Le néoplasme tubulopapillaire Intraductal (ITPN) décrit un sous-groupe rare de néoplasmes épithéliaux intraductaux du pancréas. Yamaguchi et coll. ont été les premiers à collecter et à décrire 10 cas de ce type de tumeur précédemment indéfini. Dans la 4ème édition de la classification des tumeurs de l’OMS en 2010, l’ITPN a ensuite été déterminé comme une entité distincte des tumeurs épithéliales prémalignées du pancréas en plus de l’IPMN, du Panin grade 3 et du néoplasme kystique mucineux.
ITPN montre le plus souvent l’aspect morphologique d’une tumeur nodulaire solide apparaissant dans le canal pancréatique principal et obstruant les canaux avec une dilatation ultérieure en amont. En conséquence, notre patient a montré une lésion polypeuse sortant de la papille de Vater, provoquant une obstruction et une dilatation du canal pancréatique et une pancréatite réactive. En raison de symptômes non spécifiques tels que l’inconfort, les douleurs abdominales et la perte de poids, la lésion n’est souvent détectée que par hasard lors d’un examen d’imagerie abdominale. Une discrimination entre ITPN et IPMN basée sur des résultats d’imagerie dans l’échographie abdominale, l’endosonographie, les techniques de tomodensitométrie et d’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la cholangiopancréaticographie rétrograde endoscopique (ERCP) peut être difficile, car les deux entités présentent des propriétés similaires. En 2012, Motosugi et ses collègues ont publié un synopsis sur les caractéristiques radiomorphologiques de 11 ITPN confirmés histologiquement chez 10 patients, dont 9 appartenaient à la population étudiée du premier rapport d’ITPN de Yamaguchi. Lors de la tomodensitométrie à contraste accru, une faible densité de la lésion ITPN par rapport au parenchyme pancréatique adjacent a été détectée dans les phases artérielles, veineuses portales et retardées. En accord avec cela, la tumeur de notre patient s’est présentée comme une formation d’hypodense dans la tête pancréatique lors d’une tomodensitométrie à contraste amélioré (phase de parenchyme pancréatique). Chez six patients sur sept ayant subi une IRM, l’intensité du signal de l’ITPN était faible en IRM pondérée T1 et élevée en IRM pondérée T2. De plus, la croissance tumorale intracutale postulée par Motosugi pourrait être mieux détectée par échographie endoscopique ou transabdominale. Un signe de conduit bicolore a été fréquemment observé sur le MRCP et l’ERCP, c’est-à-dire un canal pancréatique qui apparaît en deux couleurs, l’une du canal pancréatique dilaté et l’autre de la tumeur intracanalaire. Une fois que la masse remplit la lumière du conduit, une perturbation brutale est observée. Si la tumeur n’obstrue pas le canal et est donc entourée de liquide pancréatique, un signe de bouchon de bouteille de vin peut être décrit. Cependant, la conception rétrospective de l’étude et l’examen radiologique non uniforme des patients dans plusieurs établissements, ainsi que l’absence de comparaison avec l’imagerie d’autres néoplasmes pancréatiques, limitent clairement les conclusions à tirer de cette étude.
Les caractéristiques typiques de l’ITPN à l’examen histopathologique sont un modèle de croissance tubulopapillaire, une dysplasie de haut grade, des foyers nécrotiques et un manque de mucine intracellulaire visible, qui distinguent l’ITPN de l’IPMN. En revanche, le carcinome à cellules acineuses, la tumeur neuroendocrine et, dans les échantillons de biopsie, le néoplasme pseudopapillaire solide peuvent présenter des caractéristiques histopathologiques similaires et ne peuvent pas être distingués en histologie conventionnelle. Cependant, un schéma immunohistologique différent permet la distinction de ces entités. Dans notre cas, l’absence des marqueurs neuroendocriniens synaptophysine et chromogranine a exclu une tumeur neuroendocrine pancréatique. La forte expression de CK7 en combinaison avec une tache de trypsine négative a milité contre le carcinome à cellules acineuses. Les caractéristiques histomorphologiques n’étaient pas compatibles avec un néoplasme pseudopapillaire solide.
En ce qui concerne l’aspect immunohistochimique, l’ITPN a été signalé sans différenciation gastro-entérique, généralement observée dans l’IPMN, reflétée par l’absence d’expression de MUC2 (et de CDX2) et de MUC5AC. Au lieu de cela, des signes de différenciation du canal pancréatique sont révélés par l’expression de CK7 et / ou CK19, ainsi que de MUC1 et MUC6. Une grande série d’ITPN (n = 33) récemment rapportée par Basturk et al. axé sur une caractérisation clinicopathologique approfondie de ces lésions pancréatiques peu communes. Les données de cinq centres de pathologie chirurgicale à volume élevé ont été collectées et examinées à cette fin. Outre les caractéristiques susmentionnées, les auteurs ont remarqué l’étiquetage CAM5.2 de tous les ITPN, comme preuve de l’origine des tissus épithéliaux et de l’absence de MUC2 et de MUC5AC.
Date et coll. a examiné la littérature pour les rapports sur l’ITPN en 2016 et a analysé rétrospectivement un total de 58 cas, y compris les premiers cas de Yamaguchi. Dans leur résumé des caractéristiques immunohistochimiques de l’ITPN, ils ont également signalé que CK7 et CK19 étaient généralement positives tandis que la trypsine, la MUC2 et la MUC5AC étaient négatives. L’absence des marqueurs neuroendocriniens synaptophysine et chromogranine A, un autre fait suggestif sur la voie diagnostique, a été enregistrée dans leur propre cas d’ITPN. En 2015, Muraki et coll. publié leur travail sur un néoplasme intracanalaire présentant des caractéristiques cliniques et histomorphologiques typiques d’un ITPN mais présentant une expression de MUC5AC et empêchant ainsi la discrimination entre ITPN et IPMN de type pancréatobiliaire. Les auteurs ont fait appel à une classification plus précise de ces lésions néoplasiques. Un autre groupe japonais a souligné l’importance d’une caractérisation approfondie et de la publication de chaque cas d’ITPN décrit avec précision afin d’obtenir des informations plus détaillées sur cette entité rare. Ils ont récemment publié leur propre cas d’un ITPN qui montrait le phénotype immunomorphologique classique avec expression de CK7 et CK19, et la négativité pour MUC2 et MUC5AC. La lésion occupait tout le pancréas avec croissance intra-canalaire et infiltration du canal pancréatique principal, et une pancréatectomie totale avec splénectomie était nécessaire.
Le MUC5AC s’exprime couramment par un adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) et, moins fréquemment, par des lésions précurseurs telles que l’IPMN. Comme mentionné ci-dessus, ITPN n’exprime généralement pas MUC5AC. Certains auteurs ont noté que l’expression de MUC5AC sur l’adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) s’accompagne de meilleurs résultats, ce qui signifie des taux de survie plus élevés, par rapport à la PDAC MUC5AC négative. D’autre part, il a été montré dans des modèles expérimentaux que le MUC5AC aide les cellules cancéreuses à s’échapper du système immunitaire et est donc associé à de mauvais résultats. Des études sur le profil mucinique des néoplasmes pancréatiques sont en cours pour explorer la valeur de l’expression de MUC5AC et d’autres mucines en tant que marqueurs pronostiques et cibles thérapeutiques potentielles.
L’ITPN présente des profils génétiques différents de ceux observés dans l’IPMN, la panine et l’adénocarcinome canalaire pancréatique, en particulier une absence de mutations KRAS et BRAF. Yamaguchi et coll. a étudié 14 IPN et 15 IPMN de la variante de la glande pylorique de type gastrique (IPMN-PG), afin d’explorer et de comparer les empreintes génétiques moléculaires des deux entités. Ils ont trouvé des mutations KRAS dans seulement 1 ITPN mais dans 12 IPMN-PGs. La mutation BRAF a été détectée dans 1 ITPN mais dans aucun des IPMN-PGs, et la mutation GNAS n’était évidente dans aucun des 14 ITPNs mais dans 9 des 15 IPMN-PGs. La prévalence des mutations KRAS et GNAS dans les IPMN ainsi que l’absence typique de mutation KRAS dans les ITPN ont également été décrites par d’autres groupes. Récemment, Basturk et al. a publié leur bilan approfondi, y compris des analyses génomiques de 22 cas d’ITPN. Les auteurs postulent que les caractéristiques génétiques distinctes qu’ils pourraient montrer dans l’ITPN et l’IPMN pourraient servir de cibles spécifiques pour des moyens thérapeutiques innovants à l’avenir.
Des néoplasmes tubulopapillaires intracanaux ont également été rapportés dans les voies biliaires. Nakagawa et coll. a trouvé une néoplasie intracanalaire dans un canal biliaire intrahépatique, présentant des caractéristiques histologiques et immunohistochimiques similaires à celles de l’ITPN du pancréas. Des enquêtes sur 20 NTI des voies biliaires en 2015 ont révélé la prévalence élevée d’un composant de carcinome invasif (80%), mais avec un taux de survie à 5 ans de 90%, indiquant une malignité moins agressive par rapport aux autres carcinomes épithéliaux de cette région.
Répondant au besoin de détection précoce et de discrimination de différentes lésions pancréatiques, Tajima et al. reflète la valeur de la cytologie par aspiration à l’aiguille fine guidée par ultrasons endoscopique (EUS-FNAC) et décrit leurs observations dans un cas. Trois résultats remarquables ont été enregistrés lors de l’évaluation cytologique: des amas cellulaires papillaires à ramification, des tubules en contact avec des structures fibrovasculaires et des structures cribriformes. Une cohésion lâche des cellules constitutives a été observée. Les cellules individuelles ont montré des noyaux relativement uniformément élargis avec une compensation de parachromatine et des nucléoles distincts. L’apparence morphologique et l’absence de mucine cytoplasmique conduisent au diagnostic présumé d’ITPN avec une composante carcinome. Après résection chirurgicale radicale, l’examen histopathologique de l’échantillon a révélé les mêmes schémas morphologiques que ceux observés lors de l’examen cytologique et a confirmé le diagnostic d’ITPN. EUS-FNAC a également été considéré comme un outil de diagnostic précieux par d’autres auteurs. La présence de structures fibrovasculaires minces entourées de tubules et de structures cribriformes dans l’ITPN est considérée comme des caractéristiques cytologiques importantes pour distinguer l’ITPN de l’IPMN. Plus précisément, Aslan et ses collègues ont souligné la présence d’amas tridimensionnels hautement cellulaires présentant des motifs complexes de ramification, tubulaires et cribriformes, l’absence de véritables structures papillaires contenant un noyau fibrovasculaire et l’absence de mucine intracytoplasmique, ainsi que des noyaux uniformément élargis avec des nucléoles distincts et la rareté de la mitose comme caractéristiques typiques montrées par ITPN. Tajima et coll. est arrivé à la conclusion que les amas et tubules tridimensionnels typiques en contact avec des structures fibrovasculaires sont détectables par FNAC et éventuellement par cytologie de brossage du canal pancréatique, mais pas par examen cytologique du liquide pancréatique.
Des symptômes non spécifiques tels qu’inconfort, douleurs abdominales, perte de poids et jaunisse due à une obstruction du canal pancréatique peuvent être enregistrés chez les patients atteints d’ITPN. Dans leur population d’étude, Basturk et al. aucun symptôme spécifique lié à la maladie n’a été enregistré chez 18 patients (54,5%) sur 33.
Dans l’étude rapportée par Basturk et al., 45% des ITPN étaient situés dans la tête du pancréas, 32% dans le corps / la queue et 23% impliquaient l’organe de manière diffuse, en accord avec l’observation de Kölby selon laquelle 52% des ITPN étaient situés dans la tête du pancréas, 17% dans le corps, 7% dans la queue, 3% dans la tête et le corps et 14% dans le pancréas entier. Rooney et coll. la pancréatoduodénectomie à la tête pancréatique et à la préservation du pylore est la procédure thérapeutique la plus couramment pratiquée pour l’ITPN dans une tentative curative. Le patient que nous présentons a également montré une croissance tumorale dans la tête pancréatique et a subi une pancréaticoduodénectomie prolongée selon des critères oncologiques. Sur l’échantillon chirurgical, un diamètre tumoral maximal de 2,8 cm a été mesuré. Basturk et coll. cité une taille de tumeur médiane de 4,5 cm, et dans la masse tumorale, des régions kystiques et solides ont été décrites. Dans leur revue de la littérature et leur collection de 30 cas d’ITPN, Kölby et coll. enregistré un diamètre médian de la tumeur de 3 cm.
Une proportion importante d’ITPN peut devenir invasive. Le composant invasif peut être morphologiquement similaire au composant intracanalaire ou peut être très infiltrant ressemblant à un carcinome canalaire conventionnel. Alors que le carcinome canalaire comme la tumeur invasive est facilement reconnu, ce n’est pas le cas des tumeurs présentant un motif tubulopapillaire. Les parties invasives de l’ITPN forment des agrégats ronds qui ressemblent étroitement à des zones à croissance intracutale. L’envahissement ne peut être déterminé qu’en examinant attentivement les bordures des agrégats, qui peuvent être légèrement irrégulières. En outre, les zones invasives sont toujours dépourvues de cellules canalaires restantes, qui se trouvent souvent dans les parties en croissance intra-canalaire de la tumeur. Enfin, la distribution des agrégats, qui sont observés dans des zones dépourvues de conduits, aide au diagnostic de caractère invasif. Dans notre cas, le composant invasif était exclusivement similaire au composant intracanalaire. Ce fait explique facilement les résultats en radiologie et en échographie, qui n’ont pas été considérés comme spécifiques au carcinome canalaire invasif du pancréas.
Dans l’étude de Kölby et al., un patient est décédé de métastases hépatiques multiples après 7 mois, deux autres patients ont eu un traitement réussi pour une récidive tumorale 12 et 34 mois après l’opération, et deux patients ont eu besoin de soins palliatifs pour une maladie récurrente avec métastases à distance après 18 et 24 mois. Les auteurs ont souligné que la récidive pouvait avoir été causée par une colonisation intracanale après une pancréatectomie distale. Cependant, une pancréatectomie distale peut être sauvée chez une proportion considérable de patients, comme le démontre la survie sans maladie chez d’autres patients ayant subi une pancréatectomie distale.
Dans l’étude de Basturk et al., des données de suivi de 22 patients étaient disponibles. Parmi ceux-ci, le taux de survie à 5 ans était de 100% chez les patients sans composante invasive et de 71% chez les patients atteints d’un carcinome invasif. Deux patients sont décédés de la maladie à 23 et 41 mois; un patient est décédé de causes non liées à 49 mois. Après une période médiane de suivi de 61,5 mois, 12 patients étaient en vie avec la maladie, tandis que 7 patients étaient indemnes de maladie après un suivi médian de 19 mois. Quand Date et al. les données publiées recueillies auprès de patients traités chirurgicalement pour l’ITPN du pancréas afin de déterminer le résultat, ils ont rapporté 37 cas chez lesquels un taux de survie postopératoire global à 5 ans de 80,7% a été détecté. Cependant, la valeur de ces résultats est clairement limitée puisque les auteurs ont inclus des cas de l’eer avant la définition des lignes directrices diagnostiques pour l’ITPN. Quoi qu’il en soit, plusieurs auteurs ont postulé un résultat global relativement favorable après résection curative par rapport à l’adénocarcinome canalaire pancréatique conventionnel.
Des résultats satisfaisants ont été montrés après résection radicale de l’ITPN pancréatique, par rapport à l’évolution plus maligne de la PDAC. Après une résection oncologique de R0, notre patient n’a montré aucun signe de récidive de la maladie au cours de la courte période postopératoire de 6 mois. Le conseil interdisciplinaire des tumeurs a décidé d’un suivi initial de 3 mois dans notre unité de chirurgie ambulatoire spécialisée en hépatopancréatobiliaire. Un suivi clinique étroit est recommandé pour la détection précoce de la récurrence de la maladie.
À ce jour, les rapports d’ITPN avec ou sans carcinome invasif sont rares et les séries de cas font largement appel à des publications antérieures. Afin d’évaluer les résultats à long terme de l’ITPN et de développer des stratégies thérapeutiques appropriées, davantage de données seront nécessaires à l’avenir.
