAKUT de padres a hijos están mal definidos. Los rasgos genéticos heterogéneos multifactoriales son probables, pero también se han descrito formas monogénicas de herencia. Los estudios de cohortes informan que entre 36 y 67% de los niños de pacientes con reflujo vesicoureterico demuestran reflujo en un cistouretrograma miccional . Sin embargo, no todos los reflujos vesicoureterianos producen daño en el parénquima renal y el 80% de los casos leves se resuelven a los 5 años .