kliinisestä käytännöstä ohjeet raskaudesta ja munuaistaudista

Hoitorakenne

Ohje 1.1

suosittelemme, että monitieteiset tiimit (mukaan lukien konsultoiva synnytyslääkäri, konsultoiva nefrologi/asiantuntijalääkäri ja asiantuntija kätilö tai kätilötiimi) on perustettu tarjoamaan neuvontaa ja hoitoa raskaana oleville tai raskautta suunnitteleville kroonista munuaistautia sairastaville naisille. Kaikkien kroonista munuaistautia sairastavia naisia hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten olisi voitava käyttää tätä MDT: tä (1D).

perustelut

kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla on suurentunut riski saada haitallisia raskaustuloksia, kuten pre-eklampsia, sikiön kasvun rajoittuminen, ennenaikainen synnytys ja äidin munuaistoiminnan heikkeneminen. Naisille , joilla on muita lääketieteellisiä liitännäissairauksia , joihin liittyy lisääntynyt riski raskauden aikana , kuten sydänsairaus, diabetes, epilepsia ja syöpä, on olemassa suositus monitieteisestä asiantuntijahoidosta raskauden aikana . On epätodennäköistä, että koskaan tulee olemaan satunnaistettua tutkimusnäyttöä, joka tukee monitieteistä hoitoa raskauden aikana naisilla, joilla on CKD, koska koettu vastapaino puuttuu, mutta ohjekomitean konsensuslausunto oli, että monitieteinen tiimityöskentely on kriittistä optimaalisen hoidon ja oikea-aikaisen kliinisen päätöksenteon kannalta naisilla, joilla on CKD raskauden aikana. Raskauden aikana tai pian sen jälkeen kuolevien, aiemmin sairastuneiden naisten hoidossa havaitut hoidon puutteet ovat johdonmukaisesti liittyneet koordinoidun, asiantuntevan ja monialaisen hoidon puutteeseen . Siksi MDT: tä suositellaan helpottamaan tietoon perustuvaa päätöksentekoa raskauden suhteen ja ehkäisemään ja / tai hallitsemaan mahdollisia synnytykseen, munuaisiin ja vastasyntyneisiin liittyviä komplikaatioita. MDT: n tulee olla saatavilla ennen raskautta, sen aikana ja sen jälkeen. MDT: n käyttömahdollisuuksiin kuuluvat etäneuvonta, kasvokkain tapahtuva neuvonta ja äitiyshuollon suora toimitus.

raskaus-ja imetyslääkkeet

Ohje 2.1

suosittelemme, että pieniannoksinen aspiriini, pienimolekyylinen hepariini, Labetaloli, nifedipiini, metyylidopa, prednisoloni, atsatiopriini, siklosporiini, takrolimuusi ja hydroksiklorokiini ovat turvallisia käytettäväksi raskauden aikana (1b).

suuntaviiva 2.2

suosittelemme kalsineuriinin estäjien (takrolimuusi, siklosporiini) pitoisuuksien tarkistamista koko raskauden ajan ja heti synnytyksen jälkeen, koska pitoisuudet veressä voivat muuttua (1C).

suuntaviiva 2. 3

suosittelemme, että lääkkeitä, jotka häiritsevät kalsineuriinin estäjien metaboliaa (esim. erytromysiinin, klaritromysiinin) käyttöä raskaana olevilla ja synnytyksen jälkeisillä naisilla, jotka käyttävät takrolimuusia tai siklosporiinia aina kun se on mahdollista (1D).

Ohje 2.4

suosittelemme, että mykofenolaattimofetiilia, metotreksaattia ja syklofosfamidia ei käytetä raskauden aikana, koska ne ovat teratogeenisiä (1B).

suuntaviiva 2.5

mykofenolaattimofetiilin käyttö suositellaan lopetettavaksi ennen raskautta, sillä raskauden aikana käyttöön liittyy lisääntynyt spontaanin keskenmenon ja sikiön poikkeavuuksien riski. Ennen hedelmöitystä suositellaan 3 kuukauden aikaväliä, jotta voidaan siirtyä raskauden kannalta turvalliseen vaihtoehtoon ja varmistaa vakaa sairaus/munuaisten toiminta (1c).

suuntaviiva 2.6

suosittelemme, että jos muita hoitovaihtoehtoja on olemassa, rituksimabin käyttöä raskauden aikana vastasyntyneen B-soluvajauksen riskin ja tuntemattomien pitkäaikaisvaikutusten vuoksi (1D).

suuntaviiva 2.7

suosittelemme sirolimuusin ja everolimuusin käyttöä raskauden aikana puutteellisten turvallisuustietojen vuoksi (1D).

suuntaviiva 2.8

ekulitsumabin hyödyt raskauden aikana elintä uhkaavissa sairauksissa ovat todennäköisesti suuremmat kuin riskit (2D).

suuntaviiva 2.9

suosittelemme, että metformiinia voidaan käyttää raskauden aikana naisille, joiden eGFR>30mls/min/1.73m2 ja munuaisten toiminta raskauden aikana on vakaa (1D).

Ohje 2.10

suosittelemme, että immunosuppressiivista hoitoa ei lisätä rutiininomaisesti syntymänaikaisessa vaiheessa ja että annosmuutokset perustuvat kliinisiin indikaatioihin ja veripitoisuuksiin (1D).

suuntaviiva 2.11

suosittelemme, että naiset voivat imettää prednisolonia, hydroksiklorokiinia, atsatiopriinia, siklosporiinia, takrolimuusia, enalapriilia, kaptopriilia, amlodipiinia, nifedipiiniä, labetalolia, atenololia ja pienimolekyylistä hepariinia (1c) käytettäessä.

perusteluna

minkä tahansa lääkityksen määräämisessä raskauden aikana tulisi olla tasapainottelua naisille aiheutuvien hallitsemattomien sairauksien riskien ja sikiölle mahdollisesti aiheutuvan todellisen tai teoreettisen haitan välillä. Hoidon epäasianmukainen lopettaminen tai hoidon keskeyttäminen, Jos se on selvästi aiheellista, voi olla haitallisempaa kuin harkittu käyttö äidin terveyden ylläpitämiseksi. Lääkitys on määrättävä raskauden aikana, jos hyöty naiselle (ja siten sikiölle) on suurempi kuin mahdollinen tai teoreettinen riski sikiölle. Naisen tulisi olla mukana keskusteluissa raskauden lääkityksestä, jonka tulisi mieluiten tapahtua ennen raskautta osana raskautta edeltävää neuvontaa .

hyvin harvoilla lääkkeillä on lupa käyttää raskauden aikana. Huumeille altistuneiden naisten raskaustulosten seuraamista käytetäänkin raskauden turvallisuuden arviointiin. Tällaisia tuloksia voivat sekoittaa perussairaudet, joihin hoitoa tarvitaan, ja kliinisen tulkinnan tiedoista on oltava tasapainoista ja käytännöllistä. Kroonista munuaistautia sairastavien naisten raskaudenaikaisesta lääkityksestä ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Jos saatavilla on satunnaistettuja kontrolloituja tutkimustietoja, ne yleistetään valitsemattomista tai kontrolloiduista synnytyskohorteista .

taulukossa 1 on yhteenveto sellaisten lääkkeiden turvallisuutta koskevista tiedoista, joita käytetään yleisesti kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla hedelmöityksen, raskauden ja imetyksen yhteydessä.

raskautta edeltävä hoito

ehkäisy

suuntaviiva 3.1.1

suosittelemme turvallisen ja tehokkaan ehkäisyn neuvontaa kaikille hedelmällisessä iässä oleville naisille, joilla on CKD (1D).

perustelut

vaikka kroonista munuaistautia esiintyy hedelmällisyyden mekanistisissa ja psykologisissa näkökohdissa vähentäen spontaanien hedelmöitysten todennäköisyyttä (KS.kohta 3. 2), tahattomia raskauksia esiintyy. Vaikka tuoreita tietoja ei ole, Historiallinen kyselytutkimus 76: sta CKD: tä sairastavasta naisesta paljasti, että vaikka 50% oli seksuaalisesti aktiivinen, vain 36% käytti ehkäisyä ja vain 13% oli keskustellut lisääntymisterveyteen liittyvistä kysymyksistä nefrologinsa kanssa . Tutkimuksessa, johon osallistui 212 lupusta sairastavaa naista, 46 prosentilla oli riski tulla raskaaksi tahattomasti, ja 23 prosentilla oli suojaamaton seksi ”suurimman osan ajasta”. Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehty valtakunnallinen tutkimus, joka perustuu foolihappolisän käyttöön hedelmöityshetkellä, arvioi, että kolmannes munuaisensiirtopotilaiden raskauksista on suunnittelemattomia . Dialyysihoitoa saavien naisten ehkäisyneuvonta on laajalti laiminlyöty julkaistussa kirjallisuudessa, vaikka raskausmäärät ovat lisääntyneet nykyisissä dialyysikohorteissa ja intensiivisen dialyysin ja lisääntyneen hedelmöitymisen välillä on yhteys . HAVAINNOIVIEN tutkimusten systemaattinen tarkastelu osoittaa, että tahattomaan raskauteen liittyy lisääntynyt synnytyskomplikaatioiden riski , vaikka samanaikaista sairastuvuutta ei olisikaan.tähän liittyy kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla tärkeitä lisänäkökohtia, kuten sairauden hoidon optimointi ennen raskautta, teratogeenisen lääkityksen välttäminen ja tietoisuuden lisääminen raskauksien haittavaikutusten lisääntyneestä riskistä (KS. kohta 3. 3).

suuntaviiva 3.1.2

suosittelemme, että turvallista ja tehokasta ehkäisyä tarjotaan hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka käyttävät teratogeenista lääkitystä, joilla on aktiivinen glomerulonefriitti, jotka ovat vuoden sisällä munuaissiirrosta tai akuutista siirteen hylkimisreaktiosta, ja kaikille naisille, jotka eivät halua tulla raskaaksi (1D).

perustelut

altistuminen teratogeenisille lääkkeille, kuten mykofenolaattimofetiilille ja syklofosfamidille raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana voi aiheuttaa epämuodostumia kehittyvässä sikiössä (KS.kohta 2). Havainnoivien tutkimusten Meta-analyysit osoittavat, että aktiivinen lupus nefriitti on merkittävä riskitekijä äidin verenpainetaudin kehittymiselle ja ennenaikaiselle synnytykselle (KS .kohta 5. 3). Ensimmäiseen vuoteen elinsiirron jälkeen liittyy suurin hylkimisreaktion riski, se vaatii todennäköisimmin hoitoa teratogeenisellä lääkityksellä ja siihen liittyy haitallisia raskaustuloksia (KS .kohta 5. 1). Kaikille tällaisille naisille olisi sen vuoksi tarjottava turvallista ja tehokasta ehkäisyä.

suuntaviiva 3.1.3

suosittelemme, että vain progesteronipilleri, progesteronin subdermaalinen implantti ja progesteronin kohdunsisäinen järjestelmä ovat turvallisia ja tehokkaita naisille, joilla on CKD (1c).

suuntaviiva 3.1.4

suosittelemme, että pelkkää progesteronia sisältävä jälkiehkäisy on turvallinen naisille, joilla on CKD (1c).

perustelut

eri ehkäisymenetelmien riskit ja hyväksyttävyys tulee punnita suunnittelemattoman raskauden riskeihin nähden. Kaikkiin estrogeenia sisältäviin ehkäisyvalmisteisiin liittyy hypertension, laskimotromboembolian (VTE), valtimotromboosin ja kohdunkaulan syövän riski . Nämä riskit ovat erityisen merkittäviä naisilla, joilla on kroonista munuaistautia sairastava krooninen hypertensio ja joilla tiedetään olevan lisääntynyt verisuonisairauksien, laskimotromboembolian (fosfolipidivasta-aineiden tai nefroottisen oireyhtymän vuoksi) tai kohdunkaulan neoplasian riski immunosuppression yhteydessä. Estrogeenia sisältävät menetelmät ovat siksi todennäköisesti vasta-aiheisia monille kroonista munuaistautia sairastaville naisille, erityisesti kun otetaan huomioon turvallisempien ja tehokkaiden menetelmien saatavuus.

pelkkää progesteronia sisältävät menetelmät, mukaan lukien pelkkää progesteronia sisältävät pillerit (”minipilleri”), progesteronia sisältävä kohdunsisäinen kohdunsisäinen järjestelmä (Mirena®) ja progesteronia subdermaalinen implantti (Nexplanon®), eivät aiheuta näitä riskejä, joten niitä pidetään turvallisina . Vain progesteronia sisältävän pillerin kyky estää ovulaatiota vaihtelee, mutta yksi tutkimus osoitti, että desogestreeli estää johdonmukaisesti ovulaation 102: lla 103 naisesta ja että tämä esto säilyy myös 12 tunnin viiveen jälkeen ennen uudelleen annostelua . Tämän hoidon voidaan siksi olettaa parantavan ”tyypillisen käytön” tehoa verrattuna muihin suun kautta otettaviin progesteronivalmisteisiin, jotka on annosteltava uudelleen 3 tunnin välein joka päivä.

on teoreettinen huoli siitä, että immunosuppressiota käyttävien naisten kohdunsisäisten laitteiden teho on heikentynyt kohdun tulehduksen estymisen vuoksi, minkä uskotaan edistävän ehkäisymekanismia. Kohdun ympäristössä on kuitenkin pääasiassa makrofageja, ja immuunivälitteisen munuaistaudin ja elinsiirron hoidossa käytettävä immunosuppressio vaikuttaa pääasiassa lymfosyyttien eston kautta. Ei ole näyttöä siitä, että kohdunsisäinen laite olisi epäonnistunut elinsiirron jälkeen . Myös huoli lantion tulehduksesta immunosuppression yhteydessä näyttää olevan aiheeton. HIV-välitteistä immunosuppressiota sairastavien naisten tulokset eivät osoita korrelaatiota infektiivisten komplikaatioiden ja CD4+ T-solumäärällä mitatun immuunisuppression tason välillä . Retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 11 naista, joille tehtiin munuaisensiirto ja yhteensä 484 kuukautta progesteronin ja kohdunsisäisen kohdunsisäisen laitteen käyttöä, ei raportoitu lantion alueen tulehduksista eikä suunnittelemattomasta raskaudesta .

tiedot progesteronin ehkäisymenetelmien aiheuttamasta rintasyöpäriskistä ovat ristiriidassa suuren väestötutkimuksen kanssa, joka viittaa ja laaja tapauskontrollitutkimus kumoaa yhteyden. Naisilla, joilla on joko diagnosoitu rintasyöpä tai joilla on aiemmin ollut rintasyöpä, tulee käyttää muita kuin hormonaalisia menetelmiä (eli kuparisisäinen kohdunsisäinen laite), ja progesteronin mahdollinen riski on otettava huomioon naisilla, joilla tiedetään olevan geneettinen mutaatio, joka lisää rintasyöpäriskiä tulevaisuudessa . Hormonipitoisiin ehkäisyvalmisteisiin liittyvien rintatapausten liikamäärä on ikäsidonnaista, ja siksi hormonien käyttö on syytä punnita huolellisesti yli 40-vuotiailla naisilla .

ehkäisymenetelmien tehon arvioinnin tulisi perustua ”tyypilliseen käyttöön” eikä olettaa ”täydelliseen käyttöön”, koska joidenkin ehkäisymenetelmien epäonnistumisprosentissa on eroja . Ehkäisypillerin, implantaatin ja progesteronia sisältävän kohdunsisäisen laitteen (Mirena®) tyypilliset käyttökatkokset ovat 9, 0, 2 ja 0, 05% ensimmäisen käyttövuoden aikana. Vaikka estemenetelmät ovat tehokkaita estämään HIV: n ja sukupuolitautien tarttumista, 18-21% pareista tulee raskaaksi ensimmäisen tyypillisen käyttövuoden aikana, mikä tarkoittaa, että kondomeja ei voida pitää luotettavana, pitkäaikaisena ehkäisymuotona useimmille pareille.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa ehkäisytabletit (levonorgestreeli, ulipristaali) eivät sisällä estrogeenia, ja niitä voidaan turvallisesti määrätä naisille, joilla on CKD 72 tunnin kuluessa suojaamattomasta yhdynnästä raskauden estämiseksi.

Hedelmällisyys

Suuntaviiva 3. 2.1

suosittelemme, että hedelmällisyyden säilyttämistä harkitaan lisääntymisikäisillä naisilla, jotka tarvitsevat syklofosfamidihoitoa (2C).

suuntaviiva 3.2.2

suosittelemme, että naiset, jotka ovat saaneet aikaisempaa syklofosfamidihoitoa, tutkivat lapsettomuuden varhaisessa vaiheessa (1D).

perustelut

Kohorttitutkimukset osoittavat, että syklofosfamidi aiheuttaa iästä ja annoksesta riippuvaa gonadotoksisuutta naisilla, joilla on systeeminen lupus erythematosus, ja pienentynyttä munasarjareserviä (kvantifioituna pituussuuntaisella seerumin AMH-pitoisuudella) naisilla, joilla on granulomatoosi ja polyangiitti . Systemaattisen tarkastelun tulokset osoittavat, että solunsalpaajahoidon aiheuttama ennenaikainen munasarjojen vajaatoiminta heikentää hedelmällisyysvaikutusten lisäksi nuorten rintasyöpää sairastavien naisten elämänlaatua ja siihen liittyy vasomotorisia oireita ja seksuaalisia toimintahäiriöitä . Hedelmällisyyden säilymistä on siksi harkittava hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, jotka saavat syklofosfamidia.

hedelmällisyyden säilymismenetelmät riippuvat perussairauden hoidon kiireellisyydestä ja saatavuudesta. Varhaismunasolujen ja sukusolujen kryopreservaatio voidaan toteuttaa, mutta tämä edellyttää yleensä munasarjojen stimulaatiota, joka tyypillisesti viivästyttää syklofosfamidin antoa ja koska estrogeenin immunomodulatorinen rooli uskotaan olevan lupuksen taustalla, siihen liittyy teoreettinen lupus-Roihun riski. Julkaistut tiedot munasarjojen stimulaation riskeistä ovat vähäisiä, ristiriitaisia, eikä prospektiivisia tutkimuksia ole tehty . Luonnollinen kierto koeputkihedelmöitys (IVF) estää munasarjojen stimulaation tarpeen, ja sitä on kuvattu kuudella nefriittipotilaalla . Natural cycle IVF: n raskausmäärät ovat kuitenkin alhaisemmat kuin stimuloitujen syklien, eikä luonnollisen kierron hakua suositella naisille, joilla ei ole CKD: tä .

luteinisoivaa hormonia vapauttavaa hormoonianalogia (Lhrha)/gonadotropiinia vapauttavaa hormoniagonistia (GnRHa) voidaan käyttää hypotalamus-aivolisäke-munasarjaakselin estämiseen, mikä johtaa munasarjaverenkierron suojaavaan vähenemiseen syklofosfamidihoidon ajaksi. TIEDOT LHRH/GnRHa: n käytöstä kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla ovat rajalliset. Retrospektiivinen 20 naisen kohortti, joka sai syklofosfamidia (kumulatiivinen keskiarvo annoksesta 12.5 g) lupus-nefriitin yhteydessä todettiin ennenaikaisen munasarjojen vajaatoiminnan (amenorrea > 12 kuukautta ja follikkelia stimuloivan hormonin taso > 40miu/ml) vähenevän LHRH-analogia-valmisteen käytön yhteydessä verrattuna ikä-ja annoskokonaisuuksiin (5% ja 30%). Suurin osa tiedoista on saatu rintasyöpää käsittelevistä solunsalpaajahoitopopulaatioista satunnaistetuilla kontrolloiduilla tutkimuksilla ja laajalla meta-analyysillä > 1200 potilaasta, mikä viittaa siihen, että LHRH-analogit ovat turvallisia ja tehokkaita vähentämään solunsalpaajahoitoon liittyvää ennenaikaista munasarjojen vajaatoimintaa. Sitä vastoin äskettäisessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa nuorilla lymfoomaa sairastavilla naisilla (keski-ikä 26 vuotta) ei havaittu merkitsevää eroa raskauden ilmaantuvuudessa 5 vuoden seurannan jälkeen naisilla, joita hoidettiin GnRHa: lla kemoterapian aikaan (syklofosfamidi 67%: lla naisista) vertailuryhmään verrattuna, ja syklofosfamidin ikä ja kumulatiivinen annos (> 5 g/m2) ennustivat paremmin ennenaikaista munasarjojen vajaatoimintaa kuin GnRHa: n käyttö . Hedelmällisyyttä mittaavien sijamarkkereiden käyttö (raskauksien yhteydessä potilailla, joilla on protokollan mukainen ennenaikainen munasarjojen vajaatoiminta) ja sekä raskauden aikeen että lopputuloksen riittämätön seuranta voivat olla syynä julkaistujen tietojen epäjohdonmukaisuuteen. Ristiriitaisten todisteiden perusteella American Society of Clinical Oncology suosittelee, että lhrha / GnRHa-valmistetta voidaan tarjota potilaille siinä toivossa, että kemoterapian aiheuttaman munasarjojen vajaatoiminnan todennäköisyys pienenee, kun todistetut hedelmällisyyden säilymismenetelmät, kuten munasolu tai alkion kryopreservaatio, eivät ole mahdollisia .

Ikä, odotettavissa oleva syklofosfamidiannos ja potilaan valinta vaikuttavat hedelmällisyyden säilymiseen kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla. Ei tiedetä, onko munasarjareservin arvioinnista seerumin antimulleriaanihormonipitoisuuksilla kliinistä hyötyä arvioitaessa hedelmällisyyden säilymisestä saatavaa hyötyä.

koska syklofosfamidialtistus on tunnustettu lapsettomuudelle altistava tekijä, hedelmällisyysarviointi voidaan kansallisten ohjeiden mukaan tehdä ennen vuoden säännöllistä suojaamatonta yhdyntää, erityisesti 36 vuotta täyttäneillä kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla .

suuntaviiva 3.2.3

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastavat naiset ohjataan raskautta edeltävään neuvontaan ennen keinoalkuisten lisääntymismenetelmien (2D) käyttöä.

perustelut

raskautta harkitseville kroonista munuaistautia sairastaville naisille tulisi tarjota monitieteisen asiantuntijaryhmän neuvontaa ennen raskautta (KS.kohta 3. 3). Terveydenhuollon tarjoajien olisi tunnustettava, että hedelmällisyyttä koskevat keskustelut ja lähetteet hedelmällisyyden arviointia varten tarjoavat mahdollisuuden asiantuntevaan raskautta edeltävään neuvontaan kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla.

suuntaviiva 3.2.4

suosittelemme, että yksi alkio siirretään MONISIKIÖRASKAUKSIIN liittyvien komplikaatioiden riskin vähentämiseksi CKD: tä (1C) sairastavilla naisilla.

perustelut

pieni tapauskontrollitutkimus, jossa tutkittiin 15 kroonista munuaistautia sairastavaa kaksosraskautta, osoitti ennenaikaisen synnytyksen, kasvun rajoittumisen, vastasyntyneen yksikön sisäänpääsyn, painon epäsovun, perinataalikuolleisuuden ja vastasyntyneen kuolleisuuden riskin olevan suurempi verrattuna sekä matalan riskin kaksosraskauksiin että joko kroonisen verenpainetaudin tai kollageenisairauden monimutkaistamiin kaksosraskauksiin . Tämä luo vaikean eettisen tasapainon monimetalliraskauden aiheuttaman lisääntyneen haitallisen raskaustuloksen riskin ja implantaation todennäköisen onnistumisen välille. Ohjekomitea oli yksimielinen siitä, että kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla iatrogeenisen kummitoiminnan välttäminen yhden alkion siirrolla on turvallisempaa äidin ja sikiön välisten tulosten kannalta ja että sitä tulisi suositella. On myös syytä huomata , että saatavilla olevissa tapaussarjoissa kolmella kuudesta avustetun hedelmöityksen saaneesta potilaasta diagnosoitiin CKD raskauden aikana, mikä viittaa siihen, että virtsa-analyysi ja eGFR-määritys olisi tehtävä osana avustetun hedelmöityksen arviointia.

raskautta edeltävä neuvonta ja raskauden optimointi

suuntaviiva 3.3.1

suosittelemme, että raskautta harkitseville naisille tarjotaan raskautta edeltävää neuvontaa monitieteiseltä tiimiltä, johon kuuluu synnytyslääkäri ja nefrologi tai asiantuntijalääkäri (2D).

suuntaviiva 3.3.2

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastaville naisille suositellaan raskauden komplikaatioiden, kuten raskausmyrkytyksen, ennenaikaisen synnytyksen, sikiön kasvun rajoittamisen ja neonataaliyksikön (nnu) sisäänpääsyn, suurentunutta riskiä ja että he vaativat todennäköisemmin Keisarinleikkauksen (1C).

perustelut

KOHORTTITUTKIMUKSET ja meta-analyysit osoittavat, että kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla on suurempi riski saada synnytystä edeltäviä komplikaatioita, kuten raskausmyrkytys, ennenaikainen synnytys ja sikiön kasvun rajoittuminen verrattuna naisiin, joilla ei ollut kroonista munuaistautia, vaikka onnistunut raskaus on useimmille naisille mahdollinen. Meta-analyysi, jossa verrattiin 2682 raskautta kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla ja 26149 raskautta terveillä verrokeilla, osoitti, että painotettu keskiarvo äidin haittavaikutuksista kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla ja terveillä verrokeilla oli 11.Kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla vastasyntyneiden haittavaikutukset (ennenaikaiset synnytykset, sikiön kasvun hidastuminen, pieni raskausikään nähden, vastasyntyneiden kuolleisuus, kuolleena syntyneet ja alhainen syntymäpaino) lisääntyivät kaksinkertaisesti 5%: lla ja 2%: lla . Haittavaikutusten todennäköisyys riippuu pääasiassa lähtötilanteen erittymisestä munuaistoimintaan, verenpaineesta, proteinuriasta ja vähemmässä määrin munuaistaudin etiologiasta . Koska haittavaikutukset ovat kuitenkin yleisempiä myös naisilla, joilla on säilynyt erittyvä munuaistoiminta (CKD: n vaiheet 1 ja 2 ennen raskautta) kuin synnytysväestöllä, neuvontaa olisi tarjottava kaikille CKD: tä sairastaville naisille . Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä kyselytutkimuksessa havaittiin, että yli 90% naisista, joilla oli CKD ja jotka osallistuivat raskautta edeltävään neuvontaan, pitivät kuulemisia informatiivisina ja hyödyllisinä raskauden jatkamista koskevan päätöksen tekemisessä .

raskautta edeltävän neuvonnan järjestäminen riippuu todennäköisesti asiantuntemuksen paikallisesta saatavuudesta. Ohjekomitea suosittelee kuitenkin asiantuntevaa, monitieteistä raskautta edeltävää neuvontaa naisille, joiden eGFR < 60 ml/min / 1.73m2, naisille, joilla CKD-tauti on edennyt, naisille, joilla on hallitsematon hypertensio (> 140/90 mmHg), naisille, joilla on nefroottinen proteinuria, naisille, joilla on aktiivinen munuaistauti, lupus nefriitti, naisille, joille on tehty munuaissiirto, ja kaikille naisille, joilla on aiemmin ollut haitallisia synnytystuloksia.

suuntaviiva 3.3.3

suosittelemme, että naisille, joilla on tiedossa tai epäillään periytyviä munuaissairauksia, tarjotaan perinnöllisyysneuvontaa, johon sisältyy perinnöllisyysriski, ennuste ja interventiovaihtoehdot, mukaan lukien implantaatiota edeltävä geneettinen diagnoosi (1C).

perustelut

perinnöllisyysneuvonta on tarkoitettu perheille, joilla on aiemmin ollut tiedossa tai epäilty periytyvä munuaissairaus, auttamaan raskauden jatkamista koskevassa päätöksenteossa. Lähete kliinisen genetiikan asiantuntijaneuvontaan voidaan osoittaa geneettisen diagnoosin helpottamiseksi, perheenjäsenten testaamiseksi tai ennen implantaatiota tehtävän geneettisen diagnoosin (PGD) mahdollisuudesta keskustelemiseksi. PGD on hyväksynyt Human fertilization and Embryology autosomaalinen dominoiva ja resessiivinen muotoja polykystinen munuaissairaus, Alportin oireyhtymät, Fabryn tauti ja Kystinoosi ja tämä vaihtoehto voisi olla huomioon joissakin perheissä.

suuntaviiva 3.3.4

suosittelemme raskautta edeltävää neuvontaa äidin ja vastasyntyneen hoitotulosten optimoimiseksi kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla, jotka voivat sisältää:

• taudin aktiivisuuden vakauttaminen ennen raskautta raskauden kannalta sopivien lääkeannosten pienentämisellä (1b).

• verenpaineen hallinnan optimointi (< 140 / 90 mmHg) raskauteen soveltuvilla lääkkeillä (1b).

• diabetespotilaiden sokeritasapainon optimointi (1A) (KS.kohta 5. 4).

• minimoidaan riski altistua teratogeenisille lääkkeille (1C) (KS.kohta 2).

• hoitosuunnitelman tekeminen hyperemeesin tai sairauden pahenemisen / uusiutumisen varalta raskauden aikana (1D).

perustelut

munuaisten erikoissairaanhoidon lisäksi kroonista munuaistautia sairastavien naisten raskautta edeltävässä neuvonnassa on noudatettava National Institute for Health and Care Excellence-tutkimuslaitoksen antamia ohjeita, jotta voidaan edistää kaikkien naisten ja heidän lastensa optimaalisia pitkän ja lyhyen aikavälin terveystuloksia raskauden aikana ja sen jälkeen .

on olemassa havaintotietoja, joiden mukaan aktiiviseen lupus-nefriittiin, nefroottiseen oireyhtymään ja pienen verisuonen vaskuliittiin liittyy suurentunut raskaudenaikaisten haittavaikutusten riski, mukaan lukien sikiön kuolema . Nämä ja muut tiedot kertovat suotuisammista tuloksista naisilla, joilla oli hedelmöityshetkellä leposairaus . Vaikka pitkittäissuuntaisia potilastietoja ei ole saatavilla sen varmistamiseksi, että taudin vakiintuminen parantaisi raskaustuloksia, suositellaan taudin rauhoittamista ennen hedelmöitymistä.

hypertensio on tunnettu CKD: n etenemisen riskitekijä. Kroonista munuaistautia sairastavia naisia, jotka eivät ole raskaana, tulee siksi hoitaa ajan tasalla olevien verenpainetavoitteiden mukaisesti. Lisäksi preconception hypertension prospektiiviset kohorttitutkimukset osoittavat yhteyden raskauden menetykseen .

suuntaviiva 3.3.5

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla, jotka käyttävät angiotensiinikonvertaasin estäjiä, on hoidon keskeyttämis-/konversiosuunnitelma, joka perustuu reniini-angiotensiini-salpauksen käyttöaiheen vahvuuteen ja raskauden varmistumisen todennäköisyyteen ensimmäisellä kolmanneksella (1B).

suuntaviiva 3.3.

suosittelemme, että angiotensiinireseptorin salpaajien käyttö lopetetaan ennen raskautta (1D).

perustelu

angiotensiinikonvertaasin estäjät (ACE: n estäjät) ja angiotensiinireseptorin antagonistit ovat fetotoksisia toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Altistuminen ACE: n estäjille toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana voi johtaa vakaviin sikiövaurioihin, kuten munuaisten ageneesiin, ja sitä tulee välttää. Vaikka retrospektiiviset kohorttitutkimukset osoittavat , että ensimmäisen raskauskolmanneksen ACE: lle altistumiseen liittyvien synnynnäisten epämuodostumien esiintyvyys on selvästi lisääntynyt, yhteys katoaa, kun sekoittavia tekijöitä, kuten kohonnut verenpaine, diabetes, ikä, lihavuus ja pariteetti, on korjattu . Suurimmassa julkaistussa kohortissa, johon kuului 2626 altistunutta raskautta, ACE: n estäjien ensimmäisen raskauskolmanneksen altistukseen liittyvät suhteelliset riskit verrattuna valottamattomiin raskauksiin olivat 0, 89 (95%: n luottamusväli 0, 75-1, 06) kokonaisepämuodostumien osalta, 0, 95 (95%: n luottamusväli 0, 75–1, 21) sydämen epämuodostumien osalta ja 0, 54 (95%: n luottamusväli 0, 26–1.11) keskushermoston epämuodostumiin .

näiden lääkeaineiden käyttö voidaan lopettaa ennen raskautta tai heti raskauden varmistuttua naisilla, joilla on vahva indikaatio reniini-angiotensiini-salpauksen jatkumisesta raskauden saavuttamisen tuntemattoman ajan, kuten esim.proteinuurinen munuaissairaus. Naiset, jotka jatkavat ACE: n estäjien käyttöä hedelmöitysyritysten aikana, tarvitsevat neuvontaa säännöllisten raskaustestien suorittamiseen vähintään kuukausittain.

angiotensinogeenireseptoriantagonistialtistuksen riskeistä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana on rajallisesti tietoa. Vähäiset raportit haitoista ja riittämätön näyttö turvallisuudesta tarkoittavat, että ensimmäisen raskauskolmanneksen altistusta angiotensiinireseptorin salpaajille tulisi välttää. Siksi angiotensiinireseptorin salpaajien käyttö tulee lopettaa tai korvata ennen kuin ehkäisy lopetetaan.

suuntaviivoissa 3.3.7

suosittelemme, että naisille, joilla on CKD: n vaiheet 4 ja 5 ja jotka harkitsevat raskautta, tarjotaan esidialyysihoitoa (2D).

perustelut

havaintoaineisto 1970-luvulta osoitti, että naisilla, jotka aloittivat raskauden pitkälle edenneen kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla oli joka kolmas riski joutua dialyysihoitoon vuoden kuluessa raskaudesta. 1980 -, 1990-ja 2000-lukujen kohorttitutkimuksissa kuvataan edelleen joka kolmas dialyysiriski potilailla, joiden seerumin kreatiniini on lähellä raskautta edeltävää kroonista munuaistautia vaihetta 4 ja 5 . Tietoa munuaisten vajaatoiminnasta ja mahdollisuudesta aloittaa dialyysihoito ennen syntymää tai synnytyksen jälkeen, mukaan lukien hoitovaihtoehdot, modaalisuuden valinta (KS.kohta 5.2) ja hoitoon pääsyä, suositellaan siksi ennen hedelmöitystä suositusten mukaisesti ei-raskaana oleville potilaille, jotka lähestyvät dialyysihoitoa .

Raskaushoito

munuaisten toiminnan arviointi raskauden aikana

suuntaviiva 4.1. 1

suosittelemme, että munuaisten toimintaa raskauden aikana arvioidaan seerumin kreatiniinipitoisuuksilla, koska arvioitu GFR (eGFR) ei ole voimassa raskauden aikana (1c).

perustelu

lisääntyneen plasman virtauksen ja suodatusfraktion dynaamisten muutosten vuoksi raskauden aikana glomerulussuodatus lisääntyy jopa 50%, mikä johtaa seerumin kreatiniinipitoisuuksien laskuun . 243 534 raskaana olevan naisen seerumin kreatiniinipitoisuuksien ristikkäisanalyysi Ontariossa, Kanadassa määritteli seerumin kreatiniinipitoisuuden keskiarvoksi 60 µmol ennen raskautta, jolloin se laski 47 µmol: n pohjalukemiin 16-32 raskausviikon aikana, ja saavutti huippunsa 64 µmol: ssa ensimmäisten synnytyksen jälkeisten viikkojen aikana, ennen kuin se palasi raskautta edeltäviin pitoisuuksiin 18 viikon kuluessa synnytyksen jälkeen. Seerumin kreatiniiniarvo 95 senttilitraa oli ennen raskautta 78 µmol, toisen raskauskolmanneksen aikana 59 µmol ja synnytyksen jälkeen 84 µmol . Seerumin kreatiniiniarvojen meta-analyysi raskauden aikana viittaa siihen, että seerumin kreatiniinin ylärajat raskauden aikana ovat 85%, 80% ja 86% ei-raskaana olevista viitearvoista ensimmäisen, toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana .

arvioitua glomerulussuodatusnopeutta (eGFR), joka on johdettu sekä modifioidun ruokavalion (MDRD) että kroonisen munuaissairauden Epidemiology Collaborationin (CKD-EPI) yhtälöistä, on verrattu inuliinilla määritetyn glomerulussuodatusnopeuden (GFR) formaaliin arviointiin ja todettu aliarvioivan formaalia GFR: ää jopa 20 prosentilla raskauden aikana, joten sitä ei voida käyttää. Lisäksi raskausajan ja välittömästi synnytyksen jälkeen tapahtuvan munuaistoiminnan muutoksen dynaamisen luonteen vuoksi vakaata tilaa ei voida olettaa, mikä estää eGFR: n käytön. GFR: n määrittäminen kreatiniinipuhdistuman avulla raskauden aikana on epäluotettavaa ja epäkäytännöllistä . Kystatin-C: n on kuitenkin osoitettu nousevan toisen raskauskolmanneksen aikana GFR-arvon laskusta huolimatta, mikä viittaa siihen, että ylimääräiset raskaustekijät muuttavat kystatin-C: n käsittelyä munuaisten kautta raskauden aikana, mikä estää hyödyllisyyden munuaistoiminnan arvioinnissa .

suuntaviiva 4.1.2

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla on raskauden proteinurian muodollinen määritys (1D).

perustelu

virtsaan erittyvän proteiinin määrä lisääntyy normaaliraskaudessa raskauden aikana tapahtuvien munuaisten fysiologisten muutosten seurauksena. Näitä muutoksia ovat munuaisten verenkierron lisääntyminen ja vastaava glomerulussuodatuksen lisääntyminen, huokoisempi glomerulaarinen kellarikalvo ja muuttunut tubulusreabsorptio. Raskauden aikana munuaisten kautta erittyvän proteiinin määrä on suurempi kuin ei-raskaana olevilla. 270 terveellä raskaana olevalla naisella todettiin 95%: n luottamusväli 24 tunnin proteiinin erittymiselle virtsaan 259.4 mg, joten epänormaali proteinuria määritellään proteinurian pitoisuudeksi > 300 mg / 24 tuntia, mikä on kaksi kertaa normaaliraja ei-raskaana olevilla naisilla. Kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla munuaisten sopeutuminen raskauteen ja proteinurian suhteellinen muutos eivät ole ennustettavissa. Proteinurian muodollinen kvantifiointi on siksi tarpeen, jotta voidaan arvioida raskauden suhteellista muutosta, erityisesti 20 raskausviikon jälkeen, jolloin raskausmyrkytys voi kehittyä (KS.kohdat 4. 4. 5 ja 4. 4. 6) ja olosuhteissa, joissa proteinurian lisääntyminen voi merkitä taudin pahenemista tai etenemistä.

proteinuria alkuraskauden aikana ennustaa myös haitallisia vaikutuksia sikiölle ja äidille kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla. Torino-Cagliari-havainnointitutkimuksessa verrattiin 504 kroonista munuaistautia sairastaneen naisen synnytys-ja munuaistuloksia 836 naisen kanssa, joilla ei ollut kroonista munuaistautia. Proteinuria (> 1 g / 24 h) oli itsenäinen riskitekijä keskosille ennen 37 .raskausviikkoa (odds Ratio (tai) 3, 65; 95%: n luottamusväli (Ci): 1, 61–8, 24) ja 34. raskausviikkoa (tai 4, 81; 95%: n luottamusväli 1, 48–15, 66). Proteinuriaan liittyvät haittavaikutukset vahvistettiin 23 tutkimuksen systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä, joissa oli mukana 621 kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla tehtyä raskautta . Tämä tutkimus osoitti, että naisilla, joilla oli makroproteinuria (albuminuria ≥300 mg/24 h tai proteinuria ≥500 mg/24 h), oli suurentunut pre-eklampsian riski (tai 13, 76; 95%: n luottamusväli 8, 02–23, 63) ja ennenaikaisen synnytyksen riski (tai 5, 19; 95%: n luottamusväli 3, 21–8, 40).

suuntaviivoissa 4.1.3

suosittelemme, että proteinurian määritys tehdään proteiini:kreatiniini-suhteella (upcr) tai albumiini:kreatiniini-suhteella (uacr). 24 tunnin virtsaneritystä proteiinin kvantifiointia varten ei tarvita (1b).

järkeily

virtsan mittatikkutestaus reagenssiliuskoilla proteinurian toteamiseksi havaitsee mieluiten albumiinin. Vääriä positiivisia esiintyy nestehukka, liikunta, infektio ja emäksinen virtsa. Vääriä negatiivisia esiintyy laimean virtsan, ja ei-albumiinin proteinuria. Seitsemää prospektiivista tutkimusta koskeva systemaattinen katsaus osoitti, että ≥1+ – proteiinin mittatikkutuloksen herkkyys ja spesifisyys poikkeavan proteinurian ennustamisessa raskauden aikana (> 300 mg/24 h) on 47-86% ja 39-95%, minkä perusteella voidaan päätellä, että mittatikku-virtsanalyysin tarkkuus merkittävän proteinurian ennustamisessa 1+ – kynnysarvolla on huono . Automatisoitu mittatikku-virtsa-analyysi tarjoaa kuitenkin tarkemman seulontatestin proteinurian toteamiseksi kuin silmämääräinen testaus hypertensiivisillä raskauksilla .

24-h virtsaneritys on aikaa vievää ja saattaa olla riittämätöntä . Raskauden ulkopuolella uPCR ja uACR korreloivat voimakkaasti 24-h virtsan keräämiseen ja ovat kätevämpiä kliinisessä käytännössä . Raskaana olevilla kohorteilla on samanlainen korrelaatio 24-h virtsan proteiinierityksen ja sekä uPCR: n että uACR: n välillä . Prospektiivisessa monikeskuskohorttitutkimuksessa, johon osallistui 959 raskaana olevaa naista 20 raskausviikon jälkeen, joilla oli kohonnut verenpaine ja vähintään pieniä proteiinijäämiä virtsan mittatikussa, todettiin, että sekä uPCR: ää että uACR: ää voitaisiin käyttää preeklampsian testeinä ilman lisähyötyä 24 tunnin virtsanerityksestä .

on käynnissä keskustelu siitä, pitäisikö uPCR: ää tai uACR: ää käyttää ensisijaisesti proteinurian määrittämiseen raskauden aikana. Kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, jotka eivät ole raskaana, uACR on tutkimuksen valinta, koska se on herkempi alhaisemmilla proteinuriatasoilla, vaikka uPCR: ää voidaan käyttää vaihtoehtona erityisesti silloin, kun uACR on 70 mg/mmol tai suurempi . Sen sijaan uPCR on tällä hetkellä yleisin testi, jota käytetään proteinurian määrittämiseen raskauden aikana . Yhden keskuksen kokemus, johon osallistui 181 raskaana olevaa naista, joilla ei ollut kroonista munuaistautia, osoitti, että uACR ja uPCR korreloivat voimakkaasti keskenään ja että niiden suorituskyky raskauden haittavaikutusten ennustamisessa oli sama . Tuoreemmat, suuremmat prospektiiviset kohorttitiedot normaaleista raskauksista osoittavat, että vaikka uACR ja uPCR ovat suorituskyvyltään vertailukelpoisia, uACR: llä oli huomattavasti suurempi alue vaikean pre-eklampsian diagnostiikassa kuin paikallisella laboratoriokokeilla (ROC 0, 89 vs. 0, 87, P = 0, 004). On kuitenkin epäselvää, onko tästä pienestä absoluuttisesta erosta merkittävää kliinistä hyötyä. Lisäksi ehdotettiin uacr: n kustannustehokkuutta uPCR: ään verrattuna, vaikka 95 prosentin luottamusvälit lisäkustannus-tehokkuussuhteen osalta ylittivät nollan merkittävän epävarmuuden ja lisäkustannusten ja lisäelämän laatuvuosien pienen eron vuoksi . Uacr: n ja uPCR: n ennustavista ja/tai diagnostisista hyödyistä raskaana olevilla kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla ei ole julkaistuja tietoja. Tästä syystä ohjeryhmä on yksimielinen siitä, että uacr: n tai uPCR: n käyttöä koskevan päätöksen olisi perustuttava paikalliseen synnytyskokemukseen, jolla varmistetaan lähtötilanteen mittaus raskauden alkuvaiheessa, jotta voidaan tunnistaa suhteellinen muutos proteinuriassa raskauden aikana. Naisilla, joilla ei ole ennestään proteinuriaa, saavutetaan diagnostinen suorituskyky, joka vastaa arvoa 30 mg/mmol uPCR: stä, kun uACR: n raja-arvo on 8 mg/mmol .

synnytystä edeltävä hoito

suuntaviiva 4. 2.1

suosittelemme, että raskaana olevat kroonista munuaistautia sairastavat naiset, jotka eivät ole saaneet MDT-hoitoa ennen raskautta, ohjataan MDT-hoitoon ja heille annetaan sama neuvonta ja optimointi kuin raskautta edeltäville naisille (2D).

suuntaviiva 4.2.2

suosittelemme, että raskaana olevat kroonista munuaistautia sairastavat naiset saavat rutiininomaista synnytystä edeltävää hoitoa erikoislääkärin antaman avun lisäksi (1D).

Ohje 4.2.3

suosittelemme, että raskaana olevat kroonista munuaistautia sairastavat naiset lähetetään synnytyslääkärin arvioitavaksi (1D).

suuntaviiva 4.2.4

suosittelemme, että raskaana olevat naiset, joilla on CKD, pääsevät tavanomaiseen trisomiaseulontaan, jossa korkean riskin tulokset tulkitaan erikoistuneina (1C).

Ohje 4.2.5

suosittelemme, että naiset, joilla on CKD ja jotka ovat altistuneet teratogeenisille lääkkeille ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, ohjataan sikiölääketieteen erikoisyksikköön (1D).

Ohje 4.1.6

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastaville raskaana oleville naisille tehdään sikiön kasvun ja hyvinvoinnin arviointi kolmannella kolmanneksella (1C).

suuntaviiva 4.2.7

suosittelemme, että prednisolonia ja/tai kalsineuriinin estäjiä käyttävät raskaana olevat naiset seulotaan raskausdiabeteksen (1C) varalta.

perustelut

kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla, jotka ovat ensimmäistä kertaa raskaana, tulee olla mahdollisuus yksilölliseen riskineuvontaan ja terveyden optimointiin raskauden varalta. Siksi nämä naiset tulisi ohjata MDT-hoitoon mahdollisimman varhain raskauden aikana, jotta varmistetaan, että aiheet ovat samat kuin raskautta edeltävää neuvontaa saavilla naisilla (KS.kohta 3. 3). Tämä heijastaa mbrrace-UK: sta (äidit ja vauvat) saatuja kokemuksia: Riskien vähentäminen auditoinneilla ja luottamuksellisilla kyselyillä koko Yhdistyneessä kuningaskunnassa), jossa on todettu, että äidin sairastavuudella ja kuolleisuudella on merkittävä yhteys äidin sairastavuuteen ja kuolleisuuteen .

kroonista munuaistautia sairastavien naisten hoitoaikataulusta ei ole erityistä kirjallisuutta. Kroonista munuaistautia sairastavia naisia olisi tuettava saamaan rutiininomaista synnytystä edeltävää hoitoa tehostamalla seurantaa , joka on sopusoinnussa synnytystä edeltävää hoitoa koskevien kansallisten ohjeiden ja raskauden aikaisen verenpainetaudin hoitoa koskevien ohjeiden kanssa . On laadittava henkilökohtainen hoitosuunnitelma , johon sisältyy nimetty kätilö ja jolla varmistetaan pääsy MDT-erikoislääkärin vastaanotolle. On hyvä käytäntö, että konsultti synnytyslääkäri tarkistaa kaikki naiset CKD auttaa varmistamaan, että sopivin hoitopolku tunnistetaan.

raskaudenaikaista kroonista munuaistautia sairastavien naisten Hoitoreitit tulisi kartoittaa alueellista äitien lääketieteen verkostoa ja Äitiyslääketieteen keskusta varten sovittujen Hoitoreittien mukaan. Jos Äitiyslääketieteen keskus ja alueellinen munuaisyksikkö eivät sijaitse yhdessä (mikä oli 31 prosentilla niistä, jotka vastasivat tätä ohjetta varten tehtyyn konsensuskyselyyn), neuvovan synnytyslääkärin ja nefrologin olisi oltava säännöllisesti yhteydessä kroonista munuaistautia sairastavien naisten raskauksien aikana ja varmistettava pääsy kaikkiin muistiinpanoihin ja tuloksiin.

kroonista munuaistautia sairastaville naisille tulisi tarjota tavallinen trisomiaseulonta. Jos heillä on epänormaali munuaistoiminta, ennen testiä annettavaan neuvontaan yhdistetyssä seulonnassa veren merkkiaineiden avulla on sisällyttävä keskustelu väärien positiivisten tulosten mahdollisesta lisääntymisestä, koska mediaanin kerrannainen voi olla suurentunut beeta-ihmisen koriongonadotropiinilla, mutta ei raskauteen liittyvällä plasman proteiini-A: lla . Muut seulontavaihtoehdot, kuten soluttoman sikiön DNA: n noninvasiivinen raskaustestaus joko ensimmäisenä tai yhdistetyn seulonnan jälkeen, riippuvat tällä hetkellä paikallisesta saatavuudesta. Naiset, joilla on CKD ja epänormaali munuaisten toiminta, on ohjattava sikiön lääketieteen erikoisyksikköön positiivisten tulosten tulkintaa varten.

hoitopolun tulee sisältää sikiön kasvun arvioimiseksi ultraäänitutkimustiheys kolmannen raskauskolmanneksen aikana, joka perustuu naisen yksilölliseen riskinarviointiin sikiön kasvuongelmista. Ottaen huomioon steroidien ja kalsineuriinin estäjien tunnetun yhteyden heikentyneeseen glukoosiaineenvaihduntaan, näitä lääkkeitä käyttäville naisille olisi järjestettävä raskausdiabeteksen seulonta.

MDT: n määrittämiä äitiyshuollon vaihtoehtoja ovat:

• neuvot raskaudenhoidosta ja synnytyksestä sekä lähete takaisin paikalliseen synnytysyksikköön

• Äitiyslääketieteen Keskuksen ja paikallisen yksikön yhteinen äitiyshuolto

• Äitiyslääketieteen keskus johtaa ja toimittaa äitiyshoitoa

pre-eklampsia profylaksia

Ohje 4.3.1

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastaville naisille tarjotaan raskauden aikana pieniannoksista aspiriinia (75-150 mg) pre-eklampsian (1b) riskin vähentämiseksi.

Ohje 4.3.2

ehdotamme, että munuaisten luovuttajille tarjotaan pieniannoksinen aspiriini (75 mg–150 mg) pre-eklampsian (2D) riskin vähentämiseksi.

perustelut

kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla on suurempi pre-eklampsian riski kuin naisilla, joilla ei ollut kroonista munuaistautia, ja heille tulisi tarjota pre-eklampsian estolääkitystä aspiriinin kanssa. Tämä suositus perustuu korkealaatuiseen näyttöön siitä , että pieniannoksinen aspiriini on yhteydessä raskausmyrkytyksen vähenemiseen muissa korkean riskin kohorteissa, joskin lopullista näyttöä siitä, mikä olisi paras mahdollinen raskaus ja annos kroonista munuaistautia sairastaville naisille, on vain vähän. Äskettäin tehty alaryhmäanalyysi kroonista hypertensiota sairastavista naisista satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa käytettiin 150 mg asetyylisalisyylihappoa (150 mg), ei osoittanut myöhemmän raskausmyrkytyksen riskin vähenemistä, vaikka näitä tietoja on vaikea tulkita, koska päällekkäiselle raskausmyrkytykselle ei ole standardoituja diagnostisia kriteerejä. Nykyisissä kansallisissa ohjeissa suositellaan 75-150 mg: n aspiriiniannoksen määräämistä 12.raskausviikosta eteenpäin , mutta tuleva tutkimus voi valaista estolääkityksen optimointia kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla.

munuaisen luovuttaneilla naisilla on suurentunut pre-eklampsian riski (odds ratio 2, 4; 95%: n luottamusväli 1, 0–5, 6) . Pre-eklampsian estolääkityksestä aspiriinin kanssa on keskusteltava näiden naisten kanssa, erityisesti jos potilaalla on muita tunnettuja riskitekijöitä, jotka on esitetty kansallisissa ohjeissa .

kalsiumlisän hyöty raskausmyrkytyksen esiintyvyyden vähentämisessä on edelleen epäselvä. Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten systemaattinen Cochrane-katsaus osoitti, että vähintään 1 g kalsiumin lisääminen päivässä vähensi Pre-eklampsiaa 55%: lla, joskin vaikutus ilmeni useimmiten pienemmissä tutkimuksissa, joihin saattoi liittyä Vähäinen kalsiumin saanti ravinnosta . Sitä vastoin laajoissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa kalsiumlisätutkimuksissa, jotka on aloitettu sekä ennen 20 raskausviikkoa että sen jälkeen, ei ole osoitettu olevan hyötyä raskausmyrkytyksen esiintyvyyden vähentämisessä. Koska kroonista munuaistautia sairastaville naisille ei ole spesifistä näyttöä ja koska kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla on mahdollisesti positiivinen kalsiumpitoisuus sydän-ja verisuonitautien seurauksena , ohjekomitean yksimielinen kanta oli, että nykyisen näytön perusteella ei voida suositella kalsiumlisää pre-eklampsian riskin vähentämiseksi kroonista munuaistautia sairastaville naisille.

verenpaineen hallinta

suuntaviiva 4.4. 1

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastavien naisten tavoiteverenpaine raskauden aikana on 135/85 mmHg tai vähemmän, mikä tulee kirjata Women ’ s healthcare record-tietokantaan (1D).

suuntaviivoissa 4.4. 2

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastavien naisten verenpainelääkitystä jatketaan raskauden aikana, ellei systolinen verenpaine ole jatkuvasti < 110 mmHg systolinen verenpaine tai diastolinen verenpaine on jatkuvasti < 70 mmHg diastolinen verenpaine tai esiintyy oireista hypotensiota (2D).

suuntaviiva 4.4.3

suosittelemme, että labetalolia, nifedipiiniä ja metyylidopaa voidaan käyttää raskauden aiheuttaman verenpaineen hoitoon (1B).

suuntaviiva 4.4.4

suosittelemme, että angiotensiinikonvertaasin estäjiä, angiotensiinireseptorin anatgonisteja ja diureetteja ei käytetä raskauden aiheuttaman verenpainetaudin hoitoon (1B).

yleisohje 4.4.5

suosittelemme raskausmyrkytyksen diagnosointia harkitaan:

• naisella, jolla on ei-proteinuurinen KREATIINIKINAASIAKIRJOITUS, jos hänelle kehittyy Uusi hypertensio (systolinen verenpaine > 140 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine > 90 mmHg) ja proteinuria (uPCR > 30 mg/mmol tai uACR > 8 mg/mmol) tai äidin elimen toimintahäiriö 20 viikon raskauden jälkeen (1b).

• proteinuurista kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla, jos hänelle kehittyy Uusi hypertensio (systolinen verenpaine > 140 mmHg ja / tai diastolinen verenpaine > 90 mmHg) tai äidin elimen toimintahäiriö 20 viikon raskauden jälkeen (1B)

• naisilla, joilla on krooninen verenpainetauti ja proteinuria, jos hänelle kehittyy äidin elimen toimintahäiriö 20 viikon raskauden jälkeen (1B).

suuntaviiva 4.4.6

kroonisesta verenpaineesta ja proteinuriasta kärsivillä naisilla ehdotamme, että jatkuvan vaikean hypertension (systolinen verenpaine > 160 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine > 110 mmHg tai verenpainelääkkeiden kaksinkertaistuminen) ja/tai proteinurian huomattavan lisääntymisen (uPCR: n tai uACR: n kaksinkertaistuminen alkuraskauteen verrattuna) tulisi johtaa kliiniseen arviointiin raskausmyrkytyksestä (2D).

suuntaviiva 4.4.7

ehdotamme, että angiogeenisten merkkiaineiden (PlGF±sflt-1) roolia pidetään päällekkäisen raskausmyrkytyksen diagnoosin lisänä, joka riippuu CKD: tä (2C) sairastavilla naisilla meneillään olevasta tutkimuksesta.

perustelut

hoidon aloituskynnyksistä tai verenpaineen tavoitteista raskauden aikana ei ole näyttöä kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimustulokset naisista, joilla oli ei-proteinuurinen hypertensio, osoittavat, että tiukka verenpaineen hallinta (tavoitteena diastolinen verenpaine 85 mmHg) vähentää vakavia äidin komplikaatioita, eikä perinataalihaitoista ole näyttöä . Systemaattisista arvioinneista saatu näyttö on osoittanut, että beetasalpaajat (kuten Labetaloli) ja kalsiumkanavan salpaajat (kuten nifedipiini) näyttävät olevan metyylidopaa tehokkaampia vaikean hypertensiojakson välttämisessä (RR 0, 70; 95%: n luottamusväli 0, 56-0, 88; 11 tutkimusta, n = 638) . Verenpainelääkkeitä, kuten ACE: n estäjiä, angiotensiinireseptorin salpaajia ja diureetteja, tulee välttää raskauden aikana sikiölle mahdollisesti aiheutuvan haitan vuoksi (KS.kohta 2). Jos naisia on pidetty yllä näillä verenpainelääkkeillä hedelmöitymistä odotellessa, hoito tulee vaihtaa labetaloliin tai nifedipiiniin (tai muuhun sopivaan vaihtoehtoiseen lääkkeeseen) kahden päivän kuluessa raskaudesta ilmoittamisesta .

raskausmyrkytyksen diagnosointi on monimutkaista naisilla, joilla on krooninen munuaissairaus, erityisesti jos potilaalla on jo proteinuria ja/tai hypertensio, koska nämä kaksi merkkiä ovat osa raskausmyrkytyksen diagnostisia kriteerejä. Uuden ominaisuuden ilmaantuminen ja/tai äidin elinten toimintahäiriön kehittyminen (Taulukko 2) johtanee preeklampsian diagnosointiin. Proteinuria on yleensä pre-eklampsian ominaisuus; sitä ei kuitenkaan tarvita diagnoosiin, jossa on muita äidin elinten toimintahäiriöitä . Vaikka on tunnustettu, että raskausajan verenpaineen nousu tai proteiinin erittyminen voi tapahtua, äkillinen ja merkittävä muutos näissä parametreissä CKD: tä sairastavalla naisella pitäisi saada hänen lääkärinsä arvioimaan hänet diagnosoitaessa pre-eklampsia.

kansallisissa ohjeissa suositellaan käytettäväksi istukan Kasvutekijäperusteista testausta (esim .Triage istukan kasvutekijä (PlGF)-testi tai Electsys immunomääritys liukoisen fms: n kaltaisen tyrosiinikinaasi 1: n (sFlt-1)/PlGF-suhde) tavanomaisen kliinisen arvioinnin ja myöhemmän kliinisen seurannan ohella, jotta pre-eklampsia voitaisiin sulkea pois naisilla, joilla epäillään pre-eklampsiaa 20-34 viikon ja 6 päivän raskausajan välillä. Näillä testeillä on suuri herkkyys ja negatiivinen ennustava arvo pre-eklampsian diagnosoinnissa ja tarve synnytykseen 14 päivän kuluessa yleisissä synnytyskohorteissa ; paljastuneen PlGF-testin käyttö puolittaa pre-eklampsian diagnosointiin kuluvan ajan ja vähentää vakavia äitiin kohdistuvia haittavaikutuksia . PlGF-pohjaisilla testeillä on raportoitu olevan samanlainen diagnostinen hyödyllisyys CKD: tä sairastavien naisten pienissä kohorteissa .

laskimotromboembolia

suuntaviivoissa 4. 5.1

suosittelemme, että naisille, joilla on nefroottinen proteinuria (uPCR> 300 mg/mmol tai ACR > 250 mg/mmol) annetaan tromboboprofylaksiaa pienimolekyylisellä hepariinilla raskauden ja synnytyksen jälkeisen vaiheen aikana, ellei ole erityistä vasta-aihetta, johon sisältyy työvoiman tai aktiivisen verenvuodon riski (1D).

suuntaviiva 4.5. 2

suosittelemme, että ei-nefroottinen proteinuria raskauden aikana on tromboosin riskitekijä, ja pienimolekyylisen hepariinin aiheuttamaa trombofylaksiaa tulee harkita muiden riskitekijöiden (2D) läsnä ollessa.

perustelut

ohjekomitea kannattaa kroonista munuaistautia sairastavien naisten laskimotromboembolian riskitekijöiden arviointia ja hallintaa Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) – järjestön ohjeiden mukaisesti . Nefroottinen oireyhtymä sisältyy merkittävänä riskitekijänä rcog-ohjeistukseen, jossa annetaan nefroottista oireyhtymää sairastaville naisille kolmannen raskauskolmanneksen ja synnytyksen jälkeen muiden riskitekijöiden puuttuessa. Raskauden nefroottisen oireyhtymän diagnosoinnissa on kuitenkin luontaisia vaikeuksia, sillä fysiologiseen sopeutumiseen raskauteen kuuluu lisääntynyt proteinuria, seerumin albumiinipitoisuuksien lasku ja perifeerinen turvotus. Raskaus proteinurialle ja seerumin albumiinille ei ole määritetty spesifisiä raja-arvoja raskauden aikaisen nefroottisen oireyhtymän toteamiseksi. Näissä ohjeissa päätetäänkin käyttää munuaisiin liittyvän nefroottisen vaihteluvälin proteinurian kynnysarvoa (uPCR> 300 mg/mmol tai ACR > 250 mg/mmol) määriteltäessä korkean riskin proteinuriaa raskauden aikana, jonka osalta asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että trombooprofylaksia on aiheellinen raskauden ja synnytyksen jälkeisen ajanjakson aikana, jos muita riskitekijöitä ei ole (riski arvioidaan uudelleen 6 viikon kuluttua synnytyksen jälkeen).

on myös yksimielisyyttä, mutta riittämätöntä näyttöä siitä, että subnefroottinen proteinurian pitoisuus aiheuttaa tromboosiriskin, vaikka proteinurian kynnysarvoa, jolla laskimotromboosin riski on kliinisesti merkittävä, ei tunneta. Tämän vuoksi TROMBOPROFYLAKSIA naisilla, joilla on CKD, vaihtelee Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja kansainvälisesti. On anekdotaalisia tietoja siitä, että alueilla, joilla trombofylaksian kynnys on korkeampi, ei raportoida monia/mitään tromboottisia tapahtumia, jotka johtuisivat pelkästä proteinuriasta. Sen sijaan lääkärit, joilla on matalampi kynnys suositella tromboprofylaksiaa, hyväksyvät kompromissin, jonka mukaan äidin sairastavuus ja tromboosikuolleisuus oikeuttavat hoitoon tarvittavan määrän. Tämän epävarmuuden perusteella ohjekomitea ehdottaa, että ei-nefroottista proteinuriaa (uPCR> 100 mg/mmol tai uACR> 30 mg/mmol) pidetään tromboosin ja pienimolekyylisen hepariinin tromboosin riskitekijänä, jos siihen liittyy muita riskitekijöitä. Tunnettuja riskitekijöitä ovat raskaus, muu lääketieteellinen oheissairaus (mukaan lukien aktiivinen lupus), Ikä, BMI, pariteetti, tupakointi, vakavat suonikohjut, pre-eklampsia, avusteinen lisääntyminen, operatiivinen synnytys, synnytyksen jälkeinen verenvuoto, kuolleena syntynyt, hyperemeesi, infektio ja liikkumattomuus . Munuaistaudin etiologia, proteinurian liikerata ja seerumin albumiinipitoisuudet voivat myös olla perusteena päätökselle antaa tromboprofylaksiaa, joskaan spesifiset ohjeet näistä tekijöistä eivät ole mahdollisia riittämättömän näytön vuoksi.

Anemia

Suuntaviiva 4. 6.1

suosittelemme, että raskaana oleville kroonista munuaistautia sairastaville naisille annetaan parenteraalista rautaa, jos se on tarpeen (1c).

suuntaviivoja 4.6. 2

suosittelemme, että erytropoietiinia stimuloivia aineita annetaan, jos se on tarpeen raskauden aikana (1c).

perustelu

raskausajan plasmatilavuuden kasvu on suurempi kuin vastaava punasolujen massan kasvu, mikä johtaa hemodiluutioon ja alhaisempiin hemoglobiinipitoisuuksiin raskauden aikana. Hemoglobiinipitoisuuksien alaraja raskauden aikana on 105 g/L-110 g/L raskaudesta riippuen , ja arvot < 85 g / L liittyvät arviolta 62%: n kasvuun alhaisen syntymäpainon (< 2500 g) riskissä ja 72%: n kasvuun ennenaikaisen synnytyksen riskissä ennen 37 viikkoa kaikissa etnisissä ryhmissä . Ei ole tietoa, joka ohjaisi kroonista munuaistautia sairastavien naisten hemoglobiinin optimaalista tavoitetasoa raskauden aikana.

yleisin raskauden aikaisen anemian syy on raudanpuute, jota arvioidaan esiintyvän yli 40%: ssa raskauksista . Raudanpuutoksen merkkiaineita ovat ferritiini (< 100 µg/L), transferriinin saturaatio (< 20%), hypokromiset punasolut (> 6%) ja retikulosyyttien hemoglobiinipitoisuus (< 25 pg), vaikka näiden merkkiaineiden spesifisyyttä ja herkkyyttä raskauden aikana ei tunneta . Suun kautta annettava rauta on halpaa ja saatavilla, joskin laskimonsisäinen anto saattaa tarjota paremman hyötyosuuden ja siedettävyyden raskauden aikana kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla . Parenteraalista rautaa pidetään turvallisena raskauden ja imetyksen aikana , vaikka tiedot turvallisuudesta raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ovat vähäisiä.

Erytropoietiinipitoisuus suurenee raskauden aikana noin kaksinkertaiseksi . Koska kroonista munuaistautia sairastavien naisten kapasiteetti ei ehkä ole riittävä erytropoietiinin lisääntymiseen raskausaikana, synteettisen erytropoietiinin täydentäminen voi olla tarpeen, jopa lievässä tai kohtalaisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Naisilla, jotka tarvitsevat erytropoietiinia ennen raskautta, annoksen tarpeen lisääntymistä on odotettavissa raskauden aikana. Koska erytropoietiini on suuri molekyyli, joka ei läpäise istukkaa, sen käyttöä pidetään turvallisena raskauden ja imetyksen aikana. ; teoreettinen riski pahentaa ennestään tai vasta-alkavaa hypertensiota on kuitenkin olemassa.

hypoksiaa indusoivat tekijät (HIF) ovat uusi lääkeaineryhmä, jolla on terapeuttinen merkitys renaalisen anemian hoidossa. Näiden molekyylien pieni koko mahdollistaa kuitenkin mahdollisesti istukan siirtymisen, ja HIF: llä on useita suoria ja epäsuoria vaikutuksia kehityksellisiin ja fysiologisiin prosesseihin . Tämän luokan lääkkeiden käytöstä raskauden aikana ei ole annettu virallista suositusta, mutta niiden molekyyliominaisuuksien perusteella ohjekomitea ei suosittelisi niiden käyttöä hedelmöityksessä tai raskauden ja imetyksen aikana.

luuston terveys

suuntaviiva 4.7.1

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastaville naisille, joilla on D-vitamiinin puutos, annetaan D-vitamiinilisää raskauden aikana (1B).

suuntaviiva 4.7. 2

suosittelemme, että kalsimimeetit lopetetaan raskauden aikana (1D).

suuntaviiva 4.7.3

suosittelemme, että ei-kalsiumpohjaisten fosfaatinsitojien käyttö lopetetaan raskauden aikana (1D).

perustelut

D-vitamiinin puutosta arvioidaan esiintyvän 13-64%: lla raskaana olevista naisista ja siihen liittyy lisääntynyt pre-eklampsian ja raskausdiabeteksen ilmaantuvuus. Vaikka tutkimukset D-vitamiinin hyödystä raskauden lopputulokseen ovat epäjohdonmukaisia, meta-analyysi osoittaa, että suun kautta nautittavalla d-vitamiinilisällä on yhteys pienempään raskausmyrkytyksen, alhaisen syntymäpainon ja ennenaikaisen synnytyksen riskiin . Seerumin kalsifediolin (25 (OH)-D-vitamiinipitoisuus) ja kolekalsiferolin ja ergokalsiferolin optimaaliset annokset ovat tuntemattomia. Ohjekomitean kliinisenä käytäntönä on tarkistaa seerumin kalsifediolipitoisuus raskauden aikana ja tarjota korvaavaa lääkettä (kolekalsiferoli 20 000 iu viikossa), kunnes seerumin kalsifediolipitoisuus on > 20 ng/ml (> 50 nmol/l). Vaikka kalsifedioli on tärkein D-vitamiinin kiertävä muoto, sillä on alhainen biologinen aktiivisuus, kunnes se muuttuu kalsitrioliksi (1,25(OH)2-D-vitamiiniksi). Seerumin kalsitriolitasot ovat noin kolminkertaiset ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ja 5-6 kertaa korkeammat kolmannen raskauskolmanneksen aikana verrattuna ei-raskaana oleviin naisiin . Ei tiedetä, missä määrin nousu riippuu 1α-hydroksylaasientsyymin aktiivisuudesta munuaisissa, sillä entsyymiä on myös paksusuolessa, ihossa, makrofageissa ja istukassa. Koska parempaa näyttöä ei ole, ohjekomitea ehdottaa, että kun seerumin kalsifediolitasot ovat täyttyneet, aktivoituja d-vitamiinianalogeja (alfakalsidoli, kalsitrioli) voidaan jatkaa raskauden aikana annoksella, jota pidetään sopivana ylläpitohoitoon raskauden ulkopuolella. Naisille, joilla on CKD ja jotka eivät tarvitse aktivoituja analogeja, raskauden aikana voidaan antaa ylläpitoannos D 400-1000iu-vitamiinia etnisestä taustasta ja painoindeksistä riippuen.

Kalsimemteillä (sinekalseetti, eteläkalsitidi) ja muilla kuin kalsiumfosfaattia sitovilla aineilla (sevelameerihydrokloridi, lantaanikarbonaatti) ei ole riittävästi turvallisuustietoja raskauden aikana, ja sen vuoksi niiden käyttö tulee lopettaa ennen raskautta ja imetyksen aikana.

Munuaisbiopsia

suuntaviiva 4.8. 1

suosittelemme, että jos histologinen diagnoosi muuttaa hoidon raskauden aikana, munuaisbiopsia voidaan tehdä raskauden ensimmäisen ja ensimmäisen kolmanneksen aikana (1C).

perustelut

synnytykseen liittyvää munuaisbiopsiaa koskevat julkaistut tiedot ovat rajallisia heterogeenisyyden ja kohortin koon perusteella. Yleisimmin kuvattu riski on verenvuoto. Myötävaikuttavina tekijöinä pidetään lisääntynyttä munuaisten verenkiertoa raskauden aikana ja teknisiä vaikeuksia suorittaa munuaisbiopsia tavanomaisessa alttiissa asennossa myöhemmissä raskauksissa. Raskauden munuaisbiopsiaa koskevassa systemaattisessa katsauksessa, johon sisältyi 39 vuosina 1980-2012 julkaistua tutkimusta, tutkittiin 243 synnytystä edeltävää koepalaa ja 1236 synnytyksen jälkeistä koepalaa . Tämä osoitti, että munuaisbiopsiakomplikaatioiden riski oli merkitsevästi suurempi synnytystä edeltävissä koepaloissa kuin synnytyksen jälkeisissä koepaloissa (7% vs 1%, p = 0, 001). Komplikaatioita, kuten makroskooppista hematuriaa, perirenaalisia verenpurkaumia ja verensiirron tarvetta kuvattiin 23-28 raskausviikolla. Vakavia komplikaatioita ei ilmennyt ennen 22.raskausviikkoa.

naisilla , joille tehdään munuaisbiopsia raskauden aikana, on histologisia diagnooseja, jotka kattavat glomerulussairauden kirjon, joskin hoitovaihtoehdot voivat olla rajalliset raskauden aikana käytettävissä olevien hoitojen teratogeenisuuden ja/tai sikiötoksisuuden vuoksi . Raskauden aikana tehdyn munuaisbiopsian tuloksiin perustuvaa hoidon muutosta raportoitiin 39 / 59 (66%) naisella .

päätös ottaa munuaisbiopsia raskauden aikana on tasapainotettava lisääntynyt verenvuotoriski, biopsian tulokseen perustuvan hoidon muutoksen todennäköisyys sekä iatrogeeniseen ennenaikaiseen synnytykseen tai hoidon viivästymiseen, kunnes biopsia voidaan tehdä synnytyksen jälkeen. Ohjeryhmä on yksimielinen siitä, että munuaisbiopsia raskauden aikana tulisi tehdä kokeneimman lääkärin saatavilla, ultraääniohjauksessa.

Syntymänaikahoito

suuntaviiva 4. 9.1

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastavat naiset saavat rutiininomaista peripartumushoitoa erikoislääkärin lisäpanostuksella (1D).

yleisohje 4.9.2

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastaville naisille tehdään ja dokumentoidaan havainnot kaikissa sairaaloissa. Näitä ovat lämpötila, syke, verenpaine, hengitystiheys ja hapen kylläisyys. Ennakkovaroituspisteet on laskettava ja niitä on käsiteltävä asianmukaisesti (1D).

suuntaviiva 4.9.3

suosittelemme lisäarviointia naisille, joiden varhaisvaroitusasteikko on kohonnut, naisille, joita pidetään riskialttiina, ja kaikille naisille, joilla on kliinistä huolta. Rutiiniparametrien (1D) lisäksi on tutkittava kaulalaskimopaine, keuhkojen auskultaatio ja virtsanerityksen seuranta (asunnon katetria ei yleensä tarvita).

perustelut

ohjekomitea kannattaa olemassa olevia ohjeita , jotka koskevat terveiden naisten ja vauvojen synnytyksen aikaista hoitoa , olemassa olevia sairauksia tai Synnytyskomplikaatioita sairastavien naisten ja heidän vauvojensa hoitoa sekä Royal College of Anaesthetistsin suosituksia kriittisesti sairaan raskaana olevan naisen hoidosta .

synnytyspotilaiden sairauden merkkien tunnistamatta jättäminen on toistuva piirre äidin sairastavuudessa ja kuolleisuudessa . Varhaisvaroitusjärjestelmien käyttö on vakiintunut ei-synnytyksellisissä akuuttihoitoasetuksissa. Vaikka näyttöä siitä, että synnytysten varhaisvaroituspisteet yhdistetään raskauden parempiin tuloksiin, on vain vähän, viimeaikaiset etnografiset tutkimukset osoittavat, että muutettu synnytysvaroituspistemäärä on arvokas jäsenneltäessä sellaisten sairaalahoidossa olevien naisten seurantaa, joilla on todettu sairastumisriski . Tällä hetkellä synnytysten varhaisvaroituksen raja-arvot vaihtelevat Yhdistyneessä kuningaskunnassa, ja suuntaviivoja käsittelevä komitea tukee Royal College of Anaesthetists-järjestön näkemystä, jonka mukaan olisi siirryttävä kansalliseen varhaisvaroitusjärjestelmään, jota olisi muutettava synnytysopin osalta . On toivottavaa, että meneillään oleva raskauden fysiologian Ennustekuviotutkimus lisää arvokkaita, raskauskohtaisia, normaalijakaumatietoja raskauden fysiologisista parametreista ja ilmoittaa kynnyskynnykset tulevaa validointia varten. Raskaana olevilla naisilla on kyky fysiologiseen kompensaatioon ennen mahdollisesti nopeaa heikkenemistä. Ohjekomitean yksimielinen kanta oli, että synnytysopin varhaisvaroituspisteiden korottamisen pitäisi näin ollen johtaa varhaiseen ylempien toimihenkilöiden arviointiin. Äitiysvaroituspisteen periaate on intuitiivisesti hyvä, mutta sen ei pitäisi kumota kliinistä arviota, minkä vuoksi suositellaan yksityiskohtaista arviointia kaikille naisille, joilla on kliinistä huolta.

suuntaviiva 4.9.4

suosittelemme, että naiset, joilla on kroonista munuaistautia sairastava nestevajauksen tai ylikuormituksen riski, korostetaan MDT: ssä ennen synnytystä (1D).

suuntaviiva 4.9.5

suosittelemme, että nestetasapainoa hoidetaan niin, että nestetilavuus pysyy normaalina, nestehukka ja keuhkopöhö vältetään, nestetasapainoon ja munuaistautiin perehtyneiden lääkäreiden (1D) antaman panoksen avulla.

suuntaviiva 4.9. 6

suosittelemme, että kaikki lääkärit ovat tietoisia lisääntyneestä keuhkoödeemariskistä kroonista munuaistautia ja pre-eklampsiaa sairastavilla naisilla (1D).

perustelut

ohjekomitean kokemus on, että kroonista munuaistautia sairastavien naisten nestehoito on usein monimutkaista ja se on räätälöitävä yksilöllisesti. Naiset, joilla on joko volyymin ehtymisen tai nesteen ylikuormituksen riski, on korostettava ennen toimitusta sen varmistamiseksi, että nestetilan kliininen tarkastelu tehdään ennen laskimonsisäisen nesteytyksen määräämistä tai nesterajoituksen määräämistä. Nestetasapainon tarkistus olisi sitten tehtävä synnytyksen aikana ja heti synnytyksen jälkeen euvolemian toteamiseksi ja sekä keuhkopöhön että päällekkäisen munuaisvaurion välttämiseksi. Nestetasapainon arvioinnin tekee pätevä lääkäri, joka ymmärtää raskauden ja lapsivuodejakson hemodynaamiset muutokset. Tähän voi kuulua nefrologeja, anestesialääkäreitä, synnytyslääkäreitä ja äitiyslääketieteen erikoislääkäreitä.

ohjekomitea kannattaa Nizzan ohjetta raskauden verenpaineesta raskauden pre-eklampsian hoidossa . Raskausmyrkytyksen riski on suurempi kaikissa kroonista munuaistautia sairastavissa vaiheissa verrattuna naisiin, joilla ei ollut kroonista munuaistautia . Pre-eklampsiaa vaikeuttavat kapillaarivuoto, alentunut plasman onkoottinen paine ja joko alentunut tai lisääntynyt sydämen ulostulo . Raskausmyrkytyksen monimutkaisuuden ja dynaamisuuden vuoksi on laadittava suunnitelma, jonka mukaan pätevä kliinikko, jolla on kokemusta RASKAUSMYRKYTYKSESTÄ ja raskausmyrkytyksestä, voi säännöllisesti tarkistaa nestetasapainon. Nestetasapainon tavoitteena eklamspiassa on euvolemia. Tällöin on korvattava tiedostamaton hävikki (30 ml/h) ja odotettavissa oleva virtsanmenetys (0, 5–1 ml/kg/h), samalla kun nesteen kokonaissaanti on rajoitettava 80-100 ml/h keuhkopöhövaaran välttämiseksi.

suuntaviiva 4.9.7

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastavien naisten synnytyksen ajankohta määritetään synnytysaiheiden perusteella ottaen huomioon munuaistekijät, kuten heikentynyt munuaistoiminta, oireinen hypoalbuminemia, keuhkoedeema ja refraktaarinen hypertensio (1D).

perustelut

naisilla, joilla oli CKD-tila ja synnytyksen ajoitus määräytyvät yleensä synnytystekijöiden perusteella. Jos äidin komplikaatioita ilmenee, lääkärien on tasapainotettava ennenaikaiseen synnytykseen ja äidin hyvinvointiin liittyvät kilpailevat riskit. Mahdollisia äidin komplikaatioita, jotka saattavat vaikuttaa päätökseen IATROGEENISESTA ennenaikaisesta synnytyksestä kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla, ovat äidin munuaistoiminnan menetys, oireinen nefroottinen oireyhtymä, keuhkopöhö mukaan lukien, ja refraktaarinen hypertensio. Jos äidille kehittyy komplikaatioita ennen 34.raskausviikkoa, raskautta on mahdollisuuksien mukaan yritettävä jatkaa, koska vastasyntyneille aiheutuvat haittavaikutukset ja kehityshäiriöt vähenevät vähintään 34. raskausviikolla , vaikkakin päätös riippuu äidin hyvinvoinnista sekä lääkehoidon vaihtoehtojen saatavuudesta ja todennäköisestä onnistumisesta. Ohjekomitea myöntää, että päällekkäisen munuaisvaurion diagnosointi on vaikeaa raskauden aikana, koska seerumin kreatiniinipitoisuudet vaihtelivat raskauden aikana, taustalla voi olla sairauden eteneminen ja koska kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla on ennakoimaton fysiologinen vaste raskauteen. Naisilla, joilla ei ole kroonista munuaistautia, seerumin kreatiniinipitoisuus laskee pohjalukemiin toisen raskauskolmanneksen aikana, ennen kuin se raskauden aikana nousee takaisin raskautta edeltävälle tasolle . Ohjekomitea ehdottaakin, että naisilla, joiden seerumin kreatiniinipitoisuudet ovat raskauden aikana suuremmat kuin raskautta edeltävät pitoisuudet, on syytä keskustella MDT: n kanssa ja/tai arvioida niitä.

ei ole näyttöä siitä, että synnytystapa vaikuttaisi äidin munuaisten toimintaan. Synnytystavan olisi sen vuoksi perustuttava synnytysohjeisiin ja äidin mieltymyksiin niiden naisten ohjeiden mukaisesti, joilla ei ole kroonista munuaistautia .

postnataalinen hoito

suuntaviivoissa 4.10. 1

suosittelemme, että tulehduskipulääkkeitä ei anneta (1C).

perustelut

koska ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden lyhytaikaisesta käytöstä aiheutuvien munuaishaittojen riskiä potilailla, joilla ei ole ennestään riskitekijöitä, pidetään harvinaisena, tulehduskipulääkkeitä suositellaan tällä hetkellä synnytyksen jälkeen välilihan kipuihin, kun parasetamoli ei lievitä oireita riittävästi . Vaikka ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden riskiprofiilin katsotaan olevan erilainen kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, tätä tukeva näyttö on vaihtelevaa. Aiemmat tapauskontrollitutkimukset osoittavat munuaisvaurioiden lisääntyneen ja etenevän loppuvaiheen munuaissairauteen steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä käyttävillä potilailla. Sen sijaan tiedot iäkkäämmistä KOHORTEISTA , jotka käyttävät suuria annoksia tulehduskipulääkkeitä, ovat ristiriitaisia, naiskohortin kyselytiedot eivät osoittaneet mitattavissa olevaa yhteyttä NSAID-lääkkeiden käytön ja munuaisten toiminnan heikkenemisen välillä 11 vuoden aikana, vaikka eGFR: n keskiarvo tutkimuksen alkaessa oli 88 ml/min/1, 73m2. Ei ole tietoa steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden käytöstä lisääntymisikäisillä naisilla, joilla on munuaissairauden etenemisen riskitekijöitä peripartumuksen hemodynaamisen muutoksen yhteydessä, ei ole. Ohjekomitea tukee siksi olemassa olevia suosituksia, joiden mukaan tulehduskipulääkkeiden tulisi olla vasta-aihe naisille, joiden eGFR on < 30mls/min/1 (ennen raskautta).73m2 (arvioidaan vastaavan seerumin kreatiniiniarvoa > 150 µmol/l raskauden aikana) , ja sitä tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää kaikilla munuaisten vajaatoimintapotilailla natriumin ja veden mahdollisen retention ja munuaistoiminnan heikkenemisen vuoksi .

suuntaviiva 4.10. 2

suosittelemme kroonista munuaistautia sairastaville naisille suunniteltua ennenaikaista synnytyksen jälkeistä munuaistutkimusta (1D).

perustelut

ei ole julkaistu tietoa, joka ohjaisi synnytyksen jälkeistä seurantaa kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla. Vaikka kroonista munuaistautia koskevat hoito-ohjeet eivät edellytä toissijaisen hoidon seurantaa kaikille potilaille, jokaisella naisella, jolla epäillään raskauden aikana äskettäin todettua (akuuttia tai kroonista) munuaissairautta, ja kaikilla niillä, joilla tiedetään olevan kroonista munuaistautia, tulee olla selkeä suunnitelma synnytyksen jälkeistä seurantaa varten . Synnytyksen jälkeisen seurannan ajoitus tulee määrittää MDT: n perusteella, ja sitä ohjaavat munuaistoiminnan taso ja muutos, KREATIINIKINAASIARVON etiologia, verenpaine ja synnytyksen jälkeisen terapeuttisen lääkeaineseurannan tarve. Naisille, joiden uskotaan aiemmin diagnosoimattoman CKD raskauden aikana, post-partum munuaisten tarkistus olisi järjestettävä diagnoosin helpottamiseksi. Tämä ei välttämättä ole ollut mahdollista raskauden aikana, jos koepalaa ei ole tehty, tai koska munuaisten toimintaa on vaikea tulkita raskausajan muutoksen tai päällekkäisen preeklampsian yhteydessä. Sekä potilaalle että hänen perusterveydenhuoltolääkärilleen tulee kertoa asianmukainen hoito ja selvittää reitti pitkäaikaiseen hoitoon. Tärkeintä on välttää se, että naiset eksyvät seurantaan ja sairastuvat vuosia myöhemmin mahdollisesti vältettävissä olevaan, etenevään munuaissairauteen.

Ohje 4.10.3

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastaville naisille määrätään imetykseen soveltuvia lääkkeitä aina kun se on mahdollista (1D).

perustelut

kroonista munuaistautia sairastavia naisia on tuettava heidän imettämishaluissaan ja heille on määrättävä lääkkeitä, joita pidetään turvallisina imetyksen aikana (KS.kohta 2). Imettämistä ei tällä hetkellä suositella mykofenolaattimofetiilia käyttävien äitien imeväisille, koska turvallisuutta vahvistavia tietoja ei ole. Jos mykofenolaattimofetiilia pidetään ainoana terapeuttisena vaihtoehtona, imettämistä tulee välttää.

suuntaviiva 4.10.4

suosittelemme, että kroonista munuaistautia sairastaville naisille tarjotaan turvallista ja tehokasta ehkäisyä synnytyksen jälkeen ja että he saavat päivitettyä raskaudenohjausta ennen tulevia raskauksia (1D).

perustelut

ehkäisymenetelmää koskevien tietojen ja valinnanvapauden tarjoaminen seitsemän päivän kuluessa synnytyksestä on asetettu Yhdistyneessä kuningaskunnassa laatuvaatimukseksi, joka koskee terveydenhuollon ja sosiaalihuollon laadun parantamisen painopistealuetta . Turvalliset ja tehokkaat ehkäisymenetelmät kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla on kuvattu kohdassa 3.1.3.

raskauden aikaiset tapahtumat, mukaan lukien synnytyskomplikaatiot, päällekkäisen raskausmyrkytyksen kehittyminen ja äidin munuaisten toiminnan heikkeneminen, kertovat tulevasta synnytysriskistä, minkä vuoksi tarvitaan uutta raskautta edeltävää neuvontaa, jotta voidaan varmistaa tietoon perustuva päätöksenteko tulevasta raskaudesta.

erityisolosuhteet

munuaisensiirto

suuntaviiva 5. 1.1

suosittelemme munuaisensiirron saaneiden naisten odottavan, kunnes heidän munuaistensa toiminta on vakaa raskauden aikana turvallisilla lääkkeillä, ennen kuin he tulevat raskaaksi, mikä on yleensä yli vuosi elinsiirron jälkeen (1D).

perustelut

raskaus on yleisväestöön verrattuna vähäisempää lisääntymisikäisillä munuaisensiirtoikäisillä naisilla . On epäselvää, johtuuko tämä alentuneesta hedelmällisyydestä vai potilaan valinnanvapaudesta. Munuaisensiirron saaneilla naisilla raskaus on yleensä onnistunut, mutta äidin ja vastasyntyneen komplikaatiot ovat edelleen yleisempiä verrattuna väestöön . Prospektiivinen kohorttitutkimus Yhdistyneessä kuningaskunnassa, jossa tehtiin 105 raskautta 95 munuaisensiirtoa saaneella naisella verrattuna 1360 terveeseen verrokkiin, osoitti pre-eklampsian riskin lisääntyneen (adjusted odds ratio (AOR) = 6, 31), synnytyksen induktion (aOR = 2, 67) keisarinleikkauksella (aor = 4, 57), ennenaikaisen synnytyksen < 37 viikkoa (aOR = 12, 57) ja < 32 viikkoa (aor = 4, 15) ja pienen raskausikäisillä vauvoilla (AOR = 2, 92) .

munuaisensiirtopotilaiden raskauden ajoitusta tukevia tietoja on vähän. Vanhemmat raportit viittasivat siihen, että lyhyempi aikaväli siirrosta raskauteen oli yhteydessä huonompiin raskaustuloksiin . Kuitenkin meta-analyysi tutkimuksista, joiden keskimääräinen siirtoväli raskauteen oli < 2 vuotta (3 tutkimusta), 2-3 vuotta (10 tutkimusta), 3-4 vuotta (14 tutkimusta) ja > 4 vuotta (14 tutkimusta), totesi, että lyhyempi aika siirrosta hedelmöitykseen liittyi korkeampaan elävänä syntyvyyteen ja pienempään keskenmenojen määrään, vaikka Pre-eklampsiaa, raskausdiabetesta, keisarileikkauksia ja ennenaikaisia synnytyksiä esiintyi enemmän . Raskauden vaikutusta siirteen toimintaan on raportoitu vaihtelevasti elinsiirron ja hedelmöityksen välillä. Tuore Medicare-tutkimus osoitti, että siirteen menetys oli huomattavasti suurempi naisilla, jotka saivat alkunsa kahden vuoden kuluessa siirrosta, mutta niillä, jotka odottivat kolme vuotta tai enemmän, ei ollut suurempi riski siirteen menetykseen kuin naisilla, joilla ei ollut raskautta .

European Best Practice Guidelines (2001) suositteli 24 kuukauden viivettä elinsiirron ja hedelmöityksen välillä , mutta American guidelines (2005) suositteli myöhemmin 12 kuukautta, jos siirteen toiminta on vakaa . Standardeihin immunosuppressiohoitoihin Yhdistyneessä kuningaskunnassa kuuluu rutiininomaisesti mykofenolaattimofetiili ensimmäisenä vuonna elinsiirron jälkeen . Mykofenolaattimofetiilin teratogeenisuuden vuoksi suositellaan siirtymistä vaihtoehtoisiin lääkeaineisiin ennen raskautta (KS. kohta 2), joten vähintään vuosi elinsiirron jälkeen on suositeltavaa ennen raskaaksi tulemista.

muita raskauden ajoitukseen liittyviä huomioon otettavia tekijöitä ovat viimeaikaiset hylkimisreaktiot, siirteen toiminnan pysyvyys ja taso, sytomegaloviruksen esiintyminen, äidin ikä, diabetes ja verenpaineen hallinta, mutta suoraa näyttöä näiden tekijöiden vaikutuksesta raskauteen ja siirteen tuloksiin on vain vähän.

suuntaviiva 5.1. 2

suosittelemme, että munuaisensiirtoa saavan naisen synnytyssuunnitelmista keskustellaan paikallisen kirurgisen elinsiirtoryhmän (1D) kanssa.

suuntaviiva 5.1.3

suosittelemme, että munuaisensiirtopotilaiden synnytystapa perustuu synnytysaiheisiin ja äidin mieltymyksiin (1D).

suuntaviiva 5.1.4

suosittelemme, että Keisarinleikkauksen munuaisensiirtopotilaalle suorittaa ylin käytettävissä oleva synnytyslääkäri, mieluiten konsultti (1D).

suuntaviiva 5.1.5

suosittelemme, että naisille, joille on tehty munuaisensiirto, munuais-maksansiirto tai munuaisensiirto, tehdään raskauden ja synnytyksen aikana monitieteinen ryhmä, johon kuuluu elinsiirtolääkäreitä ja kirurgeja, elinsiirtokeskuksessa (1D).

perustelut

suurimmalla osalla munuaisensiirron saaneista naisista on keisarileikkaus . Munuaisensiirto ei kuitenkaan ole vasta-aihe emättimen synnytykselle. Keisarileikkaukseen liittyy suurentunut verenvuotoriski, tromboembolia, infektio, leikkauskomplikaatiot (esimerkiksi virtsajohdinvaurio) ja munuaisensiirtovaurioita on raportoitu . Ihon pystysuuntaista viiltoa ennen horisontaalista kohdun viiltoa voidaan teoriassa käyttää allogeenisen vamman riskin pienentämiseen, vaikka tämän tekniikan suhteellisista hyödyistä ja pitkäaikaisista tuloksista ei ole tietoa.

Kaksoiselimensiirtojen yhteydessä raskauteen liittyviä haittavaikutuksia esiintyy enemmän . Pieni kohorttitutkimus osoitti virtsateiden tukkeutumisen lisääntyneen naisilla, joilla oli vatsaontelonsisäisiä siirteitä . Kaksoissiirron monimutkainen anatomia on sellainen, että ohjekomitea suosittelee hoitoa ja toimitusta elinsiirtokeskuksessa aina, kun se on mahdollista.

dialyysi

ylläpitodialyysia ennen raskautta saavat naiset

suuntaviivat 5.2.1

suosittelemme, että naiset, jotka ovat saaneet dialyysihoitoa ennen raskautta, saavat raskautta edeltävää neuvontaa, johon sisältyy mahdollisuus siirtää raskaus elinsiirtoon (mikäli mahdollista) ja tarve saada pitkä, usein toistuva dialyysi ennen raskautta ja sen aikana (1C).

suuntaviiva 5.2. 2

suosittelemme, että ennen raskautta hemodialyysissä olevat naiset saavat pitkää, tiheää hemodialyysia joko Keskuksessa tai kotona raskaustulosten parantamiseksi (1C).

suuntaviiva 5.2.3

suosittelemme, että hemodialyysihoitoa raskauden aikana saaville naisille on määrätty dialyysiannos jäljellä olevan munuaistoiminnan vuoksi ja tavoitteena on ennen dialyysihoitoa saatava urea < 12, 5 mmol/l (2C).

suuntaviivat 5.2. 4

suosittelemme peritoneaalidialyysissä ennen raskautta olleiden naisten siirtymistä hemodialyysihoitoon raskauden aikana (1D).

perustelut

raportoidut raskaustulokset munuaisensiirtopotilailla ovat edelleen paremmat kuin dialyysipotilailla, ja useimmille naisille, joilla on todettu loppuvaiheen munuaissairaus, suositellaan munuaissiirron odottamista ennen raskautta .

näyttö dialyysihoitoa saavien naisten raskauden hoidosta rajoittuu kohorttitutkimuksiin ja on altis julkaisuharhoille. Kohorttitutkimukset ja meta-analyysi kuitenkin osoittavat yhteyden lisääntyneen dialyysin ja hedelmällisyyden ja raskauden paranemisen välillä . Naisten kohortissa, joka sai 48 ± 5 tuntia dialyysihoitoa viikossa, hedelmöitysaste oli 32 raskautta 1000 naista kohti vuodessa, kun taas erillisessä kohortissa 5 raskautta 1000 naista kohti vuodessa sai alle 20 tuntia dialyysihoitoa viikossa . Dialyysi raskauden aikana 37-56 tuntia viikossa verrattuna alle 20 tuntiin viikossa johti myös korkeampaan elävänä syntyvyyteen (85% vs. 48%), korkeampaan mediaaniin synnytyksessä (38 viikkoa vs. 28 viikkoa) ja suurempaan mediaaniseen syntymäpainoon (2600 g vs. 1800 g) .

on todettu, että dialyysissä 48 ± 5 h/viikko ei ole mahdollista saavuttaa monia naisia tai dialyysikeskuksia Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Vaihtoehtoinen lähestymistapa on biokemiallisten parametrien ohjaama hemodialyysimäärän lisääntyminen. Retrospektiivisessä havainnointitutkimuksessa, jossa tutkittiin 28 hemodialyysihoitoa saaneiden naisten raskautta, verrattiin onnistuneita raskauksia, joissa vauva selvisi yhteen vuoteen epäonnistuneilla raskauksilla. Huolimatta siitä, että viikkotunneissa ei ollut kokonaiseroa ryhmien välillä (19, 2 ± 3, 3 vs. 16, 3 ± 4.Onnistuneissa raskauksissa äidin urea-arvo oli mitattavasti pienempi (16, 2 mmol/L verrattuna 23, 9 mmol/L). Lisäksi äidin urea-arvo korreloi negatiivisesti sekä syntymäpainoon että synnytyshetkellä raskauteen, kun äidin seerumi urea < 17, 5 mmol/L (48 mg/dL) korreloi 32 viikon raskauden jälkeiseen synnytykseen ja syntymäpaino oli yli 1500 g . Luders ym.raportoivat myös dialyysin asteittaisesta lisääntymisestä, joka johtui jäljellä olevasta munuaistoiminnasta ja biokemiallisista parametreista. Hemodialyysia määrättiin aluksi viikkotunneiksi virtsanerityksen (1 L), dialyysiajan ennen raskautta (1 vuosi) ja painon (70 kg) mukaan, minkä jälkeen sitä lisättiin viikon puolivälissä ennen dialyysiä annetun seerumin urean, verenpaineen, painonnousun, polyhydramnioiden ja ureemisten oireiden mukaan. Dialyysin viikkotiheys oli keskimäärin 17, 6 ± 2, 9 h/viikko. Monimuuttujainen lineaarinen regressio osoitti viikon puolivälissä ennen dialyysia saadun urea-seerumin 12, 5 mmol/L (BUN 35 mg / dL) olevan syrjivä raskauden onnistuneen lopputuloksen määrittämisessä. Kt/V: n tai vastaavan munuaispuhdistuman käyttöä ei ole vahvistettu raskauden aikana, eikä sitä tule käyttää dialyysin riittävyyden mittana raskauden aikana . Asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että ultrasuodatuksen kohde arvioidaan kliinisesti vähintään viikoittain , jotta voidaan ottaa huomioon odotettavissa oleva painonnousu raskauden aikana, joka on 300 g/viikko toisen kolmanneksen aikana ja 300-500 g/viikko kolmannen kolmanneksen aikana, kun dialyysin jälkeisen verenpaineen tavoitetaso on < 140 / 90 mmHg, samalla kun vältetään intradialyyttinen hypotensio < 120 / 70 mmHg .

pitkä ja usein toistuva hemodialyysi vaikuttaa elektrolyytti-ja ravitsemushoitoon, ja dialyysihoitoa saavilla raskaana olevilla naisilla tulisi olla mahdollisuus ravitsemukselliseen arviointiin ja ravintoneuvontaan. Ravitsemuksellinen tuki on otettu huomioon monissa julkaisuissa dialyysistä raskauden aikana, vaikka tiedot ovat erilaisia eri tutkimuksissa raportoiduilla eri ravintoaineilla, eikä ole yksimielisyyttä vitamiineista ja mikroelementeistä, joita tulisi seurata rutiininomaisesti . Asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että pitkää ja usein hemodialyysia saavien naisten ruokavalion tulisi olla rajoittamatonta ja proteiinipitoista (1.5-1, 8 g/kg IBW / vrk). Elektrolyyttitasapainoa, mukaan lukien magnesium-ja kalsium-fosfaattitasapainoa, tulee seurata 1-2 viikon välein . Kaliumin, kalsiumin ja fosfaatin dialysaattipitoisuuksia voidaan joutua nostamaan. Magnesiumlisää saatetaan tarvita. Dialysaatti foolihapon ja vesiliukoisten vitamiinien häviäminen on otettava huomioon ja tarvittaessa on lisättävä lisäravinteiden käyttöä, mukaan lukien suuri foolihappoannos (5 mg) ennen raskautta (aina kun mahdollista) ja raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.

tiedot peritoneaalidialyysin tehosta, turvallisuudesta ja vastaavuudesta raskauden tukemisessa ovat riittämättömät verrattuna tehostettuun hemodialyysiin. Systemaattinen katsaus 38 raskaudesta peritoneaalidialyysia ennen raskautta saaneilla naisilla raportoi sikiön elossaolon 83%: ssa raskauksista, 39% synnytyksestä ennen 34 viikkoa ja 65% vauvoista oli pieniä raskausikään nähden . Peritoneaalidialyysin jatkamista voidaan harkita verisuoniyhteyden vaikeuden, tiheän hemodialyysin logististen esteiden ja hyvän jäljellä olevan munuaistoiminnan yhteydessä. Vaihtoehtoisesti raskauden aikana on käytetty peritoneaalidialyysia, johon on liitetty jaksottainen hemodialyysi .

dialyysin aloittaminen raskauden aikana

suuntaviivoissa 5.2. 5

hemodialyysi tulisi aloittaa raskauden aikana, kun äidin ureapitoisuus on 17-20 mmol/l ja ennenaikaiseen synnytykseen liittyvät riskit ovat suuremmat kuin dialyysin aloittamiseen liittyvät riskit. Raskaus, munuaisten toimintarata, nestetasapaino, biokemialliset parametrit, verenpaine ja ureemiset oireet tulee ottaa huomioon äidin ureapitoisuuden (2D) lisäksi.

perustelut

ohjekomitea myöntää, että tiedot ovat riittämättömät näyttöön perustuvien suositusten antamiseksi dialyysihoidon aloittamisesta raskauden aikana. Yhdistyneen kuningaskunnan munuaisyhteisöltä saatiin kuitenkin erityinen pyyntö asiantuntijalausuntoihin perustuvasta käytännöstä.

raskauden aikana huoli urean sikiötoksisuudesta todennäköisesti edeltää äidin dialyysia koskevia käyttöaiheita, jotka ovat samat kuin raskauden ulkopuolella: refraktaarinen hyperkalemia, asidoosi ja/tai nesteen liikakuorma sekä ureemiset oireet, jotka vaikuttavat päivittäiseen elämään . Suositus dialyysin aloittamisesta silloin, kun äidin ureapitoisuus on suurempi kuin 17 mmol/l , ekstrapoloidaan historiallisista, havainnollisista tiedoista, joiden mukaan sikiökuolemia oli paljon naisilla, joilla oli tämän tason munuaisten toimintahäiriö, vaikka nämä tiedot kuvastavat myös yli 50 vuoden takaista synnytys-ja munuaiskäytäntöä. Nykyinen käytäntö vaihtelee: rutiininomaisesta dialyysin aloittamisesta , kun äidin urea-arvo on yli 17 mmol/L, dialyysin harkintaan vain silloin, kun urea-arvo on jatkuvasti yli 20 mmol/l. Äidin seerumin biokemian lisäksi sikiön terveys (mukaan lukien kasvuprofiili ja polyhydramnios) ja äidin hyvinvointi (mukaan lukien nestetasapaino, biokemia, verenpaine ja ravitsemus) vaikuttavat dialyysin aloittamiseen raskauden aikana. Ohjekomitea oli yksimielinen siitä, että munuaisten toiminnan heikentyessä yli 15 mmol/l: n seerumin urean tulisi aloittaa keskustelut dialyysin aloittamisen riskeistä, hyödyistä ja logistiikasta raskauden aikana, kun sitä punnitaan ennenaikaisen synnytyksen riskeillä ennen dialyysin aloittamista, jos raskaus on lähestymässä tai yli 34 viikkoa.

jäljellä olevan munuaistoiminnan oletetaan myötävaikuttavan raskauden parempiin tuloksiin dialyysihoitoa raskauden aikana aloittavilla naisilla verrattuna naisiin, jotka ovat saaneet dialyysihoitoa ennen raskautta, eikä dialyysin tehostamisen raskauden aikana ole osoitettu antavan samaa hyötyä dialyysihoitoa raskauden aikana aloittaville naisille kuin hemodialyysihoitoa ennen raskautta saaville naisille . Meta-analyysitulokset, jotka osoittavat dialyysin tehostamisen parantaneen hoitotuloksia, eivät sisällä naisia, jotka aloittavat dialyysin 20 raskausviikon jälkeen, eikä niitä voida yleistää . Koska näyttöä intensiivisestä hemodialyysistä ei ole naisilla, jotka aloittavat dialyysin äskettäin raskauden aikana, ohjekomitea kannattaa uuden dialyysin aloittamista varovasti raskauden aikana (esimerkiksi 2 tuntia kolmesti viikossa) ja titrausta biokemiallisten parametrien ja äidin ja sikiön hyvinvoinnin mukaan.

Lupus nefriitti ja vaskuliitti

suuntaviivoissa 5.3. 1

suosittelemme, että lupusta tai vaskuliittia sairastavia naisia neuvotaan odottamaan taudin rauhoittumista vähintään 6 kuukautta ennen raskaaksi tuloa (1b).

perustelut

systemaattisista arvioinneista ja meta-analyysistä saadut tiedot osoittavat johdonmukaisesti, että aktiivisella lupus-nefriitillä on haittavaikutuksia raskauteen . Lisäksi, prospektiiviset tutkimukset ovat äskettäin osoittaneet, että ottaa leposairaus liittyy hyvä raskaus tulokset suurin osa naisista lupus nefriitti . 2017 European League Against Reumatism (EULAR) ohje suosittelee Pre-raskaus neuvonta naisille, joilla SLE mahdollistaa riskin ositus ja korostaa aktiivinen lupus nefriitti, historia lupus nefriitti, ja läsnäolo fosfolipidivasta-aineet kuin tärkeimmät riskitekijät raskauden . Rauhoittumista tarvitaan myös, jotta lääkitys voidaan optimoida ennen raskautta . Tällä hetkellä akuutin lupus-nefriitin induktiohoidossa käytetään teratogeenisiä aineita eli syklofosfamidia tai mykofenolaattimofetiilia, ja mykofenolaattimofetiilia suositaan ylläpitohoidossa. Naisten tulee lopettaa nämä lääkkeet kolme kuukautta ennen hedelmöitystä (KS .kohta 2) ja useimmissa tapauksissa on vahvistettava atsatiopriinia ylläpitoon. Lisäksi naisten on tiedettävä, mitkä lääkkeet on vahvistettava ennen raskautta (esimerkiksi hydroksiklorokiini) ja varmistettava, että heidän verenpaineensa on hallinnassa.

suuntaviiva 5. 3.2

suosittelemme, että kaikkia lupusta sairastavia naisia kehotetaan ottamaan hydroksiklorokiinia raskauden aikana, ellei se ole vasta-aiheinen (1C).

perustelut

ohjekomitea suosittelee, että kaikki lupusta sairastavat potilaat käyttäisivät hydroksiklorokiinia raskauden aikana, mikä tukee EULAR and British Society of Rheumatology (BSR) – ohjeistusta. Naisilla, joilla on RO-vasta–aineita , retrospektiiviset tapauskontrollit osoittavat hydroksiklorokiinin käytön vähentävän synnynnäisen sydänkatkoksen riskiä (tai = 0, 28; 95%: n luottamusväli 0, 12–0, 63), myös aiemmin sairastuneiden naisten jälkeläisillä (tai = 0, 23; 95%: n luottamusväli 0, 06-0, 92) . Hydroksiklorokiini liittyy pienempään lupus-taudin puhkeamisriskiin . Tuore prospektiivinen tutkimus on osoittanut, että hydroksiklorokiini on yhteydessä pienempään sikiön kasvun rajoittumiseen .

suuntaviiva 5.3.3

suosittelemme, että lupusta sairastavia naisia seurataan taudin aktiivisuuden varalta raskauden aikana (1D).

perustelut

ohjekomitea tukee EULAR-ja BSR-ohjeita siitä, että naisia on tarkkailtava kliinisen lupus-taudin oireiden ja merkkien varalta. Optimaalista raskaudenaikaisen seurannan tiheyttä ei ole riittävästi käsitelty nykyisessä kirjallisuudessa . EULAR suosittelee, että lupuksen aktiivisuus arvioidaan jokaisella käynnillä raskauden aikana ja että munuaisten toiminta tarkistetaan 4-8 viikon välein sekä epäillyssä flare-taudissa . Kun otetaan huomioon lupus-taudin riski raskauden ja synnytyksen jälkeisen ajan aikana, ohjekomitea katsoo, että mahdollisen taudin puhkeamisen kliininen arviointi, mukaan lukien oireet, ja virtsakoe, on tehtävä opportunistisesti kaikissa raskauden aikaisissa terveydenhoitotilaisuuksissa. MDT: n tai lupuksen hoitoon raskauden aikana perehtyneen lääkärin on seurattava tehostetusti naisia, joilla on uusia tai pahenevia kliinisiä oireita, serologisesti aktiivista tautia sairastavia naisia, naisia, joiden hoito on äskettäin muuttunut, ja kaikkia naisia, joilla on kliinistä huolta. Serologia voidaan tarkistaa, mutta lääkärien on oltava tietoisia siitä, että komplementtitasot voivat nousta raskauden aikana, joten normaalin vaihteluvälin aleneminen voi merkitä leimahdusta raskauden aikana. Sekä BILAG2004-että SLEDAI-pisteytysjärjestelmiin on tehty raskauskohtaisia muutoksia, joissa arvioidaan taudin aktiivisuutta. Lupus nefriitin leimahduksen erottaminen preeklampsiasta voi olla haastavaa . MDT: n tulisi valvoa kaikkien lupus nefriittiä sairastavien naisten hoitoa raskauden aikana diagnoosin monimutkaisuuden vuoksi, yhdistettynä varhaisen tunnustamisen ja oikea-aikaisen hoidon tarpeeseen äidin ja sikiön terveyden ylläpitämiseksi.

suuntaviiva 5.3.4

suosittelemme, että naiset, joilla on anti-Ro (SSA)-tai anti-La (SSB) – vasta-aineita, ohjataan sikiön kaikukardiografiaan toisen raskauskolmanneksen (1C) aikana.

perustelut

ohjekomitea hyväksyy EULAR and British Society of Rheumatology (BSR)-oppaan, jossa suositellaan sikiön kaikukardiografiaa viikosta 16 alkaen naisille, joilla on anti-RO (SSA) – tai anti-la (SSB) – vasta-aineita . On kuitenkin keskusteltu siitä, kuinka usein seurantaa suoritetaan ehdotetuilla protokollilla, jotka vaihtelevat suosituksissa viikoittaisesta kuukausittaiseen ja siihen, ettei sitä toisteta, jos se on normaalia 16-18 viikon kohdalla . Perusteluna on se, että valvonta poimii sydänkatkoksen alkuvaiheet mahdollistaen oikea-aikaisen intervention, mutta sikiön sydänkatkoksen optimaalinen hoito jää epäselväksi. Havainnointitutkimukset viittaavat siihen , että deksametasonilla saattaa olla korjautuva vaikutus sydämen toiminnan varhaisiin muutoksiin, joskin ei ole näyttöä siitä, että lisääntyneestä immunosuppressiosta olisi hyötyä, kun täydellinen sydämen Salpausselkä on kehittynyt. Avoimissa tutkimuksissa laskimonsisäisellä immunoglobuliinilla (IVIg) ei ole osoitettu olevan terapeuttista hyötyä .

Ohje 5.3. 5

suosittelemme, että naisille, joilla on fosfolipidivasta-aineoireyhtymä ja joilla on todettu tromboembolinen tapahtuma tai aiempi haittavaikutus synnytyksessä (pois lukien toistuva sikiön ennenaikainen menetys), annetaan pienimolekyylistä hepariinia raskauden aikana ja kuuden viikon ajan synnytyksen jälkeen (1B).

perustelut

ohjekomitea tukee viimeaikaisia asiantuntijaohjeita, joissa neuvotaan aspiriinia kaikille naisille, joilla on fosfolipidioireyhtymä, mukaan lukien ne, joilla on toistuva varhainen keskenmeno; aspiriinia ja pienimolekyylistä hepariinia profylaksia niille, joilla on ollut raskauskolmanneksen puolivälin/loppupuolen sairastuvuus tai menetys; ja suurta profylaktista tai hoitoannosta pienimolekyylistä hepariinia potilaille, joilla on aiemmin ollut tromboottisia episodeja . Saatavilla on hyödyllinen arviointi asiaan liittyvästä todistusaineistosta ja käytännön lähestymistapa hoitoon .

suuntaviiva 5.3.

suosittelemme, että raskauden lupuksen (1C) hoitoon voidaan käyttää steroideja, atsatiopriinia, kalsineuriinin estäjiä, laskimonsisäistä immunoglobuliinia ja plasmanvaihtoa.

perustelut

reumalääkkeiden turvallisuutta raskauden aikana tarkastellaan kattavasti vuoden 2016 EULAR-ohjeessa . Standardi ylläpitohoito lupus ja naisten lupus nefriitti, jotka suunnittelevat raskautta olisi steroideja ja atsatiopriinia. Ei-fluoratut steroidit (esimerkiksi prednisoloni) metaboloituvat istukan kautta, mikä vähentää sikiön altistumista, vaikka pienintä tehokasta annosta tulisi käyttää äidin sivuvaikutusten estämiseksi. On olemassa tietoja, jotka vahvistavat takrolimuusin tehon ja turvallisuuden remission ylläpitämisessä ja lupus nefriitin soihtujen hoidossa raskauden aikana . Takrolimuusin ja steroidien yhdistelmä on diabeettinen, ja naisia, jotka käyttävät näitä lääkkeitä yksin tai yhdessä, tulee seuloa raskausdiabeteksen varalta. Laskimonsisäisen immunoglobuliinin (IVIg) rooli immuunisytopaenioiden hoidossa on vakiintunut raskauden ulkopuolella ja sitä on turvallista käyttää raskauden aikana, erityisesti silloin, kun rituksimabia vältetään vastasyntyneen B-soluvajauksen riskin vuoksi (KS .kohta 2). IVIg: n käyttöä on kuvattu myös tapaustutkimuksissa, joissa infektioriski estää perinteisen immunosuppression .

diabeettinen nefropatia

suuntaviiva 5.4. 1

suosittelemme, että diabetesta sairastavat naiset optimoivat verensokerin, verenpaineen ja proteinurian ennen hedelmöitymistä (1c).

suuntaviiva 5.4.2

suosittelemme, että naiset, joilla on diabeettinen nefropatia, jatkavat angiotensiinikonvertaasin estäjien käyttöä hedelmöitymiseen asti ja tekevät säännöllisiä raskaustestejä hedelmöitysyritysten aikana (1c).

suuntaviiva 5.4.3

suosittelemme, että diabeettista nefropatiaa sairastavien naisten hoito -, seuranta-ja hoitoaikataulua ei noudateta kansallisten raskausdiabetesta koskevien ohjeiden mukaisesti, ja lisäksi suositellaan, että munuaissairauksien erikoislääkäriseurantaa raskauden aikana (1D).

perustelut

useimmilla diabeettista nefropatiaa sairastavilla naisilla raskaus on onnistunut . Raskauden aikana ilmenevään diabeettiseen nefropatiaan liittyy kuitenkin lisääntynyt haittavaikutusten riski, kuten raskauden häviäminen, synnynnäiset epämuodostumat, raskausmyrkytys, ennenaikainen synnytys, kasvun rajoittuminen ja vastasyntyneiden yksikön sisäänpääsy; sokeritasapaino hedelmöityshetkellä ja taustalla olevan CKD: n vaikeusaste vaikuttavat . Euroopan laajuinen kohorttitutkimus, johon sisältyi 163 raskautta tyypin 1 diabetesta sairastavilla naisilla verrattuna 630: een tyypin 1 diabetesta sairastavaan naiseen, jotka eivät olleet tehneet raskautta, osoitti, että raskaus ei ollut riippumaton riskitekijä mikrovaskulaaristen komplikaatioiden kehittymiselle .

raskautta edeltävään diabetesnaisten neuvontaan liittyy parantunut veren sokeritasapaino ennen raskautta sekä spontaanien raskaudenmenetysten ja synnynnäisten epämuodostumien esiintyvyyden väheneminen . Yhden hoitoryhmän tutkimuksista saadut tiedot (n = 8-24) osoittavat, että angiotensiinikonvertaasin estäjien (ACE: n estäjien) aiheuttama raskautta edeltävän proteinurian väheneminen liittyy raskauden aikaiseen proteinurian vähenemiseen . Naisilla, joilla on diabetes ja proteinuria (n = 7) ja joita on hoidettu ACE: n estäjillä ennen raskautta, jotta verenpaine olisi < 135/85 mmHg ja albuminuria < 300 mg / vrk, on osoitettu olevan samanlaisia raskaustuloksia kuin diabetesta sairastavilla naisilla ilman nefropatiaa . ACEi: n periconceptual käyttö on kuvattu kohdassa 3.3.5.

Proteinuria lisääntyy raskauden aikana suurimmalla osalla diabeettista nefropatiaa sairastavista naisista, mukaan lukien eteneminen nefroottiseen vaihteluväliin . Pienimolekyylistä hepariinia voidaan käyttää tromboembolisten laskimotapahtumien ehkäisyyn, joskaan proteinurian tasoa, jossa tromboembolisten laskimotapahtumien riski muuttuu kliinisesti merkitseväksi, ei tunneta (KS.kohta 4. 5).

ohjekomitea hyväksyy kansallisen ohjeistuksen raskauden aikaisen diabeteksen hoitoon .

virtsatieinfektio (UTI)

suuntaviiva 5.5.1

ehdotamme, että naisille, joilla on refluksinefropatia, munuaisten ja virtsateiden synnynnäisiä poikkeavuuksia (CAKUT), immunosuppressiota käyttäville kroonista munuaistautia sairastaville naisille ja naisille, joilla on ollut toistuvia virtsatietulehduksia, tulisi tarjota antibioottiprofylaksia raskauden aikana yhden virtsatietulehduksen jälkeen, mukaan lukien oireeton bakteriuria (2D).

suuntaviiva 5.5. 2

suosittelemme, että UTI-estolääkitystä jatketaan raskauden aikana turvallisiksi tiedetyillä lääkeaineilla (1D).

perustelut

oireetonta bakteriuriaa arvioidaan esiintyvän 2-7%: lla raskauksista, joissa on hoitamattomana riski edetä akuutiksi pyelonefriitiksi. Vuonna 2015 tehtyjen tutkimusten meta-analyysi osoitti, että oireettoman bakteriurian hoito vähensi pyelonefriitin esiintymistä raskauden aikana 21%: sta 5%: iin (RR 0, 23, 95% CI 0, 13–0, 41), ja heikkolaatuista näyttöä siitä, että antibioottien käyttö vähensi myös alhaisen syntymäpainon vauvojen ja ennenaikaisten synnytysten ilmaantuvuutta . Siksi on suositeltavaa seuloa kaikki raskaana olevat naiset oireettoman bakteriurian varalta . Ei ole tietoa tuloksista naisilla, joilla on CKD ja oireeton bakteriuria raskauden aikana.

UTI: n esiintyvyys munuaisensiirron jälkeen vaihtelee 23%: sta 75%: iin diagnostisten kriteerien, seurannan keston ja antibioottiprofylaksian mukaan . Rekisteritietojen mukaan ilmaantuvuus ensimmäisten kuuden kuukauden aikana on naisilla 17 prosenttia, ja kumulatiivinen ilmaantuvuus on 60 prosenttia kolmen vuoden kuluttua elinsiirrosta . 3-27 prosentilla munuaisensiirtopotilaista esiintyy uusiutuvaa virtsatietulehdusta . MUNUAISENSIIRTOJA saavien naisten tiineyden aikana raportoidut virtsatietulehdusten esiintymistiheydet vaihtelevat kohorteissa 14-42%: n välillä . Lisääntynyt UTI raskauden aikana on kuvattu myös naisilla, joilla on refluksinefropatia ja polykystinen munuaissairaus. Ei ole julkaistu tietoa, joka ohjaisi virtsatietulehduksen hoitoa ja ennaltaehkäisyä erityisesti naisilla, joilla on CKD raskauden aikana.

koska ei ole näyttöä, jossa tutkittaisiin erityisesti kroonista munuaistautia sairastavia naisia, ohjekomitea hyväksyy Yleiset ohjeet virtsatietulehdusta varten raskauden aikana . Ohjekomitean konsensuslausunto oli, että seuraavilla kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla on suurentunut komplisoituneiden ja/tai toistuvien virtsatietulehdusten riski raskauden aikana: refluksinefropatiaa sairastavat naiset, munuaisten ja virtsateiden synnynnäisiä epämuodostumia sairastavat naiset, immunosuppressiota sairastavat kroonista munuaistautia sairastavat naiset mukaan lukien munuaissiirrännäisiä sairastavat naiset ja naiset, joilla on ollut toistuvia virtsatietulehduksia ennen raskautta. Koska näyttöä haitoista ei ole, näille naisille tulee tarjota antibioottiprofylaksia yhden varmistetun virtsatietulehduksen jälkeen, johon liittyy tai ei liity oireita raskauden aikana. Päätös on perusteltava virtsaviljelyn ja antimikrobisten herkkyyksien sekä potilaan mieltymysten perusteella.

naisten, joille on aloitettu UTI-estolääkitys ennen raskautta, tulee jatkaa estolääkitystä raskauden aikana turvallisena pidettävällä mikrobilääkkeellä, koska heidän infektioriskinsä on todennäköisesti suurentunut raskauden aikana virtsateiden muutosten vuoksi, mukaan lukien munuaisaltaan ja virtsajohdin laajeneminen, virtsajohdin peristaltiikan väheneminen ja virtsarakon sävyn heikkeneminen.

kaikkia mikrobilääkkeitä ei pidetä turvallisina raskauden aikana. Penisilliinit, kefalosporiinit, fosfomysiini, trimetopriimi (ei ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana) ja nitrofurantoiini (ei raskauden lopussa, ei glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutoksessa ja tehoton, jos EGFR < 45 ml/min/1, 73m2) voidaan käyttää.

Refluksinefropatia ja munuaisten ja virtsateiden synnynnäiset poikkeavuudet (SAKUT)

suuntaviiva 5. 6.1

suosittelemme, että naisille, joilla on aiemmin ollut virtsarakon leikkaus (virtsajohdin uudelleen istuttaminen, virtsarakon rekonstruktio, kaikki monimutkaiset lasten urologiat), on keskusteltava raskauden aikana urologin kanssa, jolla on asiantuntemusta virtsarakon jälleenrakentamisesta, jotta voidaan arvioida synnytysvaihtoehtoja (1D).

perustelut

suurimmalla osalla naisista, joille on tehty aiempi virtsatietulehdusleikkaus, voi olla terve, onnistunut raskaus ilman, että aikaisempi virtsateiden rekonstruktio vaarantuu. Yhdistyneessä kuningaskunnassa ei todettu pitkäaikaisia haittavaikutuksia 29 raskauden sarjassa, vaikka virtsatieinfektiot (55%) ja munuaistoiminnan yläosan tukkeuma (10%) olivat yleisiä . Anatomia alempien virtsateiden jälkeen rekonstruktiivinen virtsarakon leikkaus voi olla vaihteleva, ja riski tukkeutumisen aiheuttama gravid kohtu, tai vahinkoa virtsarakon ja virtsajohtimien keisarileikkauksen aikana, olisi ennakoitava. Keisarileikkaus ei ole pakollinen, mutta se voidaan suorittaa, ja jos mahdollista, se tulee tehdä urologin, jolla on kokemusta virtsarakon jälleenrakentamisesta .

suuntaviiva 5.6.2

suosittelemme, että sikiön munuaisten ja/tai virtsateiden synnytystä edeltävistä poikkeavuuksista keskustellaan sikiölääketieteen ja lasten nefrologian asiantuntijoiden kanssa vastasyntyneen asianmukaisen hoidon määrittämiseksi (1D).

suuntaviiva 5.6.3

suosittelemme, että lapsille, joilla on sikiön munuais-ja/tai virtsateiden ennakolta havaittuja poikkeavuuksia, tehdään erikoisseuranta, jos virtsatietulehduksen piirteitä havaitaan (1C).

perustelut

ei ole riittävästi tietoa, jotta voitaisiin määritellä näyttöön perustuva hoitostrategia virtsateiden ennalta todetuille poikkeavuuksille. Asiantuntijoiden yksimielisyys, joka perustuu havaintoaineistoon, on, että sellaisten äitien pikkulapset, joilla on virtsatietulehduksia ja joilla oli normaalit virtsatietulehdukset synnytyskuvauksissa, eivät tarvitse lisäseurantaa, ellei virtsatietulehduksen piirteitä havaita lapsuudessa . Vastasyntyneiden hoito synnytystä edeltävät poikkeavuudet virtsateiden riippuu vakavuudesta radiologisesti tunnistettu poikkeavuus ja kliiniset ominaisuudet vastasyntyneen.

KAKUTIN muotojen periytymismalli ja penetraatio vanhemmalta lapselle on huonosti määritelty. Heterogeeniset monitekijäiset geneettiset piirteet ovat todennäköisiä, mutta myös monogeenisia periytymisen muotoja on kuvattu. Kohorttitutkimusten mukaan vesikoureteristä refluksitautia sairastavien potilaiden lapsista 36-67%: lla todetaan refluksi tyhjenevässä kystouuriohjelmassa . Kaikki vesikoureteriset refluksit eivät kuitenkaan aiheuta munuaisparenkyymisvaurioita ja 80% lievistä tapauksista häviää 5 vuoteen mennessä .