intraductalis tubulopapilláris neoplazma (ITPN) a hasnyálmirigy intraductalis epitheliális neoplazmáinak ritka alcsoportját ábrázolja. Yamaguchi et al. ők voltak az elsők, akik összegyűjtötték és leírták a korábban meghatározatlan típusú daganat 10 esetét . A WHO 4. kiadásában tumor osztályozás 2010-ben az ITPN-t ezután meghatározták a hasnyálmirigy premalignus epitheliális daganatainak egy különálló entitását az IPMN, a PanIN 3.fokozat és a mucinosus cisztás neoplazma mellett.
az ITPN leggyakrabban a fő hasnyálmirigy-csatornában kialakuló szilárd noduláris daganat morfológiai megjelenését mutatja, amely a csatornákat elzárja az azt követő upstream dilatációval . Ennek megfelelően a betegünk polipos elváltozást mutatott Vater papilláján, ami hasnyálmirigy-csatorna elzáródást, tágulást és reaktív pancreatitist okozott. A nem specifikus tünetek, például a kényelmetlenség, a hasi fájdalom és a fogyás miatt az elváltozást gyakran csak mellékesen észlelik a hasi képalkotó vizsgálat során . Az itpn és az IPMN közötti megkülönböztetés a hasi Szonográfia, az endoszonográfia, a CT és a mágneses rezonancia képalkotó (MRI) technikák és az endoszkópos retrográd cholangiopancreaticography (ERCP) képalkotó eredményei alapján kihívást jelenthet, mivel mindkét entitás hasonló tulajdonságokat mutat . 2012-ben Motosugi és kollégái 11 szövettanilag megerősített ITPN radiomorfológiai jellemzőit tették közzé 10 betegnél, akik közül 9 Yamaguchi első ITPN-jelentésének vizsgálati populációjához tartozott . A kontraszt-fokozott CT-n az ITPN elváltozás alacsony sűrűségét a szomszédos pancreas parenchyma-hoz képest arteriális, portális vénás és késleltetett fázisban mutatták ki. Ezzel egyetértve betegünk daganata hypodense képződésként jelent meg a hasnyálmirigy fejében kontraszt-fokozott CT-n (hasnyálmirigy parenchyma fázis). Az MRI-n átesett hét beteg közül hatban az ITPN jelintenzitása alacsony volt a T1-súlyozott MRI-ben és magas a T2-súlyozott MRI-ben. Sőt, a Motosugi posztulált intraductalis tumor növekedését legjobban endoszkópos vagy transzabdominális ultrahangvizsgálattal lehet kimutatni . Az MRCP-n és az ERCP-n gyakran kétszínű csatorna volt látható, ami azt jelenti, hogy a hasnyálmirigy-csatorna két színben jelenik meg, az egyik a dilatált hasnyálmirigy-csatorna és az intraductalis tumor. Amint a tömeg kitölti a csatorna lumenét, hirtelen zavar látható. Ha a daganat nem akadályozza a csatornát, ezért hasnyálmirigy-folyadék veszi körül, akkor borosüveg parafa jel leírható. Azonban a retrospektív vizsgálat tervezése és a betegek nem egységes radiológiai vizsgálata több intézményben, valamint a más hasnyálmirigy-daganatok képalkotásával való összehasonlítás hiánya egyértelműen korlátozza az ebből levont következtetéseket tanulmány .
az ITPN tipikus jellemzői a hisztopatológiai vizsgálat során a tubulopapilláris növekedési minta, a magas fokú dysplasia, a nekrotikus gócok és a látható intracelluláris mucin hiánya, amelyek megkülönböztetik az ITPN-t az IPMN-től . Ezzel szemben az acináris sejtes karcinóma, a neuroendokrin tumor és a biopsziás mintákban a szilárd pszeudopapilláris neoplazma hasonló kórszövettani jellemzőket mutathat, és a hagyományos szövettanban nem különböztethető meg. Az eltérő immunhisztológiai minta azonban lehetővé teszi ezen entitások megkülönböztetését . Esetünkben a szinaptofizin és a kromogranin neuroendokrin markerek hiánya kizárta a hasnyálmirigy neuroendokrin daganatát. A ck7 erős expressziója negatív tripszin folttal kombinálva az acináris sejtes karcinóma ellen. A hisztomorfológiai jellemzők nem voltak kompatibilisek egy szilárd pszeudopapilláris daganattal.
az immunhisztokémiai megjelenést illetően az ITPN-ről gastroenterikus differenciálódás hiányáról számoltak be, amely jellemzően az IPMN-ben figyelhető meg, amit a MUC2 (és a CDX2) és a MUC5AC expresszió hiánya tükröz. Ehelyett a hasnyálmirigy-csatorna differenciálódásának jeleit a CK7 és/vagy a CK19, valamint a MUC1 és a MUC6 expressziója tárja fel . Az ITPN nagy sorozata (n = 33) a közelmúltban jelentette Basturk et al. a nem gyakori hasnyálmirigy-elváltozások alapos klinikai patológiai jellemzésére összpontosított. Öt nagy volumenű sebészeti patológiai központ adatait gyűjtötték össze és vizsgálták át erre a célra. A fent említett jellemzők mellett a szerzők észrevették az összes ITPNs CAM5.2 jelölését, mint a hámszövet eredetének bizonyítékát, valamint a MUC2 és a MUC5AC hiányát .
Dátum et al. 2016-ban átvizsgálták a szakirodalmat az ITPN-ről szóló jelentésekhez, és visszamenőlegesen összesen 58 esetet elemeztek, beleértve Yamaguchi első eseteit is . Az itpn immunhisztokémiai jellemzőinek összefoglalásában arról is beszámoltak, hogy a CK7 és a CK19 jellemzően pozitív volt, míg a tripszin, a MUC2 és a MUC5AC negatív volt. A neuroendokrin markerek hiányát, a szinaptofizint és a kromogranin A-t, egy másik szuggesztív tényt a diagnosztikai úton, saját ITPN esetükben rögzítették. 2015-ben Muraki et al. közzétették egy intraductalis neoplazma vizsgálatát, amely az ITPN tipikus klinikai és hisztomorfológiai jellemzőit mutatja, de MUC5AC expressziót mutat, és ezáltal akadályozza az ITPN és a pancreatobiliáris típusú IPMN közötti megkülönböztetést . A szerzők fellebbeztek a neoplasztikus elváltozások pontosabb osztályozására. Egy másik japán csoport hangsúlyozta az alapos jellemzés fontosságát, valamint az egyes pontosan leírt ITPN-esetek közzétételét annak érdekében, hogy részletesebb információkat szerezzenek erről a ritka entitásról . Nemrégiben publikálták saját itpn esetüket, amely megmutatta a klasszikus immunomorfológiai fenotípust ck7 és CK19 expresszióval, valamint a muc2 és MUC5AC negativitását. A lézió az egész hasnyálmirigyet intraductalis növekedéssel és a fő hasnyálmirigy-csatorna infiltrációjával foglalta el, és teljes pancreatectomiára volt szükség splenectomiával .
megállapították, hogy a MUC5AC-ot gyakran pancreas ductalis adenocarcinoma (PDAC), ritkábban prekurzor léziók, például IPMN expresszálják . Mint fentebb említettük, az ITPN általában nem expresszálja a MUC5AC-ot. Egyes szerzők megjegyezték, hogy a hasnyálmirigy ductalis adenokarcinóma (PDAC) muc5ac expressziója jobb eredménnyel jár, ami magasabb túlélési arányt jelent a MUC5AC-negatív PDAC-hoz képest . Másrészt kísérleti modellekben kimutatták, hogy a MUC5AC segíti a rákos sejtek menekülését az immunrendszerből, ezért rossz eredménnyel jár . A pancreas neoplazmák mucin profiljára vonatkozó vizsgálatokat végeznek a muc5ac expresszió és más muciinok prognosztikai markerként és potenciális terápiás célpontként való értékelésének feltárására .
az ITPN olyan genetikai mintákat mutat, amelyek különböznek az IPMN, a PanIN és a pancreas ductalis adenocarcinomában észleltektől, különösen a KRAS és a BRAF mutációk hiányától . Yamaguchi et al. 14 itpn-t és 15 ipmns-t dolgozott ki a gyomor-típusú, pylorus mirigy variáns (IPMN-PG), annak érdekében, hogy feltárja és összehasonlítsa a két entitás molekuláris genetikai ujjlenyomatát. Csak 1 ITPN-ben találtak KRAS mutációkat, de 12 IPMN-PGs-ben. BRAF mutációt 1 ITPN-ben mutattak ki, de egyik IPMN-PGs-ben sem, a GNAS mutáció pedig a 14 Itpn egyikében sem volt nyilvánvaló, hanem 9-ben a 15 IPMN-PGs-ben . A KRAS és GNAS mutációk prevalenciáját az IPMNs-ben, valamint a KRAS mutáció tipikus hiányát az ITPNs-ben más csoportok is leírták . Nemrég, Basturk et al. közzétették alapos munkájukat, beleértve 22 ITPN eset genomikai elemzését. A szerzők feltételezik, hogy az itpn-ben és az IPMN-ben megmutatható különféle genetikai jellemzők a jövőben az innovatív terápiás eszközök konkrét célpontjai lehetnek .
intraductalis tubulopapilláris neoplazmák előfordulásáról is beszámoltak az epevezetékekben . Nakagawa et al. intraductalis neoplaziát találtak egy intrahepatikus epevezetékben, amely hasonló szövettani és immunhisztokémiai jellemzőket mutat, mint a hasnyálmirigy ITPN-je . A 20 epevezeték ITPNs-en végzett vizsgálatok 2015-ben feltárták az invazív carcinoma komponens magas prevalenciáját (80%), de 5 éves túlélési aránya 90%, ami kevésbé agresszív rosszindulatú daganatra utal, mint a többi epithelialis carcinoma abban a régióban .
a különböző hasnyálmirigy-elváltozások korai felismerésének és megkülönböztetésének szükségességével foglalkozó Tajima et al. tükrözte az endoszkópos ultrahang-vezérelt finom tű aspirációs citológia (EUS-FNAC) értékét, és egy esetben leírta megfigyeléseiket . A citológiai értékelés során három szembetűnő eredményt jegyeztek fel: elágazó papilláris celluláris klasztereket, fibrovaszkuláris struktúrákkal érintkező tubulusokat és cribriform struktúrákat. Az alkotó sejtek laza kohézióját figyelték meg. Az egyes sejtek viszonylag egyenletesen megnagyobbodott magokat mutattak parachromatin clearance-szel és különálló nukleolusokkal. A morfológiai megjelenés és a citoplazmatikus mucin hiánya az ITPN feltételezett diagnózisához vezet karcinóma komponenssel. Radikális műtéti reszekció után a minta kórszövettani vizsgálata ugyanazokat a morfológiai mintákat tárta fel, mint a citológiai vizsgálat, és megerősítette az ITPN diagnózisát . Az EUS-FNAC-ot más szerzők is értékes diagnosztikai eszköznek feltételezték. A tubulusokkal és cribriform struktúrákkal körülvett vékony fibrovaszkuláris struktúrák jelenléte az ITPN-ben fontos citológiai jellemzőknek tekinthető, hogy megkülönböztessék az ITPN-t az IPMN-től . Pontosabban, Aslan és munkatársai hangsúlyozták az erősen sejtes háromdimenziós klaszterek jelenlétét, amelyek komplex elágazási, tubuláris és cribriform mintákat mutatnak, a fibrovaszkuláris magot tartalmazó valódi papilláris struktúrák hiányát, az intracitoplazmatikus mucin hiányát, valamint az egységesen megnagyobbodott, különálló nukleolusokkal rendelkező magokat és a mitózis hiányát, mint az ITPN tipikus jellemzőit . Tajima et al. arra a következtetésre jutott, hogy a fibrovaszkuláris struktúrákkal érintkező tipikus háromdimenziós klaszterek és tubulusok kimutathatók az FNAC és esetleg a hasnyálmirigy-csatorna fogmosási citológiájával, de a hasnyálmirigy folyadék citológiai vizsgálatával nem .
nem specifikus tünetek, például diszkomfort, hasi fájdalom, fogyás és sárgaság a hasnyálmirigy-csatorna elzáródása miatt rögzíthetők ITPN betegeknél . A vizsgált populációban Basturk et al. 18 betegnél (54,5%) a 33-ból nem észleltek specifikus betegséggel kapcsolatos tüneteket.
a basturk et al., Az ITPN 45% – a a hasnyálmirigy fejében, 32% – a a testben/farokban, 23% – a pedig diffúz módon érintett a szervben , egyetértve K. A.-val .Az Itpn 52% – A található a hasnyálmirigy fejében, 17% a testben, 7% a farokban, 3% mind a fejben, mind a testben, és 14% az egész hasnyálmirigyben. Rooney és mtsai. jelentett hasnyálmirigy fej és pylorus-megőrző pancreatoduodenectomia a leggyakrabban elvégzett terápiás eljárás az ITPN számára gyógyító kísérletben . Az általunk bemutatott beteg tumornövekedést mutatott a hasnyálmirigy fejében, és onkológiai kritériumok alapján kiterjesztett pancreaticoduodenectomián esett át. A műtéti mintán a tumor maximális átmérője 2,8 cm volt mértük. Basturk et al. idézett egy 4,5 cm-es medián daganatméretet, és a tumor tömegén belül mind a cisztás, mind a szilárd régiókat leírták. Irodalmi áttekintésükben és 30 ITPN-eset gyűjteményében, K Xhamlby et al. rögzített medián tumor átmérője 3 cm.
az ITPN jelentős része invazívvá válhat . Az invazív komponens morfológiailag hasonló lehet az intraduktálishoz, vagy erősen infiltratív lehet, mint a hagyományos ductalis carcinoma. Míg a ductalis carcinoma, mint az invazív tumor könnyen felismerhető, ez nem így van a tubulopapilláris mintázatot mutató daganatok esetében. Az itpn invazív részei kerek aggregátumokat képeznek, amelyek nagyon hasonlítanak az intraduktális növekedésű területekre. Az invazivitást csak az aggregátumok határainak alapos vizsgálatával lehet meghatározni, amelyek kissé szabálytalanok lehetnek. Az invazív területeken mindig hiányoznak a fennmaradó csatornasejtek, amelyek gyakran megtalálhatók a tumor intraductalis növekvő részeiben. Végül, a csatornák nélküli területeken megfigyelt aggregátumok eloszlása segíti az invazivitás diagnosztizálását. Esetünkben az invazív komponens kizárólag hasonló volt az intraduktálishoz. Ez a tény könnyen megmagyarázza a radiológia és az ultrahang eredményeit, amelyeket nem tekintettek specifikusnak a hasnyálmirigy invazív ductalis karcinómájára.
a tanulmány K Enterprises et al., egy beteg több májáttétben halt meg 7 hónap után, két másik beteg sikeres kezelést kapott a tumor kiújulására 12 és 34 hónappal a műtét után, és két beteg palliatív ellátást igényelt a távoli áttétekkel járó visszatérő betegség miatt 18 és 24 hónap után . A szerzők rámutattak, hogy a megismétlődést a disztális pancreatectomia utáni intraductalis kolonizáció okozhatja. A disztális pancreatectomia azonban a betegek jelentős részében megmenthető, amint azt a betegségmentes túlélés másokban, amelyek disztális pancreatectomián estek át.
basturk et al., 22 beteg követési adatai álltak rendelkezésre. Ezek közül az 5 éves túlélési arány 100% volt invazív komponens nélküli betegeknél, 71% pedig invazív karcinómában szenvedő betegeknél. Két beteg halt meg a betegségben a 23.és a 41. hónapban; egy beteg a 49. hónapban nem kapcsolódó okok miatt halt meg. A 61, 5 hónapos medián követési időszak után 12 beteg élt a betegséggel, míg 7 beteg 19 hónapos medián követés után betegségmentes volt . Amikor Dátum et al. összegyűjtött közzétett adatok a hasnyálmirigy ITPN-jével műtéti úton kezelt betegektől az eredmény meghatározása érdekében 37 olyan esetről számoltak be, amelyekben a posztoperatív 5 éves túlélési arány 80,7% volt kimutatható. Ezen eredmények értéke azonban egyértelműen korlátozott, mivel a szerzők az itpn diagnosztikai irányelveinek meghatározása előtti korszak eseteit vették fel . Egyébként több szerző viszonylag kedvező általános eredményt feltételezett a gyógyító reszekció után a hagyományos hasnyálmirigy-duktális adenokarcinómához képest .
kielégítő eredményeket mutattak a hasnyálmirigy itpn radikális reszekciója után, összehasonlítva a PDAC malignusabb lefolyásával. Az onkológiai R0 reszekciót követően betegünk nem mutatta a betegség kiújulásának jeleit a rövid posztoperatív időszakban 6 hónap. Az interdiszciplináris tumorbizottság a kezdeti 3 havi nyomon követésről döntött szakosodott hepatopancreatobiliáris sebészeti járóbeteg-osztályunkon. A betegség kiújulásának korai felismerése érdekében szoros klinikai nyomon követés ajánlott .
a mai napig az itpn-ről szóló jelentések invazív carcinomával vagy anélkül ritkák, és az esetsorozatok nagyrészt a korábbi publikációkhoz folyamodnak. Az ITPN hosszú távú eredményének értékeléséhez és a megfelelő terápiás stratégiák kidolgozásához a jövőben több adatra lesz szükség.
