C’est avec un grand intérêt que nous avons lu le cas présenté par Pardo Ruiz et al.1 d’un patient de 8 ans atteint du syndrome de Kearns-Sayre (KSS), avec une seule délétion d’ADN mitochondrial de 6,4 kb (ADNmt) et un taux d’hétéroplasmie de 27%. Nous voudrions faire les observations suivantes.
Les délétions d’ADN mitochondrial sont rarement héritées.2 La mère du patient présentait-elle des symptômes de maladie mitochondriale? A-t-elle suivi des études visant à détecter les délétions de l’ADNmt?
Un taux d’hétéroplasmie de 27% est faible et il est peu probable qu’il explique pleinement le phénotype sévère et progressif du patient. Bien que la biopsie musculaire n’ait pas été réalisée, nous nous demandons si le taux d’hétéroplasme a été déterminé dans d’autres tissus, en particulier dans le tissu musculaire, où le taux est généralement plus élevé.
Il existe plusieurs explications possibles à l’inefficacité de l’acide folinique. Premièrement, la dose peut avoir été trop faible. Les auteurs n’indiquent pas la dose quotidienne administrée au patient, la durée du traitement ou si la dose a changé pendant la période de traitement. Deuxièmement, l’acide folinique est incapable de traverser la barrière hémato–encéphalique. Les taux d’acide folinique du LCR ont-ils été déterminés à la fin de la période de traitement? Troisièmement, l’inefficacité du traitement peut s’expliquer par une malabsorption de l’acide folinique par voie orale. Le patient avait-il des maladies gastro-intestinales qui auraient pu interférer avec l’absorption du médicament? Les patients atteints de maladies mitochondriales présentent fréquemment des manifestations gastro-intestinales telles que dysfonctionnement du sphincter gastro-œsophagien, constipation, dysphagie, vomissements, gastroparésie, pseudo-obstruction gastro-intestinale, diarrhée et pancréatite.3 Les taux d’acide folinique ont-ils été déterminés avant et après le traitement? De plus, l’observance du traitement peut avoir été médiocre. Les soignants du patient ont-ils supervisé les médicaments?
Bien que le traitement n’ait eu aucun effet clinique, il peut avoir eu un effet subclinique, réduisant le taux d’hétéroplasme. Le taux d’hétéroplasme a-t-il été déterminé avant et après le traitement?
Le KSS est fréquemment associé à des concentrations élevées de lactate dans le sérum ou le LCR. Le taux de lactate a-t-il été déterminé avant et après le traitement?
Certaines études portant sur de petits échantillons de patients atteints de KSS confirment les avantages de l’acide folinique4 tandis que d’autres n’ont trouvé aucun effet5; aucun essai clinique n’a fourni de preuve de l’efficacité de l’acide folinique dans le traitement du KSS.
Étant donné que les patients atteints de KSS présentent généralement un syndrome de trouble multiorganique mitochondrial, les auteurs auraient dû fournir des informations sur tout autre médicament que le patient aurait pu prendre. Le patient recevait-il des médicaments toxiques pour les mitochondries? Un dysfonctionnement mitochondrial peut constituer une réaction indésirable à un médicament concomitant.
En tout cas, l’article de Pardo Ruiz et al.1 est intéressant en ce qu’il montre que l’acide folinique peut être inefficace chez les patients présentant une seule délétion d’ADNmt. L’inefficacité du traitement a plusieurs explications potentielles, qui devraient être prises en compte dans notre communication avec les patients.
