intraduktaalinen tubulopapillaarinen kasvain (ITPN), kuvaa haiman intraduktaalisten epiteelikasvainten harvinaista alaryhmää. Yamaguchi ym. olivat ensimmäisiä, jotka keräävät ja kuvaavat 10 tapausta, että aiemmin määrittelemätön kasvaimen tyyppi . WHO: n kasvainluokituksen 4.painoksessa vuonna 2010 itpn määritettiin sitten yksi erillinen yksikkö haiman premalignant-epiteelikasvaimista IPMN: n, PanIN grade 3: n ja mucinous cystal neoplasman lisäksi.
itpn näyttää tavallisimmin haiman pääkanavaan syntyvän kiinteän nodulaarisen kasvaimen morfologisen ulkonäön, joka tukkii tiehyt ja aiheuttaa myöhemmin ylävirtauksen laajentuman . Sen mukaisesti Potilaallamme oli polypoottinen leesio, joka törröttää Vaterin papilla-aiheuttaen haiman kanavan tukkeutumisen, laajentuman ja reaktiivisen haimatulehduksen. Epäspesifisten oireiden, kuten epämukavuuden, vatsakivun ja laihtumisen vuoksi vaurio havaitaan usein vain satunnaisesti vatsan kuvantamistutkimuksessa . Itpn: n ja IPMN: n välinen erottelu vatsan ultraäänikuvauksessa, endosonografiassa, CT-ja magneettikuvaustekniikoissa sekä endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopancreaticografiassa (ERCP) tehtyjen kuvantamislöydösten perusteella voi olla haastavaa, koska molemmilla yksiköillä on samanlaiset ominaisuudet . Vuonna 2012 Motosugi ja kollegat julkaisivat synopsiksen 11 histologisesti vahvistetun ITPN: n radiomorfologisista piirteistä 10 potilaalla, joista 9 kuului Yamaguchin ITPN: n ensimmäisen raportin tutkimuspopulaatioon . Varjoainetehosteisessa TT: ssä havaittiin itpn-leesion alhainen tiheys verrattuna viereiseen haiman parenkyymiin valtimoissa, portaalilaskimoissa ja viivästyneessä vaiheessa. Samaa mieltä, että meidän potilaan kasvain esitetään hypodense muodostumista haiman pään varjoainetehostettu CT (haiman parenchyma vaihe). Kuudella seitsemästä magneettikuvauksessa mukana olleesta potilaasta itpn: n signaalin voimakkuus oli alhainen T1-painotetussa magneettikuvauksessa ja suuri T2-painotetussa magneettikuvauksessa. Lisäksi, Motosugi postulated intraduktaalinen kasvaimen kasvua voidaan havaita parhaiten endoskooppisen tai transabdominaalinen ultraäänitutkimuksia . MRCP: ssä ja ERCP: ssä nähtiin usein kaksivärinen kanavamerkki, joka tarkoittaa haimakanavaa, joka näkyy kahdessa värissä, toisessa laajentuneessa haimakanavassa ja toisessa intraduktaalisessa kasvaimessa. Kun massa täyttää kanavan lumen, nähdään äkillinen häiriö. Jos kasvain ei tukki kanavaa ja sitä ympäröi haimaneste, voidaan kuvata viinipullon korkin kyltti. Retrospektiivinen tutkimussuunnitelma ja potilaiden epäyhtenäinen radiologinen tutkimus useissa laitoksissa sekä puutteellinen vertailu muiden haimakasvainten kuvantamiseen rajoittavat kuitenkin selvästi tästä tutkimuksesta tehtäviä johtopäätöksiä .
itpn: n tyypillisiä piirteitä histopatologisessa tutkimuksessa ovat tubulopapillaarinen kasvumalli, vaikea dysplasia, nekroottiset pesäkkeet ja näkyvän solunsisäisen muciinin puute, jotka erottavat ITPN: n IPMN: stä . Sen sijaan, acinar cell carcinoma, neuroendocrine kasvain, ja biopsianäytteissä myös, kiinteä pseudopapillary kasvain, voi osoittaa samanlaisia histopatologisia ominaisuuksia ja ei voida erottaa tavanomaisessa histologiassa. Erilainen immunohistologinen malli mahdollistaa kuitenkin näiden entiteettien erottamisen toisistaan . Meidän tapauksessamme neuroendokriinisten merkkiaineiden synaptofysiinin ja kromograniinin puuttuminen sulki pois haiman neuroendokriinisen kasvaimen. Ck7: n voimakas ilmentyminen yhdessä negatiivisen trypsiinitahran kanssa militoi asinaarisolusyöpää vastaan. Histomorfologiset piirteet eivät olleet yhteensopivia kiinteän pseudopapillaarisen kasvaimen kanssa.
immunohistokemiallisen ulkonäön osalta itpn: n raportoitiin puuttuvan gastroentereerinen erilaistuminen, joka ilmenee tyypillisesti IPMN: ssä, mikä näkyi MUC2: n (ja CDX2: n) ja MUC5AC: n ilmentymisen puuttumisena. Sen sijaan haimakanavan erilaistumisen merkit paljastuvat ilmentymällä CK7: llä ja/tai CK19: llä sekä MUC1: llä ja MUC6: lla . Suuri sarja ITPN (n = 33) äskettäin raportoinut Basturk et al. keskityin perusteelliseen klinikanpatologiseen luonnehdintaan näistä harvinaisista haimaleesioista. Tätä tarkoitusta varten kerättiin ja tarkistettiin tietoja viidestä kirurgisen patologian suurikokoisesta keskuksesta. Edellä mainittujen ominaisuuksien lisäksi kirjoittajat huomasivat CAM5 .2-merkinnän kaikista ITPNs: stä, todisteena epiteelikudoksen alkuperästä ja MUC2: n ja MUC5AC: n puuttumisesta.
pvm ym. seuloi kirjallisuutta itpn: n raportteihin vuonna 2016 ja analysoi takautuvasti yhteensä 58 tapausta, mukaan lukien Yamaguchin ensimmäiset tapaukset . Yhteenvedossaan itpn: n immunohistokemiallisista ominaisuuksista he raportoivat myös, että ck7 ja CK19 olivat tyypillisesti positiivisia, kun taas trypsiini, MUC2 ja MUC5AC olivat negatiivisia. Neuroendokriinisten merkkiaineiden synaptofysiinin ja kromograniini A: n puuttuminen, toinen diagnostiseen kulkureittiin viittaava seikka, kirjattiin heidän omassa ITPN-tapauksessaan. Vuonna 2015 Muraki et al. julkaisivat työtään intraduktaalisesta kasvaimesta, joka osoittaa itpn: n tyypillisiä kliinisiä ja histomorfologisia piirteitä, mutta jossa esiintyy MUC5AC-ilmentymää ja siten estää ITPN: n ja pankreatobiliaarityyppisen IPMN: n välisen syrjinnän . Kirjoittajat vetosivat näiden neoplastisten leesioiden tarkempaan luokitteluun. Toinen japanilainen ryhmä korosti perusteellisen luonnehdinnan tärkeyttä ja jokaisen tarkasti kuvatun itpn-tapauksen julkaisemista, jotta saataisiin tarkempaa tietoa tästä harvinaisesta kokonaisuudesta . He julkaisivat äskettäin Oman tapauksensa ITPN: stä, joka osoitti klassisen immunomorfologisen fenotyypin ck7: n ja CK19: n ilmentymisellä sekä negatiivisuuden MUC2: lle ja MUC5AC: lle. Leesio miehitetty koko haima intraduktaalinen kasvu ja tunkeutuminen tärkein haiman kanava, ja yhteensä pankreatectomy pernan tarvittiin .
MUC5AC: n on todettu ilmentyvän yleisesti haiman duktaalisen adenokarsinooman (PDAC) ja harvemmin prekursoristen leesioiden, kuten IPMN: n, kautta . Kuten edellä mainittiin, ITPN ei yleensä ilmaise MUC5AC. Jotkut kirjoittajat totesi, että muc5ac expression haiman ductal adenokarsinooma (PDAC) tulee yhdessä paremman tuloksen, eli korkeampi eloonjäämisaste, verrattuna MUC5AC-negatiivinen PDAC . Toisaalta kokeellisissa malleissa on osoitettu, että MUC5AC auttaa syöpäsoluja karkaamaan immuunijärjestelmästä ja on siksi yhteydessä huonoon lopputulokseen . Haimakasvainten muciiniprofiilia koskevia tutkimuksia tehdään MUC5AC-ilmentymän ja muiden muciinien arvon selvittämiseksi ennustavina markkereina ja mahdollisina terapeuttisina kohteina .
ITPN osoittaa geneettisiä malleja, jotka poikkeavat IPMN: n, Paninin ja haiman duktaalisen adenokarsinooman geeneistä, erityisesti KRAS-ja BRAF-mutaatioiden puuttumisesta . Yamaguchi ym. työskenteli 14 ITPNs ja 15 IPMNs mahalaukun tyyppi, pyloric rauhanen variantti (IPMN-PG), jotta voidaan tutkia ja vertailla kahden yksikön molekyyligeneettisiä sormenjälkiä. He löysivät KRAS-mutaatioita vain 1 ITPN: stä, mutta 12 IPMN-PGs: stä. BRAF-mutaatiota havaittiin 1 ITPN: ssä, mutta ei yhdessäkään IPMN-PGs: ssä, ja GNAS-mutaatiota ei havaittu yhdessäkään 14 ITPNs: ssä vaan yhdeksässä 15 IPMN-PGs: ssä . Myös muut ryhmät kuvasivat KRAS-ja GNAS-mutaatioiden esiintyvyyttä IPMNs: ssä sekä tyypillistä KRAS-mutaation puuttumista ITPNs: ssä . Äskettäin, Basturk et al. julkaisivat perusteellisen tutkimustyönsä, joka sisälsi genomianalyysit 22 itpn-tapauksesta. Kirjoittajat olettavat, että itpn: n ja IPMN: n erilaiset geneettiset ominaisuudet voivat toimia tulevaisuudessa innovatiivisten terapeuttisten keinojen erityiskohteina .
Intraduktaalisia tubulopapillaarisia kasvaimia on raportoitu esiintyvän myös sappitiehyissä . Nakagawa ym. löytyi intrahepaattisesta sappitiestä duktaalinen neoplasia, jossa oli samanlaisia histologisia ja immunohistokemiallisia piirteitä kuin haiman itpn: ssä . Tutkimukset 20 sappitiehyen ITPNs vuonna 2015 paljasti korkea esiintyvyys invasiivisen karsinooman komponentti (80%), mutta 5 vuoden elossaololuku 90% osoittaa vähemmän aggressiivinen maligniteetti verrattuna muihin epiteelikarsinoomat kyseisellä alueella .
erilaisten haimaleesioiden varhaisen havaitsemisen ja erottelun tarpeen selvittäminen, Tajima ym. heijastivat endoskooppisen ultraääniohjatun hienon neulan aspiraatiosytologian (EUS-FNAC) arvoa ja kuvasivat havaintonsa yhdessä tapauksessa . Sytologisessa arvioinnissa kirjattiin kolme huomiota herättävää löydöstä: papillaariset soluryhmät, joissa on haarautumia, tubulukset, jotka ovat kosketuksissa fibrovaskulaarisiin rakenteisiin ja sikriformisiin rakenteisiin. Rakenneosien solujen löysää koossapitoisuutta havaittiin. Yksittäisissä soluissa oli suhteellisen tasaisesti suurentuneita tumia, joissa oli parachromatin clearing ja erilliset nukleolit. Morfologinen ulkonäkö ja sytoplasmisen muciinin puute johtavat itpn: n epäiltyyn diagnoosiin, jossa on karsinooma-komponentti. Radikaalin kirurgisen resektion jälkeen näytteen histopatologinen tutkimus paljasti samat morfologiset kuviot kuin sytologisessa tutkimuksessa ja vahvisti itpn-diagnoosin . Eus-FNACIN arveltiin olevan arvokas diagnostinen työkalu myös muiden kirjoittajien toimesta. Ohuiden fibrovaskulaaristen rakenteiden, joita ympäröivät tubulukset ja cribriform-rakenteet, esiintymistä itpn: ssä pidetään tärkeinä sytologisina ominaisuuksina itpn: n erottamiseksi IPMN: stä . Tarkemmin sanottuna Aslan ja kollegat korostivat erittäin solujen kolmiulotteisten klustereiden läsnäoloa, jotka osoittavat monimutkaisia haarautuvia, putkimaisia ja kribriformisia kuvioita, aitojen papillaarirakenteiden puuttumista, jotka sisältävät fibrovaskulaarisen ytimen, ja intrasytoplasmisen mucinin puuttumista sekä tasaisesti laajentuneita tumakkeita, joilla on erilliset nukleolit ja mitoosin niukkuus, kuten tyypilliset itpn: n esittämät piirteet . Tajima ym. tuli siihen tulokseen, että tyypilliset kolmiulotteiset klusterit ja tubulukset, jotka ovat kosketuksissa fibrovaskulaaristen rakenteiden kanssa, ovat havaittavissa FNAC: n ja mahdollisesti haiman kanavan harjauksen sytologian avulla, mutta ei haimanesteen sytologisessa tutkimuksessa .
Itpn-potilailla saattaa esiintyä epäspesifisiä oireita, kuten epämukavuutta, vatsakipua, painon laskua ja haiman kanavan tukkeutumisesta johtuvaa keltaisuutta . Tutkimuspopulaatiossaan Basturk et al. 33 potilaasta 18: lla (54, 5%) ei todettu mitään erityisiä tautiin liittyviä oireita.
basturkin ym. raportoimassa tutkimuksessa. ITPN: stä 45% sijaitsi haiman päässä, 32% kehossa/hännässä ja 23% oli hajanaisesti mukana elimessä .Kölbyn havainnon mukaan itpn: stä 52% sijaitsi haiman päässä, 17% kehossa , 7% hännässä, 3% sekä päässä että kehossa ja 14% Koko haimassa. Rooney ym. ilmoitettu haiman pään ja pylorusta säilyttävän pankreatoduodenektomian olevan ITPN: n yleisin terapeuttinen toimenpide parantamisyrityksessä . Potilas esitämme myös osoitti kasvaimen kasvua haiman pään ja tehtiin laajennettu pankreaticoduodenectomy jälkeen onkologiset kriteerit. Leikkausnäytteestä mitattiin kasvaimen maksimihalkaisija 2,8 cm. Basturk ym. mainittu mediaani kasvaimen koko on 4,5 cm, ja sisällä kasvain massa, sekä kystinen ja kiinteät alueet kuvattiin. Kirjallisuuskatsauksessaan ja 30 itpn-tapauksen kokoelmassaan Kölby et al. kasvaimen halkaisijan mediaani oli 3 cm.
merkittävä osa ITPN: stä voi muuttua invasiiviseksi . Invasiivinen komponentti voi olla morfologisesti samanlainen kuin intraduktaalinen, tai se voi olla erittäin infiltratiivinen, joka muistuttaa tavanomaista duktaalikarsinoomaa. Kun taas duktaalinen karsinooma kuten invasiivinen kasvain on helposti tunnistettavissa, tämä ei pidä paikkaansa kasvaimia osoittaa tubulopapillary kuvio. Itpn: n invasiiviset osat muodostavat pyöreitä aggregaatteja, jotka muistuttavat läheisesti alueita, joilla on intraduktaalinen kasvu. Invaasio voidaan määrittää vain tutkimalla huolellisesti aggregaattien rajoja, jotka voivat olla hieman epäsäännöllisiä. Myös, invasiiviset alueet ovat aina vailla jäljellä kanavasoluja, jotka ovat usein löytyy intraduktaalinen kasvava osa kasvaimen. Aggregaattien jakautuminen, jota havaitaan alueilla, joilla ei ole kanavia, auttaa invaasion diagnosoinnissa. Meidän tapauksessamme invasiivinen komponentti oli täysin samanlainen kuin intraduktaalinen. Tämä seikka selittää helposti radiologian ja ultraäänen löydökset, joita ei pidetty spesifisinä invasiivisen duktaalisyövän haimassa.
kölbyn ym. yksi potilas kuoli useisiin maksametastaaseihin 7 kuukauden kuluttua, kahdella muulla potilaalla oli onnistunut kasvaimen uusiutumisen hoito 12 ja 34 kuukauden kuluttua leikkauksesta ja kaksi potilasta tarvitsi palliatiivista hoitoa toistuvaan sairauteen, jossa oli etäpesäkkeitä 18 ja 24 kuukauden kuluttua . Kirjoittajat huomauttivat, että uusiutuminen on saattanut johtua intraduktaalisesta kolonisaatiosta distaalisen pankreatektomian jälkeen. Kuitenkin distaalinen pankreatektomia voidaan tallentaa huomattava osa potilaista osoituksena taudista vapaa eloonjääminen muille, joille tehtiin distaalinen pankreatektomia.
basturkin ym. tutkimuksessa. 22 potilaan seurantatiedot olivat saatavilla. Näistä 5 vuoden elossaololuku oli 100% potilailla, joilla ei ollut invasiivista komponenttia, ja 71% potilailla, joilla oli invasiivinen karsinooma. Kaksi potilasta kuoli sairauteen 23 ja 41 kuukauden iässä; yksi potilas kuoli muista syistä 49 kuukauden iässä. Keskimäärin 61, 5 kuukauden seuranta-ajan jälkeen 12 potilasta oli elossa taudin kanssa, kun taas 7 potilasta oli taudista vapaa keskimäärin 19 kuukauden seurannan jälkeen . Milloin päivämäärä et al. he keräsivät julkaistuja tietoja haiman itpn: ää varten kirurgisesti hoidetuilta potilailta tuloksen määrittämiseksi 37 tapausta, joissa postoperatiivisesti 5 vuoden elossaololuku oli 80, 7%. Näiden tulosten arvo on kuitenkin selvästi rajallinen, koska kirjoittajat sisälsivät tapauksia aikakaudelta ennen itpn: n diagnostisten ohjeiden määrittelyä . Joka tapauksessa, useat kirjoittajat olettivat suhteellisen suotuisa kokonaistulos jälkeen parantava resektio verrattuna tavanomaisiin haiman duktaali adenokarsinooma .
tyydyttävät tulokset on osoitettu haiman ITPN: n radikaalin resektion jälkeen verrattuna pahanlaatuisempaan PDAC-hoitoon. Onkologisen R0-resektion jälkeen potilaallamme ei ollut merkkejä taudin uusiutumisesta lyhyessä leikkauksen jälkeisessä 6 kuukauden jaksossa. Poikkitieteellinen kasvain hallitus päätti alkuperäisen 3-kuukausittain seuranta meidän erikoistunut hepatopancreatobiliaarinen kirurginen avohoidossa yksikkö. Taudin uusiutumisen varhaista toteamista varten suositellaan tarkkaa kliinistä seurantaa .
tähän mennessä itpn: n raportit, joissa on tai ei ole invasiivista karsinoomaa, ovat harvinaisia, ja tapaussarjoissa käytetään suurelta osin aikaisempia julkaisuja. Itpn: n pitkän aikavälin tulosten arvioimiseksi ja asianmukaisten hoitostrategioiden kehittämiseksi tarvitaan lisää tietoa tulevaisuudessa.
