Diagnostic de la méningite aiguë chez les patients adultes

Des taux de mortalité élevés liés à la méningite aiguë rendent un diagnostic précis essentiel. Les signes et symptômes cliniques se produisant lors de la présentation peuvent prédire le pronostic, et un diagnostic précoce peut également réduire le nombre de résultats indésirables. Attia et associés ont mené une recherche Medline pour examiner le rôle de l’examen clinique dans le diagnostic de la méningite aiguë.

Des études ont été incluses si elles concernaient des patients dont la méningite avait été confirmée par une ponction lombaire ou des résultats d’autopsie. La méningite acquise dans la communauté est plus susceptible de survenir chez les patients atteints de diabète sucré, d’otite moyenne, de pneumonie, de sinusite ou d’abus d’alcool. De nombreux signes et symptômes de la méningite ne sont pas spécifiques, tels que fièvre, myalgie et éruption cutanée. La réponse inflammatoire des méninges entraîne certaines des réponses les plus protectrices, telles que la raideur de la nuque cliniquement détectable ou les signes de Kernig et Brudzinski. Au fur et à mesure que l’inflammation progresse, elle peut également provoquer des maux de tête, des vomissements et des modifications de l’état mental (voir tableau ci-joint). Moins des deux tiers des patients présentent la triade classique de raideur de la nuque, de fièvre et d’état mental altéré. À l’examen, le patient peut avoir de la fièvre ou une éruption cutanée et peut prendre spontanément une position connue sous le nom de signe Amoss ou Hoyne, dans laquelle les genoux et les hanches sont fléchis, le cou est étendu et le dos est cambré. Les signes de Kernig et de Brudzinski sont également décrits comme des résultats typiques à l’examen. Le signe de Kernig est positif si une douleur dans le bas du dos ou la cuisse postérieure survient lorsque le genou est étendu alors que le patient est couché en décubitus dorsal et que la hanche est fléchie à angle droit. Le signe de Brudzinski est positif si la flexion du genou et de la hanche se produit lorsque le cou est fléchi alors que le patient est en décubitus dorsal. Une autre manœuvre couramment effectuée est l’accentuation par secousse du mal de tête, qui est positive lorsque le mal de tête s’aggrave lorsque le patient tourne la tête horizontalement à deux ou trois rotations par seconde.

Les auteurs ont constaté que les symptômes uniques avaient une faible sensibilité au diagnostic de la méningite aiguë. La sensibilité de la douleur au cou était de 28%; maux de tête non volatils, 15%; maux de tête généralisés, 50%; et nausées et vomissements, 60%. Par conséquent, les antécédents cliniques à eux seuls n’étaient pas utiles pour diagnostiquer une méningite aiguë. Cependant, certains éléments de l’examen physique ont été utiles pour établir le diagnostic. Presque tous les patients (95%) présentaient au moins deux des trois symptômes, et certaines études ont révélé qu’encore plus de patients (99 à 100%) présentaient au moins un symptôme. Si un patient se présente sans fièvre, raideur de la nuque ou état mental altéré, il est hautement improbable qu’il ait une méningite aiguë. La sensibilité de la fièvre en tant que signe unique était de 85% et la spécificité de 45%. Cependant, il convient de noter que les patients septiques peuvent en fait être hypothermiques, de sorte que l’absence de fièvre réduit le risque de méningite aiguë mais ne l’élimine pas entièrement. On a constaté que la raideur du cou avait une sensibilité de 70%; le signe de Brudzinski avait une sensibilité de 97% et le signe de Kernig une sensibilité de 57%. Un état mental normal, chez les patients à faible risque de méningite, peut exclure cette condition. Il y a eu peu d’études sur la spécificité de ces signes mais, en général, la spécificité est faible.

Les auteurs concluent que la méningite peut être exclue si un patient n’a pas de fièvre, de raideur de la nuque ou de changements d’état mental. La fièvre est le signe le plus sensible, suivi de la raideur de la nuque. Les signes de Kernig et Brudzinski, bien que mal testés, semblent spécifiques au diagnostic de méningite. Les auteurs ne croient pas que l’un ou l’autre signe soit suffisamment sensible pour être utilisé pour poser le diagnostic de méningite. Enfin, les auteurs ont constaté que l’accentuation par secousse des maux de tête peut clarifier le diagnostic chez un patient souffrant de fièvre et de maux de tête en confirmant la décision d’effectuer une ponction lombaire.