Revisado médicamente por el Dr. C. H. Weaver M. D. Editor médico 8/1/2020
Los pacientes con cáncer de células renales recidivante tienen cáncer que progresó con el tratamiento o reapareció después de recibir tratamiento previo. Los cánceres de células renales pueden recidivar localmente, en el área del riñón o en otras partes del cuerpo, como los pulmones o los huesos. Los cánceres de células renales recidivantes generalmente se tratan con terapia sistémica y algunos también pueden beneficiarse de la terapia local que consiste en cirugía para extirpar áreas de enfermedad metastásica.
En algunos casos, la participación en un ensayo clínico que utilice terapias nuevas e innovadoras puede proporcionar el tratamiento más prometedor. Los tratamientos que pueden estar disponibles a través de ensayos clínicos se discuten en la sección titulada «Estrategias para mejorar el tratamiento.»
Terapia sistémica para el Cáncer de células renales
La terapia sistémica es cualquier tratamiento dirigido a destruir células cancerosas en todo el cuerpo. Los cánceres de células renales avanzados que no se pueden tratar eficazmente con cirugía solo se pueden tratar con terapia sistémica.
Las terapias sistémicas que se usan comúnmente en el tratamiento del cáncer de células renales son las siguientes:
Los inhibidores de puntos de control son una inmunoterapia de precisión para el cáncer que ha mejorado claramente el tratamiento del cáncer.
Se ha demostrado que un estudio clínico comparativo que evalúa el inhibidor de punto de control Opdivo (nivolumab) más Yervoy (ipilimumab) en pacientes con carcinoma de células renales avanzado o metastásico no tratado previamente mejora la supervivencia global (SG) en comparación con Sutent® (sunitinib) (1)
Los inhibidores de puntos de control son una novedosa inmunoterapia de precisión para el cáncer que ayuda a restaurar el sistema inmunitario del cuerpo en la lucha contra el cáncer al liberar puntos de control que el cáncer utiliza para cerrar el sistema inmunitario. PD-1 y PD-L1 son proteínas que inhiben ciertos tipos de respuestas inmunitarias, lo que permite que las células cancerosas evadan la detección y el ataque de ciertas células inmunitarias del cuerpo. Un inhibidor de punto de control puede bloquear las vías PD-1 y PD-L1 y mejorar la capacidad del sistema inmunitario para combatir el cáncer. Al bloquear la unión del ligando PD-L1, estos medicamentos restauran la capacidad de las células inmunitarias para reconocer y combatir las células cancerosas de pulmón.
Inmunoterapia Inmunoterapia Superior a los ITC en CCR de Células Claras Con Genes DDR Alterados
Los pacientes con CCR de células claras metastásico y pérdida de función en los genes de reparación del daño del ADN (DDR) tienen mejores resultados de supervivencia cuando se tratan con inmunoterapia frente a la terapia con inhibidores de la tirosina cinasa (ITC). ATM y CHEK2 fueron los genes alterados con mayor frecuencia. (12)
Inhibidores de puntos de control para el tratamiento del cáncer
- Keytruda® (pembrolizumab)
- Opdivo (nivolumab)
- Imfinzi (durvalumab)
- Tecentriq® (atezolizumab)
Medicamentos de precisión para el cáncer: Una terapia dirigida está diseñada para tratar solo las células cancerosas y minimizar el daño a las células normales y sanas. Hay varios medicamentos de precisión para el cáncer disponibles para su uso en el tratamiento del cáncer de células renales.
Sutent® (sunitinib): Sutent es un inhibidor de la tirosina cinasa multiobjetivo oral que se dirige a las proteínas responsables de estimular el crecimiento de las células cancerosas. Dos ensayos clínicos de fase II han demostrado que aproximadamente el 40% de los pacientes con cáncer de células renales recidivante responden al tratamiento con Sutent, y aproximadamente una cuarta parte de los pacientes experimentaron enfermedad estable durante tres meses después del tratamiento. (2) Además, un ensayo de fase III ha demostrado que Sutent es superior al interferón alfa. (3)
Afinitor® (everolimus). Afinitor es una terapia dirigida oral que actúa inhibiendo una proteína conocida como la diana mamífera de la rapamicina (mTOR). La proteína mTOR desempeña un papel importante en el crecimiento, la división y el metabolismo de las células cancerosas.
En un ensayo clínico de fase II, aproximadamente el 70% de los pacientes con cáncer de células renales metastásico experimentaron una reducción del cáncer detectable o de la enfermedad estable después del tratamiento con Afinitor®. (4)
Nexavar® (sorafenib): En un ensayo clínico de fase III se comparó Nexavar con placebo en más de 900 pacientes con cáncer de células renales avanzado previamente tratado. El tratamiento con Nexavar mejoró significativamente la supervivencia sin progresión (supervivencia sin empeoramiento del cáncer). (5) Un análisis posterior de estos datos también sugirió que Nexavar mejoró significativamente la supervivencia global.Según los resultados de este estudio, Nexavar fue aprobado por la FDA para su uso en el cáncer de células renales. (6)
Torisel® (temsirolimus): El ensayo clínico que motivó la aprobación de Torisel por parte de la FDA incluyó a 626 pacientes con cáncer de células renales metastásico que tenían un pronóstico precario y no habían recibido tratamiento previo.7 Pacientes fueron tratados con Torisel, interferón alfa o una combinación de Torisel más interferón alfa (grupo de combinación).
- Los pacientes tratados con Torisel tuvieron una supervivencia más larga de casi 3,6 meses y una supervivencia sin progresión significativamente mayor que los pacientes tratados con interferón en monoterapia.
- Los pacientes en el grupo de combinación no experimentaron una mejora significativa en la supervivencia en comparación con los pacientes tratados con interferón solo.
- Menos pacientes sufrieron efectos adversos graves en el grupo tratado con Torisel que en el grupo tratado con interferón.
Avastin® (bevacizumab): Avastin es una terapia dirigida que bloquea una proteína conocida como VEGF. El VEGF desempeña un papel clave en el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos. Al bloquear el VEGF, Avastin priva al cáncer de nutrientes y oxígeno e inhibe su crecimiento. En pacientes con cáncer de riñón metastásico, el tratamiento con una combinación de Avastin e interferón alfa da lugar a un tiempo más largo hasta la progresión del cáncer que el tratamiento con interferón alfa solo. (8)
Votrient (pazopanib): Votrient es un medicamento oral dirigido conocido como inhibidor de la angiogénesis. El medicamento puede ayudar a retrasar o prevenir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, lo que priva al cáncer del oxígeno y los nutrientes que necesita para crecer. La aprobación de Votrient para el carcinoma renal avanzado se debió en parte a un ensayo clínico de fase III que mostró que el fármaco retrasaba la progresión del cáncer.(9)
Inmunoterapia: La inmunoterapia actúa estimulando el sistema inmunitario para combatir el cáncer. Los inhibidores de puntos de control son inmunoterapia relativamente precisa. Proleukin® (interleucina-2) y el interferón alfa actúan de manera más general para estimular el sistema inmunitario del cuerpo.
Proleukin® (interleucina-2): Antes de la aprobación por la FDA de los nuevos medicamentos para el cáncer de precision, la proleukina era el estándar de atención para los pacientes con cáncer de células renales avanzado. Por lo general, se administra en dosis altas como tratamiento hospitalario y se ha asociado históricamente con efectos secundarios graves. La seguridad de altas dosis de Proleukin ha mejorado significativamente en la última década.
Lamentablemente, los resultados a largo plazo de los ensayos clínicos indican que solo aproximadamente el 15% de los pacientes con carcinoma de células renales avanzado tienen una respuesta anticancerosa cuando se tratan con dosis altas de proleuquina.Interferón 10
: El interferón se produce de forma natural en el cuerpo y estimula el sistema inmunitario. El interferón alfa es un compuesto producido en un laboratorio que imita la acción del interferón natural y se ha demostrado que estimula el sistema inmunitario para reconocer y destruir algunos tipos de células cancerosas.
El tratamiento del carcinoma de células renales con interferón parece producir respuestas anticancerosas en menos del 15% de los pacientes con cáncer de células renales avanzado. Debido a que los efectos secundarios pueden ser graves y no se ha demostrado que mejoren la supervivencia, el uso de interferón solo en el tratamiento del carcinoma de células renales sigue siendo controvertido.
Quimioterapia para el cáncer de células renales metastásico: La quimioterapia es cualquier tratamiento que implique el uso de medicamentos para destruir células cancerosas. La quimioterapia para el cáncer puede consistir en medicamentos individuales o combinaciones de medicamentos y puede administrarse a través de una vena o administrarse por vía oral en forma de píldora. Los cánceres de células renales han sido históricamente resistentes al tratamiento con quimioterapia; solo entre 10 y 15% de los pacientes experimentan una respuesta contra el cáncer a los medicamentos quimioterapéuticos individuales actualmente disponibles.
El manejo de las complicaciones óseas
El cáncer de células renales se puede diseminar al hueso. Las metástasis óseas pueden causar dolor, pérdida ósea, un mayor riesgo de fracturas y una afección potencialmente mortal caracterizada por un alto nivel de calcio en la sangre, llamada hipercalcemia.
Los medicamentos que se pueden usar para reducir el riesgo de complicaciones de metástasis óseas incluyen bisfosfonatos y Xgeva® (denosumab). Los bisfosfonatos, como Zometa® (ácido zoledrónico), actúan inhibiendo la reabsorción o descomposición ósea. Xgeva se dirige a una proteína conocida como ligando RANK. Esta proteína regula la actividad de los osteoclastos (células que descomponen los huesos).
Para obtener más información sobre las metástasis óseas y la salud ósea, vaya a Complicaciones óseas y Cáncer
Estrategias para mejorar el tratamiento
El desarrollo de tratamientos más eficaces para el cáncer requiere que se evalúen terapias nuevas e innovadoras con pacientes de cáncer. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la eficacia de nuevos medicamentos o estrategias de tratamiento. Las áreas de investigación activa dirigidas a mejorar el tratamiento del cáncer de células renales incluyen las siguientes:
Nuevos medicamentos de precisión para el cáncer: Los investigadores continúan explorando nuevas terapias dirigidas que pueden mejorar aún más los resultados entre las personas con cáncer de riñón avanzado.
Terapia combinada: Las combinaciones de inmunoterapia, quimioterapia y medicamentos de precisión para el cáncer, llamados regímenes, pueden producir más respuestas contra el cáncer y mejorar los resultados de los pacientes de cáncer de células renales avanzado que el tratamiento con cualquier terapia individual. La terapia combinada puede aprovechar las posibles sinergias farmacológicas y los efectos secundarios no solapados para mejorar el beneficio clínico. Los ensayos clínicos están en curso evaluando combinaciones para determinar si pueden mejorar el resultado de los pacientes en comparación con el uso de cualquier medicamento individual.
Vacunas para el Cáncer de Células Renales: Las vacunas se componen de proteínas que estimulan al sistema inmunitario para que destruya sustancias extrañas en el cuerpo, como las bacterias. También se están desarrollando vacunas que estimulan al sistema inmunitario para que reconozca las células cancerosas como dañinas y las destruya. Las vacunas contra el cáncer suelen estar hechas de proteínas que están más presentes en las células cancerosas que en las células normales. Las propias células cancerosas del paciente a menudo se utilizan para fabricar la vacuna, lo que es una de las razones por las que las vacunas pueden ser difíciles de preparar. Las células cancerosas del paciente deben procesarse inmediatamente después de la cirugía. Por lo tanto, los pacientes y sus cirujanos deben prepararse con anticipación para asegurarse de que las células cancerosas extraídas puedan manipularse adecuadamente para la preparación de la vacuna.
Se ha demostrado que una vacuna compuesta de células del cáncer del paciente mejora la supervivencia sin progresión en comparación con la cirugía sola en el tratamiento de pacientes con cáncer de células renales. Casi tres cuartas partes de los pacientes tratados con la vacuna sobrevivieron aproximadamente seis años o más, en comparación con el 59% de los tratados con cirugía sola. Esta investigación está en curso.(11)
- El Estudio CheckMate -214 En el que Se Evaluó Opdivo en Combinación con Yervoy Se Interrumpió Temprano para Demostrar el Beneficio de la Supervivencia Global en Pacientes con Carcinoma de Células Renales Avanzado o Metastásico No Tratado Previamente
- George D, Motzer R, Rini B, et al. El malato de sunitinib (SU11248) muestra actividad antitumoral en pacientes con carcinoma de células renales metastásico: resultados actualizados de ensayos de fase II. Proceedings from the 2005 annual Chemotherapy Foundation Symposium (en inglés). Nueva York, NY. Resumen #18.
- Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. Ensayo aleatorizado de fase III de malato de sunitinib (SU11248) versus interferón alfa (IFN -?) como terapia sistémica de primera línea para pacientes con carcinoma metastásico de células renales (ccrm). Presentado en la Reunión Anual de la ASCO de 2006. Resumen # LBA3.
- Amato RJ, Jac J, Giessinger S et al. Estudio de fase 2 con un régimen diario del inhibidor oral de mTOR RAD001 (everolimus) en pacientes con cáncer de células renales metastásico de células claras. Cancer . 20 de marzo de 2009.
- Escudier B, Eisen T, Stadler WM et al. Sorafenib en cáncer avanzado de células renales de células claras. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra. 2007; 356:125-34.
- Bukowski RM, Eisen T, Szczylik C et al. Resultados finales del ensayo aleatorizado de fase III de sorafenib en carcinoma de células renales avanzado: análisis de supervivencia y biomarcadores. Presentado en la Reunión Anual de 2007 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, Chicago, IL. Resumen 5023.
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- Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P et al. Bevacizumab más interferón alfa-2a para el tratamiento del carcinoma de células renales metastásico: un ensayo de fase III radomizado, doble ciego. Lanceta. 2007;370:2103-11.
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- Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. Resultados del tratamiento de 255 pacientes con carcinoma de células renales metastásico que recibieron terapia de interleucina-2 recombinante en dosis altas. Revista de Oncología Clínica. 1995;13(3):688-696.
- Jocham D, Richter A, Hoffmann L, et al. Vacuna adyuvante autóloga de células tumorales renales y riesgo de progresión tumoral en pacientes con carcinoma de células renales tras nefrectomía radical: ensayo controlado aleatorizado de fase III. Lanceta. 2004; 363:594-599.
- Ged Y, Chaim J, Knezevic A, et al. Alteraciones en los genes de reparación del daño al ADN (DDR) y resultados de la terapia sistémica en 225 pacientes de carcinoma metastásico de células renales claras (mccRCC) tratados con inmunooncología (IO) versus inhibidores de la tirosina cinasa (ITC). Presentado en: Simposio de Cánceres Genitourinarios de 2019; Del 14 al 16 de febrero de 2019; San Francisco, CA. Resumen 551.
