klinikai gyakorlati útmutató a terhességről és a vesebetegségről

az ellátás szerkezete

1.1 útmutató

javasoljuk, hogy multidiszciplináris csoportokat hozzanak létre (beleértve a tanácsadó szülésznőt, a tanácsadó nephrológust/szakértő orvost, valamint a szakértő szülésznőt vagy szülésznőt). A CKD-ben szenvedő nőket gondozó egészségügyi szakembereknek hozzáférniük kell ehhez az MDT-hez (1D).

indoklás

a krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél fokozott a terhesség káros kimenetelének kockázata, beleértve a preeklampsiát, a magzati növekedés korlátozását, a koraszülést és az anyai vesefunkció romlását. Ajánlás a szakértői multidiszciplináris ellátásra terhesség alatt létezik olyan nők számára, akiknek más orvosi társbetegségei vannak, amelyek a terhesség fokozott kockázatával járnak, beleértve a szívbetegségeket , cukorbetegség , epilepszia, rák . Nem valószínű, hogy valaha is lesznek randomizált vizsgálati bizonyítékok, amelyek alátámasztják a CKD-ben szenvedő nők multidiszciplináris gondozását, tekintettel az észlelt egyensúly hiányára, de az iránymutató Bizottság konszenzusos véleménye szerint a multidiszciplináris csapat munkája kritikus az optimális ellátás és az időben történő klinikai döntéshozatal szempontjából a CKD-ben szenvedő nők számára terhesség. A terhesség alatt vagy röviddel azt követően elhaló, már meglévő egészségügyi állapotú nők gondozásában azonosított irányítási hiányosságok következetesen összekapcsolódtak a koordinált, szakértői, multidiszciplináris ellátás hiányával . Ezért MDT alkalmazása javasolt a terhességgel kapcsolatos tájékozott döntéshozatal elősegítése, valamint az esetlegesen kialakuló szülészeti, vese-és újszülöttkori szövődmények megelőzése és/vagy kezelése érdekében. Az MDT-nek rendelkezésre kell állnia a terhesség előtt, alatt és után. Az MDT-hez való hozzáférés lehetőségei közé tartozik a távoli tanácsadás, a személyes tanácsadás és a szülési ellátás közvetlen nyújtása.

terhesség és szoptatás alatt alkalmazott gyógyszerek

2.iránymutatás.1

javasoljuk, hogy az alacsony dózisú aszpirin, kis molekulatömegű heparin, labetalol, nifedipin, metildopa, prednizolon, azatioprin, ciklosporin, takrolimusz és hidroxiklorokin terhesség alatt biztonságos legyen (1b).

2.2 irányelv

javasoljuk, hogy a kalcineurin inhibitorok (takrolimusz, ciklosporin) koncentrációját a terhesség alatt és közvetlenül a szülés után ellenőrizzék, mivel a vér koncentrációja változhat (1C).

Guideline 2.3

javasoljuk, hogy a kalcineurin inhibitor metabolizmusát zavaró gyógyszerek (pl. eritromicin, klaritromicin) alkalmazása kerülendő terhes és szülés után takrolimuszt vagy ciklosporint szedő nőknél, amikor csak lehetséges (1D).

2.4 útmutató

a mikofenolát-mofetilt, a metotrexátot és a ciklofoszfamidot terhesség alatt nem szabad szedni, mivel teratogének (1b).

Guideline 2.5

javasoljuk, hogy a mikofenolát-mofetilt terhesség előtt hagyja abba, mivel a terhesség alatt történő alkalmazása a spontán vetélés és a magzati rendellenességek fokozott kockázatával jár. A fogamzás előtt 3 hónapos intervallum ajánlott, hogy lehetővé tegye a terhesség-biztonságos alternatívára való áttérést és biztosítsa a betegség/vesefunkció stabilitását (1C).

2.6 irányelv

javasoljuk, hogy ha más kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre, a rituximab terhesség alatt kerülendő az újszülöttkori B-sejtdepléció kockázata és az ismeretlen hosszú távú eredmények (1D) miatt.

Guideline 2.7

terhesség alatt a szirolimusz és az everolimusz alkalmazása kerülendő az elégtelen biztonságossági adatok (1D) miatt.

2.iránymutatás.8

javasoljuk, hogy az ekulizumab előnyei terhességben a szervet fenyegető betegségek esetén valószínűleg meghaladják a kockázatot (2D).

2.9 irányelv

javasoljuk, hogy a metformin terhesség alatt alkalmazható olyan nőknél, akiknél a terhesség előtti eGFR> 30mls/perc/1, 73m2 és a terhesség alatt stabil vesefunkció (1D) van.

2.10 irányelv

javasoljuk, hogy az immunszuppresszív kezelést a szülés utáni időszakban rutinszerűen ne növeljék, és hogy a dózismódosítás a klinikai indikációkon és a vérkoncentráción (1D) alapuljon.

2.iránymutatás.11

javasoljuk, hogy a nők szoptatni, miközben figyelembe prednizolon, hidroxiklorokin, azatioprin, ciklosporin, takrolimusz, enalapril, kaptopril, amlodipin, nifedipin, labetalol, atenolol és kis molekulatömegű heparin (1C).

indoklás

bármely gyógyszer felírása terhesség alatt magában kell foglalnia az ellenőrizetlen betegség kockázatát a nők számára, a magzat bármilyen valós vagy elméleti vélt károsodásával. A nem megfelelő abbahagyás vagy a terápia megkezdésének elmulasztása, ha egyértelműen indokolt, károsabb lehet, mint a megfontolt alkalmazás az anyák egészségének fenntartása érdekében. Terhesség alatt gyógyszert kell felírni, ha a nő (tehát a magzat) előnye meghaladja a magzatra gyakorolt potenciális vagy elméleti kockázatot. A nőt be kell vonni a terhesség alatti gyógyszeres kezelésről folytatott megbeszélésekbe, amelyekre ideális esetben a terhesség előtt kerül sor a terhesség előtti tanácsadás részeként .

nagyon kevés gyógyszer engedélyezett terhesség alatt. A kábítószereknek kitett nők terhességi eredményeinek felügyeletét ezért a terhesség biztonságosságának értékelésére használják. Ezeket az eredményeket megzavarhatják azok a mögöttes egészségügyi állapotok, amelyek kezelésére szükség van, és az adatok klinikai értelmezésének kiegyensúlyozottnak és pragmatikusnak kell lennie. Krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat terhesség alatt alkalmazott gyógyszeres kezeléssel. Ahol randomizált, kontrollált vizsgálati adatok állnak rendelkezésre, azokat nem kiválasztott vagy kontroll szülészeti kohorszokból generálják .

az 1.táblázat összefoglalja a krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél a fogantatással, terhességgel és szoptatással kapcsolatban általánosan alkalmazott gyógyszerekre vonatkozó biztonságossági adatokat.

terhesség előtti ellátás

fogamzásgátlás

3.1.1 útmutató

javasoljuk, hogy minden reproduktív korú, krónikus vesebetegségben (1D) szenvedő nő kapjon tanácsot a biztonságos és hatékony fogamzásgátlásról.

indoklás

bár a krónikus vesebetegség hatással van a termékenység mechanisztikus és pszichológiai aspektusaira, csökkentve a spontán fogantatás valószínűségét (lásd 3.2 pont), előfordulnak nem kívánt terhességek. Bár nincsenek friss adatok, 76 CKD-ben szenvedő nő történelmi kérdőíves vizsgálata kimutatta, hogy annak ellenére, hogy 50% szexuálisan aktív, csak 36% használt fogamzásgátlást, és csak 13% – uk vitatta meg a reproduktív egészségügyi kérdéseket nefrológusával . Egy 212 lupusos nő körében végzett felmérés kimutatta, hogy 46% – uknál fennáll a nem kívánt terhesség kockázata, 23% – uknál pedig legtöbbször nem védett szex volt. A folsav-kiegészítés alkalmazása alapján a fogantatás idején egy országos felmérés az Egyesült Királyságban becslése szerint a veseátültetésen átesett betegek terhességének egyharmada nem tervezett . A dialízisben részesülő nők fogamzásgátló tanácsadását a szakirodalom nagyrészt elhanyagolja, annak ellenére, hogy a kortárs dialízis kohorszokban növekszik a terhesség aránya, és összefüggés van az intenzív dialízis és a megnövekedett fogamzási arány között . A megfigyeléses vizsgálatok szisztematikus áttekintése azt mutatja, hogy a nem kívánt terhesség a szülészeti szövődmények fokozott kockázatával jár együtt , még társbetegség hiányában is, a krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél fontos további megfontolásokkal, beleértve a betegség terhesség előtti kezelésének optimalizálását, a teratogén gyógyszerek elkerülését, valamint a nemkívánatos terhességi eredmények fokozott kockázatának tudatosítását (lásd 3.3 pont).

3.1.iránymutatás.2

biztonságos és hatékony fogamzásgátlást ajánlunk azoknak a reproduktív korú nőknek, akik teratogén gyógyszereket szednek, aktív glomerulonephritisük van, a veseátültetést vagy az akut graft kilökődést követő egy éven belül vannak, és minden olyan nőnek, aki nem kíván teherbe esni (1D).

indoklás

a terhesség első trimeszterében a teratogén gyógyszerek, mint a mikofenolát-mofetil és a ciklofoszfamid alkalmazása rendellenességeket okozhat a fejlődő magzatban (lásd 2.pont). Az obszervációs vizsgálatok metaanalízisei azt mutatják, hogy az aktív lupus nephritis jelentős kockázati tényező az anyai hypertonia és a koraszülés kialakulásában (lásd 5.3 pont). A transzplantációt követő első évben a legnagyobb a kilökődés kockázata, valószínűleg teratogén gyógyszeres kezelést igényel, és a terhesség kedvezőtlen kimenetelével jár (lásd 5.1 pont) . Ezért minden ilyen nőnek biztonságos és hatékony fogamzásgátlást kell biztosítani.

3.1.iránymutatás.3

javasoljuk, hogy a csak progeszteron tabletta, a progeszteron szubdermális implantátum és a progeszteron intrauterin rendszer biztonságos és hatékony a nők CKD (1C).

3.1.4 útmutató

javasoljuk, hogy a csak progeszteron sürgősségi fogamzásgátlás biztonságos legyen a CKD-ben szenvedő nők számára (1C).

indoklás

a különböző fogamzásgátló módszerek kockázatait és elfogadhatóságát mérlegelni kell a nem tervezett terhesség kockázataival szemben. Minden ösztrogént tartalmazó fogamzásgátló magas vérnyomás, vénás thromboembolia (VTE), artériás thrombosis és cervixcarcinoma kockázatával jár . Ezek a kockázatok különösen az egyidejűleg fennálló krónikus hypertoniában szenvedő, krónikus vesebetegségben szenvedő nők esetében relevánsak, akiknél ismerten fokozott az érbetegség, a vénás thromboembolia (anti-foszfolipid antitestek vagy nephrosis szindróma miatt) vagy az immunszuppresszióval összefüggésben a cervicalis neoplasia kockázata. Az ösztrogéntartalmú módszerek ezért valószínűleg ellenjavallt sok CKD-ben szenvedő nő számára, különös tekintettel a biztonságosabb, hatékony módszerek rendelkezésre állására.

a csak progeszteront tartalmazó módszerek, köztük a csak progeszteront tartalmazó tabletta (‘mini-tabletta), a progeszteront tartalmazó intrauterin rendszer (Mirena!) és a progeszteron szubdermális implantátum (Nexplanon!), nem jelentenek ilyen kockázatot, ezért biztonságosnak tekinthetők . A csak progeszteront tartalmazó tabletta ovulációt gátló képessége változó, de egy vizsgálat kimutatta, hogy a dezogesztrel 102 nőből 103-ban következetesen gátolja az ovulációt, és ez a gátlás még az ismételt adagolás előtti 12 órás késleltetés után is fennmarad . Ez a terápia tehát feltételezhető, hogy jobb tipikus felhasználású hatékonyságot biztosít más orális progeszteron készítményekkel szemben, amelyek minden nap 3 órás ablakon belül újra adagolást igényelnek.

elméleti aggodalomra ad okot, hogy az intrauterin eszközök hatékonysága csökken az immunszuppressziót szedő nőknél a méhgyulladás gátlása miatt, amelyről úgy gondolják, hogy hozzájárul az alapul szolgáló fogamzásgátló mechanizmushoz. Az uterus miliőt azonban túlnyomórészt makrofágok lakják, és az immunmediált vesebetegség kezelésében és a transzplantációban alkalmazott immunszuppresszió elsősorban a lymphocyta gátlás révén fejti ki hatását. Nincs bizonyíték arra, hogy a transzplantációt követően túl sok lenne az intrauterin eszköz meghibásodása . Az immunszuppresszióval összefüggésben a kismedencei fertőzéssel kapcsolatos aggodalom szintén megalapozatlannak tűnik. A HIV által közvetített immunszuppresszióban szenvedő nők adatai nem mutatnak összefüggést a fertőző szövődmények és a CD4+ T-sejtszámmal mért immunszuppresszió szintje között . Egy retrospektív vizsgálat 11 nő vesetranszplantációval és összesen 484 hónapos progeszteron-intrauterin eszköz használatával nem számolt be kismedencei fertőzésről vagy nem tervezett terhességről .

a progeszteron fogamzásgátló módszerekkel végzett emlőrák kockázatára vonatkozó adatok ellentmondanak egy nagy populációs vizsgálatnak, amely arra utal, hogy egy nagy eset-kontroll vizsgálat megcáfolja a kapcsolatot. Nem hormonális módszereket (pl. réz intrauterin eszközt) kell alkalmazni azoknál a nőknél, akiknek diagnózisa vagy kórtörténete emlőrák, és a progeszteron potenciális kockázatát figyelembe kell venni olyan nőknél, akikről ismert, hogy olyan genetikai mutációval rendelkeznek, amely növeli az emlőrák jövőbeli kockázatát . A hormontartalmú fogamzásgátlókhoz kapcsolódó emlő esetek túlzott száma az életkorral függ össze, ezért a 40 évnél idősebb nőknél gondosan mérlegelni kell a hormonhasználatot .

a fogamzásgátló hatásosságának értékelését a tipikus használaton kell alapulnia, nem pedig a tökéletes alkalmazás feltételezésén, mivel egyes fogamzásgátló módszerek sikertelensége eltéréseket mutat . A fogamzásgátló tabletta, az implantátum és a progeszteront tartalmazó méhen belüli eszköz (Mirena) tipikus alkalmazási sikertelensége az alkalmazás első évében 9, 0, 2 és 0, 05%. Bár a barrier módszerek hatékonyan megakadályozzák a HIV és a szexuális úton terjedő betegségek átvitelét, a párok 18-21%-a fogant a tipikus használat első évében, ami azt jelenti, hogy az óvszer nem tekinthető megbízható, hosszú távú fogamzásgátló formának a legtöbb pár számára.

az Egyesült Királyságban a sürgősségi fogamzásgátló tabletták (levonorgesztrel, ulipristal) nem tartalmaznak ösztrogént, és a terhesség megelőzése érdekében biztonságosan felírhatók krónikus vesebetegségben szenvedő nőknek a nem védett nemi közösülés után 72 órán belül.

Termékenység

3.Iránymutatás. 2.1

javasoljuk a termékenység megőrzését a reproduktív korú nők számára, akik ciklofoszfamid (2C) kezelést igényelnek.

útmutató 3.2.2

javasoljuk, hogy a korábban ciklofoszfamiddal kezelt nők korai vizsgálatot végezzenek a meddőségről (1D).

indoklás

kohorsz vizsgálatok azt mutatják, hogy a ciklofoszfamid életkor-és dózisfüggő gonadotoxicitást okoz szisztémás lupus erythematosusban szenvedő nőknél és csökkent ovarium tartalékot (longitudinális szérum AMH koncentrációval számszerűsítve) polyangiitis granulomatosisban szenvedő nőknél . A szisztematikus áttekintési adatok azt mutatják, hogy a termékenységi hatások mellett a kemoterápia által kiváltott korai petefészek-elégtelenség az emlőrák miatt kezelt fiatal nőknél negatív hatással van az életminőségre, és vazomotoros tünetekkel és szexuális diszfunkcióval jár . A ciklofoszfamidot kapó fogamzóképes korú nők esetében ezért mérlegelni kell a termékenység megőrzését.

a Termékenységmegőrzési technikák az alapbetegség kezelésének sürgősségétől és a rendelkezésre állástól függenek. Az oocyták és ivarsejtek krioprezerválása elvégezhető, de ehhez általában petefészek-stimulációra van szükség, amely jellemzően késlelteti a ciklofoszfamid beadását, és mivel az ösztrogén immunmoduláló szerepet játszik, amelyről úgy gondolják, hogy a lupus női túlsúlyának hátterében áll, a lupus fellángolásának elméleti kockázata áll. A petefészek-stimuláció kockázataira vonatkozó közzétett adatok korlátozottak, ellentmondásosak, és prospektív vizsgálatok hiányoznak . Természetes ciklus in vitro megtermékenyítés (IVF) tagadja, hogy szükség van a petefészek stimuláció, és már leírt hat beteg vesegyulladás . Azonban a terhesség aránya a természetes ciklus IVF alacsonyabb, mint a stimulált ciklusok és a természetes ciklus visszakeresés nem ajánlott a nők nélkül CKD .

luteinizáló hormon releasing hormon analógok (Lhrha)/gonadotropin releasing hormon agonisták (GnRHa) alkalmazhatók a hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely gátlására, ami a ciklofoszfamid-kezelés ideje alatt a petefészek véráramlásának protektív csökkenéséhez vezet. Az LHRH/GnRHa CKD-ben szenvedő nőknél történő alkalmazására vonatkozó adatok korlátozottak. 20 ciklofoszfamidot kapó nő retrospektív kohorszja (kumulatív átlagos dózis 12.5 g) lupus nephritis esetén a korai ovarium elégtelenség (amenorrhoea > 12 hónap és follikulus stimuláló hormon szint > 40 mIU/ml) incidenciájának csökkenését mutatta LHRH analóg alkalmazásával az életkorhoz és a dózisnak megfelelő kontrollokhoz képest (5% versus 30%). A legtöbb adat emlőrák miatt kemoterápiával kezelt betegcsoportokból, randomizált, kontrollos vizsgálatokból és > 1200 beteg nagy meta-analíziséből származik, ami arra utal, hogy az LHRH analógok biztonságosak és hatásosak a kemoterápiával járó korai ovárium elégtelenség csökkentésében. Ezzel szemben egy nemrégiben végzett, randomizált, kontrollos vizsgálat lymphomában szenvedő fiatal nőkkel (átlagéletkor 26 év) nem mutatott szignifikáns különbséget a terhesség előfordulási arányában 5 év után követés a kemoterápiában GnRHa-val kezelt nők között (ciklofoszfamid a nők 67%-ánál) a kontrollokhoz képest, a kor és a ciklofoszfamid kumulatív dózisa (> 5 g/m2) jobban előrejelzi a korai petefészek-elégtelenséget, mint a GnRHa alkalmazása . A fertilitás helyettesítő markereinek alkalmazása (a protokoll által meghatározott korai ovárium elégtelenségben szenvedő betegeknél előforduló terhességek esetén ), valamint a terhesség szándékának és kimenetelének nem megfelelő nyomon követése valószínűleg hozzájárul a közzétett adatok következetlenségéhez. Az ellentmondó bizonyítékok összefüggésében az American Society of Clinical Oncology azt javasolja, hogy az LHRHa/GnRHa felajánlható legyen a betegeknek abban a reményben, hogy csökkentik a kemoterápia által kiváltott petefészek-elégtelenség valószínűségét, ha bizonyított termékenységmegőrzési módszerek, például petesejt vagy embrió krioprezervációja nem kivitelezhető .

életkor, várható ciklofoszfamid dózis és a beteg preferenciája a krónikus vesebetegségben szenvedő nők termékenységének megőrzését kell, hogy elősegítse. Függetlenül attól, hogy a petefészek tartalékának a szérum anti-Mullerian hormon koncentrációk általi értékelése klinikai hasznossággal rendelkezik-e a termékenység megőrzésének előnyeinek előrejelzésében, továbbra sem ismert.

mivel a ciklofoszfamid-expozíció a meddőség elismert hajlamosító tényezője, a termékenység értékelésére egy év rendszeres, nem védett közösülés előtt kerülhet sor, különösen a 36 éves vagy annál idősebb CKD-ben szenvedő nőknél, a nemzeti útmutatás szerint .

útmutató 3.2.3

javasoljuk, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő nőket terhesség előtti tanácsadásra irányítsák, mielőtt asszisztált reprodukcióban részesülnének (2D).

indoklás

a terhességet mérlegelő krónikus vesebetegségben szenvedő nőknek a terhesség előtti tanácsadást multidiszciplináris szakértői csoportnak kell felajánlania (lásd 3.3 pont). Az egészségügyi szolgáltatóknak fel kell ismerniük, hogy a termékenységgel kapcsolatos megbeszélések és a termékenységi értékelésre történő beutalások lehetőséget nyújtanak a terhesség előtti szaktanácsadásra a krónikus vesebetegségben szenvedő nők esetében.

3.2.iránymutatás.4

javasoljuk az egyembrió transzfert a multifetális terhességekkel járó szövődmények kockázatának csökkentése érdekében CKD-ben szenvedő nőknél (1C).

indoklás

egy 15 iker terhességgel végzett kis esettanulmány-vizsgálat CKD-ben szenvedő nőknél a koraszülés, a növekedés korlátozása, az újszülött egység felvétele, a testtömeg-eltérés, a perinatális mortalitás és az újszülöttkori mortalitás magasabb kockázatát mutatja mind az alacsony kockázatú ikerterhességekhez, mind a krónikus hipertónia vagy kollagén betegség által komplikált ikerterhességekhez képest . Ez nehéz etikai egyensúlyt teremt a multifetális terhesség miatti kedvezőtlen terhességi kimenetel fokozott kockázata és az implantáció valószínű sikere között. Az iránymutató bizottság egyetértett abban, hogy az iatrogén ikerintézményi kapcsolat elkerülése egyetlen embriótranszferrel CKD-s betegeknél biztonságosabb az anyai-magzati eredmények tekintetében, ezért javasolni kell. Érdemes megjegyezni azt is , hogy a rendelkezésre álló esetsorozatokban a hat beteg közül hármat, akiknél asszisztált megtermékenyítést végeztek, CKD-vel diagnosztizálták a terhesség alatt, ami arra utal, hogy a vizeletvizsgálatot és az eGFR számszerűsítését az asszisztált megtermékenyítés értékelésének részeként kell elvégezni.

terhesség előtti tanácsadás és terhesség optimalizálása

3.3.1 útmutató

javasoljuk, hogy a terhességet fontolgató CKD-ben szenvedő nőknek terhesség előtti tanácsadást kínáljon egy multidiszciplináris csoport, beleértve egy tanácsadó szülész-és nephrológust vagy szakértő orvost (2D).

útmutató 3.3.2

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nők számára fokozott a szövődmények kockázata a terhesség alatt, beleértve a preeklampsiát, a koraszülést, a magzati növekedés korlátozását és az újszülött egység (NNU) felvételét, és hogy nagyobb valószínűséggel császármetszést igényelnek (1C).

indoklás

kohorsz vizsgálatok és metaanalízis azt mutatják, hogy a CKD-ben szenvedő nőknél fokozott a szülés előtti szövődmények kockázata, beleértve a preeklampsziát, a koraszülést, a magzati növekedés korlátozását a CKD nélküli nőkhöz képest, bár a sikeres terhesség a legtöbb nő számára megvalósítható. Egy metaanalízis, amely 2682 terhességet hasonlított össze CKD-ben szenvedő nőknél 26 149 terhességgel az egészséges kontrollokban, azt mutatta, hogy a CKD-ben szenvedő nőknél és az egészséges kontrollokban a nemkívánatos anyai események súlyozott átlaga 11 volt.5, illetve 2%, a kedvezőtlen újszülöttkori eredmények kétszeres növekedésével (koraszülés, magzati növekedés korlátozása, kicsi a terhességi korhoz képest, újszülöttkori mortalitás, halvaszületésés alacsony születési súly) a CKD-ben szenvedő nőknél . A mellékhatások valószínűsége elsősorban a kiindulási kiválasztó vesefunkciótól, a hypertoniától, a proteinuriától és kisebb mértékben a vesebetegség etiológiájától függ . Mivel azonban a kedvezőtlen eredmények még a megőrzött kiválasztó vesefunkciójú nőknél is gyakoribbak (terhesség előtti CKD 1 .és 2. stádium), mint az Általános szülészeti populációban, tanácsadást kell nyújtani minden CKD-ben szenvedő nőnek. Az Egyesült Királyságban végzett kérdőíves tanulmány megállapította, hogy a terhesség előtti tanácsadáson részt vevő nők több mint 90%-a informatívnak és hasznosnak találta a konzultációkat a terhesség folytatására vonatkozó döntés meghozatalában .

a terhesség előtti tanácsadás biztosítása valószínűleg a helyi szakértelem rendelkezésre állásától függ. Az iránymutató Bizottság azonban szakértői, multidiszciplináris terhesség előtti tanácsadást javasol azoknak a nőknek, akiknek eGFR < 60 ml/perc/1.73m2, CKD progresszióban szenvedő nők, nem kontrollált hipertóniában szenvedő nők (> 140/90 Hgmm), nefrotikus tartományú proteinuriában szenvedő nők, aktív vesebetegségben szenvedő nők, lupus nephritisben szenvedő nők, veseátültetésen átesett nők és minden olyan nő, akinek korábban kedvezőtlen szülészeti eredménye volt.

3.3.iránymutatás.3

javasoljuk, hogy az ismert vagy feltételezett öröklődő vesebetegségben szenvedő nők genetikai tanácsadást kapjanak, beleértve az öröklési kockázatot, a prognózist és a beavatkozási lehetőségeket, beleértve az implantáció előtti genetikai diagnózist (1C).

indoklás

genetikai tanácsadás javallt olyan családok számára, akiknek kórtörténetében ismert vagy feltételezett öröklődő vesebetegség szerepel, hogy segítse a terhesség folytatásával kapcsolatos döntéshozatalt. A klinikai genetikai csoportokkal történő szaktanácsadásra történő utalás jelezhető a genetikai diagnózis megkönnyítése érdekében, a családtagok tesztelése vagy az implantáció előtti genetikai diagnózis (PGD) lehetőségének megvitatására. A PGD-t az emberi megtermékenyítési és Embriológiai Hatóság jóváhagyta a policisztás vesebetegség, az Alport-szindrómák, a Fabry-kór és a Cystinosis autoszomális domináns és recesszív formáira, és ez a lehetőség néhány család számára megfontolandó lehet.

3.3.iránymutatás.4

terhesség előtti tanácsadást javasolunk a krónikus vesebetegségben szenvedő nők anyai és újszülöttkori kimenetelének optimalizálására, amely magában foglalhatja:

• a betegség aktivitásának stabilizálása a terhesség előtt a terhességnek megfelelő gyógyszerek minimális dózisaival (1b).

• a vérnyomás szabályozásának optimalizálása (< 140/90 Hgmm) a terhességnek megfelelő gyógyszereken (1b).

• a vércukorszint szabályozás optimalizálása diabetes mellitusban szenvedő nőknél (1A) (lásd 5.4 pont).

• a teratogén gyógyszerek expozíciójának kockázatának minimalizálása (1C) (lásd 2.pont).

• kezelési terv készítése hyperemesis vagy betegség súlyosbodása / visszaesése esetén terhesség alatt (1D).

indoklás

a szakorvosi veseellátáson kívül a krónikus vesebetegségben szenvedő nőknek a terhesség előtti tanácsadásnak követnie kell a Nemzeti Egészségügyi és gondozási kiválósági Intézet tanácsát, hogy elősegítse az összes nő és gyermekük optimális hosszú és rövid távú egészségügyi kimenetelét a terhesség alatt és után .

vannak megfigyelési adatok, amelyek az aktív lupus nephritis, a nephrosis szindróma és a kis ér vasculitis összefüggésbe hozhatók a nemkívánatos terhességi kimenetelek fokozott kockázatával, beleértve a magzati pusztulást is . Ezek az adatok és mások kedvezőbb eredményekről számolnak be a fogantatás idején nyugalmi betegségben szenvedő nőknél . Bár a longitudinális betegadatok nem állnak rendelkezésre annak megerősítésére, hogy a betegség stabilizálása javítja a terhesség kimenetelét, a cél a fogantatás előtti nyugalmi állapot ajánlott.

a hipertónia a krónikus vesebetegség progressziójának elismert kockázati tényezője. A CKD-ben szenvedő nem terhes nőket ezért a naprakész vérnyomás-célok szerint kell kezelni. Ezenkívül a prospektív kohorsz vizsgálatok a prekoncepció magas vérnyomásáról összefüggést mutatnak a terhesség elvesztésével .

iránymutatás 3.3.5

javasoljuk, hogy az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokat szedő, krónikus vesebetegségben szenvedő nők tervezzenek a kezelés abbahagyását/átalakítását a renin-angiotenzin blokád indikációjának erőssége és a terhesség megerősítésének valószínűsége alapján az első trimeszterben (1b).

3.3.iránymutatás.6

javasoljuk, hogy az angiotenzin receptor antagonistákat a terhesség előtt hagyják abba (1D).

indoklás

az angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACE-gátlók) és az angiotenzin receptor antagonisták a terhesség második és harmadik trimeszterében fetotoxikusak. Az ACE-gátlók második és harmadik trimeszterben történő expozíciója súlyos születési rendellenességeket okozhat, beleértve a vese agenesist is, ezért kerülni kell. Bár a retrospektív kohorsz vizsgálatok azt mutatják, hogy az ACE-gátlók első trimeszteréhez kapcsolódó veleszületett rendellenességek nyilvánvalóan megnövekedett arányban fordulnak elő, ez az összefüggés a zavaró tényezők, például a magas vérnyomás, a cukorbetegség, az életkor, az elhízás és a paritás kiigazítása után megszűnik . A legnagyobb publikált kohorszban, amelybe 2626 terhesség került, az ACE-gátlók első trimeszterbeli expozíciójának korrigált relatív kockázata a nem exponált terhességekhez viszonyítva 0,89 (95%–os CI 0,75–1,06) volt az összmformatiók, 0,95 (95%–os CI 0,75-1,21) a cardialis malformatiók és 0,54 (95% – os CI 0,26-1).11) központi idegrendszeri rendellenességek esetén .

az ACE-gátló véletlen második trimeszterben történő expozíciójának elkerülése érdekében ezeket a szereket a terhesség előtt vagy a terhesség megerősítése után abba lehet hagyni olyan nőknél, akiknél a fogamzáshoz szükséges ismeretlen időtartam alatt, például proteinuriás vesebetegségben, erős indikáció van a renin-angiotenzin blokád folytatására. Azoknak a nőknek, akik a fogamzási kísérletek során továbbra is ACEI-t szednek, tanácsot kell adni a rendszeres terhességi tesztek elvégzésére, legalább havonta.

korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre az angiotenzinogén receptor antagonisták első trimeszterben történő expozíciójának kockázatairól. A károsodásról szóló korlátozott jelentések és a biztonságosságra vonatkozó elégtelen bizonyítékok miatt az első trimeszterben az angiotenzin-receptor antagonisták expozíciója kerülendő. Ezért a fogamzásgátlás abbahagyása előtt az angiotenzin receptor blokkolót le kell állítani vagy helyettesíteni kell.

iránymutatás 3.3.7

javasoljuk, hogy a 4.és 5. stádiumú CKD terhességgel rendelkező nőknek dialízis előtti oktatást (2D) biztosítsanak.

indoklás

az 1970-es évekből származó megfigyelési adatok azt mutatták, hogy az előrehaladott CKD-vel terhességet kezdő nőknek 1: 3-ban fennáll annak a kockázata, hogy dialízist igényelnek a terhességtől számított egy éven belül. Az 1980-as, 1990-es és 2000-es években végzett kohorsz vizsgálatok továbbra is 1: 3-as dialízis-kockázatot írnak le azoknál a betegeknél, akiknek szérum kreatininszintje megközelíti a terhesség előtti CKD 4 .és 5. stádiumát. Oktatás a veseelégtelenségről és a szülés előtti vagy utáni dialízis megkezdésének lehetőségéről, beleértve a kezelési lehetőségeket, a módválasztást (lásd 5.pont.2), ezért a fogamzás előtt ajánlott a dialízishez közeledő nem terhes betegek ajánlásaival összhangban .

terhességi ellátás

a vesefunkció értékelése terhesség alatt

4.1.1 irányelv

javasoljuk, hogy a terhesség alatt a vesefunkciót szérum kreatinin-koncentrációk alkalmazásával értékeljék, mivel a becsült GFR (eGFR) terhesség alatt történő alkalmazásra nem érvényes (1C).

indoklás

a terhesség alatti megnövekedett plazmaáramlás és a filtrációs frakció dinamikus változásai miatt a glomeruláris filtráció akár 50% – kal is nő , aminek következtében a szérum kreatinin-koncentráció csökken . A kanadai Ontarióban élő 243 534 terhes nő szérumkreatinin-koncentrációjának keresztmetszeti analízise a szérum kreatinin átlagát a terhesség előtti 60 6mol értékként határozta meg, amely a terhesség 16.és 32. hete között a 47 mmol-os mélypontra esett, és a szülés utáni első hetekben 64 6mol-ra tetőzött, majd a szülés utáni 18. héten visszatért a terhesség előtti koncentrációra. A szérum kreatinin 95 .centilis értéke a terhesség előtt 78, a második trimeszterben 59, a szülés utáni időszakban pedig 84 volt. A terhesség alatti szérumkreatinin-értékek Meta-analízise azt sugallja, hogy a terhesség alatti szérumkreatinin felső referencia-határértéke a terhesség első, második és harmadik harmadában a nem terhes referenciaértékek 85, 80 és 86% – a .

becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR), amelyet mind a módosított étrend a vesebetegségben (MDRD), mind a krónikus vesebetegség epidemiológiai együttműködése (CKD-EPI) egyenletekkel hasonlítottak össze az inulinnal számszerűsített glomeruláris filtrációs ráta (GFR) formális értékelésével, és terhesség alatt legfeljebb 20% – kal alábecsülték a formális GFR-t, ezért nem alkalmazható. Ezenkívül a vesefunkció gesztációs és azonnali szülés utáni változásának dinamikus jellege azt jelenti, hogy nem feltételezhető az egyensúlyi állapot, ami megtiltja az eGFR alkalmazását. Terhességben a kreatinin-clearance alapján a GFR mennyiségi meghatározása nem megbízható és nem praktikus . A glomeruláris filtráció alternatív markereit nem vizsgálták alaposan; azonban a cisztatin-C-t kimutatták, hogy emelkedik a második trimeszterben a GFR csökkenése ellenére, ami arra utal, hogy további terhességi tényezők módosítják a cisztatin-C vese kezelését terhesség alatt, megakadályozva a hasznosságot a vesefunkció értékelésében .

4.1.2 irányelv

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nők terhesség alatt formálisan számszerűsítsék a proteinuriát (1D).

indoklás

a vizeletbe kiválasztott fehérje mennyisége normális terhességben nő a vese fiziológiai változásainak következtében a terhesség alatt. Ezek a változások magukban foglalják a vese véráramlásának növekedését a glomeruláris filtráció megfelelő növekedésével, egy porózusabb glomeruláris alapmembránnal és megváltozott tubuláris reabszorpcióval. A vese által a terhesség alatt kiválasztott fehérje mennyisége nagyobb, mint a nem terhes populációban. A 95% – os konfidencia intervallum a vizelettel történő 24 órás fehérje kiválasztódás során 270 egészséges terhes nőnél 259 volt.4 mg, ezért a kóros proteinuria a proteinuria szintje > 300 mg/24 h, a nem terhes nők normál határának kétszerese. Krónikus vesebetegségben szenvedő nők esetében a vese terhességhez való alkalmazkodása és a proteinuria relatív változása nem kiszámítható. Ezért a proteinuria formális mennyiségi meghatározása szükséges a terhesség relatív változásának értékeléséhez, különösen a 20. terhességi hét után, amikor preeklampsia alakulhat ki (lásd 4.4.5 és 4.4.6 pont), valamint olyan körülmények között, amikor a proteinuria növekedése a betegség fellángolását vagy progresszióját jelentheti.

a Proteinuria a terhesség korai szakaszában szintén kedvezőtlen magzati és anyai kimeneteleket jósol a CKD-ben szenvedő nőknél. A Torino-Cagliari obszervációs vizsgálatban 504 krónikus vesebetegségben szenvedő nő szülészeti és veseműködési kimenetelét hasonlították össze 836, krónikus vesebetegségben nem szenvedő Nővel. A Proteinuria (> 1 g/24 óra) független kockázati tényezője volt a 37 .terhességi hét előtti koraszülésnek (esélyhányados (or) 3,65; 95%–os konfidencia intervallum (CI): 1,61–8,24) és a 34. terhességi hétnek (OR 4,81; 95% – os CI 1,48-15,66). A proteinuriával összefüggő nemkívánatos hatásokat 23 vizsgálat szisztematikus áttekintése és meta-analízise igazolta, amelyekben 621, krónikus vesebetegségben szenvedő nő terhességét vizsgálták . Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a macroproteinuriában (albuminuria 300 mg/24 óra vagy proteinuria 500 mg/24 óra) szenvedő nőknél nagyobb volt a preeklampsia (OR 13,76; 95% CI 8,02-23,63) és a koraszülés (OR 5,19; 95% CI 3,21–8,40) kockázata.

4.1.3 irányelv

javasoljuk, hogy a proteinuria mennyiségi meghatározását fehérje:kreatinin arány (uPCR) vagy albumin:kreatinin arány (uACR) alapján végezzük. Huszonnégy órás vizeletgyűjtés a fehérje mennyiségi meghatározásához nem szükséges (1b).

indoklás

a vizelet Mérőpálcás vizsgálata reagenscsíkokkal a proteinuria kimutatására előnyösen kimutatja az albumint. A hamis pozitív eredmények dehidrációval, testmozgással, fertőzéssel és lúgos vizelettel fordulnak elő. Hamis negatívok fordulnak elő hígított vizelettel és nem albumin proteinuriával. Hét prospektív vizsgálat szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy a terhességi kóros proteinuria előrejelzésére szolgáló (> 300 mg/24 óra) mérőpálca eredményének érzékenysége és specifikussága (> 300 mg / 24 óra) 47-86%, illetve 39-95% között mozog, ami arra a következtetésre vezet, hogy az 1+ küszöbértékű mérőpálca vizeletvizsgálatának pontossága a szignifikáns proteinuria előrejelzésében gyenge . Az automatizált mérőpálca vizeletvizsgálat azonban pontosabb szűrővizsgálatot biztosít a proteinuria kimutatására, mint a hipertóniás terhességek vizuális tesztelése .

a 24 órás vizeletgyűjtés időigényes, és a gyűjtés nem megfelelő . A terhességen kívül az uPCR és az uACR szoros összefüggésben van a 24 órás vizeletgyűjtéssel, és a klinikai gyakorlatban sokkal kényelmesebbek . A terhes kohorszok hasonló összefüggést mutatnak a 24 órás vizeletfehérje-kiválasztás és mind az uPCR, mind az uACR között . 959 terhes nő prospektív, többcentrikus kohorsz vizsgálata 20 hetes terhesség után magas vérnyomással és nyomfehérjével vagy annál több vizeletmérő pálcával megállapította, hogy mind az uPCR, mind az uACR felhasználható a preeclampsia kizárására, a 24 órás vizeletgyűjtés további előnye nélkül .

folyamatos vita folyik arról, hogy az uPCR-t vagy az uACR-t kell-e előnyben részesíteni a terhesség alatti proteinuria számszerűsítésére. CKD-ben szenvedő nem terhes betegeknél az uACR a választott vizsgálat, mivel nagyobb érzékenységet biztosít a proteinuria alacsonyabb szintjein, bár az uPCR alternatívaként alkalmazható, különösen akkor, ha az uACR 70 mg/mmol vagy annál nagyobb . Ezzel szemben az uPCR jelenleg a leggyakoribb teszt, amelyet terhesség alatt a proteinuria számszerűsítésére használnak . 181 CKD-vel nem rendelkező terhes nő egyetlen centrális tapasztalata azt mutatta, hogy az uACR és az uPCR szoros korrelációt mutatott egymással, egyenértékű teljesítményt mutatva a kedvezőtlen terhességi eredmények előrejelzésében . A normál terhességekből származó újabb, nagyobb, prospektív kohorsz adatok azt mutatják, hogy bár az uACR és az uPCR teljesítménye összehasonlítható, az uACR szignifikánsan nagyobb területet mutatott a vevő-működési görbe (ROC) alatt a súlyos pre-eclampsia diagnosztizálásához, mint a helyi laboratóriumi uPCR (ROC 0,89 versus 0,87, p = 0,004). Az azonban továbbra sem világos, hogy ez a kis abszolút különbség jelentős klinikai előnyökkel jár-e. Az uacr költséghatékonyságát az uPCR-rel szemben is javasolták, bár a növekményes költséghatékonysági arány 95% – os konfidenciaintervallumai a jelentős bizonytalanság, valamint a növekményes költség és a minőségi hozzáadott élettartam kis különbsége miatt átlépték a nullát . Nem állnak rendelkezésre közzétett adatok az uacr és az uPCR prediktív és/vagy diagnosztikai előnyeiről krónikus vesebetegségben szenvedő terhes nők esetében. Ezért az iránymutató csoport egyetért abban, hogy az uACR vagy uPCR alkalmazására vonatkozó döntésnek a helyi szülészeti tapasztalatokon kell alapulnia, biztosítva a kiindulási mérést a terhesség korai szakaszában annak érdekében, hogy fel lehessen ismerni a proteinuria relatív változását a terhesség alatt. Azoknál a nőknél, akiknél korábban nem volt proteinuria, 30 mg/mmol uPCR-nek megfelelő diagnosztikai teljesítmény érhető el 8 mg/mmol uACR-határértékkel .

Antenatális ellátás

4.2 irányelv.1

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő terhes nőket, akik nem részesültek terhesség előtti tanácsadásban az MDT-től, irányítsák az MDT-hez, és ugyanazt a tanácsadást és optimalizálást kapják, mint a terhesség előtt részt vevő nők (2D).

4.2.2 útmutató

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő terhes nők rutinszerű antenatális ellátásban részesüljenek, a szakorvosi bevitel mellett (1D).

4.2.3 útmutató

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő terhes nőket tanácsadó szülész (1D) értékelje.

4.2.iránymutatás.4

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő terhes nők hozzáférjenek a szokásos triszómiás szűréshez a magas kockázatú Eredmények Speciális értelmezésével (1C).

4.2.5 útmutató

javasoljuk, hogy az első trimeszterben teratogén gyógyszereknek kitett CKD-ben szenvedő nőket egy speciális magzati gyógyászati egységhez (1D) utalják.

4.1.6 irányelv

javasoljuk, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő terhes nők végezzenek vizsgálatokat a magzat növekedésének és jólétének felmérésére a harmadik trimeszterben (1C).

4.2.iránymutatás.7

javasoljuk, hogy a prednizolon és/vagy kalcineurin inhibitorokat szedő terhes nőket szűrjék terhességi cukorbetegség (1C) szempontjából.

indoklás

azoknak a krónikus vesebetegségben szenvedő nőknek, akik terhességük során először jelentkeznek, lehetőséget kell biztosítani az egyénre szabott kockázati tanácsadásra és az egészség terhességre való optimalizálására. Ezeket a nőket ezért a terhesség ideje alatt a lehető leghamarabb az MDT-hez kell irányítani annak biztosítása érdekében, hogy ugyanazok a témák kerüljenek terítékre, mint a terhesség előtti tanácsadásban részesülő nők esetében (lásd 3.3 pont). Ez tükrözi az MBRRACE-UK (anyák és csecsemők) tanulságait: A kockázat csökkentése auditok és bizalmas vizsgálatok révén az Egyesült Királyságban), amely megállapította, hogy az anyai orvosi társbetegségek jelentősen összefüggenek az anyai morbiditással és mortalitással .

nincs külön szakirodalom a CKD-ben szenvedő nők gondozásának ütemezéséről. A CKD-ben szenvedő nőket támogatni kell a rutin antenatális ellátáshoz való hozzáférésben, fokozott felügyelet mellett , összhangban az antenatális ellátásra vonatkozó nemzeti útmutatással, valamint útmutatás a terhesség alatti magas vérnyomás kezeléséről . Személyre szabott gondozási tervet kell készíteni, amely magában foglalja a megnevezett szülésznőt is, hozzáférés biztosítása az MDT szakemberhez. Jó gyakorlat, hogy a tanácsadó szülész minden CKD-ben szenvedő nőt megvizsgál, hogy biztosítsa a legmegfelelőbb ellátási út azonosítását.

a CKD-ben szenvedő nők terhességi ellátásának útvonalait a regionális Anyagyógyászati Hálózat és az Anyagyógyászati központ számára megállapodott útvonalakhoz kell igazítani. Ha az anyai Gyógyászati Központ és a regionális vese egység nincs együtt elhelyezve (ami a válaszadók 31% – ánál volt a konszenzus felmérés erre az iránymutatásra), akkor a tanácsadó szülésznek és a tanácsadó nefrológusnak rendszeresen kommunikálnia kell a CKD-ben szenvedő nők terhessége alatt, biztosítva az összes jegyzethez és eredményhez való hozzáférést.

a CKD-ben szenvedő nőknek szokásos triszómiás szűrést kell biztosítani. Ha kóros vesefunkciójuk van, a vérmarkerek alkalmazásával végzett kombinált szűréshez a teszt előtti tanácsadásnak tartalmaznia kell a potenciálisan megnövekedett hamis pozitív arány megbeszélését, mivel a medián többszöröse megnőhet a béta humán koriongonadotropin esetében, bár nem a terhességgel összefüggő plazmafehérje-A esetében . Egyéb szűrési lehetőségek, például a sejtmentes magzati DNS nem invazív prenatális tesztelése, akár első vonalként, akár a kombinált szűrés után, jelenleg a helyi elérhetőségtől függ. A CKD-vel és abnormális vesefunkcióval rendelkező nőket a pozitív eredmények értelmezése érdekében egy speciális magzati orvosi egységhez kell irányítani.

a gondozási útvonalnak tartalmaznia kell a harmadik trimeszter ultrahang gyakoriságának meghatározását a magzati növekedés értékeléséhez a nő személyre szabott kockázatértékelése alapján a magzati növekedési problémákra. Figyelembe véve a szteroidok és a kalcineurin inhibitorok közötti ismert összefüggést a csökkent glükóz metabolizmussal , a terhességi cukorbetegség szűrését meg kell szervezni az ilyen gyógyszereket szedő nők számára.

az MDT által meghatározott anyasági ellátás lehetőségei a következők:

• tanácsadás a terhesség gondozásával és a szüléssel kapcsolatban, visszautalással a helyi szülészeti egységhez

• megosztott anyasági ellátás az Anyagyógyászati központ és a helyi egység között

• Anyagyógyászati Központ az anyasági ellátás vezetésére és nyújtására

Pre-eclampsia profilaxis

4.3.1 irányelv

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nőknek alacsony dózisú aszpirint (75-150 mg) ajánljanak terhesség alatt a pre-eclampsia (1b) kockázatának csökkentése érdekében.

4.3.2 irányelv

javasoljuk, hogy a vese donorok alacsony dózisú aszpirint (75 mg–150 mg) ajánljanak a pre-eclampsia (2D) kockázatának csökkentése érdekében.

indoklás

a CKD-ben szenvedő nőknél fokozott a pre-eclampsia kockázata, mint a CKD nélküli nőknél, ezért a pre-eclampsia profilaxist kell felajánlani aszpirinnel. Ezt az ajánlást a magas színvonalú bizonyíték arra, hogy az alacsony dózisú aszpirin a preeklampsia csökkent előfordulásával jár más magas kockázatú kohorszokban, bár korlátozott végleges bizonyíték áll rendelkezésre a CKD-ben szenvedő nők optimális terhességéről és dózisáról. A krónikus hipertóniában szenvedő nők közelmúltbeli alcsoport-elemzése egy randomizált, kontrollos vizsgálatból 150 mg aszpirin (150 mg) nem mutatta a későbbi pre-eclampsia kockázatának csökkenését, bár ezeket az adatokat nehéz értelmezni az egymásra helyezett pre-eclampsia standardizált diagnosztikai kritériumainak hiányában. A jelenlegi nemzeti útmutatás 75-150 mg aszpirin felírását javasolja 12 hetes terhességtől kezdve, de a jövőbeni kutatások tisztázhatják a CKD-ben szenvedő nők profilaxisának optimalizálását.

azoknál a nőknél, akik vesét adományoztak, fokozott a preeklampsia kockázata (esélyhányados 2,4; 95%-os konfidencia intervallumok 1,0–5,6) . Ezekkel a nőkkel meg kell beszélni az aszpirinnel végzett preeklampsia profilaxist, különösen a nemzeti irányelvekben felvázolt egyéb ismert kockázati tényezők jelenlétében .

a kalcium-kiegészítés előnye a preeklampsia prevalenciájának csökkentésében továbbra sem tisztázott. A randomizált, kontrollos vizsgálatok Cochrane szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy a napi legalább 1 g kalcium pótlása a pre-eclampsia 55% – os csökkenésével járt, bár a hatást többnyire kisebb vizsgálatokban mutatták ki, az alacsony étrendi kalciumbevitel miatt . Ezzel szemben a 20 hetes terhesség előtt és után kezdődő, nagy, randomizált, kontrollos kalciumpótlási vizsgálatok nem mutattak előnyt a preeklampsia előfordulásának csökkentésében. A CKD-ben szenvedő nőkre jellemző bizonyítékok hiányában, valamint tekintettel a pozitív kalcium-egyensúly potenciális kardiovaszkuláris következményeire a CKD-ben szenvedő nőknél, az iránymutató Bizottság konszenzusos véleménye volt, hogy a jelenlegi bizonyítékok alapján nem ajánlható kalcium-kiegészítés a preeklampsia kockázatának csökkentése érdekében.

Vérnyomáskezelés

4.4.1 útmutató

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nők terhesség alatt a célvérnyomás 135/85 Hgmm vagy kevesebb legyen, amelyet dokumentálni kell a nő egészségügyi nyilvántartásában (1D).

4.4.2 irányelv

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nők vérnyomáscsökkentő kezelését terhesség alatt folytassák, kivéve, ha a szisztolés vérnyomás következetesen < 110 Hgmm szisztolés, vagy a diasztolés vér nyomása következetesen < 70 Hgmm diasztolés vérnyomás, vagy tüneti hipotenzió (2D) áll fenn.

4.4.3 útmutató

javasoljuk, hogy a labetalol, a nifedipin és a metildopa alkalmazható terhesség alatti magas vérnyomás kezelésére (1b).

4.4.iránymutatás.4

javasoljuk, hogy az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokat, az angiotenzin receptor anatgonistákat és a diuretikumokat ne használják terhesség alatt a magas vérnyomás kezelésére (1b).

4.4.5 irányelv

javasoljuk az egymásra helyezett preeklampsia diagnózisának megfontolását:

• nem proteinuriás krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél, ha új hipertónia (szisztolés vérnyomás > 140 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomás > 90 Hgmm) és proteinuria (uPCR > 30 mg/mmol vagy uACR > 8 mg/mmol) vagy anyai szervi diszfunkció alakul ki 20 hetes vemhesség után (1b).

• proteinurikus CKD-ben szenvedő nőknél, ha új hipertónia (szisztolés vérnyomás > 140 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomás > 90 Hgmm) vagy anyai szervi diszfunkció alakul ki 20 hetes terhesség után (1B)

• krónikus hipertóniában és proteinuriában szenvedő nőknél, ha anyai szervi diszfunkció alakul ki 20 hetes terhesség után (1b).

4.4. iránymutatás.6

krónikus hypertoniában és proteinuriában szenvedő nőknél azt javasoljuk, hogy a tartós súlyos hypertonia (szisztolés vérnyomás > 160 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomás > 110 Hgmm vagy a vérnyomáscsökkentő szerek megduplázódása) és/vagy a proteinuria jelentős emelkedése (az uPCR vagy uACR megduplázódása a terhesség korai szakaszához képest) azonnali klinikai értékelést kell eredményeznie az egymásra helyezett pre-eclampsia (2D) kialakulásáról.

4.4.iránymutatás.7

javasoljuk az angiogén markerek (PlGF) szerepét sflt-1) az egymásra helyezett pre-eclampsia diagnosztizálásának kiegészítője, a CKD-ben szenvedő nők folyamatos kutatásától függően (2C).

indoklás

CKD-ben szenvedő nők esetében nincs bizonyíték a kezelés kezdeti küszöbértékére vagy a vérnyomáscélokra terhesség alatt. A nem proteinurikus hipertóniában szenvedő nők randomizált, kontrollos vizsgálati adatai azt mutatják, hogy a szoros vérnyomás-szabályozás (85 Hgmm-es diasztolés vérnyomás elérése) csökkenti a súlyos anyai szövődményeket, perinatális károsodásra utaló bizonyíték nélkül . A szisztematikus felülvizsgálatokból származó bizonyítékok azt mutatják, hogy a béta-blokkolók (például a labetalol) és a kalciumcsatorna-blokkolók (például a nifedipin) hatékonyabbnak tűnnek, mint a metildopa a súlyos hipertónia epizódjának elkerülésében (RR 0,70; 95% CI 0,56-0,88; 11 vizsgálat, n = 638) . Terhesség alatt kerülni kell az antihipertenzív szereket, mint az ACE-gátlók, az angiotenzin receptor blokkolók és a diuretikumok alkalmazását a magzati károsodás lehetősége miatt (lásd 2.pont). Azoknál a nőknél, akiknél a fogamzásra várva fenntartották ezeket az antihipertenzív szereket, a terhesség bejelentését követő két napon belül labetalolra vagy nifedipinre (vagy megfelelő alternatívára) kell átállítani őket .

az egymásra helyezett preeklampsia diagnosztizálása krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél összetett, különösen a már meglévő proteinuria és/vagy magas vérnyomás jelenlétében, mivel ez a két jel a preeklampsia diagnosztikai kritériumainak része. Egy új funkció megjelenése és/vagy az anyai szerv diszfunkciójának kialakulása (2.táblázat) a preeclampsia diagnózisának mérlegeléséhez vezet. A Proteinuria általában a preeklampsia egyik jellemzője; azonban nem szükséges a diagnózishoz, ha más anyai szervi diszfunkció van . Bár felismerték, hogy a vérnyomás terhességi emelkedése vagy a fehérje kiválasztása előfordulhat, ezeknek a paramétereknek a hirtelen és jelentős változása egy CKD-ben szenvedő nőnél arra készteti a klinikusokat, hogy értékeljék az egymásra helyezett pre-eclampsia diagnózisát.

a nemzeti irányelvek a placentán alapuló növekedési faktor teszt (pl. Triage placenta growth factor (Plgf) teszt vagy az elecsys immunoassay oldható FMS-szerű tirozin-kináz 1 (sFlt-1)/PlGF Arány) alkalmazását javasolják a standard klinikai értékelés és az azt követő klinikai nyomon követés mellett, hogy segítsék a pre-eclampsia kizárását azoknál a nőknél, akiknél pre-eclampsia gyanúja áll fenn a 20 .hét és 34. hét között, valamint a terhesség 6 napja között. Ezeknek a teszteknek nagy érzékenysége és negatív prediktív értéke van a preeklampsia diagnosztizálására és a szülés szükségességére 14 napon belül az Általános szülészeti kohorszokban; a feltárt PlGF-tesztek alkalmazása felére csökkenti a preeklampsia diagnosztizálásáig eltelt időt és csökkenti a súlyos anyai káros eredményeket . Beszámoltak arról, hogy a PlGF-alapú tesztelés hasonló diagnosztikai hasznossággal rendelkezik a CKD-ben szenvedő nők kis kohorszaiban .

vénás thromboembolia

4.5 irányelv.1

javasoljuk, hogy a nephrosis-tartományú proteinuriában (uPCR> 300 mg/mmol vagy ACR > 250 mg/mmol) szenvedő nők terhesség alatt és a szülés utáni időszakban kapjanak tromboboprofilaxist kis molekulatömegű heparinnal együtt, kivéve, ha specifikus ellenjavallat áll fenn, beleértve a vajúdás vagy az aktív vérzés kockázatát (1D).

4.5.2 iránymutatás

javasoljuk, hogy a terhesség alatt a nem nephrotikus tartományú proteinuria a trombózis kockázati tényezője, és a kis molekulatömegű heparin tromboprofilaxisát további kockázati tényezők (2D) jelenlétében mérlegelni kell.

indoklás

az iránymutató Bizottság támogatja a krónikus vesebetegségben szenvedő nők VTE-kockázatának értékelését és kezelését a királyi Szülészeti és Nőgyógyászati Főiskola (RCOG) útmutatása szerint, amely kimondja, hogy minden terhes nőnél dokumentáltan értékelik a vénás thromboembolia kockázati tényezőit . A nephrosis szindróma jelentős kockázati tényezőként szerepel a tromboprofilaxissal kapcsolatos RCOG-útmutatásban, amelyet nefrotikus szindrómában szenvedő nőknek kínálnak a harmadik trimeszterben és a szülés után egyéb kockázati tényezők hiányában. A nefrotikus szindróma diagnosztizálása azonban a terhesség alatt eredendően nehéz, mivel a terhességhez való fiziológiai alkalmazkodás magában foglalja a megnövekedett proteinuriát, a szérumalbumin-koncentráció csökkenését és a perifériás ödémát. Terhesség alatt a nephrosis szindróma diagnózisára vonatkozóan a proteinuria és a szérum albumin tekintetében nem állapítottak meg specifikus küszöbértékeket. Ez az irányelv ezért a nephrosis tartományú proteinuria renalis asszociációs küszöbértékének (uPCR> 300 mg/mmol vagy ACR > 250 mg/mmol) alkalmazása mellett dönt a magas kockázatú proteinuria terhességben történő meghatározására, amelyben szakértői konszenzus van arról, hogy a thromboprofilaxis indokolt a terhesség és a szülés utáni időszakban egyéb kockázati tényezők hiányában (a kockázatot a szülés után 6 héttel újraértékelik).

egyetértés van abban is, de nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a proteinuria szubnefrotikus szintje trombózis kockázatát hordozza, bár a proteinuria küszöbszintje, amelynél a VTE kockázata klinikailag jelentős, továbbra sem ismert. Következésképpen a TROMBOPROFILAXIS a CKD-ben szenvedő nőknél az Egyesült Királyságban és nemzetközi szinten változik. Anekdotikus adatok vannak arról, hogy a tromboprofilaxis magasabb küszöbértékével rendelkező régiók nem jelentenek sok/semmilyen trombotikus eseményt, amelyek csak a proteinuriának tulajdoníthatók. Ezzel szemben a tromboprofilaxis ajánlására alacsonyabb küszöbértékkel rendelkező klinikusok elfogadják azt a kompromisszumot, hogy az anyai morbiditás és a trombózis okozta mortalitás igazolja a kezeléshez szükséges számot. E bizonytalanság fényében az iránymutató Bizottság azt javasolja, hogy a nem nephrotikus tartományú proteinuria (uPCR> 100 mg/mmol vagy uACR> 30 mg/mmol) a trombózis és a tromboprofilaxis kockázati tényezőjének tekintendő kis molekulatömegű heparin mellett, további kockázati tényezők jelenlétében. Az elismert kockázati tényezők közé tartozik a terhesség, az egyéb orvosi komorbiditás (beleértve az aktív lupust), az életkor, a BMI, a paritás, a dohányzás, a súlyos visszerek, a preeklampsia, az asszisztált reprodukció, az operatív szülés, a szülés utáni vérzés, a halvaszületés, a hyperemesis, a fertőzés és a mozdulatlanság . A vesebetegség etiológiája, a proteinuria pályája és a szérumalbumin-koncentráció szintén segíthet a thromboprophylaxisra vonatkozó döntés meghozatalában, bár ezekre a tényezőkre vonatkozóan nem lehetséges konkrét iránymutatás a bizonyítékok elégtelensége miatt.

Anaemia

4.6 Irányelv.1

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő terhes nők parenterális vasat kapjanak, ha indokolt (1C).

4.6.2 irányelv

javasoljuk az eritropoetin-stimuláló szerek adását, ha terhességben javallt (1C).

indoklás

a plazmatérfogat gesztációs növekedése nagyobb, mint a vörösvértest-tömeg ennek megfelelő növekedése, ami terhesség alatt hemodilúcióhoz és alacsonyabb hemoglobinszinthez vezet. A terhesség alatti hemoglobin-koncentráció alsó referencia-határértéke a terhességtől függően 105 g/L-110 g/L, < 85 g/L értékekkel, ami az etnikai csoportok körében az alacsony születési súly (< 2500 g) kockázatának becsült 62% – os növekedésével, valamint a 37 .hét előtti koraszülés kockázatának 72% – os növekedésével jár. Krónikus vesebetegségben szenvedő nők esetében nem állnak rendelkezésre adatok az optimális hemoglobin célérték meghatározásához terhesség alatt.

a terhesség alatti vérszegénység leggyakoribb oka a vashiány, amely becslések szerint a terhességek több mint 40% – át érinti . A vashiány markerei közé tartozik a ferritin (< 100 /l), a transzferrin szaturáció (< 20%), a hipokróm vörösvértestek (> 6%) és a retikulocita hemoglobin-tartalom (< 25 pg), bár ezeknek a markereknek a specificitása és érzékenysége terhességben nem ismert . Az orális vas olcsó és hozzáférhető, bár az intravénás út jobb biohasznosulást és tolerálhatóságot kínálhat terhesség alatt, CKD-ben szenvedő nőknél . A parenterális vas terhesség és szoptatás alatt biztonságosnak tekinthető, bár az első trimeszterben az expozícióra vonatkozó biztonsági adatok kevések.

az eritropoetin koncentrációja a kétszeresére nő terhesség alatt . Mivel krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél nem lehet elegendő kapacitás az eritropoetin gesztációs szintjének növelésére, szintetikus eritropoetinnel történő kiegészítésre lehet szükség, még enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodás esetén is. Azoknál a nőknél, akiknek a terhesség előtt eritropoetinre volt szükségük, a terhesség alatt fokozott dózisszükségletre kell számítani. Mivel az eritropoetin egy nagy molekula, amely nem jut át a placentán, alkalmazása biztonságosnak tekinthető terhesség és szoptatás alatt ; a már meglévő vagy újonnan kialakuló hipertónia súlyosbodásának elméleti kockázata azonban fennáll.

a hipoxia-indukálható faktor (HIF) aktivátorok egy feltörekvő gyógyszercsoport, amelynek terápiás szerepe van a vese anémia kezelésében. Azonban ezeknek a molekuláknak a kis mérete potenciálisan lehetővé teszi a placenta átjutását, és a HIF-nek számos közvetlen és közvetett hatása van a fejlődési és fiziológiai folyamatokra . Ennek a gyógyszercsoportnak a terhesség alatt történő alkalmazására vonatkozóan nem született hivatalos ajánlás, de molekuláris jellemzőik alapján az iránymutató Bizottság nem javasolja alkalmazását fogantatáskor, illetve terhesség és szoptatás idején.

csontok egészsége

4.7.1 útmutató

javasoljuk, hogy a D-vitaminhiányos CKD-ben szenvedő nők terhesség alatt kapjanak D-vitamin-kiegészítést (1b).

4.7.2 irányelv

javasoljuk, hogy a kalcimimetikumokat terhesség alatt hagyják abba (1D).

4.7.iránymutatás.3

javasoljuk, hogy a nem kalcium alapú foszfátkötőket terhesség alatt hagyják abba (1D).

indoklás

a D-Vitamin-hiány a becslések szerint a terhes nők 13-64% – át érinti, és a preeklampsia és a gesztációs cukorbetegség fokozott előfordulásával jár. Bár a D-vitamin terhességi kimenetelre gyakorolt előnyeiről szóló tanulmányok ellentmondásosak, a metaanalízis azt mutatja, hogy az orális D-vitamin-kiegészítés a preeklampsia, az alacsony születési súly és a koraszülés kockázatának csökkenésével jár . Az optimális szérum kalcifediol (25(OH)-D-vitamin) szint és a kolekalciferol és ergokalciferol optimális dózisa nem ismert. Az iránymutató Bizottság klinikai gyakorlata a szérum kalcimediolszint ellenőrzése terhesség alatt, és pótlást kínál (kolekalciferol 20 000 NE hetente), amíg a szérum kalcimediol > 20 ng/ml (> 50 nmol/L) nem lesz. Bár a kalcipediol a D-vitamin fő keringő formája, alacsony biológiai aktivitással rendelkezik, Amíg kalcitriollá (1,25(OH)2-D-vitaminná) nem alakul át. A szérum kalcitriolszint az első trimeszterben körülbelül háromszorosa, a harmadik trimeszterben pedig 5-6-szor magasabb, mint a nem terhes nőknél . Hogy ez a növekedés milyen mértékben függ a vesében lévő 1 Anavar-hidroxiláz enzim aktivitásától, nem ismert, mivel az enzim a vastagbélben, a bőrben, a makrofágokban és a placentában is megtalálható. Jobb bizonyítékok hiányában az iránymutató Bizottság azt javasolja, hogy amint a szérum kalcipediol szintje megtelt, az aktivált D-vitamin-analógok (alfacalcidol, kalcitriol) terhesség alatt folytathatók olyan dózisban, amelyet megfelelőnek tartanának a terhességen kívüli fenntartó kezelésre. Azoknál a krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél, akiknek nincs szükségük aktivált analógokra, a D-vitamin 400-1000iu fenntartó napi adagja adható terhesség alatt, az etnikai hovatartozástól és a testtömeg-indextől függően.

a Kalcimemtikumok (cinekalcet, etelkalcitid) és a nem kalcium-foszfát kötőanyagok (szevelamer-hidroklorid, lantán-karbonát) terhesség alatti biztonságosságára vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, ezért adását a terhesség előtt és a szoptatás ideje alatt fel kell függeszteni.

vesebiopszia

4.8.1 irányelv

javasoljuk, hogy ha a szövettani diagnózis megváltoztatja a terhesség kezelését, akkor a vesebiopszia elvégezhető a terhesség első és korai második trimeszterében (1C).

indoklás

az antenatalis vesebiopsziára vonatkozó közzétett adatokat a heterogenitás és a kohorsz mérete korlátozza. A leggyakrabban leírt kockázat a vérzés. Úgy gondolják, hogy a járulékos tényezők közé tartozik a megnövekedett vese véráramlás a terhesség alatt, valamint a vesebiopszia elvégzésének technikai nehézsége a standard hason fekvő helyzetben a későbbi terhességekben. A terhesség alatt végzett vesebiopszia szisztematikus áttekintése, amely 39 tanulmányt tartalmazott 1980 és 2012 között, 243 antenatális biopsziát vizsgált 1236 szülés utáni biopsziával összehasonlítva . Ez azt mutatta, hogy a vesebiopsziás szövődmények kockázata szignifikánsan magasabb volt a szülés előtti biopsziákban, mint a szülés utáni (7% vs 1%, p = 0,001). A 23.és 28. terhességi hét között szövődményeket, köztük macroscopic haematuriát, perirenalis haematomát és vértranszfúzió szükségességét írták le. A 22. terhességi hét előtt nem fordult elő súlyos szövődmény.

a terhesség alatt vesebiopszián átesett nők szövettani diagnózisa kiterjed a glomeruláris betegség spektrumára , bár a kezelési lehetőségek terhesség alatt korlátozottak lehetnek a rendelkezésre álló kezelések teratogenitása és/vagy magzati toxicitása miatt . A terhesség alatt végzett vesebiopszia eredményei alapján a kezelés megváltozásáról a nők 39/59 (66%) esetében számoltak be .

a vesebiopszia terhesség alatt történő elvégzésének mérlegelnie kell a vérzés fokozott kockázatát, a kezelés megváltozásának valószínűségét a biopszia eredménye alapján, valamint az iatrogén koraszülés kockázatát vagy a kezelés késleltetését, amíg a biopsziát a szülés után el nem lehet végezni. Az iránymutató csoport egyetértése szerint a vesebiopsziát a terhesség alatt a rendelkezésre álló legtapasztaltabb klinikusnak kell elvégeznie, ultrahang irányítással.

szülés előtti gondozás

4.9 irányelv.1

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nők rutin peripartum ellátást kapjanak, további speciális bemenettel (1D).

útmutató 4.9.2

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nők megfigyeléseket végezzenek és dokumentáljanak minden kórházi felvétel során. Ez magában foglalja a hőmérsékletet, a pulzusszámot, a vérnyomást, a légzésszámot és az oxigén telítettséget. A korai figyelmeztető pontszámot megfelelően kell kiszámítani és alkalmazni (1D).

4.9.iránymutatás.3

kiegészítő értékelést javasolunk azoknak a nőknek, akiknél magas a korai figyelmeztető pontszám, a magas kockázatú nőknek, valamint minden olyan nőnek, akiknél bármilyen klinikai probléma merül fel. Ez magában foglalja a jugularis vénás nyomás vizsgálatát, a tüdő hallgatózását és a vizeletmennyiség monitorozását (a lakóhelyi katéter általában nem szükséges) a rutin paraméterek mellett (1D).

indoklás

az iránymutató Bizottság támogatja az egészséges nők és csecsemők Intrapartum gondozására , a meglévő egészségügyi állapotú vagy szülészeti szövődményekkel rendelkező nők és csecsemőik Intrapartum gondozására vonatkozó meglévő irányelveket , valamint a Royal College of Anaesthetists ajánlásait a kritikusan beteg terhes nő gondozásáról .

a szülészeti betegek betegségjeleinek felismerésének elmulasztása az anyák morbiditásának és mortalitásának visszatérő jellemzője . A korai figyelmeztető rendszerek használatát nem szülészeti akut gondozási körülmények között állapítják meg. Bár a szülészeti korai figyelmeztető pontszámok végrehajtását a jobb terhességi eredményekkel összekapcsoló bizonyítékok korlátozottak, a legújabb Néprajzi kutatások azt mutatják, hogy a módosított szülészeti korai figyelmeztető pontszám értékes a kórházi felügyelet strukturálásában a megállapított morbiditási kockázattal rendelkező nők . Jelenleg, az Egyesült Királyságban alkalmazott szülészeti korai figyelmeztető pontszám küszöbértékei eltérőek, és az iránymutató Bizottság támogatja a Royal College of Anaesthetists véleményét, miszerint a szülészetre módosított nemzeti korai figyelmeztető rendszer felé kell elmozdulni . Reméljük, hogy a folyamatban lévő terhességi élettani előrejelzési minta vizsgálat értékes, terhesség-specifikus, normális eloszlási adatokat ad hozzá a terhesség fiziológiai paramétereihez, és tájékoztatja a küszöbértékeket a jövőbeli validáláshoz. A terhes nők fiziológiai kompenzációs képességet mutatnak a potenciálisan gyors romlás előtt. Az iránymutató Bizottság konszenzusos véleménye volt, hogy a szülészetben a megnövekedett korai figyelmeztető pontszámnak ezért korai idősebb felülvizsgálatot kell kiváltania. Az anyasági figyelmeztető pontszám elve intuitív módon megalapozott, de nem szabad felülbírálni a klinikai megítélést, ezért az ajánlás minden olyan nő részletes értékelésére, akiben klinikai aggodalomra ad okot.

4.9.4 útmutató

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nőket a térfogat kimerülésének vagy a térfogat túlterhelésének veszélyével az MDT kiemelje a szállítás előtt (1D).

4.9.iránymutatás.5

javasoljuk, hogy a folyadékegyensúlyt a normál folyadékmennyiség fenntartása, a kiszáradás és a tüdőödéma elkerülése érdekében, a folyadékegyensúly és a vesebetegség (1D) területén jártas klinikusok bevonásával kezeljék.

útmutató 4.9.6

javasoljuk, hogy minden klinikus tisztában legyen a tüdőödéma fokozott kockázatával a krónikus vesebetegségben és preeklampsiában (1D) szenvedő nőknél.

indoklás

az iránymutató Bizottság tapasztalata szerint a CKD-ben szenvedő nők folyadékkezelése gyakran összetett, és az egyénre kell szabni. A térfogat-kimerülés vagy a folyadék-túlterhelés kockázatának kitett nőket a szülés előtt ki kell emelni annak biztosítása érdekében, hogy a folyadékállapot klinikai felülvizsgálatát elvégezzék az intravénás folyadékok felírása előtt, vagy folyadékkorlátozás intézménye. Ezt követően folyamatos folyadékegyensúly-felülvizsgálatot kell végezni a vajúdás alatt és közvetlenül a szülés utáni időszakban az euvolaemia és mind a tüdőödéma, mind az egymásra helyezett vesekárosodás elkerülése érdekében. A folyadékegyensúly értékelését egy hozzáértő klinikusnak kell elvégeznie, aki ismeri a terhesség és a gyermekágy hemodinamikai változásait. Ez magában foglalhatja a nefrológusokat, aneszteziológusokat, szülészorvosokat és anyai orvosokat.

az iránymutató Bizottság jóváhagyja a terhesség alatti magas vérnyomásról szóló nice iránymutatást a terhesség előtti eklampsia kezelésére . A preeklampsia kockázata a CKD minden szakaszában magasabb, mint a CKD nélküli nőknél . A Pre-eklampsziát bonyolítja kapilláris szivárgás, csökkent plazma onkotikus nyomás, vagy csökkent vagy megnövekedett szívteljesítmény . A preeklampsia összetettsége és dinamikus jellege azt jelenti, hogy tervet kell kidolgozni a folyadékegyensúly rendszeres felülvizsgálatára a krónikus vesebetegségben és a preeklampsziában jártas, hozzáértő klinikusnak. A pre-eclamspia folyadékegyensúlyának célja az euvolaemia. Ezt követően az érzéketlen veszteséget pótolni kell (30 ml/óra) a várható vizeletvesztéssel (0,5–1 ml/kg/óra) együtt, miközben a teljes folyadékbevitelt 80-100 ml/órára kell korlátozni. a tüdőödéma kockázatának elkerülése érdekében .

4.9.7 útmutató

a krónikus vesebetegségben szenvedő nők esetében a szülés időzítését szülészeti indikációk alapján javasoljuk, figyelembe véve a vesefunkció romlását, a tünetekkel járó hypoalbuminaemiát, a tüdőödémát és a refrakter hypertoniát (1D).

indoklás

CKD módban szenvedő nőknél a születés időzítését általában szülészeti tényezők határozzák meg. Ahol anyai szövődmények merülnek fel, a klinikusoknak egyensúlyba kell hozniuk a koraszülés és az anyai jólét versengő kockázatait. CKD-ben szenvedő nőknél az iatrogén koraszülésre vonatkozó döntést megalapozó lehetséges anyai szövődmények közé tartozik az anyai vesefunkció elvesztése, tüneti nephrosis szindróma, beleértve a pulmonalis oedemát és refrakter hypertonia. Ha az anyai szövődmények a 34. terhességi hét előtt alakulnak ki, meg kell kísérelni a terhesség folytatását , ha lehetséges, a kedvezőtlen újszülöttkori és fejlődési eredmények csökkenése miatt a 34.terhességi héten vagy annál hosszabb terhesség alatt, bár ez a döntés az anya jólététől, valamint az orvosi kezelési lehetőségek rendelkezésre állásától és valószínű sikerétől függ. Az iránymutató Bizottság elismeri, hogy az egymásra helyezett vesekárosodás diagnosztizálása terhesség alatt nehéz a terhesség miatt a szérum kreatinin-koncentráció változása, az alapbetegség lehetséges progressziója, valamint kiszámíthatatlan fiziológiai válasz a terhességre CKD-ben. CKD nélküli nőknél, a szérum kreatinin-koncentráció a második trimeszterben mélypontra esik ,mielőtt a terhesség előtti szintre emelkedne. Az iránymutató Bizottság ezért azt javasolja, hogy azok a nők, akiknek a terhesség alatti szérum kreatinin-koncentrációja magasabb, mint a terhesség előtti koncentráció, indokolják az MDT-vel való megbeszélést és/vagy értékelést.

nincs bizonyíték arra, hogy a szállítási mód befolyásolja az anyai vesefunkciót. A szülés módjának ezért a szülészeti indikációkon és az anyai preferencián kell alapulnia, a krónikus vesebetegségben nem szenvedő nők esetében alkalmazott útmutatásnak megfelelően .

szülés utáni ellátás

4.10.1 iránymutatás

nem szteroid gyulladáscsökkentőket nem szabad alkalmazni (1C).

indoklás

tekintettel arra, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentők rövid távú alkalmazásából származó vese mellékhatások kockázata a már meglévő kockázati tényezők nélküli betegeknél ritka, az NSAID-ok jelenleg a szülés utáni időszakban ajánlottak perineális fájdalom esetén, amikor a paracetamol nem biztosítja a tünetek enyhítését . Bár a nem szteroid gyulladáscsökkentők kockázati profilját a CKD-ben eltérőnek tekintik, az ezt alátámasztó bizonyítékok vegyesek. A korábbi esettanulmány – vizsgálatok a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket szedő betegeknél a vesekárosodás és a végstádiumú vesebetegség progressziójának fokozott arányát mutatják. Ezzel szemben a nagy dózisú NSAID-t szedő idősebb korcsoportokból származó adatok ellentmondásosak , a női kohorsz kérdőíves adatai nem mutattak mérhető összefüggést az NSAID-használat és a vesefunkció csökkenése között 11 év alatt, bár az átlagos eGFR a vizsgálat megkezdésekor 88 ml/perc/1,73 m2 volt. Nem állnak rendelkezésre adatok a nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerek reproduktív korú, a vesebetegség progressziójának kockázati tényezőivel rendelkező nőknél történő alkalmazásáról a szülés utáni hemodinamikai változások összefüggésében. Az iránymutató Bizottság ezért támogatja azokat a meglévő ajánlásokat, amelyek szerint az NSAID-k ellenjavallt olyan nőknél, akiknek (terhesség előtti) eGFR < 30 ml/perc/1.73m2 (a becslések szerint > 150 6mol/L szérumkreatinin szinttel egyenértékű terhesség alatt) , és a nátrium-és vízvisszatartás lehetősége, valamint a vesefunkció romlása miatt, ahol lehetséges, minden vesekárosodásban szenvedő betegnél kerülendő .

4.10.2 útmutató

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nők tervezzenek korai szülés utáni vese felülvizsgálatot (1D).

indoklás

nincsenek közzétett adatok a CKD-ben szenvedő nők szülés utáni megfigyelésének irányítására. Míg a CKD kezelésére vonatkozó irányelvek nem igényelnek nyomon követést másodlagos ellátás minden beteg számára, minden nőnek, akinek gyanúja van vesebetegség (akut vagy krónikus) újonnan azonosították a terhesség alatt, és mindazoknak, akiknek ismert CKD-je van, világos tervvel kell rendelkezniük a megfelelő szülés utáni nyomon követésre . A szülés utáni nyomon követés időzítését az MDT-nek kell meghatároznia, a vesefunkció szintje és változása, a krónikus vesebetegség etiológiája, a vérnyomás és a szülés utáni terápiás gyógyszermonitorozás szükségessége alapján. Azoknál a nőknél, akikről azt gondolják, hogy terhesség alatt korábban nem diagnosztizálták a CKD-t, a szülés utáni vese felülvizsgálatot kell szervezni a diagnózis megkönnyítése érdekében. Lehet, hogy ez nem volt lehetséges terhesség alatt, ha nem végeztek biopsziát, vagy a vesefunkció értelmezésének nehézségei miatt a terhességi változás összefüggésében vagy az egymásra helyezett preeklampsziával szemben. Megfelelő kezelést kell javasolni, és a tartós ápolás módját mind a beteg, mind az alapellátásban részt vevő orvos számára egyértelművé kell tenni. A kulcs az, hogy elkerüljük, hogy a nők elveszjenek a nyomon követés során, és évekkel később egy elkerülhető, progresszív vesebetegséget mutassanak be.

4.10.3 útmutató

javasoljuk, hogy a CKD-ben szenvedő nőknek olyan gyógyszereket írjanak fel, amelyek kompatibilisek a szoptatással, amikor csak lehetséges (1D).

indoklás

a krónikus vesebetegségben szenvedő nőknek támogatni kell a szoptatási szándékukat, és olyan gyógyszereket kell felírniuk nekik, amelyek biztonságosnak tekinthetők a szoptatás során (lásd 2.pont). Jelenleg a szoptatás nem javasolt a mikofenolát-mofetilt szedő anyák csecsemőinek, mivel nincsenek adatok a biztonságosság megerősítésére. Ha a mikofenolát-mofetilt tekintik az egyetlen terápiás lehetőségnek, akkor kerülni kell a szoptatást.

4.10.4 iránymutatás

javasoljuk, hogy a krónikus vesebetegségben szenvedő nők biztonságos és hatékony fogamzásgátlást kapjanak a szülés után, és frissített terhesség előtti tanácsadásban részesüljenek a jövőbeli terhességek előtt (1D).

indoklás

az Egyesült Királyságban minőségi szabványként határozták meg a fogamzásgátló módszerekre vonatkozó tájékoztatás és a választás lehetőségét a kézbesítéstől számított hét napon belül, az egészségügyi és Szociális ellátás minőségének javítása érdekében . A krónikus vesebetegségben szenvedő nők biztonságos és hatékony fogamzásgátló módszereit a 3.1.3 pont részletezi.

terhesség alatti események, beleértve a szülészeti szövődményeket, az egymásra helyezett pre-eclampsia kialakulását és az anyai vesefunkció csökkenését tájékoztatja a jövőbeni szülészeti kockázatról, ami szükségessé teszi a terhesség előtti új tanácsadás szükségességét a megalapozott döntéshozatal biztosítása érdekében a jövőbeli terhességgel kapcsolatban.

specifikus feltételek

Vesetranszplantáció

5.iránymutatás. 1.1

javasoljuk, hogy a veseátültetésben szenvedő nők várjanak, amíg vesefunkciójuk stabil marad a terhesség alatt biztonságos gyógyszereken, mielőtt teherbe esnének, ami általában több mint egy évvel a transzplantáció után (1D).

indoklás

a terhesség aránya alacsonyabb a reproduktív korú, veseátültetéssel rendelkező nőknél az általános populációhoz képest . Nem világos, hogy ennek oka a csökkent termékenység vagy a beteg választása. A vesetranszplantált nőknek általában sikeres a terhességi kimenetele, de az anyai és újszülöttkori szövődmények továbbra is magasabbak az általános populációhoz képest . Egy prospektív Brit kohorsz vizsgálat, amelyben 105 terhességet vizsgáltak 95 vesetranszplantált nőnél 1360 egészséges kontrollhoz képest, megnövekedett kockázatot mutatott preeklampsia (korrigált esélyhányados (AOR) = 6,31), vajúdásindukció (aOR = 2,67) császármetszés (aOR = 4,57), koraszülés < 37 hét (aOR = 12,57) és < 32 hét (AOR = 4,15), valamint kicsi a gesztációs korú csecsemők számára (AOR = 2,92) .

kevés adat támasztja alá a terhesség időzítését vesetranszplantált nőknél. A régebbi jelentések azt sugallták, hogy a transzplantációtól a terhességig tartó rövidebb intervallum rosszabb terhességi eredményekkel jár . A < 2 éves (3 vizsgálat), 2-3 éves (10 vizsgálat), 3-4 éves (14 vizsgálat) és > 4 éves (14 vizsgálat) átlagos transzplantáció és terhesség közötti intervallumokkal végzett vizsgálatok metaanalízise azonban arra a következtetésre jutott, hogy a transzplantációtól a fogantatásig eltelt rövidebb idő magasabb élőszületési rátával és alacsonyabb vetélési rátával járt, bár a preeklampsia, a gesztációs diabetes, a császármetszés és a koraszülés aránya magasabb volt . A terhességnek a transzplantáció és a fogamzás közötti intervallummal kapcsolatos graftfunkcióra gyakorolt hatását változóan jelentették. A Medicare adatainak egy nemrégiben végzett tanulmánya kimutatta, hogy a graftvesztés szignifikánsan magasabb volt azoknál a nőknél, akik a transzplantációt követő két éven belül fogantak, de azok, akik legalább három évet vártak, nem voltak nagyobb kockázatnak kitéve a graft elvesztésének, mint azok a nők, akiknek nem volt terhességük .

az Európai bevált gyakorlati Irányelvek (2001) 24 hónapos késleltetést javasoltak a transzplantáció és a fogamzás között , de az amerikai Irányelvek (2005) ezt követően 12 hónapot javasoltak, ha stabil graft működik . Az Egyesült Királyságban a szokásos immunszuppressziós kezelések rutinszerűen tartalmazzák a mikofenolát-mofetilt a transzplantációt követő első évben . A mikofenolát-mofetil teratogenitása miatt a terhesség előtt ajánlott alternatív szerekre váltani (lásd 2.pont), így a transzplantáció után legalább egy évvel javasolt a fogamzás megkísérlése.

a terhesség időzítésével kapcsolatban figyelembe veendő egyéb tényezők közé tartozik a közelmúltban bekövetkezett kilökődési epizódok, a stabilitása és a graftfunkció szintje, a cytomegalovírus jelenléte, az anya életkora, a cukorbetegség és a vérnyomás szabályozása, de ezeknek a tényezőknek a terhességre és a graft kimenetelére gyakorolt hatását illetően korlátozott közvetlen bizonyíték áll rendelkezésre.

5.1.2 útmutató

javasoljuk, hogy a veseátültetésben szenvedő nő szülésének terveit beszéljék meg a helyi műtéti transzplantációs csoporttal (1D).

5.1.iránymutatás.3

vesetranszplantált nőknél azt javasoljuk, hogy a szülés módja szülészeti indikációkon és anyai preferencián alapuljon (1D).

5.1.4 útmutató

javasoljuk, hogy a császármetszést egy veseátültetett betegben szenvedő nőnél a rendelkezésre álló legmagasabb rangú szülész, ideális esetben tanácsadó (1D) végezze.

5.1.iránymutatás.5

javasoljuk, hogy a vese-hasnyálmirigy transzplantációval, vese-máj transzplantációval és kettős veseátültetéssel rendelkező nőket a terhesség és a szülés során egy multidiszciplináris csapat kezelje, beleértve a transzplantációs orvosokat és sebészeket, egy transzplantációs központban (1D).

indoklás

a veseátültetésben szenvedő nők többségének császármetszése van . A vesetranszplantáció azonban nem ellenjavallat a hüvelyi szállításhoz. A császármetszés fokozott vérzési kockázattal, thromboemboliával, fertőzéssel, műtéti szövődményekkel (pl. ureter sérülés) és vesetranszplantációs sérüléssel jár . A vízszintes méhmetszés előtti függőleges bőrmetszés elméletileg alkalmazható az allograft sérülés kockázatának csökkentésére, bár nincsenek adatok a technika relatív előnyeiről és hosszú távú eredményeiről.

a kettős szervátültetések a terhesség kedvezőtlen kimenetelének magasabb arányával járnak. Egy kis kohorsz vizsgálat kimutatta a húgyúti obstrukció megnövekedett arányát intraperitoneális graftokkal rendelkező nőknél . A kettős transzplantáció komplex anatómiája olyan, hogy az iránymutató Bizottság javasolja a kezelést és a szállítást egy transzplantációs központban, amikor csak lehetséges.

dialízis

fenntartó dialízisben részesülő nők terhesség előtt

5.iránymutatás. 2.1

javasoljuk, hogy a terhesség előtt dialízissel kezelt nők terhesség előtti tanácsadásban részesüljenek, beleértve a terhesség elhalasztásának lehetőségeit a transzplantációig (ha lehetséges), valamint a terhesség előtti és alatti hosszú gyakori dialízis szükségességét (1C).

iránymutatás 5.2.2

a terhesség előtt hemodializált nőknek javasoljuk, hogy a terhesség kimenetelének javítása érdekében hosszú, gyakori hemodialízist kapjanak a központban vagy otthon (1C).

5.2.iránymutatás.3

javasoljuk, hogy a terhesség alatt hemodializált nőknek a maradék vesefunkciót figyelembe vevő dialízis adagot írjanak elő, amelynek célja a dialízis előtti karbamid < 12,5 mmol/l (2C).

5.2.4 irányelv

javasoljuk, hogy a terhesség előtt peritoneális dialízisen átesett nők a terhesség alatt térjenek át hemodialízisre (1D).

indoklás

jelentett terhességi eredmények a veseátültetésen átesett betegek esetében továbbra is jobbak, mint a dializált betegek esetében, és a terhesség előtti veseátültetésre való várakozás a legtöbb, megállapított végstádiumú vesebetegségben szenvedő nő számára megfelelő .

a dialízisben részesülő nők terhességének kezelésére vonatkozó bizonyítékok megfigyelési kohorsz vizsgálatokra korlátozódnak, és hajlamosak a publikációs elfogultságra. Mindazonáltal a kohorsz vizsgálatok és a metaanalízis összefüggést mutatnak a megnövekedett dialízis ellátás és a jobb termékenység és a terhesség kimenetele között . A nők egy csoportja, akik hetente 48 6 órás dialízist kaptak, a fogamzás aránya 32 terhesség/1000 nő/év volt, szemben az 5 / 1000 Nővel / évvel egy külön kohorszban, amely hetente kevesebb, mint 20 óra dialízist kapott . A 37-56 órás terhesség alatti dialízis a heti 20 óránál kevesebbel összehasonlítva szintén magasabb élő születési arányt eredményezett (85% versus 48%), magasabb medián gesztációs életkor szüléskor (38 hét versus 28 hét) és nagyobb medián születési súly (2600 g versus 1800 g) .

elismert tény, hogy a 48 6h/hét dialízis elérése sok nő vagy dialízisközpont számára nem megvalósítható az Egyesült Királyságban. Alternatív megközelítés a hemodialízis ellátásának növekedése, biokémiai paraméterek alapján. Hemodializált nők 28 terhességének retrospektív obszervációs vizsgálata olyan sikeres terhességeket hasonlított össze, amelyekben a csecsemő egy évig élt, sikertelen terhességekkel. Annak ellenére, hogy a heti dialízisórákban nincs általános különbség a csoportok között(19,2 6,3, szemben a 16,3 4-gyel.3 óra/hét), az anyai karbamid mérhetően alacsonyabb volt a sikeres kimenetelű terhességekben (16, 2 mmol/L versus 23, 9 mmol/L). Továbbá, az anyai karbamid negatív korrelációt mutatott mind a születési súly, mind a terhesség szempontjából a szüléskor, és az anyai szérum karbamid < 17, 5 mmol/L (48 mg/dL) korrelációt mutatott a 32 .terhességi hét utáni szüléssel és 1500 g-nál nagyobb születési súllyal. A dialízis fokozatos növekedését a maradék vesefunkció és a biokémiai paraméterek vezérelték Luders et al. A hemodialízis heti óráit kezdetben a vizeletmennyiség (1 liter), a terhesség előtti dialízis ideje (1 év) és a testtömeg (70 kg) alapján írták elő, majd a hét közepi dialízis előtti szérum karbamid, a vérnyomás, a súlygyarapodás, a polihidramnion és az uraemiás tünetek függvényében növelték. A heti dialízis átlagértéke 17, 6 óra, 2, 9 óra/hét volt. Többváltozós lineáris regresszió azonosította a hét közepén a dialízis előtti szérum karbamid 12,5 mmol/L (BUN 35 mg/dL), mint diszkriminatív a terhesség sikeres kimenetelének meghatározásában. A Kt/V vagy ezzel egyenértékű renális clearance alkalmazását terhesség alatt nem igazolták, ezért nem alkalmazható a dialízis megfelelőségének mérésére terhesség alatt . A szakértői konszenzus szerint az ultraszűrési cél klinikai értékelését legalább hetente kell elvégezni annak érdekében , hogy a terhesség várható súlygyarapodása a második trimeszterben 300 g/hét, a harmadik trimeszterben pedig 300-500 g/hét legyen, a dialízis utáni vérnyomáscél < 140/90 Hgmm, elkerülve az intradialitikus hipotenziót < 120/70 Hgmm .

a hosszú és gyakori hemodialízisnek kihatása van az elektrolit-és tápanyagellátásra, és a dializált terhes nőknek táplálkozási értékeléshez és táplálkozási tanácsadáshoz kell hozzáférniük. A terhesség alatti dialízisről szóló számos publikáció figyelembe veszi a táplálkozási támogatást, bár az adatok változatosak, a különböző vizsgálatok során különböző tápanyagokról számoltak be, és nincs egyetértés a vitaminok és mikroelemek tekintetében, amelyeket rutinszerűen ellenőrizni kell . Szakértői konszenzus az, hogy a hosszú, gyakori hemodialízisben részesülő nők étrendjének korlátlannak és fehérjében gazdagnak kell lennie (1.5-1, 8 g/ttkg IBW/nap ). Az elektrolitokat, beleértve a magnézium-és kalcium-foszfát egyensúlyt, 1-2 hetente ellenőrizni kell . A dializátum kálium -, kalcium-és foszfátkoncentrációjának emelésére lehet szükség. Magnézium-kiegészítésre lehet szükség. Figyelembe kell venni a dializátum folsav-és vízoldható vitaminveszteségét, szükség szerint fokozott pótlás mellett, beleértve a nagy dózisú folsavat (5 mg) a terhesség előtt (amikor csak lehetséges) és az első trimeszterben.

nem áll rendelkezésre elegendő adat a peritoneális dialízis hatásosságának, biztonságosságának és egyenértékűségének megerősítésére a terhesség alátámasztásában a fokozott hemodialízissel összehasonlítva. A terhesség előtt peritoneális dialízist kapó nők 38 terhességének szisztematikus áttekintése a terhesség 83% – ában számolt be a magzati túlélésről, 39% – uk 34 hét előtt született, a csecsemők 65% – a pedig kicsi a terhességi korban . A peritoneális dialízis folytatása mérlegelhető az érelzáródási nehézségek, a gyakori hemodialízis logisztikai akadályai és a jó reziduális vesefunkció összefüggésében. Alternatív megoldásként beszámoltak a terhesség alatt intermittáló hemodialízissel kiegészített peritoneális dialízis kombinált megközelítéséről .

a dialízis megkezdése terhesség alatt

5.2.5 irányelv

javasoljuk, hogy a hemodialízist akkor kezdjék meg terhesség alatt, amikor az anya karbamidkoncentrációja 17-20 mmol/L, és a koraszülés kockázata meghaladja a dialízis megkezdésének kockázatát. Az anyai karbamidkoncentráció (2D) mellett figyelembe kell venni a terhességet, a vesefunkció pályáját, a folyadékegyensúlyt, a biokémiai paramétereket, a vérnyomást és az uraemiás tüneteket.

indoklás

az iránymutató Bizottság elismeri, hogy nem állnak rendelkezésre adatok bizonyítékokon alapuló ajánlások előállításához a dialízis terhesség alatti megkezdésére. Az Egyesült Királyság vese közösségének azonban külön kérése érkezett szakértői, véleményalapú gyakorlatra.

terhesség alatt a karbamid fetotoxicitásával kapcsolatos aggodalom valószínűleg megelőzi az anyai dialízis indikációkat, amelyek ugyanazok, mint a terhességen kívül: refrakter hyperkalaemia, acidosis és/vagy folyadék túlterhelés, valamint a mindennapi életet befolyásoló uraemiás tünetek . Ajánlás a dialízis megkezdésére, ha az anyai karbamidkoncentráció nagyobb, mint 17 mmol / l, extrapolálják a történelmi, megfigyelési adatokból, amelyek a magzati halálozás magas arányát jelentik a veseműködési zavar ilyen szintű nőiben, bár ezek az adatok tükrözik a szülészeti és a vese gyakorlatát is több mint 50 évvel ezelőtt. A kortárs gyakorlat változó: a dialízis rutinszerű megkezdésétől az anyai karbamidnál 17 mmol/L felett , a dialízis mérlegeléséig csak akkor, ha a karbamid következetesen 20 mmol/l felett van. Az anyai szérum biokémia mellett a magzati egészség (beleértve a növekedési profilt és a polihidramnionokat) és az anyai jólét (beleértve a folyadékegyensúlyt, a biokémiát, a vérnyomást és a táplálkozást) befolyásolja a dialízis megkezdését a terhesség alatt. Az iránymutató bizottság egyetértett abban, hogy a romló vesefunkció összefüggésében a 15 mmol/L feletti szérum karbamidnak beszélgetéseket kell kezdeményeznie a dialízis terhesség alatti megkezdésének kockázatairól, előnyeiről és logisztikájáról, mérlegelve a koraszülés kockázatait a dialízis megkezdése előtt, ha a terhesség közeledik vagy több mint 34 hét.

feltételezik, hogy a reziduális vesefunkció hozzájárul a terhesség alatt dialízist kezdő nők terhességi eredményeinek javulásához, összehasonlítva a terhesség előtt dialízissel kezelt nőkkel, és nem igazolták, hogy a terhesség alatt intenzívebb dialízis alkalmazása ugyanolyan előnyökkel járna a terhesség alatt dialízist kezdő nők esetében, mint a terhesség előtt hemodializált nők esetében . Az intenzív dialízissel járó eredmények javulását igazoló metaanalízis-adatok nem tartalmazzák azokat a nőket, akik 20 hetes terhesség után kezdik el a dialízist, és nem általánosíthatók . Mivel nincs bizonyíték az intenzív hemodialízisre azoknál a nőknél, akik terhesség alatt kezdik meg a dialízist, az iránymutató Bizottság az új dialízis kíméletes megkezdését javasolja terhesség alatt (például 2 óra, hetente háromszor), a biokémiai paraméterek, valamint az anyai és magzati jólét szerinti titrálással.

Lupus nephritis és vasculitis

5.3.1 iránymutatás

javasoljuk, hogy a lupusban vagy vasculitisben szenvedő nőknek a fogamzás előtt legalább 6 hónapig várjanak, amíg betegségük nyugalmi állapotba kerül (1b).

indoklás

a szisztematikus áttekintésekből és egy metaanalízisből származó adatok következetesen azt mutatják, hogy az aktív lupus nephritis a terhesség kedvezőtlen kimenetelével jár . Ezenkívül a prospektív tanulmányok nemrégiben kimutatták, hogy a nyugalmi betegség jó terhességi eredményekkel jár a lupus nephritisben szenvedő nők többségében . A 2017-es European League Against reuma (EULAR) iránymutatás a terhesség előtti tanácsadást javasolja az SLE-ben szenvedő nők számára a kockázati rétegződés lehetővé tétele érdekében, és kiemeli az aktív lupus nephritist, a lupus nephritis történetét és az antifoszfolipid antitestek jelenlétét, mint a terhesség fő kockázati tényezőit . Nyugalomra is szükség van a gyógyszerek terhesség előtti optimalizálásához . Jelenleg az akut lupus nephritis indukciós terápiája teratogén szerek, nevezetesen ciklofoszfamid vagy mikofenolát-mofetil alkalmazását foglalja magában, a fenntartó terápiában pedig a mikofenolát-mofetilt részesítik előnyben. A nőknek a fogamzás előtt három hónappal abba kell hagyniuk ezeket a gyógyszereket (lásd 2 .pont), és a legtöbb esetben az azatioprint kell alkalmazni a fenntartás érdekében. Ezenkívül a nőknek tudniuk kell, hogy mely gyógyszereket kell terhesség előtt megállapítani (például hidroxiklorokin), és biztosítani kell a vérnyomás szabályozását.

útmutató 5.3.2

javasoljuk, hogy minden lupusban szenvedő nőnek javasolni kell a hidroxiklorokin szedését terhesség alatt, kivéve, ha ellenjavallt (1C).

indoklás

az iránymutató Bizottság azt javasolja, hogy minden lupusos beteg szedjen hidroxiklorokint terhesség alatt, jóváhagyva az EULAR és a British Society of Rheumatology (BSR) útmutatását. Anti Ro antitestekkel rendelkező nőknél a retrospektív eset-kontroll adatok azt mutatják , hogy a hidroxiklorokin alkalmazása a veleszületett szívblokk kockázatának csökkenésével jár (OR = 0,28; 95% CI 0,12–0,63), beleértve a korábban érintett csecsemőkkel rendelkező nők utódait is (OR = 0,23; 95% CI 0,06–0,92) . A hidroxiklorokin a lupus fellángolásának alacsonyabb kockázatával jár . Egy nemrégiben készült prospektív tanulmány kimutatta, hogy a hidroxiklorokin kevesebb magzati növekedési korlátozással jár .

5.3.3 útmutató

javasoljuk, hogy a lupusban szenvedő nőket terhesség alatt ellenőrizzék a betegség aktivitása szempontjából (1D).

indoklás

az iránymutató Bizottság támogatja az EULAR és a BSR útmutatásait, amelyek szerint a nőket monitorozni kell a klinikai lupus fellángolásának tünetei és jelei szempontjából. A jelenlegi szakirodalom nem foglalkozik megfelelően a terhesség alatti monitorozás optimális gyakoriságával . Az EULAR azt javasolja, hogy a terhesség alatt minden látogatás alkalmával értékeljék a lupus aktivitását, és a vesefunkciót 4-8 hetente ellenőrizzék, valamint feltételezett fellángolás esetén . Tekintettel a lupus fellángolásának kockázatára a terhesség és a szülés utáni időszakban, az iránymutató Bizottság véleménye szerint a lehetséges fellángolás klinikai értékelését, beleértve a tüneteket és a vizeletvizsgálatot, a terhesség alatt minden egészségügyi ellátónál opportunista módon kell elvégezni. Fokozott felügyelet az új vagy súlyosbodó klinikai tünetekkel küzdő nők, a szerológiailag aktív betegségben szenvedők, a kezelés nemrégiben megváltozott nők és minden olyan nő esetében, akiknél klinikai aggodalomra ad okot, az MDT-nek vagy a lupus kezelésében jártas klinikusnak kell elvégeznie terhesség. A szerológia ellenőrizhető, de a klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a komplementszint emelkedhet a terhesség alatt, így a normál tartományba esés a terhesség alatt fellángolhat. Vannak terhességspecifikus módosítások mind a BILAG2004, mind a SLEDAI pontozási rendszerek esetében, amelyek felmérik a betegség aktivitását. A lupus nephritis fellángolásának megkülönböztetése a preeclampsiától kihívást jelenthet . Az MDT-nek felügyelnie kell a lupus nephritisben szenvedő nők gondozását a terhesség alatt a diagnózis összetettsége miatt, kombinálva a korai felismerés és az időben történő terápia szükségességével az anyai és magzati egészség fenntartása érdekében.

5.3.iránymutatás.4

javasoljuk, hogy az anti-Ro (SSA) vagy anti-La (SSB) antitestekre pozitív nőket utalják magzati echokardiográfiára a második trimeszterben (1C).

indoklás

az iránymutató Bizottság támogatja az EULAR and British Society of Rheumatology (BSR) útmutatását, amely a 16 .héttől javasolja a magzati echokardiográfiát azoknak a nőknek, akik pozitívak az anti-Ro (SSA) vagy az anti-La (SSB) antitestekre. Vita folyik azonban a monitorozás gyakoriságáról javasolt protokollok ajánlásaikban hetente, havonta, hogy ne ismételje meg, ha normális 16-18 héten belül . Az indoklás az, hogy a megfigyelés felveszi a szívblokk korai szakaszait, lehetővé téve az időben történő beavatkozást, mégis a magzati szívblokk optimális kezelése továbbra sem világos. Megfigyelési vizsgálatok arra utalnak, hogy a szívműködés korai változásai visszafordíthatók lehetnek dexametazonnal, bár nincs bizonyíték arra, hogy a fokozott immunszuppresszió előnyös, ha a teljes szívblokk kialakul. Az intravénás immunglobulinnal (IVIg) végzett nyílt vizsgálatok nem mutattak terápiás előnyt .

5.3.5 irányelv

antifoszfolipid szindrómában szenvedő nőknek javasoljuk, hogy a kórelőzményben igazolt thromboemboliás esemény vagy korábbi kedvezőtlen szülészeti kimenetel szerepel (kivéve a visszatérő korai magzati veszteséget) kis molekulatömegű heparint kapjanak terhesség alatt és hat hétig szülés után (1b).

indoklás

az iránymutató Bizottság jóváhagyja a legújabb szakértői útmutatást, amely az aszpirint tanácsolja minden antifoszfolipid szindrómában szenvedő nő számára, beleértve azokat is, akiknek visszatérő korai vetélése van; aszpirin és alacsony molekulatömegű heparin profilaxis azok számára, akiknek kórtörténetében szerepel a trimeszter közepén/végén a terhesség morbiditása vagy elvesztése; és magas profilaktikus vagy kezelési dózisú alacsony molekulatömegű heparin azok számára, akiknek korábban trombotikus epizódja volt . Rendelkezésre áll a vonatkozó bizonyítékok hasznos értékelése és a kezelés gyakorlati megközelítése .

5.3.iránymutatás.6

javasoljuk, hogy szteroidok, azatioprin, kalcineurin inhibitorok, intravénás immunglobulin és plazmacsere alkalmazható a lupus kezelésére terhesség alatt (1C).

indoklás

a reumaellenes gyógyszerek terhesség alatti biztonságosságát a 2016 .évi EULAR irányelv átfogóan áttekinti. Standard fenntartó terápia lupus és a nők lupus nephritis, akik terhességet tervez lenne szteroidok és azatioprin. A nem fluorozott szteroidokat (például prednizolont) a placenta metabolizálja, csökkentve a magzati expozíciót, bár a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni az anyai mellékhatások megelőzésére. Vannak adatok, amelyek megerősítik a takrolimusz hatásosságát és biztonságosságát a lupus nephritis remissziójának fenntartásában és a lupus nephritis fellángolásának kezelésében terhesség alatt . A takrolimusz és a szteroidok kombinációja diabetogén, és ezeket a gyógyszereket önmagában vagy kombinációban szedő nőket meg kell vizsgálni a terhességi cukorbetegség szempontjából. Az intravénás immunglobulin (IVIg) szerepe az immun cytopeniák kezelésében a terhességen kívül alakult ki, és biztonságosan alkalmazható terhesség alatt, különösen akkor, ha a rituximab kerülendő az újszülöttkori B-sejt depléció kockázata miatt (lásd 2 .pont). Az IVIg alkalmazását esettanulmányokban is leírják, ahol a fertőzés kockázata kizárja a hagyományos immunszuppressziót .

diabéteszes nephropathia

5.4.1 útmutató

javasoljuk, hogy a diabéteszes nephropathiában szenvedő nők a fogamzás előtt optimalizálják a vércukorszintet, a vérnyomást és a proteinuriát (1C).

5.4.iránymutatás.2

javasoljuk, hogy a diabéteszes nefropátiában szenvedő nők folytassák az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokat a fogantatásig, rendszeres terhességi teszteléssel a fogamzási kísérletek során (1C).

5.4.3 útmutató

javasoljuk, hogy a diabéteszes nephropathiában szenvedő nők gondozásának, felügyeletének és kezelésének ütemtervét a terhesség alatti cukorbetegségre vonatkozó nemzeti irányelvek szerint ne alkalmazzák, a vesebetegség terhesség alatti speciális monitorozása mellett (1D).

indoklás

a legtöbb diabéteszes nefropátiában szenvedő nő sikeres terhességi eredménnyel rendelkezik . A diabeteses nephropathia azonban a terhesség alatt a nemkívánatos következmények fokozott kockázatával jár, beleértve a terhesség elvesztését, a veleszületett malformációt, a preeklampsiát, a koraszülést, a növekedés korlátozását és az újszülött egység felvételét; a glykaemiás kontroll a fogantatás idején és a mögöttes krónikus vesebetegség súlyossága hozzájárul . Megnyugtatóan, egy európai szintű kohorsz vizsgálat, amely 163 terhességet tartalmazott 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél, összehasonlítva 630, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nővel, akik nem vállaltak terhességet, azt mutatta, hogy a terhesség nem volt független kockázati tényező a mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásában .

diabeteses nőknél a terhesség előtti tanácsadás összefügg a terhesség előtti vércukorszint szabályozás javulásával, valamint a spontán terhességvesztés és a veleszületett fejlődési rendellenességek arányának csökkenésével . Az egykarú vizsgálatokból (n = 8-24) származó adatok azt mutatják, hogy a terhesség előtti proteinuria csökkenése angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokkal (ACEi) együtt jár a proteinuria csökkenésével terhesség alatt . Diabeteses és proteinuriás (n = 7) nőknél, akik a terhesség előtt ACE-gátlóval kezelték a < 135/85 Hgmm-es vérnyomást és albuminuriát < 300 mg/nap értéket, kimutatták, hogy a terhesség kimenetele hasonló a diabeteses nőkéhez, nephropathia hiányában . Az ACE-gátlók perikonceptuális alkalmazását a 3.3.5. pont ismerteti.

a proteinuria a diabéteszes nefropátiában szenvedő nők többségében nő a terhességben, beleértve a nefrotikus tartományba történő progressziót is . Kis molekulatömegű heparin javallt lehet a vénás thromboembolia megelőzésére, bár a proteinuria szintje, amelynél a vénás thromboembolia kockázata klinikailag szignifikánssá válik, nem ismert (lásd 4.5 pont).

az iránymutató Bizottság támogatja a terhesség alatti cukorbetegség kezelésére vonatkozó nemzeti útmutatást .

húgyúti fertőzés (UTI)

5.iránymutatás. 5.1

javasoljuk, hogy a reflux nephropathiában, a vesék és a húgyúti veleszületett rendellenességekben (CAKUT) szenvedő nők, az immunszuppressziót szedő CKD-ben szenvedő nők és a visszatérő UTI-vel rendelkező nők terhesség alatt antibiotikum-profilaxist kapjanak terhesség alatt, beleértve a tünetmentes bakteriuriát (2D).

5.5.2 irányelv

javasoljuk, hogy a terhesség előtti UTI profilaxist terhesség alatt olyan szerekkel folytassák, amelyekről ismert, hogy biztonságosak (1D).

indoklás

tünetmentes bakteriuria becslések szerint a terhességek 2-7% – ában fordul elő, kezeletlen akut pyelonephritis progressziójának kockázatával. A 2015-ös vizsgálatok metaanalízise azt mutatta, hogy a tünetmentes bakteriuria kezelése 21%–ról 5% – ra csökkentette a pyelonephritis előfordulását terhesség alatt (RR 0,23, 95% CI 0,13-0,41), néhány rossz minőségű bizonyíték arra, hogy az antibiotikum-használat csökkentette az alacsony születési súlyú csecsemők és a koraszülés előfordulását is . Ezért minden terhes nő tünetmentes bakteriuria szűrése ajánlott . Nem állnak rendelkezésre adatok a CKD-ben és tünetmentes bakteriuriában szenvedő nők terhesség alatti kimenetelére vonatkozóan.

a VESETRANSZPLANTÁCIÓT követő UTI prevalenciája 23-75% között változik a diagnosztikai kritériumok, a nyomon követés hossza és az antibiotikum profilaxis szerint . A nyilvántartási adatok azt mutatják, hogy az előfordulás az első hat hónapban a nőknél 17%, a kumulatív előfordulás 60% a transzplantáció utáni három évvel . A vesetranszplantált betegek 3-27% – a visszatérő UTI-t tapasztal . A vesetranszplantált nőknél a terhesség alatt jelentett UTI incidenciája változó, a kohorszok 14-42% közötti incidenciáról számoltak be . A terhesség alatt az UTI fokozott előfordulását a reflux nephropathiában és a policisztás vesebetegségben szenvedő nőknél is leírják . Nem állnak rendelkezésre közzétett adatok a húgyúti fertőzések kezelésére és profilaxisára vonatkozóan, különösen a terhességi krónikus vesebetegségben szenvedő nők esetében.

a CKD-ben szenvedő nőket kifejezetten vizsgáló bizonyítékok hiányában az iránymutató Bizottság jóváhagyja a terhesség alatti UTI általános irányelveit . Az iránymutató Bizottság konszenzusos véleménye szerint a következő, krónikus vesebetegségben szenvedő nőknél fokozott a komplikált és/vagy visszatérő UTI kockázata a terhesség alatt: reflux nephropathiában szenvedő nők, a vesék és a húgyutak veleszületett rendellenességeiben (cakut) szenvedő nők, immunszuppresszióban szenvedő CKD-ben szenvedő nők, beleértve a vesetranszplantált nőket is, és olyan nők, akiknek a kórtörténetében a terhesség előtt visszatérő UTI szerepelt. A károsodás bizonyítékának hiányában ezeknek a nőknek antibiotikum-profilaxist kell felajánlani egyetlen megerősített UTI után, tünetekkel vagy anélkül, terhesség alatt. Ezt a döntést a vizelettenyészet és az antimikrobiális érzékenység, valamint a beteg preferenciája alapján kell meghozni.

azoknak a nőknek, akiknél a terhesség előtt megkezdték az UTI profilaxist, folytatniuk kell a profilaxist a terhesség alatt egy olyan antimikrobiális szerrel, amely biztonságosnak tekinthető, mivel a húgyúti terhességi változások, köztük a vesemedence és az ureter dilatációja, a csökkent ureter perisztaltika és a csökkent hólyagtónus miatt a fertőzés kockázata valószínűleg megnő a terhesség alatt.

nem minden antimikrobiális szer tekinthető biztonságosnak a terhesség alatt. Penicillinek, cefalosporinok, foszfomicin, trimetoprim (nem az első trimeszterben) és nitrofurantoin (nem a terhesség végén, nem glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányban és hatástalan, ha a terhesség előtti eGFR < 45 ml/perc/1, 73m2) alkalmazható.

Reflux nephropathia és a vese-és húgyúti veleszületett rendellenességek (CAKUT)

5.6 irányelv.1

javasoljuk a korábbi hólyagműtéten átesett nőket (az ureter újbóli beültetése, a húgyhólyag rekonstrukciója, az összes komplex gyermek urológia) terhesség alatt meg kell vitatni a húgyhólyag rekonstrukciójában jártas urológussal a szülés lehetőségeinek értékelése érdekében (1D).

indoklás

a korábbi húgyúti műtéttel rendelkező nők többségének egészséges, sikeres terhessége lehet a korábbi húgyúti rekonstrukció kompromisszuma nélkül. Az Egyesült Királyságban egy 29 terhességből álló esetsorozatban nem azonosítottak hosszú távú nemkívánatos hatásokat, bár a húgyúti fertőzések (55%) és a felső veseelzáródás (10%) gyakoriak voltak . A rekonstruktív húgyhólyag műtét után az alsó húgyúti anatómia változó lehet, és számolni kell a gravid méh által okozott obstrukció kockázatával, vagy a húgyhólyag és az ureterek károsodásával a császármetszés során. A császármetszés nem kötelező, de elvégezhető, és ha lehetséges, a húgyhólyag rekonstrukciójában tapasztalattal rendelkező urológus közreműködésével kell elvégezni .

5.6.2 útmutató

javasoljuk, hogy a magzati vesékben és/vagy a húgyutakban antenatálisan észlelt rendellenességeket beszéljék meg a magzati orvosokkal és a gyermek Nefrológiai szakemberekkel az újszülött megfelelő kezelésének meghatározása érdekében (1D).

5.6.3 útmutató

javasoljuk, hogy a magzati vesékben és/vagy a húgyutakban antenatálisan észlelt rendellenességekkel rendelkező gyermekeknek szakorvosi nyomon követést kell végezniük, ha a húgyúti fertőzés jellemzőit azonosítják (1C).

indoklás

nincs elegendő adat a bizonyítékokon alapuló kezelési stratégia meghatározásához a húgyutak antenatálisan észlelt rendellenességeire. Szakértői konszenzus, megfigyelési adatok alapján, az, hogy húgyúti rendellenességekkel rendelkező anyák csecsemői, akiknek normális húgyúti traktusuk volt a szülés előtti ultrahangvizsgálatokon, nincs szükségük további nyomon követésre, kivéve, ha a húgyúti fertőzés jellemzőit gyermekkorban azonosítják . A húgyutak antenatálisan észlelt rendellenességeinek újszülöttkori kezelése a radiológiailag azonosított rendellenesség súlyosságától és az újszülött klinikai jellemzőitől függ.

a CAKUT formáinak öröklődési mintája és penetranciája a szülőtől a gyermekig rosszul van meghatározva. Heterogén multifaktoriális genetikai tulajdonságok valószínűek, de az öröklés monogén formáit is leírták. A kohorsz vizsgálatok szerint a vesicoureterikus refluxban szenvedő betegek gyermekeinek 36-67% – a refluxot mutat ki egy ürítő cystouretrogramon . Azonban nem minden vesicoureteric reflux eredményez vese parenchymás károsodást, és az enyhe esetek 80% – a 5 évvel megszűnik .