linee guida Cliniche sulla gravidanza e la malattia renale

Struttura di cura

linea Guida 1.1

Si consiglia di team multidisciplinari (tra cui un consulente ostetrico, consulente nefrologo/esperto medico ed esperto ostetrica ostetricia team), per offrire consulenza e assistenza per le donne con insufficienza renale cronica che sono in gravidanza o sta pianificando una gravidanza. Tutti gli operatori sanitari che si occupano di donne con CKD dovrebbero essere in grado di accedere a questo MDT (1D).

Motivazione

Le donne con CKD hanno un aumentato rischio di esiti avversi della gravidanza tra cui pre-eclampsia, restrizione della crescita fetale, parto pretermine e deterioramento della funzione renale materna. Esiste una raccomandazione per l’assistenza multidisciplinare esperta in gravidanza per le donne con altre comorbidità mediche associate ad un aumento del rischio in gravidanza , tra cui malattie cardiache , diabete , epilessia e cancro . È improbabile che ci saranno mai prove di prova randomizzate a sostegno dell’assistenza multidisciplinare in gravidanza per le donne con CKD data la mancanza di equipoise percepita, ma è stato il parere di consenso del comitato direttivo che il lavoro di squadra multidisciplinare è fondamentale per una cura ottimale e un processo decisionale clinico tempestivo per le donne con CKD in gravidanza. Le carenze nella gestione identificate nella cura delle donne con condizioni mediche preesistenti che muoiono durante o poco dopo la gravidanza sono state collegate costantemente a un’assenza di cure coordinate, esperte e multidisciplinari . Si raccomanda pertanto una MDT per facilitare il processo decisionale informato in merito alla gravidanza e per prevenire e / o gestire le complicanze ostetriche, renali e neonatali che possono svilupparsi. La MDT deve essere disponibile prima, durante e dopo la gravidanza. Le opzioni per accedere al MDT includono la consulenza remota, la consulenza faccia a faccia e la consegna diretta delle cure di maternità.

Farmaci in gravidanza e allattamento

Linea guida 2.1

Raccomandiamo che aspirina a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, labetalolo, nifedipina, metildopa, prednisolone, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus e idrossiclorochina siano sicuri per l’uso in gravidanza (1B).

Linea guida 2.2

Raccomandiamo che le concentrazioni degli inibitori della calcineurina (tacrolimus, ciclosporina) siano controllate durante la gravidanza e immediatamente dopo il parto, poiché le concentrazioni ematiche possono variare (1C).

Linea guida 2.3

Raccomandiamo farmaci che interferiscono con il metabolismo degli inibitori della calcineurina (ad es. eritromicina, claritromicina) sono evitati nelle donne in gravidanza e post-parto che assumono tacrolimus o ciclosporina quando possibile (1D).

Linea guida 2.4

Raccomandiamo che micofenolato mofetile, metotrexato e ciclofosfamide non vengano assunti in gravidanza in quanto teratogeni (1B).

Linea guida 2.5

Raccomandiamo che il micofenolato mofetile venga interrotto prima della gravidanza, poiché l’uso in gravidanza è associato ad un aumentato rischio di aborto spontaneo e di anomalie fetali. Si consiglia un intervallo di 3 mesi prima del concepimento per consentire la conversione in un’alternativa sicura per la gravidanza e garantire una malattia stabile / funzionalità renale (1C).

Linea guida 2.6

Raccomandiamo che, quando esistono altre opzioni di trattamento, rituximab sia evitato in gravidanza a causa del rischio di deplezione neonatale delle cellule B e di esiti a lungo termine sconosciuti (1D).

Linea guida 2.7

Raccomandiamo di evitare sirolimus e everolimus in gravidanza a causa di dati di sicurezza insufficienti (1D).

Orientamento 2.8

Suggeriamo che i benefici di eculizumab in gravidanza per la malattia che minaccia gli organi sono probabilmente superiori al rischio (2D).

Linea guida 2.9

Raccomandiamo metformina può essere usato in gravidanza per le donne con eGFR pre-gravidanza > 30mls/min/1.73m2 e funzionalità renale stabile durante la gravidanza (1D).

Linea guida 2.10

Raccomandiamo che il trattamento immunosoppressivo non sia aumentato di routine nel periodo del peripartum e che le variazioni di dose siano basate su indicazioni cliniche e concentrazioni ematiche (1D).

Orientamento 2.11

Raccomandiamo che le donne possano allattare durante l’assunzione di prednisolone, idrossiclorochina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, enalapril, captopril, amlodipina, nifedipina, labetalolo, atenololo e eparina a basso peso molecolare (1C).

Motivazione

La prescrizione di qualsiasi farmaco in gravidanza dovrebbe comportare il bilanciamento dei rischi per le donne di malattia incontrollata, con qualsiasi danno reale o teorico percepito per il feto. L’interruzione inappropriata o l’incapacità di iniziare la terapia quando chiaramente indicato può essere più dannosa dell’uso giudizioso per mantenere la salute materna. Il farmaco deve essere prescritto in gravidanza se il beneficio per la donna (e quindi il feto) supera il rischio potenziale o teorico per il feto. La donna dovrebbe essere coinvolta in discussioni sui farmaci in gravidanza, che dovrebbero idealmente avvenire prima della gravidanza come parte della consulenza pre–gravidanza .

Pochissimi farmaci sono autorizzati per l’uso in gravidanza. La sorveglianza degli esiti della gravidanza nelle donne esposte ai farmaci viene quindi utilizzata per valutare la sicurezza in gravidanza. Tali risultati possono essere confusi dalle condizioni mediche di base per le quali è richiesto il trattamento e l’interpretazione clinica dei dati deve essere equilibrata e pragmatica. Non ci sono studi randomizzati controllati di farmaci in gravidanza in donne con CKD. Se sono disponibili dati randomizzati e controllati, questi sono generalizzati da coorti ostetriche non selezionate o di controllo .

La tabella 1 fornisce un riassunto dei dati di sicurezza rilevanti per i farmaci comunemente usati nelle donne con CKD in relazione al concepimento, alla gravidanza e all’allattamento.

Cura pre-gravidanza

Contraccezione

Linea guida 3.1.1

Raccomandiamo consigli su una contraccezione sicura ed efficace a tutte le donne in età riproduttiva con CKD (1D).

Motivazione

Sebbene la CKD abbia un impatto sugli aspetti meccanicistici e psicologici della fertilità, riducendo la probabilità di concezioni spontanee (vedere paragrafo 3.2), si verificano gravidanze non intenzionali. Sebbene non ci siano dati recenti, uno studio storico del questionario su 76 donne con CKD ha rivelato che, nonostante il 50% sia sessualmente attivo, solo il 36% ha usato la contraccezione e solo il 13% ha discusso problemi di salute riproduttiva con il proprio nefrologo . Un sondaggio su 212 donne con lupus ha rivelato che il 46% era a rischio di gravidanza non intenzionale, con il 23% che aveva rapporti sessuali non protetti “la maggior parte del tempo”. Sulla base dell’uso della supplementazione di acido folico al momento del concepimento, un sondaggio nazionale nel Regno Unito stima che un terzo delle gravidanze nei pazienti sottoposti a trapianto renale non sia pianificato . La consulenza contraccettiva delle donne in dialisi è in gran parte trascurata nella letteratura pubblicata nonostante l’aumento dei tassi di gravidanza nelle coorti di dialisi contemporanee e un’associazione tra dialisi intensiva e un aumento del tasso di concepimento . Una revisione sistematica degli studi osservazionali mostra che la gravidanza non intenzionale è associata ad un aumentato rischio di complicanze ostetriche, anche in assenza di comorbilità , con importanti considerazioni aggiuntive nelle donne con CKD, tra cui l’ottimizzazione della gestione della malattia prima della gravidanza, l’evitare farmaci teratogeni e la consapevolezza di un aumentato rischio di esiti di gravidanze avverse (vedere Paragrafo 3.3).

Orientamento 3.1.2

Raccomandiamo che la contraccezione sicura ed efficace sia offerta alle donne in età riproduttiva che assumono farmaci teratogeni, hanno glomerulonefrite attiva, sono entro un anno dal trapianto renale o dal rigetto acuto del trapianto e per tutte le donne che non desiderano concepire (1D).

Motivazione

L’esposizione a farmaci teratogeni come micofenolato mofetile e ciclofosfamide nel primo trimestre di gravidanza può portare ad anomalie nel feto in via di sviluppo (vedere Paragrafo 2). Meta-analisi di studi osservazionali mostrano che la nefrite lupica attiva è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di ipertensione materna e parto pretermine (vedere Paragrafo 5.3) . Il primo anno dopo il trapianto comporta il più alto rischio di rigetto, è più probabile che richieda un trattamento con farmaci teratogeni ed è associato a esiti avversi della gravidanza (vedere Paragrafo 5.1) . A tutte queste donne dovrebbe quindi essere offerta una contraccezione sicura ed efficace.

Orientamento 3.1.3

Si consiglia che il progesterone solo-pillola, un impianto subdermico progesterone, e il sistema intrauterino progesterone sono sicuri ed efficaci per le donne con CKD (1C).

Linea guida 3.1.4

Raccomandiamo che la contraccezione di emergenza solo progesterone sia sicura per le donne con CKD (1C).

Motivazione

I rischi e l’accettabilità dei diversi metodi contraccettivi devono essere bilanciati con i rischi di una gravidanza non pianificata. Tutti i contraccettivi contenenti estrogeni conferiscono rischio di ipertensione, tromboembolia venosa (TEV), trombosi arteriosa e cancro cervicale . Questi rischi sono particolarmente rilevanti per le donne con CKD con ipertensione cronica coesistente e quelle note per essere ad aumentato rischio di malattia vascolare, tromboembolia venosa (dovuta ad anticorpi antifosfolipidi o sindrome nefrosica) o neoplasia cervicale nel contesto dell’immunosoppressione. I metodi contenenti estrogeni sono quindi probabilmente controindicati per molte donne con CKD, in particolare data la disponibilità di metodi più sicuri ed efficaci.

I metodi di solo progesterone, tra cui la pillola di solo progesterone (‘mini-pillola), il sistema intrauterino contenente progesterone (Mirena®) e l’impianto subdermico di progesterone (Nexplanon®), non conferiscono questi rischi e sono pertanto considerati sicuri . La capacità della pillola solo progesterone per inibire l’ovulazione varia, ma uno studio ha dimostrato che desogestrel fornisce inibizione coerente di ovulazione in 102 su 103 donne e che questa inibizione viene mantenuta anche dopo ritardi di 12 ore prima di ri-dosaggio . Questa terapia può quindi essere ipotizzata per conferire una migliore efficacia di “uso tipico” rispetto ad altri preparati orali di progesterone che richiedono una nuova somministrazione entro una finestra di 3 ore ogni giorno.

Esiste una preoccupazione teorica che l’efficacia dei dispositivi intrauterini sia ridotta nelle donne che assumono immunosoppressione a causa dell’inibizione dell’infiammazione uterina, che si ritiene contribuisca al meccanismo contraccettivo sottostante. Tuttavia, l’ambiente uterino è prevalentemente popolato da macrofagi e l’immunosoppressione utilizzata nella gestione della malattia renale immuno-mediata e del trapianto agisce prevalentemente attraverso l’inibizione dei linfociti. Non vi è evidenza di un eccesso di guasti del dispositivo intrauterino dopo il trapianto . Anche la preoccupazione per l’infezione pelvica nel contesto dell’immunosoppressione sembra essere infondata. I dati di donne con immunosoppressione mediata dall’HIV non mostrano alcuna correlazione tra complicanze infettive e il livello di soppressione immunitaria misurato dalla conta delle cellule T CD4+. Uno studio retrospettivo su 11 donne con trapianti renali e un totale di 484 mesi di uso di progesterone-dispositivo intrauterino non ha riportato casi di infezione pelvica o gravidanza non pianificata .

I dati sul rischio di cancro al seno con metodi contraccettivi a base di progesterone sono in conflitto con un ampio studio sulla popolazione che suggerisce e un ampio studio caso-controllo che confuta un collegamento. I metodi non ormonali (cioè dispositivo intrauterino di rame) dovrebbero essere usati in donne con una diagnosi o una storia di cancro al seno ed il rischio potenziale di progesterone dovrebbe essere considerato in donne che sono conosciute per avere una mutazione genetica che conferisce un rischio futuro aumentato di cancro al seno . Il numero eccessivo di casi di casi di mammella legati a contraccettivi contenenti ormoni è correlato all’età e l’uso di ormoni deve quindi essere attentamente valutato nelle donne di età superiore ai 40 anni .

La valutazione dell’efficacia contraccettiva dovrebbe basarsi sull ‘”uso tipico” piuttosto che presumere un “uso perfetto”, in quanto esistono discrepanze nel tasso di fallimento di alcuni metodi contraccettivi . I tassi di fallimento tipici di utilizzo per la pillola contraccettiva, l’impianto e il dispositivo intrauterino contenente progesterone (Mirena®) sono 9, 0,2 e 0,05% rispettivamente entro il primo anno di utilizzo. Sebbene i metodi di barriera siano efficaci nel prevenire la trasmissione dell’HIV e delle malattie sessualmente trasmissibili, il 18-21% delle coppie concepirà entro il primo anno di uso tipico, il che significa che i preservativi non possono essere considerati una forma affidabile e a lungo termine di contraccezione per la maggior parte delle coppie.

Nel Regno Unito, le pillole contraccettive di emergenza (levonorgestrel, ulipristal) non contengono estrogeni e possono essere prescritte in modo sicuro nelle donne con CKD entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto per prevenire la gravidanza.

Fertilità

Linea guida 3.2.1

Suggeriamo che la conservazione della fertilità sia presa in considerazione per le donne in età riproduttiva che richiedono un trattamento con ciclofosfamide (2C).

Linea guida 3.2.2

Raccomandiamo che le donne che hanno avuto un precedente trattamento con ciclofosfamide abbiano un’indagine precoce sull’infertilità (1D).

Motivazione

Gli studi di coorte mostrano che la ciclofosfamide causa età e gonadotossicità dose-dipendente in donne con lupus eritematoso sistemico e una ridotta riserva ovarica (quantificata dalle concentrazioni sieriche longitudinali di AMH) in donne con granulomatosi con poliangiite . I dati di revisione sistematica mostrano che, oltre agli effetti sulla fertilità, l’insufficienza ovarica prematura indotta da chemioterapia nelle giovani donne trattate per cancro al seno ha un effetto negativo sulla qualità della vita ed è associata a sintomi vasomotori e disfunzioni sessuali . La conservazione della fertilità deve quindi essere presa in considerazione per le donne in età fertile che ricevono ciclofosfamide.

Le tecniche di conservazione della fertilità dipenderanno dall’urgenza del trattamento della condizione sottostante e dalla disponibilità. La crioconservazione degli ovociti e dei gameti può essere intrapresa, ma ciò richiede solitamente la stimolazione ovarica, che in genere ritarderà la somministrazione di ciclofosfamide e, dato il ruolo immunomodulatorio dell’estrogeno ritenuto alla base della predominanza femminile del lupus, comporta un rischio teorico di riacutizzazione del lupus. I dati pubblicati sui rischi della stimolazione ovarica sono limitati, contrastanti e non vi è un’assenza di studi prospettici . La fecondazione in vitro a ciclo naturale (IVF) nega la necessità di stimolazione ovarica ed è stata descritta in sei pazienti con nefrite . Tuttavia, i tassi di gravidanza con FIV naturale del ciclo sono più bassi confrontati ai cicli stimolati ed il recupero naturale del ciclo non è raccomandato per le donne senza CKD .

Analoghi dell ‘ormone luteinizzante (LHRHa)/agonisti dell’ ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRHa) possono essere utilizzati per inibire l ‘ asse ipotalamo-ipofisi-ovarico, determinando una riduzione protettiva del flusso ematico ovarico per la durata del trattamento con ciclofosfamide. I dati sull’uso di LHRH / GnRHa nelle donne con CKD sono limitati. Una coorte retrospettiva di 20 donne che ricevono ciclofosfamide (dose media cumulativa 12.5 g) per la nefrite lupica ha mostrato una riduzione dell’incidenza di insufficienza ovarica prematura (amenorrea > 12 mesi e livello di ormone follicolo-stimolante > 40mIU/ml) con l’uso di un analogo LHRH rispetto a quello dei controlli di età e dose corrispondente (5% contro 30%, rispettivamente) . La maggior parte dei dati proviene da popolazioni trattate con chemioterapia per il carcinoma mammario con studi randomizzati controllati e da una meta-analisi ampia di > 1200 pazienti che suggeriscono che gli analoghi dell ‘LHRH sono sicuri ed efficaci nel ridurre l’ insufficienza ovarica prematura associata alla chemioterapia. Al contrario, un recente studio randomizzato-controllato in giovani donne con linfoma (età media 26 anni) non ha mostrato alcuna differenza significativa nell’incidenza del tasso di gravidanza dopo 5 anni di follow-up tra le donne trattate con GnRHa al momento della chemioterapia (ciclofosfamide nel 67% delle donne) rispetto ai controlli, con l’età e la dose cumulativa di ciclofosfamide (> 5 g/m2) di essere migliori predittori di insufficienza ovarica prematura di GnRHa uso . L’uso di marcatori surrogati di fertilità (con gravidanze che si verificano in pazienti con insufficienza ovarica prematura definita dal protocollo) e un follow-up inadeguato sia dell’intenzione che dell’esito della gravidanza possono contribuire all’incoerenza nei dati pubblicati. Nel contesto di prove contrastanti, l’American Society of Clinical Oncology raccomanda che LHRHa / GnRHa possa essere offerto ai pazienti nella speranza di ridurre la probabilità di insufficienza ovarica indotta da chemioterapia quando i metodi di conservazione della fertilità comprovati come la crioconservazione di ovociti o embrioni non sono fattibili .

L’età, la dose prevista di ciclofosfamide e la preferenza del paziente devono informare la conservazione della fertilità nelle donne con CKD. Non è noto se la valutazione della riserva ovarica mediante le concentrazioni sieriche di ormone anti-mulleriano abbia utilità clinica nel predire i benefici derivanti dalla conservazione della fertilità.

Poiché l’esposizione alla ciclofosfamide è un fattore predisponente riconosciuto per l’infertilità, un rinvio per la valutazione della fertilità può essere effettuato prima di un anno di rapporti regolari non protetti, in particolare nelle donne con CKD di età pari o superiore a 36 anni, secondo la guida nazionale .

Linea guida 3.2.3

Suggeriamo che le donne con CKD siano indirizzate per la consulenza pre-gravidanza prima di ricevere la riproduzione assistita (2D).

Motivazione

Alle donne con insufficienza renale cronica in gravidanza deve essere offerta una consulenza pre-gravidanza da parte di un team multidisciplinare di esperti (vedere Paragrafo 3.3). Gli operatori sanitari dovrebbero riconoscere che le discussioni sulla fertilità e i rinvii per la valutazione della fertilità offrono un’opportunità per una consulenza pre-gravidanza esperta nelle donne con CKD.

Orientamento 3.2.4

Si consiglia il trasferimento di un singolo embrione per ridurre il rischio di complicanze associate a gravidanze multifetali nelle donne con CKD (1C).

Motivazione

Un piccolo studio caso-controllo su 15 gravidanze gemellari in donne con CKD mostra un rischio più elevato di parto pretermine, restrizione della crescita, ammissione in unità neonatale, discordanza di peso, mortalità perinatale e mortalità neonatale rispetto a gravidanze gemellari a basso rischio e gravidanze gemellari complicate da ipertensione cronica o malattia del collagene . Ciò genera un difficile equilibrio etico tra un aumento del rischio di esito negativo della gravidanza a causa della gravidanza multifetale e il probabile successo dell’impianto. C’è stato un consenso unanime tra il comitato delle linee guida sul fatto che evitare il gemellaggio iatrogeno con il trasferimento di un singolo embrione nei pazienti affetti da CKD è più sicuro per quanto riguarda gli esiti materno-fetali e dovrebbe essere raccomandato. È anche degno di nota che nelle serie di casi disponibili, tre dei sei pazienti sottoposti a fecondazione assistita sono stati diagnosticati con CKD durante la gravidanza, suggerendo che l’analisi delle urine e la quantificazione dell’eGFR dovrebbero essere eseguite come parte della valutazione per la fecondazione assistita.

Consulenza e ottimizzazione pre-gravidanza per la gravidanza

Linea guida 3.3.1

Suggeriamo alle donne con CKD che considerano la gravidanza di offrire consulenza pre-gravidanza da un team multidisciplinare tra cui un consulente ostetrico e nefrologo o medico esperto (2D).

Linea guida 3.3.2

Raccomandiamo che le donne con CKD siano avvisate che c’è un aumentato rischio di complicanze in gravidanza tra cui pre-eclampsia, parto pretermine, restrizione della crescita fetale e ammissione di unità neonatale (NNU) e che è più probabile che richiedano il parto cesareo (1C).

Logica

Studi di coorte e meta-analisi mostrano che le donne con CKD hanno un aumentato rischio di complicanze prenatali tra cui pre-eclampsia, parto pretermine, restrizione della crescita fetale rispetto alle donne senza CKD, sebbene una gravidanza di successo sia fattibile per la maggior parte delle donne. Una meta-analisi che ha confrontato 2682 gravidanze in donne con CKD con 26.149 gravidanze in controlli sani ha mostrato che le medie ponderate di eventi materni avversi in donne con CKD e controlli sani erano 11.5 e 2% rispettivamente, con un aumento di due volte degli esiti neonatali avversi (nascite premature, restrizione della crescita fetale, piccola per età gestazionale, mortalità neonatale, nati morti e basso peso alla nascita) nelle donne con CKD . La probabilità di esiti avversi dipende prevalentemente dalla funzionalità renale escretoria al basale, dall’ipertensione, dalla proteinuria e, in misura minore, dall’eziologia della malattia renale . Tuttavia, poiché gli esiti avversi sono più comuni anche nelle donne con funzione renale escretoria conservata (fasi 1 e 2 della CKD pre-gravidanza) rispetto alla popolazione ostetrica generale, la consulenza dovrebbe essere offerta a tutte le donne con CKD . Uno studio del questionario nel Regno Unito ha rilevato che oltre il 90% delle donne con CKD che frequentano la consulenza pre-gravidanza ha trovato consultazioni informative e utili nel prendere una decisione sul proseguimento della gravidanza .

È probabile che la fornitura di consulenza pre-gravidanza dipenda dalla disponibilità locale di competenze. Tuttavia, il comitato direttivo raccomanda consulenza specialistica multidisciplinare pre-gravidanza per donne con eGFR < 60 ml / min / 1,73 m2, donne con progressione della CKD, donne con ipertensione non controllata (> 140/90 mmHg), donne con proteinuria nefrosica, donne con malattia renale attiva, donne con nefrite lupica, donne con trapianti renali e tutte le donne con precedenti esiti ostetrici avversi.

Orientamento 3.3.3

Raccomandiamo che alle donne con malattie renali ereditarie note o sospette venga offerta una consulenza genetica che comprenda il rischio ereditario, la prognosi e le opzioni di intervento, compresa la diagnosi genetica preimpianto (1C).

Motivazione

La consulenza genetica è indicata per le famiglie con una storia di malattia renale ereditaria nota o sospetta per aiutare nel processo decisionale in merito alla prosecuzione di una gravidanza. Il referral per la consulenza specialistica con gruppi di genetica clinica può essere indicato per facilitare la diagnosi genetica, il test dei membri della famiglia o per discutere sulla possibilità di diagnosi genetica preimpianto (PGD). La PGD è approvata dalla Human Fertilisation and Embryology Authority per le forme autosomiche dominanti e recessive di malattia renale policistica, sindromi di Alport, malattia di Fabry e cistinosi e questa opzione potrebbe essere una considerazione per alcune famiglie.

Orientamento 3.3.4

Raccomandiamo la consulenza pre-gravidanza per l’ottimizzazione degli esiti materni e neonatali nelle donne con insufficienza renale cronica, che possono includere:

• stabilizzazione dell’attività della malattia prima della gravidanza con dosi minime di farmaci appropriati per la gravidanza (1B).

• ottimizzazione del controllo della pressione arteriosa (< 140/90 mmHg) su farmaci appropriati alla gravidanza (1B).

• ottimizzazione del controllo glicemico nelle donne con diabete mellito (1A) (vedere paragrafo 5.4).

• ridurre al minimo il rischio di esposizione a farmaci teratogeni (1C) (vedere paragrafo 2).

• fare un piano di trattamento in caso di iperemesi o esacerbazione/recidiva della malattia durante la gravidanza (1D).

Motivazione

Oltre alla cura renale specialistica, i consigli pre-gravidanza per le donne con CKD dovrebbero seguire i consigli disponibili dall’Istituto nazionale per la salute e l’eccellenza per la cura per promuovere risultati ottimali di salute a lungo e breve termine di tutte le donne e dei loro figli durante e dopo la gravidanza .

Ci sono dati osservazionali che associano la nefrite lupica attiva, la sindrome nefrosica e la vasculite dei piccoli vasi sono associati ad un aumentato rischio di esiti avversi della gravidanza, inclusa la morte fetale . Questi dati e altri riportano risultati più favorevoli nelle donne con malattia quiescente al momento del concepimento . Sebbene non siano disponibili dati longitudinali per confermare che la stabilizzazione della malattia migliori gli esiti della gravidanza, si raccomanda l ‘ obiettivo della quiescenza della malattia prima del concepimento.

L’ipertensione è un fattore di rischio riconosciuto per la progressione della CKD. Le donne non gravide con CKD devono quindi essere trattate secondo obiettivi di pressione sanguigna aggiornati. Inoltre, gli studi prospettici di coorte sull’ipertensione preconcetta mostrano un’associazione con la perdita di gravidanza .

Linea guida 3.3.5

Raccomandiamo alle donne con CKD che stanno assumendo inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina di avere un piano di interruzione/conversione guidato dalla forza di indicazione per il blocco renina-angiotensina e la probabilità di conferma della gravidanza nel primo trimestre (1B).

Orientamento 3.3.6

Si raccomanda la sospensione degli antagonisti del recettore dell ‘ angiotensina prima della gravidanza (1D).

Motivazione

Gli inibitori dell ‘enzima di conversione dell’ angiotensina (ACEi) e gli antagonisti del recettore dell ‘ angiotensina sono fetotossici nel secondo e terzo trimestre. L’esposizione ad ACEi nel secondo e terzo trimestre può portare a gravi difetti alla nascita, inclusa agenesia renale, e deve essere evitata. Sebbene studi di coorte retrospettivi mostrino un apparente aumento del tasso di malformazione congenita associato all’esposizione al primo trimestre all’ACEi , tale associazione viene persa dopo la regolazione per fattori confondenti tra cui ipertensione, diabete, età, obesità e parità . Nella più ampia coorte pubblicata, che comprendeva 2626 gravidanze esposte, i rischi relativi corretti associati all’esposizione ACEi del primo trimestre rispetto alle gravidanze non esposte erano 0,89 (IC 95% 0,75-1,06) per malformazioni complessive, 0,95 (IC 95% 0,75–1,21) per malformazioni cardiache e 0,54 (IC 95% 0,26–1.11) per malformazioni del sistema nervoso centrale .

Per evitare il rischio di esposizione involontaria del secondo trimestre ad ACEi, questi agenti possono essere interrotti prima della gravidanza, o non appena la gravidanza è confermata in donne con una forte indicazione di continuare il blocco renina-angiotensina durante il periodo di tempo sconosciuto impiegato per concepire, come la malattia renale proteinurica. Le donne che continuano ad assumere ACEi durante i tentativi di concepire devono essere consigliate per eseguire test di gravidanza regolari, almeno mensilmente.

Esistono dati limitati relativi ai rischi di esposizione agli antagonisti del recettore dell ‘ angiotensinogeno nel primo trimestre. Segnalazioni limitate di danno e inadeguate evidenze di sicurezza indicano che l ‘esposizione del primo trimestre agli antagonisti del recettore dell’ angiotensina deve essere evitata. Pertanto i bloccanti del recettore dell ‘ angiotensina devono essere interrotti o sostituiti prima di interrompere la contraccezione.

Linea guida 3.3.7

Si consiglia alle donne con CKD stadi 4 e 5 contemplando la gravidanza sono offerti educazione pre-dialisi (2D).

Logica

I dati osservazionali degli anni ‘ 70 hanno identificato che le donne che iniziano una gravidanza con CKD avanzato avevano un rischio 1 su 3 di richiedere la dialisi entro un anno dalla gravidanza. Gli studi di coorte degli anni 1980, 1990 e 2000 continuano a descrivere un rischio 1 su 3 di dialisi per i pazienti la cui creatinina sierica si avvicina alla fase 4 e 5 della CKD pre-gravidanza . Istruzione sull’insufficienza renale e sulla possibilità di iniziare la dialisi prenatale o post-partum, incluse le opzioni di trattamento, la scelta della modalità (vedere paragrafo 5.2) e l’accesso, è quindi raccomandato prima del concepimento in linea con le raccomandazioni per le pazienti non gravide che si avvicinano alla dialisi .

Cura della gravidanza

Valutazione della funzionalità renale in gravidanza

Linea guida 4.1.1

Si consiglia di valutare la funzionalità renale in gravidanza utilizzando le concentrazioni sieriche di creatinina in quanto la GFR stimata (eGFR) non è valida per l’uso in gravidanza (1C).

Motivazione

A causa dell’aumento del flusso plasmatico e dei cambiamenti dinamici nella frazione di filtrazione durante la gravidanza , la filtrazione glomerulare aumenta fino al 50% con una conseguente diminuzione delle concentrazioni sieriche di creatinina . L’analisi delle concentrazioni di creatinina sierica trasversale di 243.534 donne in gravidanza in Ontario, Canada ha definito la creatinina sierica media come 60 µmol pre-gravidanza, scendendo a un nadir di 47 µmol tra le 16 e le 32 settimane di gestazione, con un picco di 64 µmol entro le prime settimane post-parto, prima di tornare alle concentrazioni pre-gravidanza entro le 18 settimane post-parto. I valori del 95 ° centile per la creatinina sierica erano 78 µmol prima della gravidanza, 59 µmol durante il secondo trimestre e 84 µmol nel periodo post-partum . La meta-analisi dei valori di creatinina sierica in gravidanza suggerisce che i limiti di riferimento superiori per la creatinina sierica in gravidanza sono l ’85, l’ 80 e l ‘ 86% dei valori di riferimento non gravidi rispettivamente nel primo, secondo e terzo trimestre .

Velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) derivata sia dalla dieta modificata nella malattia renale (MDRD) che dalla collaborazione epidemiologica della malattia renale cronica (CKD-EPI) le equazioni sono state confrontate con la valutazione formale della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) quantificata con inulina e riscontrata sottostimare la GFR formale fino al 20% in gravidanza, quindi non può essere utilizzata. Inoltre, la natura dinamica del cambiamento gestazionale e immediato post-parto nella funzione renale significa che lo stato stazionario non può essere presunto, proibendo l’uso di eGFR. La quantificazione del GFR mediante clearance della creatinina in gravidanza è inaffidabile e poco pratica . Marcatori alternativi di filtrazione glomerulare non sono stati studiati estesamente; tuttavia è stato dimostrato che la cistatina-C aumenta nel secondo trimestre nonostante un calo della GFR suggerendo che ulteriori fattori gestazionali modificano la gestione renale della cistatina-C in gravidanza, impedendo l’utilità nella valutazione della funzionalità renale .

Linea guida 4.1.2

Raccomandiamo che le donne con CKD abbiano una quantificazione formale della proteinuria in gravidanza (1D).

Razionale

La quantità di proteine escrete nelle urine aumenta in gravidanza normale come conseguenza di cambiamenti fisiologici nel rene con la gestazione. Questi cambiamenti includono un aumento del flusso sanguigno renale con un corrispondente aumento della filtrazione glomerulare, una membrana basale glomerulare più porosa e un riassorbimento tubulare alterato. La quantità di proteine escreta dal rene in gravidanza è maggiore di quella nella popolazione non gravida. L’intervallo di confidenza del 95% per 24 ore di escrezione urinaria di proteine in 270 donne in gravidanza sane è risultato essere 259.4 mg , quindi la proteinuria anormale è definita come livelli di proteinuria > 300 mg / 24 h, il doppio del limite normale nelle donne non gravide. Per le donne con CKD, l’adattamento renale alla gravidanza e il relativo cambiamento nella proteinuria non sono prevedibili. È pertanto necessaria una quantificazione formale della proteinuria per poter valutare la variazione relativa della gravidanza, in particolare dopo 20 settimane di gestazione quando si può sviluppare pre-eclampsia (vedere paragrafi 4.4.5 e 4.4.6), e in condizioni in cui un aumento della proteinuria può rappresentare una riacutizzazione o progressione della malattia.

La proteinuria all’inizio della gravidanza predice anche esiti fetali e materni avversi nelle donne con CKD. Lo studio osservazionale Torino-Cagliari ha confrontato i risultati ostetrici e renali in 504 donne con CKD con 836 donne senza CKD. La proteinuria (> 1 g/24 h) era un fattore di rischio indipendente per il parto pretermine prima della gestazione di 37 settimane (odds Ratio (OR) 3,65; intervallo di confidenza (IC) al 95%: 1,61–8,24) e della gestazione di 34 settimane (OR 4,81; IC al 95% 1,48–15,66) . Gli esiti avversi associati alla proteinuria sono stati corroborati in una revisione sistematica e in una meta-analisi di 23 studi comprendenti 621 gravidanze in donne con insufficienza renale cronica . Questo studio ha mostrato che le donne con macroproteinuria (albuminuria ≥300 mg/24 h o proteinuria ≥500 mg/24 h) presentavano un aumentato rischio di pre-eclampsia (OR 13,76; 95% IC 8,02–23,63) e parto pretermine (OR 5,19; 95% IC 3,21–8,40).

Linea guida 4.1.3

Si consiglia di quantificare la proteinuria è intrapresa da proteine:creatinina ratio (uPCR) o albumina:creatinina ratio (uACR). Non è richiesta una raccolta di urina di ventiquattro ore per la quantificazione delle proteine (1B).

Motivazione

Test dell’asta di livello delle urine con strisce di reagenti per rilevare la proteinuria rileva preferenzialmente l’albumina. I falsi positivi si verificano con disidratazione, esercizio fisico, infezione e urina alcalina. Falsi negativi si verificano con urina diluita e proteinuria non albumina. Una revisione sistematica di sette studi prospettici ha mostrato che la sensibilità e la specificità di un risultato astina di ≥1+ proteina per predire proteinuria anormale in gravidanza (> 300 mg/24 h) varia da 47 a 86% e 39-95% rispettivamente, portando alla conclusione che l’accuratezza dell’analisi delle urine astina con una soglia di 1+ nella previsione di proteinuria significativa è scarsa . Tuttavia, l’analisi delle urine automatizzata dell’astina di livello fornisce un test di screening più accurato per la rilevazione della proteinuria rispetto ai test visivi nelle gravidanze ipertensive .

La raccolta delle urine a 24 ore richiede molto tempo e presenta carenze nella raccolta . Al di fuori della gravidanza, uPCR e uACR sono altamente correlati con la raccolta delle urine 24-h e sono più convenienti nella pratica clinica . Le coorti gravide mostrano una correlazione simile tra l’escrezione di proteine urinarie 24-h e sia uPCR che uACR . Uno studio di coorte multicentrico prospettico su 959 donne in gravidanza dopo 20 settimane di gestazione con ipertensione e tracce di proteine o più su astina di livello delle urine ha rilevato che sia uPCR che uACR potrebbero essere entrambi utilizzati come test di esclusione per la preeclampsia senza alcun beneficio aggiuntivo dalla raccolta di urina 24-h.

C’è un dibattito in corso sul fatto che uPCR o uACR debbano essere usati preferenzialmente per la quantificazione della proteinuria in gravidanza. In pazienti non gravidi con CKD, uACR è l’indagine della scelta poichè fornisce la maggior sensibilità ai livelli più bassi di proteinuria, sebbene uPCR possa essere usato come alternativa, particolarmente dove uACR è 70 mg/mmol o più grande . Al contrario, l’uPCR è attualmente il test più comune utilizzato per quantificare la proteinuria in gravidanza . Un’esperienza di un singolo centro di 181 donne in gravidanza senza CKD ha mostrato che uACR e uPCR erano altamente correlati tra loro, con prestazioni equivalenti nella previsione di esiti avversi della gravidanza . Dati di coorte prospettici più recenti, più ampi, provenienti da gravidanze normali mostrano che sebbene uACR e uPCR siano comparabili nelle prestazioni, uACR aveva un’area significativamente più alta sotto la curva di funzionamento del ricevitore (ROC) per la diagnosi di pre-eclampsia grave rispetto all’uPCR di laboratorio locale (ROC 0,89 contro 0,87, p = 0,004). Tuttavia non è chiaro se questa piccola differenza assoluta si traduca in un significativo beneficio clinico. È stato anche suggerito il rapporto costo-efficacia per uACR rispetto all’uPCR, sebbene gli intervalli di confidenza del 95% per il rapporto costo-efficacia incrementale si siano azzerati a causa di una significativa incertezza e della piccola differenza negli anni di vita aggiuntivi di costo e qualità incrementali . Non ci sono dati pubblicati sui benefici predittivi e/o diagnostici di uACR compered a uPCR in donne in gravidanza con CKD. È pertanto consenso del gruppo di riferimento che la decisione di utilizzare uACR o uPCR dovrebbe essere basata sull’esperienza ostetrica locale che garantisce una misurazione basale all’inizio della gravidanza per essere in grado di riconoscere la variazione relativa della proteinuria in gravidanza. Nelle donne senza proteinuria preesistente, la prestazione diagnostica equivalente a 30 mg/mmol di uPCR è raggiunta con un cut-off uACR di 8 mg / mmol .

Assistenza prenatale

Linea guida 4.2.1

Suggeriamo che le donne in gravidanza con CKD che non hanno avuto una consulenza pre-gravidanza da parte della MDT siano indirizzate alla MDT e ricevano la stessa consulenza e ottimizzazione delle donne che frequentano la pre-gravidanza (2D).

Linea guida 4.2.2

Raccomandiamo alle donne incinte con CKD di ricevere cure prenatali di routine, oltre all’input specialistico (1D).

Linea guida 4.2.3

Raccomandiamo alle donne incinte con CKD di essere indirizzate per la valutazione da un consulente ostetrico (1D).

Orientamento 4.2.4

Raccomandiamo alle donne in gravidanza con CKD di accedere al consueto screening della trisomia con interpretazione specialistica dei risultati ad alto rischio (1C).

Linea guida 4.2.5

Raccomandiamo che le donne con CKD esposte a farmaci teratogeni nel primo trimestre siano indirizzate a un’unità di medicina fetale specialistica (1D).

Linea guida 4.1.6

Raccomandiamo alle donne incinte con CKD di eseguire scansioni per valutare la crescita e il benessere fetale nel terzo trimestre (1C).

Orientamento 4.2.7

Raccomandiamo che le donne incinte che assumono prednisolone e/o inibitori della calcineurina siano sottoposte a screening per il diabete gestazionale (1C).

Motivazione

Le donne con CKD che si presentano per la prima volta in gravidanza dovrebbero avere l’opportunità di una consulenza personalizzata sui rischi e di ottimizzare la salute per la gravidanza. Queste donne dovrebbero quindi essere indirizzate alla MDT il più presto possibile in gravidanza per garantire che siano trattati gli stessi argomenti delle donne che ricevono consulenza pre-gravidanza (vedere paragrafo 3.3). Ciò riflette le lezioni apprese da MBRRACE-UK (Madri e bambini: Ridurre il rischio attraverso audit e indagini riservate in tutto il Regno Unito), che ha identificato le comorbidità mediche materne in modo significativo associate alla morbilità e alla mortalità materna .

Non esiste una letteratura specifica sul programma di assistenza per le donne con CKD. Le donne con CKD dovrebbero essere supportate per accedere alle cure prenatali di routine, con una maggiore sorveglianza in linea con le linee guida nazionali per le cure prenatali e le linee guida sulla gestione dell’ipertensione in gravidanza . Dovrebbe essere fatto un piano di assistenza personalizzato che includa un’ostetrica nominata, garantendo l’accesso allo specialista MDT. È buona pratica che un ostetrico consulente riveda tutte le donne con CKD per aiutare a garantire che venga identificato il percorso di cura più appropriato.

I percorsi di cura per le donne con CKD in gravidanza dovrebbero essere allineati a quelli concordati per la Rete regionale di medicina materna e il Centro di medicina materna. Se il Centro di medicina materna e l’unità renale regionale non sono co-localizzati (come è stato il caso per il 31% dei responder all’indagine di consenso intrapresa per questa linea guida), l’ostetrico consulente e il nefrologo consulente dovrebbero comunicare regolarmente durante le gravidanze di donne con CKD, garantendo l’accesso a tutte le note e i risultati.

Alle donne con CKD dovrebbe essere offerto il consueto screening della trisomia. Se hanno una funzionalità renale anormale, la consulenza pre-test per lo screening combinato con marcatori ematici dovrebbe includere la discussione di un tasso di falsi positivi potenzialmente aumentato in quanto il multiplo della mediana può essere aumentato per la gonadotropina corionica umana beta, sebbene non per la proteina plasmatica-A associata alla gravidanza . Altre opzioni di screening come il test prenatale non invasivo del DNA fetale privo di cellule, sia come prima linea o successivo allo screening combinato, attualmente dipendono dalla disponibilità locale. Le donne con CKD e funzionalità renale anormale devono essere indirizzate a un’unità di medicina fetale specialistica per l’interpretazione dei risultati positivi.

Il percorso di cura dovrebbe includere la determinazione della frequenza dell’ecografia del terzo trimestre per la valutazione della crescita fetale basata sulla valutazione del rischio individualizzato di una donna per problemi di crescita fetale. Alla luce della nota associazione tra steroidi e inibitori della calcineurina con alterato metabolismo del glucosio, lo screening per il diabete gestazionale deve essere organizzato per le donne che assumono questi farmaci.

Opzioni per l’assistenza alla maternità, determinato dal MDT, includono:

• Consulenza per quanto riguarda la gravidanza e il parto, con riferimento al locale di maternità unità

• Condivisa la cura di maternità tra la Materna Centro di Medicina e l’unità locale

• Materna Centro di Medicina di portare e consegnare la cura di maternità

la Pre-eclampsia profilassi

Guida 4.3.1

consigliamo di donne con insufficienza renale cronica sono offerti a basse dosi di aspirina (75-150 mg) in gravidanza per ridurre il rischio di pre-eclampsia (1B).

Linea guida 4.3.2

Suggeriamo ai donatori di rene di offrire aspirina a basso dosaggio (75 mg–150 mg) per ridurre il rischio di pre-eclampsia (2D).

Motivazione

Le donne con CKD hanno un aumentato rischio di pre-eclampsia rispetto alle donne senza CKD e dovrebbe essere offerta la profilassi pre-eclampsia con aspirina. Questa raccomandazione è generalizzata da prove di alta qualità che l’aspirina a basse dosi è associata ad una ridotta incidenza di pre-eclampsia in altre coorti ad alto rischio , sebbene vi siano prove definitive limitate sulla gestazione e sulla dose ottimali per le donne con CKD. Una recente analisi di sottogruppi di donne con ipertensione cronica da uno studio randomizzato controllato di 150 mg di aspirina (150 mg) non ha mostrato una riduzione del rischio di pre-eclampsia successiva, sebbene questi dati siano difficili da interpretare in assenza di criteri diagnostici standardizzati per la pre-eclampsia sovrapposta. Le attuali linee guida nazionali raccomandano di prescrivere 75-150 mg di aspirina a partire dalle 12 settimane di gestazione , ma la ricerca futura potrebbe chiarire l’ottimizzazione della profilassi nelle donne con CKD.

Le donne che hanno donato un rene sono ad aumentato rischio di pre-eclampsia (odds ratio 2.4; intervalli di confidenza del 95% 1.0–5.6) . La profilassi pre-eclampsia con aspirina deve essere discussa con queste donne, in particolare in presenza di altri fattori di rischio noti come delineato nelle linee guida nazionali .

Il beneficio della supplementazione di calcio nel ridurre la prevalenza della pre-eclampsia rimane poco chiaro. Una revisione sistematica Cochrane di studi randomizzati controllati ha mostrato che la supplementazione di almeno 1 g di calcio al giorno era associata a una riduzione del 55% della pre-eclampsia, sebbene l’effetto fosse mostrato principalmente in studi più piccoli, con possibile confusione da una bassa assunzione di calcio nella dieta . Al contrario, grandi studi randomizzati controllati di supplementazione di calcio che iniziano sia prima che dopo la gestazione di 20 settimane non hanno mostrato un beneficio nel ridurre l’incidenza di pre-eclampsia. In assenza di prove specifiche per le donne con CKD e date le potenziali sequele cardiovascolari di un bilancio positivo del calcio nelle donne con CKD, è stato il parere di consenso del comitato direttivo che la supplementazione di calcio per ridurre il rischio di pre-eclampsia non può essere raccomandata per le donne con CKD , sulla base delle prove attuali.

Gestione della pressione arteriosa

Linea guida 4.4.1

Raccomandiamo che la pressione arteriosa target durante la gravidanza per le donne con CKD sia pari o inferiore a 135/85 mmHg, che dovrebbe essere documentata nella cartella clinica della donna (1D).

Linea guida 4.4.2

Si consiglia di continuare il trattamento antipertensivo nelle donne con insufficienza renale cronica in gravidanza a meno che la pressione arteriosa sistolica sia costantemente < 110 mmHg la pressione arteriosa sistolica o diastolica sia costantemente < 70 mmHg la pressione arteriosa diastolica o vi sia ipotensione sintomatica (2D).

Linea guida 4.4.3

Raccomandiamo che labetalolo, nifedipina e metildopa possano essere usati per trattare l’ipertensione in gravidanza (1B).

Orientamento 4.4.4

Raccomandiamo che gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, gli anatgonisti del recettore dell’angiotensina e i diuretici non siano usati per trattare l’ipertensione in gravidanza (1B).

Guida 4.4.5

Si consiglia una diagnosi di sovrapposizioni di pre-eclampsia è considerato:

• in una donna non proteinuric insufficienza renale cronica, se si sviluppa nuove ipertensione (pa sistolica > 140 mmHg e/o diastolica > 90 mmHg) e proteinuria (uPCR > 30 mg/mmol o uACR > 8 mg/mmol) o materna disfunzione d’organo dopo 20 settimane di gestazione (1B).

• le donne con proteinuric CKD se lei sviluppa una nuova ipertensione (pa sistolica > 140 mmHg e/o diastolica > 90 mmHg) o materna disfunzione d’organo dopo 20 settimane di gestazione (1B)

• in donne con ipertensione cronica e proteinuria, se si sviluppa materna disfunzione d’organo dopo 20 settimane di gestazione (1B).

Orientamento 4.4.6

Nelle donne con ipertensione cronica e proteinuria suggeriamo che lo sviluppo di ipertensione grave sostenuta (BP sistolica > 160 mmHg e/o BP diastolica > 110 mmHg o raddoppio degli agenti antipertensivi) e/o un aumento sostanziale della proteinuria (raddoppio di uPCR o uACR rispetto all’inizio della gravidanza) dovrebbe indurre una valutazione clinica per la pre-eclampsia sovrapposta (2D).

Orientamento 4.4.7

Suggeriamo un ruolo per i marcatori angiogenici (PlGF±sFlt-1) è considerato come un complemento per diagnosticare la pre-eclampsia sovrapposta, dipendente dalla ricerca in corso nelle donne con CKD (2C).

Motivazione

Non ci sono prove sulle soglie di inizio del trattamento o sugli obiettivi di pressione arteriosa in gravidanza per le donne con insufficienza renale cronica. I dati randomizzati di studi clinici controllati su donne con ipertensione non proteinurica dimostrano che uno stretto controllo della pressione arteriosa (con l’obiettivo di una pressione diastolica di 85 mmHg) riduce gravi complicanze materne, senza evidenza di danno perinatale . Evidenze da revisioni sistematiche hanno dimostrato che beta bloccanti (come labetalolo) e calcio-antagonisti (come nifedipina) sembrano essere più efficaci della metildopa nell’evitare un episodio di ipertensione grave (RR 0,70; IC al 95% da 0,56 a 0,88; 11 studi, n = 638) . Gli agenti antipertensivi come gli ACE-inibitori, i bloccanti del recettore dell ‘ angiotensina e i diuretici devono essere evitati in gravidanza a causa del potenziale danno fetale (vedere paragrafo 2). Nelle donne che sono state mantenute con questi agenti antipertensivi in attesa di concepire, devono essere passate a labetalolo o nifedipina (o un’alternativa adeguata) entro due giorni dalla notifica della gravidanza .

Effettuare la diagnosi di pre-eclampsia sovrapposta è complesso nelle donne con malattia renale cronica, in particolare in presenza di proteinuria pre-esistente e/o ipertensione in quanto questi due segni fanno parte dei criteri diagnostici per la pre-eclampsia. La comparsa di una nuova funzionalità e/o lo sviluppo di disfunzione d’organo materna (Tabella 2) dovrebbe portare a considerare una diagnosi di preeclampsia. La proteinuria è solitamente una caratteristica di pre-eclampsia; tuttavia non è richiesta per la diagnosi dove c’è altra disfunzione materna dell’organo . Sebbene sia riconosciuto che possono verificarsi aumenti gestazionali della pressione sanguigna o dell’escrezione proteica, un cambiamento improvviso e sostanziale di questi parametri in una donna con CKD dovrebbe indurre i medici a valutarla per una diagnosi di pre-eclampsia sovrapposta.

le linee guida Nazionali raccomandano l’uso del fattore di crescita placentare-base (per es. test di Triage fattore di crescita placentare (PlGF) o con i test Elecsys immunodosaggio solubile fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt-1)/PlGF rapporto), a fianco di standard per la valutazione clinica e il successivo follow-up clinico per aiutare rule-out pre-eclampsia in donne che si presentano con il sospetto di pre-eclampsia tra 20 settimane e 34 settimane e 6 giorni di gestazione . Questi test hanno alta sensibilità e valore predittivo negativo per la diagnosi di pre-eclampsia e la necessità di consegna entro 14 giorni in coorti ostetriche generali ; l’uso di test PLGF rivelato dimezza il tempo per la diagnosi di pre-eclampsia e riduce gravi esiti avversi materni . Test PlGF-based è stato segnalato per avere utilità diagnostica simile in piccole coorti di donne con CKD .

Tromboembolia venosa

Linea guida 4.5.1

Raccomandiamo che alle donne con proteinuria nefrosica (uPCR> 300 mg/mmol o ACR > 250 mg/mmol) venga offerta tromboboprofilassi con eparina a basso peso molecolare in gravidanza e nel periodo post-parto a meno che non vi sia una controindicazione specifica che includa il rischio di travaglio o sanguinamento attivo (1D).

Linea guida 4.5.2

Suggeriamo che la proteinuria non nefrosica in gravidanza è un fattore di rischio per trombosi e tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare deve essere considerata in presenza di ulteriori fattori di rischio (2D).

Motivazione

Il comitato direttivo approva la valutazione e la gestione del rischio di TEV nelle donne con CKD secondo le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) che afferma che tutte le donne in gravidanza subiscono una valutazione documentata dei fattori di rischio per il tromboembolismo venoso . La sindrome nefrosica è inclusa come fattore di rischio significativo nella guida RCOG con tromboprofilassi offerta alle donne con sindrome nefrosica nel terzo trimestre e post-parto in assenza di altri fattori di rischio. Tuttavia, vi è difficoltà intrinseca nel fare la diagnosi di sindrome nefrosica in gravidanza poiché l’adattamento fisiologico alla gravidanza include un aumento della proteinuria, una diminuzione delle concentrazioni di albumina sierica ed edema periferico. Non sono state stabilite soglie specifiche di gestazione per proteinuria e albumina sierica per la diagnosi di sindrome nefrosica in gravidanza. Questo orientamento, quindi, sceglie di utilizzare la Renale Associazione soglia per nefrosica gamma di proteinuria (uPCR> 300 mg/mmol o ACR > 250 mg/mmol) di definire ad alto rischio di proteinuria in gravidanza per le quali c’è consenso di esperti che prevenire la trombosi è garantito in gravidanza e il periodo post-partum, in assenza di altri fattori di rischio (con il rischio rivalutato a 6 settimane post-partum).

Vi è anche consenso, ma insufficiente evidenza, che i livelli sub-nefrosici di proteinuria conferiscono un rischio di trombosi sebbene il livello soglia di proteinuria a cui il rischio di TEV è clinicamente significativo rimane sconosciuto. Di conseguenza, la tromboprofilassi nelle donne con CKD varia in tutto il Regno Unito e a livello internazionale. Ci sono dati aneddotici secondo cui le regioni con una soglia più alta per la tromboprofilassi non riportano molti / nessun evento trombotico attribuibile alla sola proteinuria. Al contrario, i medici con una soglia inferiore per raccomandare la tromboprofilassi accettano il compromesso che la morbilità materna e la mortalità da trombosi giustificano il numero necessario per il trattamento. Alla luce di questa incertezza, il comitato direttivo suggerisce che la proteinuria non nefrosica (uPCR> 100 mg/mmol o uACR> 30 mg/mmol) sia considerata un fattore di rischio per trombosi e tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare, in presenza di ulteriori fattori di rischio. I fattori di rischio riconosciuti includono la gestazione, altre comorbidità mediche (incluso il lupus attivo), età, IMC, parità, fumo, vene varicose grossolane, pre-eclampsia, riproduzione assistita, parto chirurgico, emorragia post-parto, still-birth, iperemesi, infezione e immobilità . L’eziologia della malattia renale, la traiettoria della proteinuria e le concentrazioni sieriche di albumina possono anche informare la decisione di offrire tromboprofilassi, sebbene non sia possibile una guida specifica su questi fattori a causa di prove insufficienti.

Anemia

Linea guida 4.6.1

Si consiglia alle donne in gravidanza con CKD di assumere ferro parenterale se indicato (1C).

Linea guida 4.6.2

Si consiglia di somministrare agenti stimolanti l ‘ eritropoietina se indicato in gravidanza (1C).

Motivazione

Gli aumenti gestazionali del volume plasmatico sono superiori al corrispondente aumento della massa dei globuli rossi, determinando emodiluizione e livelli di emoglobina più bassi in gravidanza. Il limite di riferimento più basso per le concentrazioni di emoglobina in gravidanza è 105 g/L-110 g/L a seconda della gestazione , con valori < 85 g / L associati ad un aumento stimato del 62% del rischio di basso peso alla nascita (< 2500 g) e ad un aumento del 72% del rischio di parto pretermine prima di 37 settimane, tra i gruppi etnici . Non ci sono dati che guidino l ‘ obiettivo ottimale di emoglobina per le donne con insufficienza renale cronica in gravidanza.

La causa più comune di anemia in gravidanza è la carenza di ferro, che si stima colpisca più del 40% delle gravidanze . I marcatori di carenza di ferro includono ferritina (< 100 µg/L), saturazione della transferrina (< 20%), eritrociti ipocromici (> 6%) e contenuto di emoglobina reticolocitaria (< 25 pg), sebbene la specificità e la sensibilità di questi marcatori in gravidanza non siano note . Il ferro orale è economico e accessibile, sebbene la via endovenosa possa offrire una migliore biodisponibilità e tollerabilità in gravidanza, nelle donne con CKD . Il ferro parenterale è considerato sicuro in gravidanza e allattamento , sebbene vi sia una scarsità di dati di sicurezza sull’esposizione nel primo trimestre.

Le concentrazioni di eritropoietina aumentano di circa due volte durante la gravidanza . Poiché le donne con insufficienza renale cronica possono non essere in grado di determinare un aumento gestazionale dell ‘ eritropoietina, può essere necessaria una supplementazione con eritropoietina sintetica, anche nel contesto di una compromissione renale lieve o moderata. Per le donne che hanno richiesto eritropoietina prima della gravidanza, si deve prevedere un aumento della dose durante la gravidanza. Poiché l’eritropoietina è una grande molecola che non attraversa la barriera placentare, il suo uso è considerato sicuro in gravidanza e allattamento ; tuttavia, esiste un rischio teorico di esacerbare l’ipertensione preesistente o di nuova insorgenza.

Gli attivatori del fattore inducibile dall’ipossia (HIF) sono una classe emergente di farmaci con un ruolo terapeutico nella gestione dell’anemia renale. Tuttavia, le piccole dimensioni di queste molecole consentono potenzialmente il trasferimento placentare e l’HIF ha molteplici effetti diretti e indiretti sui processi di sviluppo e fisiologici . Non è stata fatta alcuna raccomandazione formale per l’uso di questa classe di farmaci in gravidanza, ma sulla base delle loro caratteristiche molecolari, il comitato direttivo non ne raccomanderebbe l’uso al momento del concepimento o in gravidanza e allattamento.

Salute delle ossa

Linea guida 4.7.1

Raccomandiamo alle donne con CKD che sono carenti di vitamina D di essere somministrate integratori di vitamina D in gravidanza (1B).

Linea guida 4.7.2

Si consiglia di interrompere la calcimimetica in gravidanza (1D).

Orientamento 4.7.3

Si consiglia di sospendere i leganti fosfatici non a base di calcio in gravidanza (1D).

Motivazione

Si stima che la carenza di vitamina D colpisca il 13-64% delle donne in gravidanza ed è associata ad un aumento dell’incidenza di pre-eclampsia e diabete gestazionale. Sebbene gli studi sul beneficio della vitamina D sull’esito della gravidanza siano incoerenti, la meta-analisi dimostra che l’integrazione orale di vitamina D è associata a rischi ridotti di pre-eclampsia, basso peso alla nascita e parto pretermine . I livelli ottimali di calcifediolo sierico (25 (OH)-vitamina D) e le dosi ottimali di colecalciferolo ed ergocalciferolo non sono noti. È la pratica clinica del comitato direttivo controllare i livelli sierici di calcifediolo in gravidanza e offrire la sostituzione (colecalciferolo 20.000 ui a settimana) fino a quando il calcifediolo sierico è > 20 ng/ml (> 50 nmol/L). Sebbene il calcifediolo sia la principale forma circolante di vitamina D, ha una bassa attività biologica fino alla conversione in calcitriolo (1,25(OH)2-vitamina D). I livelli sierici di calcitriolo sono circa tre volte più alti nel primo trimestre e 5-6 volte più alti nel terzo trimestre rispetto a quelli nelle donne non gravide . Fino a che punto questo aumento dipende dall’attività dell’enzima 1α-idrossilasi nel rene non è noto, poiché l’enzima si trova anche nel colon, nella pelle, nei macrofagi e nella placenta. In assenza di prove migliori, il comitato direttivo suggerisce che, una volta che i livelli sierici di calcifediolo sono completi, gli analoghi della vitamina D attivati (alfacalcidolo, calcitriolo) possono essere proseguiti in gravidanza ad una dose che sarebbe considerata appropriata per il trattamento di mantenimento al di fuori della gravidanza. Per le donne con CKD che non richiedono analoghi attivati, una dose giornaliera di mantenimento di vitamina D 400-1000iu può essere somministrata in gravidanza, a seconda dell’etnia e dell’indice di massa corporea.

I calcimemici (cinecalcet, etelcalcitide) e i leganti non-calcio-fosfato (sevelamer cloridrato, carbonato di lantanio) hanno dati di sicurezza insufficienti in gravidanza e devono pertanto essere interrotti prima della gravidanza e durante l’allattamento.

Biopsia renale

Linea guida 4.8.1

Si consiglia se una diagnosi istologica cambierà la gestione in gravidanza, la biopsia renale può essere eseguita nel primo e all’inizio del secondo trimestre di gravidanza (1C).

Logica

I dati pubblicati sulla biopsia renale prenatale sono limitati dall’eterogeneità e dalla dimensione della coorte. Il rischio più comunemente descritto è il sanguinamento. Si pensa che i fattori contributivi includano l’aumento del flusso sanguigno renale in gravidanza e la difficoltà tecnica nell’eseguire una biopsia renale nella posizione prona standard alle gestazioni successive. Una revisione sistematica della biopsia renale in gravidanza, inclusi 39 studi pubblicati tra il 1980 e il 2012, ha esaminato 243 biopsie prenatali rispetto a 1236 biopsie postpartum . Ciò ha mostrato che il rischio di complicanze della biopsia renale era significativamente più alto nelle biopsie prenatali rispetto a quelle postpartum (7% vs 1%, p = 0,001). Le complicanze, tra cui ematuria macroscopica, ematomi perirenali e la necessità di trasfusioni di sangue sono state descritte tra le 23 e le 28 settimane di gestazione. Non si sono verificate complicazioni gravi prima della gestazione di 22 settimane.

Le donne sottoposte a biopsia renale in gravidanza hanno diagnosi istologiche che coprono lo spettro della malattia glomerulare , sebbene le opzioni di trattamento possano essere limitate in gravidanza a causa della teratogenicità e/o tossicità fetale dei trattamenti disponibili . Un cambiamento nella gestione basato sui risultati di una biopsia renale in gravidanza è stato riportato in 39/59 (66%) delle donne .

La decisione di intraprendere la biopsia renale in gravidanza deve bilanciare l’aumento del rischio di sanguinamento, la probabilità di un cambiamento nella gestione basata sul risultato biopsia, e i rischi di iatrogena parto pretermine o di un ritardo nella gestione fino ad una biopsia può essere eseguita post-partum. Il consenso del gruppo di riferimento è che la biopsia renale in gravidanza deve essere eseguita dal medico più esperto disponibile, sotto guida ecografica.

Cura del peripartum

Linea guida 4.9.1

Raccomandiamo alle donne con CKD di ricevere cure peripartum di routine, con ulteriore input specialistico (1D).

Linea guida 4.9.2

Raccomandiamo che le donne con CKD abbiano osservazioni prese e documentate durante qualsiasi ricovero ospedaliero. Ciò include temperatura, frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno. Un punteggio di allarme precoce deve essere calcolato e azionato in modo appropriato (1D).

Orientamento 4.9.3

Raccomandiamo una valutazione aggiuntiva per le donne con un punteggio di allarme precoce elevato, per le donne considerate ad alto rischio e per tutte le donne in cui vi sia qualche preoccupazione clinica. Ciò include l’esame della pressione venosa giugulare, l’auscultazione polmonare e il monitoraggio della produzione di urina (di solito non è richiesto il catetere interno) oltre ai parametri di routine (1D).

Motivazione

Il comitato delle linee guida approva le linee guida esistenti sulla cura intrapartum per donne e bambini sani , la cura intrapartum per le donne con condizioni mediche esistenti o complicazioni ostetriche e i loro bambini , e le raccomandazioni del Royal College of Anaesthetists sulla cura della donna incinta gravemente malata .

Il mancato riconoscimento dei segni di malattia nei pazienti ostetrici è una caratteristica ricorrente dei casi di morbilità e mortalità materna . L’uso di sistemi di allarme precoce è stabilito in ambienti di assistenza acuta non ostetrica. Sebbene le prove che collegano l’implementazione dei punteggi di preallarme ostetrico a risultati di gravidanza migliorati siano limitate, recenti ricerche etnografiche dimostrano che un punteggio di preallarme ostetrico modificato è utile per strutturare la sorveglianza delle donne ricoverate con un rischio accertato di morbilità . Attualmente, ci sono variazioni nelle soglie di punteggio ostetrico di allarme precoce utilizzate nel Regno Unito e il comitato direttivo approva l’opinione del Royal College of Anaesthetists che dovrebbe esserci un passaggio verso un sistema nazionale di allarme precoce, modificato per l’ostetricia . Si spera che lo studio del modello di previsione della fisiologia della gravidanza in corso aggiunga preziosi dati di distribuzione normali specifici per la gestazione per i parametri fisiologici in gravidanza e informi le soglie di trigger per la convalida futura. Le donne incinte dimostrano una capacità di compensazione fisiologica prima di un deterioramento potenzialmente rapido. E ‘ stato il parere di consenso del comitato di orientamento che un elevato punteggio di allarme precoce in ostetricia dovrebbe quindi innescare precoce revisione senior. Il principio di un punteggio di avvertimento per la maternità è intuitivamente valido, ma non dovrebbe prevalere sul giudizio clinico, da qui la raccomandazione per una valutazione dettagliata di qualsiasi donna in cui vi sia qualche preoccupazione clinica.

Linea guida 4.9.4

Raccomandiamo che le donne con CKD a rischio di esaurimento del volume o sovraccarico di volume siano evidenziate dal MDT prima della consegna (1D).

Orientamento 4.9.5

Si consiglia di gestire l’equilibrio dei liquidi con l’obiettivo di mantenere il normale volume dei liquidi, evitando la disidratazione e l’edema polmonare, con il contributo di medici esperti in equilibrio dei liquidi e malattie renali (1D).

Linea guida 4.9.6

Raccomandiamo che tutti i medici siano consapevoli dell’aumentato rischio di edema polmonare nelle donne con CKD e pre-eclampsia (1D).

Motivazione

È l’esperienza del comitato di orientamento che la gestione fluida per le donne con CKD è spesso complessa e deve essere adattata all’individuo. Le donne a rischio di deplezione di volume o sovraccarico di liquidi devono essere evidenziate prima della consegna per garantire che la revisione clinica dello stato fluido sia intrapresa prima di essere prescritti fluidi per via endovenosa o l’istituzione di una restrizione di liquidi. Durante il travaglio e nell’immediato periodo post-parto deve essere effettuata una revisione continua del bilancio idrico, al fine di evitare l’euvolemia e di evitare sia l’edema polmonare che la lesione renale sovrapposta. La valutazione del bilancio idrico deve essere effettuata da un medico competente che comprenda le alterazioni emodinamiche della gravidanza e del puerperio. Questo può includere nefrologi, anestesisti, medici ostetrici e specialisti della medicina materna.

Il comitato direttivo approva la linea guida NICE sull’ipertensione in gravidanza per la gestione della pre-eclampsia in gravidanza . Il rischio di pre-eclampsia è più alto in tutte le fasi della CKD rispetto alle donne senza CKD . La pre-eclampsia è complicata dalla perdita capillare, dalla pressione oncotica del plasma ridotta e dalla gittata cardiaca ridotta o aumentata . La complessità e la natura dinamica della pre-eclampsia fanno sì che ci dovrebbe essere un piano in atto per la revisione regolare del bilancio dei fluidi da parte di un medico competente con esperienza in CKD e pre-eclampsia. L ‘obiettivo dell’ equilibrio dei liquidi nella pre-eclamspia è l ‘ euvolemia. Le perdite insensibili devono quindi essere sostituite (30 ml/ora) insieme alle perdite urinarie previste (0,5–1 ml/kg/ora), limitando l’assunzione complessiva di liquidi a 80-100 ml/ora per evitare il rischio di edema polmonare.

Linea guida 4.9.7

Raccomandiamo che i tempi di nascita per le donne con CKD siano determinati da indicazioni ostetriche, tenendo conto di fattori renali tra cui deterioramento della funzionalità renale, ipoalbuminemia sintomatica, edema polmonare e ipertensione refrattaria (1D).

Razionale

Nelle donne con modalità CKD e tempi di nascita è solitamente determinato da fattori ostetrici. Dove sorgono complicazioni materne, i medici devono bilanciare i rischi concorrenti di parto pretermine e benessere materno. Le potenziali complicanze materne, che possono determinare la decisione di parto pretermine iatrogeno in donne con insufficienza renale cronica, comprendono la perdita della funzionalità renale materna, la sindrome nefrosica sintomatica, incluso edema polmonare, e l’ipertensione refrattaria. Se le complicazioni materne si sviluppano prima della gestazione di 34 settimane, si dovrebbe tentare di continuare la gravidanza, se possibile, a causa della riduzione degli esiti avversi neonatali e dello sviluppo a gestazioni di gestazione di 34 settimane e più, anche se questa decisione dipenderà dal benessere materno e dalla disponibilità e dal probabile successo delle opzioni di gestione medica. Il comitato direttivo riconosce che la diagnosi di lesione renale sovrapposta è difficile in gravidanza a causa della variazione gestazionale delle concentrazioni sieriche di creatinina, della possibile progressione della malattia di base e di una risposta fisiologica imprevedibile alla gravidanza nella CKD. Nelle donne senza CKD, le concentrazioni di creatinina sierica scendono a un nadir nel secondo trimestre prima di risalire verso i livelli pre-gravidanza a termine . Il comitato direttivo suggerisce pertanto che le donne con concentrazioni sieriche di creatinina in gravidanza superiori alle concentrazioni pre-gravidanza giustifichino la discussione e / o la valutazione da parte del MDT.

Non vi è evidenza che la modalità di consegna influenzi la funzionalità renale materna. La modalità di consegna dovrebbe quindi essere basata su indicazioni ostetriche e preferenze materne secondo la guida nelle donne senza CKD .

Assistenza postnatale

Linea guida 4.10.1

Si consiglia di non somministrare antinfiammatori non steroidei (1C).

Motivazione

Dato che il rischio di effetti collaterali renali derivanti dall’uso a breve termine di farmaci antinfiammatori non steroidei in pazienti senza fattori di rischio preesistenti è considerato raro, i FANS sono attualmente raccomandati nel periodo postpartum per il dolore perineale quando il paracetamolo fornisce un sollievo insufficiente dei sintomi . Sebbene il profilo di rischio dei farmaci antinfiammatori non steroidei sia considerato diverso nella CKD, le prove a sostegno di ciò sono miste. Studi storici di caso-controllo mostrano un aumento del tasso di danno renale e progressione alla malattia renale allo stadio terminale in pazienti che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei. Al contrario, i dati delle coorti di età più avanzata che assumono FANS ad alte dosi sono contrastanti , i dati del questionario di una coorte femminile non hanno mostrato alcuna associazione misurabile tra l’uso di FANS e il declino della funzionalità renale in 11 anni, sebbene l’eGFR medio all’inizio dello studio fosse di 88 ml/min/1, 73m2. Non ci sono dati che esaminino l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei in donne in età riproduttiva con fattori di rischio per la progressione della malattia renale, nel contesto della variazione emodinamica del peripartum. Il comitato direttivo approva pertanto le raccomandazioni esistenti secondo cui i FANS devono essere controindicati nelle donne con eGFR (pre-gravidanza) < 30mls/min/1.73m2 (si stima che sia equivalente a creatinina sierica > 150 µmol / L in gravidanza), e deve essere evitato, ove possibile, in tutte le persone con insufficienza renale a causa della possibilità di ritenzione di sodio e acqua e di un deterioramento della funzionalità renale .

Linea guida 4.10.2

Raccomandiamo che le donne con CKD abbiano una revisione renale postpartum precoce pianificata (1D).

Motivazione

Non ci sono dati pubblicati per guidare la sorveglianza post-parto sulle donne con CKD. Mentre le linee guida per la gestione della CKD non richiedono cure secondarie di follow-up per tutti i pazienti, ogni donna con sospetta malattia renale (acuta o cronica) recentemente identificata in gravidanza e tutte quelle con CKD nota dovrebbero avere un piano chiaro in atto per un adeguato follow-up postpartum . I tempi del follow-up postpartum devono essere determinati dall’MDT, guidati dal livello di e dal cambiamento della funzione renale, dall’eziologia della CKD, dalla pressione sanguigna e dalla necessità di un monitoraggio terapeutico post-partum. Per le donne che si ritiene abbiano precedentemente non diagnosticato CKD in gravidanza, la revisione renale post-partum deve essere organizzata al fine di facilitare la diagnosi. Ciò potrebbe non essere stato possibile in gravidanza se non è stata eseguita una biopsia o a causa di difficoltà di interpretazione della funzione renale nel contesto del cambiamento gestazionale o di fronte a preeclampsia sovrapposta. Deve essere consigliato un trattamento appropriato e deve essere indicato un percorso di cura a lungo termine sia al paziente che al suo medico di base. La chiave è evitare che le donne vengano perse per il follow-up e presentino anni dopo quella che avrebbe potuto essere una malattia renale progressiva evitabile.

Linea guida 4.10.3

Raccomandiamo che alle donne con CKD vengano prescritti farmaci compatibili con l’allattamento al seno quando possibile (1D).

Motivazione

Le donne con CKD devono essere supportate nel loro desiderio di allattare al seno e devono essere prescritti farmaci considerati sicuri durante l’allattamento (vedere paragrafo 2). Attualmente, l’allattamento al seno non è consigliato per i bambini di madri che assumono micofenolato mofetile in quanto non ci sono dati per confermare la sicurezza. Se il micofenolato mofetile è considerato l’unica opzione terapeutica, l’allattamento al seno deve essere evitato.

Linea guida 4.10.4

Raccomandiamo che le donne con CKD ricevano una contraccezione sicura ed efficace dopo il parto e ricevano una consulenza pre-gravidanza aggiornata prima di future gravidanze (1D).

Motivazione

La fornitura di informazioni e una scelta per quanto riguarda il metodo contraccettivo entro sette giorni dalla consegna è stato fissato come standard di qualità nel Regno Unito, affrontando un settore prioritario per il miglioramento della qualità in salute e assistenza sociale . Metodi contraccettivi sicuri ed efficaci nelle donne con insufficienza renale cronica sono descritti nel paragrafo 3.1.3.

Gli eventi durante la gravidanza, tra cui complicazioni ostetriche, lo sviluppo di pre-eclampsia sovrapposta e un declino della funzionalità renale materna, informeranno il rischio ostetrico futuro, rendendo necessaria la necessità di una nuova consulenza pre-gravidanza per garantire un processo decisionale informato in merito alla gravidanza futura.

Condizioni specifiche

Trapianto renale

Linea guida 5.1.1

Raccomandiamo alle donne con trapianto renale di attendere fino a quando la loro funzione renale è stabile su farmaci che sono sicuri in gravidanza prima di concepire, che di solito è più di un anno dopo il trapianto (1D).

Motivazione

I tassi di gravidanza sono più bassi nelle donne in età riproduttiva con trapianti renali rispetto alla popolazione generale . Non è chiaro se ciò sia dovuto alla ridotta fertilità o alla scelta del paziente. Le donne con trapianti renali di solito hanno risultati di gravidanza di successo, ma le complicanze materne e neonatali rimangono più alte rispetto alla popolazione generale . Un BRITANNICO prospettico di coorte studio di 105 gravidanze nel 95 donne con trapianto renale rispetto a 1360 controlli sani, ha mostrato un aumento del rischio di pre-eclampsia (adjusted odds ratio (aOR) = 6.31), l’induzione del lavoro (aOR = 2.67) parto cesareo (aOR = 4.57), parto pretermine < 37 settimane (aOR = 12.57) e < 32 settimane (aOR = 4.15), e piccoli per l’età gestazionale bambini (aOR = 2.92) .

Ci sono pochi dati che supportano i tempi di gravidanza nelle donne con trapianti renali. I rapporti più vecchi suggerivano che un intervallo più breve dal trapianto alla gravidanza era associato a esiti di gravidanza peggiori . Tuttavia, una meta-analisi di studi con una media di trapianto-di-gravidanza intervalli di < 2 anni (3 studi), 2-3 anni (10 studi), 3-4 anni (14 studi) e > 4 anni (14 studi) ha concluso che una più breve tempo dal trapianto del concepimento è stato associato con un più alto live tasso di natalità e di abbassare il tasso di aborto spontaneo, anche se i tassi di pre-eclampsia, diabete gestazionale, parto cesareo e parto pretermine sono stati superiori . L’impatto della gravidanza sulla funzione del trapianto correlato all’intervallo tra il trapianto e il concepimento è riportato in modo variabile. Un recente studio sui dati Medicare ha dimostrato che la perdita di innesto era significativamente più alta nelle donne che concepivano entro due anni dal trapianto, ma quelle che aspettavano tre anni o più non erano a maggior rischio di perdita di innesto rispetto alle donne che non avevano gravidanze .

Le linee guida europee sulle migliori pratiche (2001) hanno raccomandato un ritardo di 24 mesi tra il trapianto e il concepimento , ma le linee guida americane (2005) hanno successivamente consigliato 12 mesi se la funzione del trapianto è stabile . I regimi standard di immunosoppressione nel Regno Unito includono abitualmente micofenolato mofetile nel primo anno dopo il trapianto . A causa della teratogenicità del micofenolato mofetile, si raccomanda il passaggio ad agenti alternativi prima della gravidanza (vedere paragrafo 2), pertanto si consiglia almeno un anno dopo il trapianto prima di tentare di concepire.

Altri fattori da considerare per quanto riguarda i tempi della gravidanza includono recenti episodi di rigetto, stabilità e livello della funzione del trapianto, presenza di citomegalovirus, età materna, diabete e controllo della pressione sanguigna, ma l’evidenza diretta sull’impatto di questi fattori sulla gravidanza e sugli esiti del trapianto è limitata.

Linee guida 5.1.2

Raccomandiamo che i piani per la consegna in una donna con un trapianto renale siano discussi con il team di trapianto chirurgico locale (1D).

Orientamento 5.1.3

Raccomandiamo che la modalità di consegna nelle donne con trapianto renale si basi su indicazioni ostetriche e preferenze materne (1D).

Linea guida 5.1.4

Raccomandiamo che il parto cesareo in una donna con un paziente con trapianto renale venga eseguito dall’ostetrico più anziano disponibile, idealmente un consulente (1D).

Orientamento 5.1.5

Raccomandiamo che le donne con trapianti di rene-pancreas, rene-fegato e doppio trapianto di rene siano gestite durante la gravidanza e il parto da un team multidisciplinare comprendente medici trapianti e chirurghi, presso un centro trapianti (1D).

Motivazione

La maggior parte delle donne con trapianto renale ha parto cesareo . Tuttavia, il trapianto renale non è una controindicazione per il parto vaginale. Il taglio cesareo è associato ad un aumentato rischio di sanguinamento, tromboembolia, infezione, complicanze chirurgiche (ad esempio, lesione ureterica) e sono state riportate lesioni da trapianto renale . L’incisione cutanea verticale prima dell’incisione uterina orizzontale può teoricamente essere utilizzata per ridurre il rischio di lesioni da allotrapianto, sebbene non ci siano dati sui benefici relativi e sui risultati a lungo termine di questa tecnica.

I trapianti di doppio organo sono associati a tassi più elevati di esiti avversi della gravidanza . Un piccolo studio di coorte ha dimostrato un aumento dei tassi di ostruzione delle vie urinarie nelle donne con innesti intraperitoneali . La complessa anatomia dei trapianti duali è tale che il comitato direttivo raccomanda la gestione e la consegna in un centro trapianti quando possibile.

Dialisi

Donne sottoposte a dialisi di mantenimento prima della gravidanza

Linea guida 5.2.1

Raccomandiamo alle donne in dialisi prima della gravidanza di ricevere una consulenza pre-gravidanza che includa la possibilità di posticipare la gravidanza fino al trapianto (se fattibile) e la necessità di una dialisi lunga e frequente prima e durante la gravidanza (1C).

Linea guida 5.2.2

Raccomandiamo che le donne in emodialisi prima della gravidanza ricevano un’emodialisi lunga e frequente sia in centro che a casa per migliorare gli esiti della gravidanza (1C).

Orientamento 5.2.3

Alle donne in emodialisi durante la gravidanza è stata prescritta una dose di dialisi che tiene conto della funzionalità renale residua, mirando ad una urea pre-dialisi < 12,5 mmol/l (2C).

Linea guida 5.2.4

Raccomandiamo alle donne in dialisi peritoneale prima della gravidanza di passare all’emodialisi durante la gravidanza (1D).

Motivazione

Gli esiti di gravidanza riportati per i pazienti sottoposti a trapianto renale rimangono migliori rispetto ai pazienti sottoposti a dialisi e il consiglio di attendere un trapianto renale prima della gravidanza è appropriato per la maggior parte delle donne con malattia renale allo stadio terminale .

L’evidenza per la gestione della gravidanza nelle donne che ricevono dialisi è limitata agli studi di coorte osservazionali e soggetta a pregiudizi di pubblicazione. Tuttavia, gli studi di coorte e la meta-analisi mostrano un’associazione tra l’aumento della fornitura di dialisi e il miglioramento della fertilità e dei risultati della gravidanza . Una coorte di donne che hanno ricevuto 48 ± 5 ore di dialisi a settimana ha avuto un tasso di concepimento di 32 gravidanze per 1000 donne / anno rispetto a 5 per 1000 donne / anno in una coorte separata che ha ricevuto meno di 20 ore di dialisi a settimana . La dialisi in gravidanza per 37-56 ore / settimana rispetto a meno di 20 ore / settimana ha anche determinato un tasso di natalità vivo più elevato (85% rispetto a 48%), una maggiore età gestazionale mediana al parto (38 settimane rispetto a 28 settimane) e un peso alla nascita mediano maggiore (2600 g rispetto a 1800 g) .

Si riconosce che il raggiungimento di 48 ± 5 ore/settimana di dialisi non è fattibile per molte donne o centri di dialisi nel Regno Unito. Un approccio alternativo è un aumento della fornitura di emodialisi guidato da parametri biochimici. Uno studio osservazionale retrospettivo su 28 gravidanze in donne in emodialisi ha confrontato le gravidanze di successo in cui il bambino è sopravvissuto a un anno con gravidanze non riuscite. Nonostante nessuna differenza complessiva nelle ore settimanali di dialisi tra i gruppi (19,2 ± 3,3 contro 16,3 ± 4.3 h/settimana), l’urea materna è risultata misurabilmente più bassa nelle gravidanze con esito positivo (16,2 mmol/L versus 23,9 mmol/L). Inoltre, l’urea materna ha mostrato una correlazione negativa sia con il peso alla nascita che con la gestazione al parto con un’urea sierica materna < 17,5 mmol / L (48 mg/dL) correlata con il parto dopo 32 settimane di gestazione e un peso alla nascita superiore a 1500 g . Un aumento graduale della dialisi guidato dalla funzione renale residua e dai parametri biochimici è stato riportato anche da Luders et al. Le ore settimanali di emodialisi sono state inizialmente prescritte in base alla produzione di urina (1 L), al tempo di dialisi prima della gravidanza (1 anno) e al peso (70 kg), poi aumentate in base alla metà della settimana pre-dialisi urea sierica, pressione arteriosa, aumento di peso, polidramnios e sintomi uremici. La dialisi settimanale media è stata di 17,6 ± 2,9 h / settimana. La regressione lineare multivariabile ha identificato un siero di pre-dialisi infrasettimanale di urea 12,5 mmol/L (BUN 35 mg/dL) come discriminatorio nel determinare l’esito positivo della gravidanza. L ‘uso di Kt/V o di una clearance renale equivalente non è stato convalidato in gravidanza e non deve essere usato come misura dell’ adeguatezza della dialisi in gravidanza . Il consenso degli esperti è che la valutazione clinica del target di ultrafiltrazione viene eseguita almeno settimanalmente, al fine di tenere conto dell’aumento di peso previsto in gravidanza di 300 g/settimana durante il secondo trimestre e di 300-500 g/settimana nel terzo trimestre , con un target di pressione arteriosa post-dialisi < 140/90 mmHg, evitando al contempo l’ipotensione intradialitica < 120/70 mmHg .

La fornitura di emodialisi lunghe e frequenti ha implicazioni per la fornitura di elettroliti e nutrizionali e le donne in gravidanza in dialisi dovrebbero avere accesso alla valutazione nutrizionale e alla consulenza dietetica. Il supporto nutrizionale è considerato in molte pubblicazioni sulla dialisi in gravidanza, sebbene i dati siano diversi con diversi nutrienti riportati nei vari studi e nessun consenso nelle vitamine e nei microelementi che dovrebbero essere monitorati di routine . Il consenso degli esperti è che la dieta delle donne che ricevono emodialisi lunga e frequente dovrebbe essere illimitata e ricca di proteine (1.5-1, 8 g/kg IBW / giorno). Gli elettroliti compreso l’equilibrio del magnesio e del calcio-fosfato dovrebbero essere controllati ogni 1-2 settimane . Potrebbe essere necessario aumentare le concentrazioni di dializzato di potassio, calcio e fosfato. Potrebbe essere necessaria una supplementazione di magnesio. Le perdite di dializzato di acido folico e vitamine idrosolubili devono essere considerate, con una maggiore integrazione come richiesto, incluso acido folico ad alte dosi (5 mg) prima della gravidanza (quando possibile) e nel primo trimestre.

Vi sono dati inadeguati per confermare l ‘efficacia, la sicurezza e l’ equivalenza della dialisi peritoneale nel sostenere la gravidanza, rispetto all ‘ emodialisi potenziata. Una revisione sistematica di 38 gravidanze in donne che hanno ricevuto la dialisi peritoneale prima della gravidanza ha riferito la sopravvivenza fetale in 83% delle gravidanze, con 39% che consegna prima di 34 settimane e 65% dei bambini che sono piccoli per l’età gestazionale . Il proseguimento della dialisi peritoneale può essere considerato nel contesto di difficoltà di accesso vascolare, ostacoli logistici a frequenti emodialisi e buona funzionalità renale residua. In alternativa, è stato riportato un approccio combinato di dialisi peritoneale integrato da emodialisi intermittente durante la gravidanza .

Iniziare la dialisi durante la gravidanza

Linea guida 5.2.5

Si consiglia di iniziare l’emodialisi in gravidanza quando la concentrazione materna di urea è 17-20 mmol/L e i rischi di parto pretermine superano quelli dell’inizio della dialisi. In aggiunta alla concentrazione materna di urea (2D) devono essere presi in considerazione la gestazione, la traiettoria della funzione renale, l’equilibrio dei liquidi, i parametri biochimici, la pressione arteriosa e i sintomi uremici.

Motivazione

Il comitato direttivo riconosce che vi sono dati inadeguati per produrre raccomandazioni basate sull’evidenza per l’inizio della dialisi durante la gravidanza. Tuttavia, è stata ricevuta una richiesta specifica da parte della comunità renale del Regno Unito, per una pratica esperta e basata sull’opinione.

In gravidanza, è probabile che la preoccupazione per la fetotossicità dell’urea preceda le indicazioni materne per la dialisi, che sono le stesse al di fuori della gravidanza: iperkaliemia refrattaria, acidosi e/o sovraccarico di liquidi e sintomi uremici che hanno un impatto sulla vita quotidiana . Una raccomandazione per iniziare la dialisi quando la concentrazione di urea materna è maggiore di 17 mmol / l è estrapolata da dati storici e osservazionali che riportano alti tassi di morte fetale nelle donne con questo livello di disfunzione renale , sebbene questi dati riflettano anche la pratica ostetrica e renale di oltre 50 anni fa. La pratica contemporanea è variabile: dall’inizio di routine della dialisi a un’urea materna superiore a 17 mmol / L, alla considerazione della dialisi solo quando l’urea è costantemente superiore a 20 mmol/L. Oltre alla biochimica del siero materno, la salute fetale (incluso il profilo di crescita e il polidramnios) e il benessere materno (incluso l’equilibrio dei liquidi, la biochimica, la pressione sanguigna e la nutrizione) influenzeranno l’inizio della dialisi in gravidanza. E ‘ stato il consenso del comitato direttivo che nel contesto del deterioramento della funzionalità renale, un urea sierica superiore a 15 mmol/L dovrebbe iniziare conversazioni sui rischi, i benefici e la logistica dell’inizio della dialisi in gravidanza, soppesati con i rischi di parto pretermine prima dell’inizio della dialisi se la gestazione si avvicina o più di 34 settimane.

la funzione renale Residua è ipotizzata per contribuire a migliorare esiti della gravidanza nelle donne iniziare la dialisi durante la gravidanza, rispetto alle donne, istituito in dialisi prima della gravidanza e del potenziamento della dialisi in gravidanza, non ha dimostrato di conferire lo stesso beneficio nelle donne l’avvio della dialisi in gravidanza come si fa per le donne stabilito in emodialisi prima della gravidanza . I dati di meta-analisi che dimostrano risultati migliorati con l’ intensificazione della dialisi non includono le donne che iniziano la dialisi dopo 20 settimane di gestazione e non possono essere generalizzati . In assenza di prove di emodialisi intensiva in donne che iniziano di recente la dialisi in gravidanza, il comitato direttivo raccomanda un inizio “delicato” di nuova dialisi in gravidanza (ad esempio 2 ore, tre volte alla settimana) con titolazione in base ai parametri biochimici e al benessere materno e fetale.

Nefrite lupica e vasculite

Linea guida 5.3.1

Si consiglia alle donne con lupus o vasculite di attendere che la malattia sia quiescente per almeno 6 mesi prima di concepire (1B).

Logica

I dati provenienti da revisioni sistematiche e una meta-analisi riportano costantemente che avere nefrite lupica attiva è associata a esiti avversi di gravidanza . Inoltre, studi prospettici hanno recentemente dimostrato che avere una malattia quiescente è associata a buoni risultati di gravidanza nella maggior parte delle donne con nefrite lupica . La linea guida 2017 European League Against Rheumatism (EULAR) raccomanda la consulenza pre-gravidanza per le donne con LES per consentire la stratificazione del rischio e mette in evidenza la nefrite lupica attiva, la storia di nefrite lupica e la presenza di anticorpi antifosfolipidi come principali fattori di rischio in gravidanza . La quiescenza è anche necessaria per consentire l’ottimizzazione dei farmaci prima della gravidanza . Attualmente, la terapia di induzione per la nefrite lupica acuta prevede l’uso di agenti teratogeni, vale a dire ciclofosfamide o micofenolato mofetile, e micofenolato mofetile è favorito per la terapia di mantenimento. Le donne devono interrompere questi farmaci tre mesi prima del concepimento (vedere paragrafo 2) e nella maggior parte dei casi devono essere stabiliti su azatioprina per il mantenimento . Inoltre, le donne devono sapere quali farmaci devono essere stabiliti prima della gravidanza (ad esempio, idrossiclorochina) e assicurarsi che la loro pressione sanguigna sia controllata.

Linea guida 5.3.2

Raccomandiamo a tutte le donne con lupus di assumere idrossiclorochina in gravidanza a meno che non sia controindicata (1C).

Motivazione

Il comitato delle linee guida raccomanda che tutti i pazienti con lupus debbano assumere idrossiclorochina in gravidanza, approvando la guida EULAR e British Society of Rheumatology (BSR). Nelle donne con anticorpi anti Ro, i dati retrospettivi di controllo del caso mostrano che l’uso di idrossiclorochina è associato a una riduzione del rischio di blocco cardiaco congenito (OR = 0,28; 95% IC 0,12–0,63) , anche nella prole di donne con neonati precedentemente colpiti (OR = 0,23; 95% IC 0,06–0,92) . L’idrossiclorochina è associata ad un minor rischio di riacutizzazione del lupus . Un recente studio prospettico ha dimostrato che l’idrossiclorochina è associata a una minore restrizione della crescita fetale .

Linea guida 5.3.3

Raccomandiamo che le donne con lupus siano monitorate per l’attività della malattia durante la gravidanza (1D).

Motivazione

Il comitato delle linee guida approva le linee guida EULAR e BSR secondo cui le donne devono essere monitorate per sintomi e segni di riacutizzazione clinica del lupus. La frequenza ottimale di monitoraggio in gravidanza non è adeguatamente affrontata nella letteratura attuale . EULAR raccomanda che vi sia una valutazione dell’attività del lupus ad ogni visita durante la gravidanza e che la funzionalità renale sia controllata ogni 4-8 settimane e in caso di sospetta riacutizzazione . Dato il rischio di riacutizzazione del lupus in gravidanza e nel periodo post-parto, è opinione del comitato direttivo che la valutazione clinica di possibili riacutizzazioni, inclusi i sintomi e il test delle urine, debba essere eseguita opportunisticamente in tutte le presenze sanitarie durante la gravidanza. Una maggiore sorveglianza per le donne con manifestazioni cliniche nuove o in peggioramento, quelle con malattia sierologicamente attiva, le donne con un recente cambiamento nel trattamento e in tutte le donne in cui vi è preoccupazione clinica deve essere intrapresa dal MDT o da un medico con esperienza nella gestione del lupus in gravidanza. La sierologia può essere controllata, ma i medici devono essere consapevoli che i livelli di complemento possono aumentare in gravidanza, quindi una caduta nel range normale può annunciare un flare in gravidanza. Esistono modifiche specifiche per la gravidanza sia per i sistemi di punteggio BILAG2004 che per SLEDAI, che valutano l’attività della malattia. Distinguere un flare di nefrite lupica da preeclampsia può essere difficile . L’MDT dovrebbe supervisionare la cura di tutte le donne con nefrite lupica durante la gravidanza a causa della complessità della diagnosi, combinata con la necessità di un riconoscimento precoce e una terapia tempestiva per mantenere la salute materna e fetale.

Orientamento 5.3.4

Raccomandiamo che le donne che sono positive per gli anticorpi anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB) siano indirizzate per l’ecocardiografia fetale nel secondo trimestre (1C).

Motivazione

Il comitato direttivo approva la guida EULAR and British Society of Rheumatology (BSR) che raccomanda l’ecocardiografia fetale dalla settimana 16 per le donne che sono positive per gli anticorpi anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB). Tuttavia, vi è un dibattito sulla frequenza del monitoraggio con i protocolli suggeriti che vanno nelle loro raccomandazioni da settimanale, a mensile, a non ripetere se normale a 16-18 settimane . La logica è che la sorveglianza prenderà le prime fasi del blocco cardiaco consentendo un intervento tempestivo, ma il trattamento ottimale per il blocco cardiaco fetale rimane poco chiaro. Studi osservazionali suggeriscono che i primi cambiamenti nella funzione cardiaca possono essere reversibili con desametasone, sebbene non vi sia alcuna evidenza che un aumento dell’immunosoppressione sia utile una volta sviluppato il blocco cardiaco completo. Gli studi in aperto con immunoglobuline per via endovenosa (IVIg) non hanno mostrato alcun beneficio terapeutico .

Linea guida 5.3.5

Raccomandiamo alle donne con sindrome antifosfolipidica e anamnesi di evento tromboembolico confermato o precedente esito ostetrico avverso (esclusa la perdita fetale precoce ricorrente) di ricevere eparina a basso peso molecolare in gravidanza e per sei settimane dopo il parto (1B).

Motivazione

Il comitato direttivo approva la recente guida di esperti che consiglia l’aspirina per tutte le donne con sindrome antifosfolipidica, comprese quelle con aborto spontaneo precoce ricorrente; profilassi con aspirina e eparina a basso peso molecolare per quelle con una storia di morbilità o perdita di gravidanza a metà/fine trimestre; e alta dose profilattica o di trattamento eparina a basso peso molecolare per quelle con precedenti episodi trombotici . È disponibile un’utile valutazione delle prove pertinenti e un approccio pratico al trattamento .

Orientamento 5.3.6

Si consiglia di utilizzare steroidi, azatioprina, inibitori della calcineurina, immunoglobuline per via endovenosa e scambio plasmatico per trattare il lupus in gravidanza (1C).

Motivazione

La sicurezza dei farmaci anti reumatici in gravidanza è ampiamente rivista nella linea guida EULAR del 2016 . Terapia di mantenimento standard per il lupus e le donne con nefrite lupica che stanno pianificando una gravidanza sarebbe steroidi e azatioprina. Gli steroidi non fluorurati (ad esempio, prednisolone) sono metabolizzati dalla placenta, riducendo l’esposizione fetale, sebbene la dose efficace più bassa debba essere utilizzata per prevenire effetti collaterali materni. Ci sono dati che confermano l’efficacia e la sicurezza di tacrolimus per mantenere la remissione e trattare i bagliori della nefrite lupica in gravidanza . La combinazione di tacrolimus e steroidi è diabetogena e le donne che assumono questi farmaci in isolamento o in combinazione devono essere sottoposte a screening per il diabete gestazionale. Il ruolo dell’immunoglobulina endovenosa (IVIg) nel trattamento delle citopenie immunitarie è stabilito al di fuori della gravidanza ed è sicuro da usare in gravidanza, specialmente quando rituximab è evitato a causa del rischio di deplezione neonatale delle cellule B (vedere paragrafo 2) . L’uso di IVIg è anche descritto in casi di studio in cui il rischio di infezione preclude l’immunosoppressione tradizionale .

Nefropatia diabetica

Linea guida 5.4.1

Raccomandiamo alle donne con nefropatia diabetica di ottimizzare la glicemia, la pressione sanguigna e la proteinuria prima del concepimento (1C).

Orientamento 5.4.2

Raccomandiamo che le donne con nefropatia diabetica continuino gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina fino al concepimento, con test di gravidanza regolari durante i tentativi di concepire (1C).

Linea guida 5.4.3

Raccomandiamo che il programma di cura, sorveglianza e gestione delle donne con nefropatia diabetica non sia preso in base alle linee guida nazionali per il diabete in gravidanza, oltre al monitoraggio specialistico della malattia renale in gravidanza (1D).

Motivazione

La maggior parte delle donne con nefropatia diabetica ha esiti di gravidanza positivi . Tuttavia, la nefropatia diabetica in gravidanza è associata ad un aumentato rischio di esiti avversi tra cui perdita di gravidanza, malformazione congenita, pre-eclampsia, parto pretermine, restrizione della crescita e ammissione in unità neonatale; con controllo glicemico al momento del concepimento e la gravità della CKD sottostante che contribuisce . In modo rassicurante, uno studio di coorte a livello europeo che ha incluso 163 gravidanze in donne con diabete di tipo 1 rispetto a 630 donne con diabete di tipo 1 che non hanno intrapreso una gravidanza, ha dimostrato che la gravidanza non era un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di complicanze microvascolari .

La consulenza pre-gravidanza di donne con diabete è associata ad un miglioramento del controllo glicemico prima della gravidanza e ad una riduzione del tasso di perdita spontanea della gravidanza e di malformazioni congenite . I dati degli studi a braccio singolo (n = 8-24) mostrano che la riduzione della proteinuria pre-gravidanza con inibitori dell ‘enzima di conversione dell’ angiotensina (ACEi) è associata ad una riduzione della proteinuria in gravidanza . Le donne con diabete e proteinuria (n = 7) trattate con ACEi prima della gravidanza per ottenere una pressione arteriosa < 135/85 mmHg e albuminuria < 300 mg/die hanno dimostrato di avere risultati di gravidanza paragonabili alle donne con diabete in assenza di nefropatia . L’uso periconceptuale di ACEi è descritto nel paragrafo 3.3.5.

La proteinuria aumenta in gravidanza nella maggior parte delle donne con nefropatia diabetica, inclusa la progressione al range nefrosico . L’eparina a basso peso molecolare può essere indicata per la prevenzione del tromboembolismo venoso, sebbene il livello di proteinuria a cui il rischio di tromboembolismo venoso diventa clinicamente significativo non sia noto (vedere paragrafo 4.5).

Il comitato direttivo approva le linee guida nazionali per la gestione del diabete in gravidanza .

Infezione del tratto urinario (UTI)

Linea guida 5.5.1

Suggeriamo alle donne con nefropatia da reflusso, anomalie congenite dei reni e delle vie urinarie (CAKUT), alle donne con insufficienza renale cronica che assumono immunosoppressione e alle donne con una storia di UTI ricorrenti dovrebbe essere offerta una profilassi antibiotica durante la gravidanza dopo una singola UTI in gravidanza, inclusa la batteriuria asintomatica (2D).

Linea guida 5.5.2

Si consiglia di continuare la profilassi UTI pre-gravidanza in gravidanza utilizzando agenti noti per essere sicuri (1D).

Motivazione

Si stima che la batteriuria asintomatica si verifichi nel 2-7% delle gravidanze con un rischio di progressione a pielonefrite acuta se non trattata. Una meta-analisi di studi fino al 2015 ha mostrato che il trattamento della batteriuria asintomatica ha ridotto l’incidenza di pielonefrite in gravidanza dal 21 al 5% (RR 0,23, 95% CI 0,13–0,41), con alcune prove di scarsa qualità che l’uso di antibiotici ha anche ridotto l’incidenza di bambini a basso peso alla nascita e parto pretermine . Si raccomanda pertanto lo screening di tutte le donne in gravidanza per batteriuria asintomatica . Non ci sono dati che descrivono i risultati per le donne con CKD e batteriuria asintomatica in gravidanza.

La prevalenza di UTI a seguito di trapianto renale varia dal 23 al 75% in base ai criteri diagnostici, alla durata del follow-up e alla profilassi antibiotica . I dati del registro mostrano che l’incidenza entro i primi sei mesi è del 17% nelle donne, con un’incidenza cumulativa del 60% entro tre anni dopo il trapianto . Tra il 3 e il 27% dei pazienti sottoposti a trapianto renale presenta UTI ricorrenti . L’incidenza riportata di UTI in gravidanza nelle donne con trapianto renale è variabile con coorti che riportano incidenze tra il 14 e il 42% . Un aumento dell’incidenza di UTI in gravidanza è anche descritto nelle donne con nefropatia da reflusso e malattia renale policistica . Non ci sono dati pubblicati per guidare la gestione e la profilassi dell’infezione del tratto urinario in particolare nelle donne con CKD in gravidanza.

In assenza di prove che esaminano specificamente le donne con CKD, il comitato delle linee guida approva le linee guida generiche per l’UTI in gravidanza . Secondo il parere unanime del comitato direttivo, le seguenti donne con insufficienza renale cronica presentano un aumentato rischio di ITU complicate e/o ricorrenti in gravidanza: donne con nefropatia da reflusso, donne con anomalie congenite dei reni e delle vie urinarie (CAKUT), donne con insufficienza renale cronica in immunosoppressione, incluse donne con trapianto renale, e donne con una storia di ITU ricorrente prima della gravidanza. In assenza di prove di danno, la profilassi antibiotica dovrebbe essere offerta a queste donne dopo un singolo UTI confermato, con o senza sintomi, in gravidanza. La presente decisione deve essere informata in base alla coltura delle urine e alla sensibilità antimicrobica e alle preferenze del paziente.

le Donne che sono state avviate UTI profilassi prima della gravidanza dovrebbe continuare la profilassi in gravidanza con un antimicrobico che è considerato sicuro come il loro rischio di infezione è probabilmente aumentato in gravidanza a causa gestazionale modifiche alle vie urinarie, inclusi dilatazione della pelvi renale e dell’uretere, diminuzione della peristalsi ureterale, e ridotto vescica tono.

Non tutti gli antimicrobici sono considerati sicuri in gravidanza. Penicilline, cefalosporine, fosfomicina, trimetoprim (non nel primo trimestre) e nitrofurantoina (non alla fine della gravidanza, non in deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e inefficace se eGFR pre-gravidanza < 45 ml/min/1, 73m2) possono essere utilizzati.

Nefropatia da reflusso e anomalie congenite del rene e delle vie urinarie (CAKUT)

Linea guida 5.6.1

Raccomandiamo che le donne con precedente intervento chirurgico alla vescica (reimpianto dell’uretere, ricostruzione della vescica, tutti i complessi urologia pediatrica) dovrebbero essere discusse durante la gravidanza con un urologo con esperienza nella ricostruzione della vescica per valutare le opzioni per il parto (1D).

Motivazione

La maggior parte delle donne con precedente intervento chirurgico delle vie urinarie può avere gravidanze sane e di successo senza compromettere la precedente ricostruzione delle vie urinarie. Non sono stati identificati esiti avversi a lungo termine in una serie di casi di 29 gravidanze nel Regno Unito, sebbene le infezioni del tratto urinario (55%) e l’ostruzione del tratto renale superiore (10%) fossero comuni . L’anatomia del tratto urinario inferiore a seguito di chirurgia ricostruttiva della vescica può essere variabile e deve essere previsto il rischio di ostruzione causata dall’utero gravido o danni alla vescica e agli ureteri durante il taglio cesareo. Il taglio cesareo non è obbligatorio ma può essere eseguito e, quando fattibile, dovrebbe essere fatto con l’input di un urologo con esperienza nella ricostruzione della vescica .

Linea guida 5.6.2

Raccomandiamo di discutere con gli specialisti di medicina fetale e nefrologia pediatrica le anomalie rilevate prenatalmente nei reni fetali e/o nelle vie urinarie per determinare una gestione neonatale appropriata (1D).

Linea guida 5.6.3

Raccomandiamo che i bambini con anomalie rilevate prenatalmente nei reni fetali e/o nel tratto urinario debbano essere seguiti da uno specialista se vengono identificate caratteristiche di infezione del tratto urinario (1C).

Motivazione

Esistono dati inadeguati per definire una strategia di gestione basata sull’evidenza per anomalie del tratto urinario rilevate in precedenza. Il consenso degli esperti, basato su dati osservazionali, è che i neonati di madri con anomalie del tratto urinario, che hanno avuto normali vie urinarie su ecografie prenatali non hanno bisogno di ulteriore follow-up a meno che le caratteristiche dell’infezione del tratto urinario non siano identificate durante l’infanzia . La gestione neonatale delle anomalie delle vie urinarie rilevate antenatalmente dipenderà dalla gravità dell’anomalia radiologicamente identificata e dalle caratteristiche cliniche nel neonato.

Il modello di ereditarietà e penetranza delle forme di CAKUT da genitore a figlio è scarsamente definito. Sono probabili tratti genetici multifattoriali eterogenei, ma sono state descritte anche forme monogeniche di ereditarietà. Studi di coorte riportano tra il 36 e il 67% dei bambini di pazienti con reflusso vescico-ureterico dimostrano reflusso su un cystourethrogram svuotamento . Tuttavia, non tutto il reflusso vescico-ureterico provoca danni al parenchima renale e l ‘ 80% dei casi lievi si risolve entro 5 anni .