妊娠-腎疾患に関する臨床診療ガイドライン

ケアの構造

ガイドライン1.1

妊娠中または妊娠を計画しているCKD女性に対するアドバイスやケアを提供するために、学際的なチーム（コンサルタント産科医、コンサルタント腎臓専門医/専門医師、専門助産師または助産チームを含む）を設立することをお勧めします。 CKDを持つ女性の世話をするすべての医療専門家は、このMDT（1D）にアクセスできるはずです。

根拠

CKDを有する女性は、子癇前症、胎児の成長制限、早産および母体の腎機能の低下を含む有害な妊娠転帰のリスクが増加している。 妊娠中の専門家の学際的なケアのための勧告は、心臓病、糖尿病、てんかん、および癌を含む妊娠中のリスクの増加に関連する他の医学的併存疾患を持 エクイポイズの欠如を考えると、CKDを持つ女性のための妊娠における学際的なケアを支持するランダム化試験の証拠があることはまずありませんが、それは学際的なチームの作業は、妊娠中のCKDを持つ女性のための最適なケアとタイムリーな臨床意思決定のために重要であることをガイドライン委員会のコンセンサス意見でした。 妊娠中または妊娠直後に死亡する既存の病状を持つ女性のケアで特定された管理の欠陥は、一貫して調整された専門家、学際的なケアの欠如にリンクされています。 従ってMDTは妊娠に関する情報に基づいた意思決定を促進し、成長するかもしれないobstetric、腎臓および新生児の複雑化を防ぎ、そして/または管理するために MDTは、妊娠前、妊娠中、および妊娠後に利用可能であるべきである。 MDTにアクセスするためのオプションには、リモートアドバイス、対面カウンセリング、妊産婦ケアの直接配信が含まれます。

妊娠中および授乳中の薬物療法

ガイドライン2.1

低用量アスピリン、低分子量ヘパリン、ラベタロール、ニフェジピン、メチルドパ、プレドニゾロン、アザチオプリン、シクロスポリン、タクロリムス、ヒドロキシクロロキンは妊娠中の使用に安全であることをお勧めします（1B）。

ガイドライン2.2

カルシニューリン阻害剤（タクロリムス、シクロスポリン）の濃度は、血中濃度が変化する可能性があるため、妊娠中および産後すぐにチェ

ガイドライン2.3

カルシニューリン阻害剤の代謝を妨害する薬物（例えば、カルシニューリン阻害剤の代謝を阻害する薬物）を推奨する。 エリスロマイシン、clarithromycinは）タクロリムスかciclosporinを可能な限り取っている妊娠した、産後の女性で避けます（1D）。

ガイドライン2.4

ミコフェノール酸モフェチル、メトトレキサート、シクロホスファミドは催奇形性であるため、妊娠中は服用しないことをお勧めします（1B）。

ガイドライン2.5

妊娠中の使用は自然流産や胎児異常のリスクの増加と関連しているため、ミコフェノール酸モフェチルは妊娠前に中止することをお勧めします。 妊娠中に安全な代替品への変換を可能にし、安定した疾患/腎機能（1C）を確保するために、受胎前に3ヶ月間隔をお勧めします。

ガイドライン2.6

他の治療選択肢が存在する場合、新生児B細胞枯渇のリスクと未知の長期転帰（1D）のために、妊娠中にリツキシマブを避けるこ

ガイドライン2.7

安全性データが不十分であるため、妊娠中はシロリムスとエベロリムスを避けることをお勧めします（1D）。

ガイドライン2.8

臓器を脅かす疾患に対する妊娠中のエクリズマブの利点は、リスクを上回る可能性があることを示唆している（2D）。

ガイドライン2.9

メトホルミンは、妊娠前eGFR>30mls/min/1.73m2および妊娠中の安定した腎機能（1D）を有する女性に妊娠中に使用することをお勧め

ガイドライン2.10

免疫抑制治療は周期に日常的に増加せず、用量の変更は臨床適応症および血中濃度（1D）に基づいていることをお勧めします。

ガイドライン2.11

プレドニゾロン、ヒドロキシクロロキン、アザチオプリン、シクロスポリン、タクロリムス、エナラプリル、カプトプリル、アムロジピン、ニフェジピン、ラベタロール、アテノロール、低分子量ヘパリン（1C）を服用しながら授乳できることをお勧めします。

理論的根拠

妊娠中の薬を処方するには、制御されていない病気の女性に対するリスクと、胎児への実際のまたは理論的に認識された害とのバラン 明確に示されたときに治療を開始する不適切な停止または失敗は、母親の健康を維持するための賢明な使用よりも有害であり得る。 女性（したがって胎児）への利益が胎児への潜在的または理論的リスクを上回る場合、投薬は妊娠中に処方されるべきである。 女性は理想的には妊娠前のカウンセリングの一環として、妊娠前に行われるべきである妊娠中の薬についての議論に関与する必要があります。

妊娠中に使用するために認可されている薬はほとんどありません。 したがって、薬物に曝露された女性の妊娠転帰のサーベイランスは、妊娠の安全性を評価するために使用されます。 このような結果は、治療が必要とされる基礎となる病状によって混乱する可能性があり、データの臨床的解釈はバランスが取れて実用的でなければ CKDの女性の妊娠の薬物の無作為化された比較試験はありません。 ランダム化比較試験データが利用可能な場合、それらは選択されていないまたは対照産科コホートから一般化される。

表1は、受胎、妊娠および授乳期に関連してCKDを有する女性に一般的に使用される医薬品の関連安全性データの要約を提供する。

妊娠前ケア

避妊

ガイドライン3.1.1

CKD（1D）の生殖年齢のすべての女性に安全で効果的な避妊に関するアドバイスをお勧めします。

根拠

ckdは生殖能力の機械的および心理的側面に影響を与えるが、自発的な概念の可能性を減らす（セクション3.2参照）、意図しない妊娠が起こる。 最近のデータはありませんが、CKDを持つ76人の女性の歴史的なアンケート調査では、50％が性的に活発であるにもかかわらず、36％だけが避妊を使用し、13％だけが腎科医とリプロダクティブ-ヘルスの問題について議論していたことが明らかになった。 狼瘡を持つ212人の女性の調査では、46％が意図しない妊娠のリスクがあり、23％が無防備なセックスを”ほとんどの時間”持っていることが明らかになった。 受胎時の葉酸補給の使用に基づいて、英国の全国的な調査では、腎臓移植レシピエントの妊娠の3分の1が計画外であると推定されています。 透析の女性の避妊の勧めることは現代の透析のコホートの増加する妊娠率、および集中的な透析と概念の高められた率間の連合にもかかわらず出版された文献で主として無視される。 観察研究の系統的レビューでは、意図しない妊娠は、併存疾患がない場合であっても、産科合併症のリスクの増加と関連しており、妊娠前の疾患管理の最適化、催奇形性薬物の回避、および有害妊娠のリスクの増加の意識の提供を含むCKDを有する女性における重要な追加の考慮事項と関連していることが示されている（セクション3.3参照）。

ガイドライン3.1.2

催奇形性薬を服用している生殖年齢の女性、活発な糸球体腎炎を患っている女性、腎移植または急性移植片拒絶反応から一年以内の女性、および妊娠を望まない女性(1D)に安全で効果的な避妊薬を提供することをお勧めします。

理論的根拠

妊娠初期にミコフェノール酸モフェチルやシクロホスファミドなどの催奇形性薬に曝露すると、発育中の胎児に異常が生じる可能性がある（第2項参照）。 観察研究のメタアナリシスは、活動性狼瘡腎炎が母体高血圧および早産の発症の重要な危険因子であることを示している（セクション5.3参照）。 移植後の最初の年は、拒絶反応のリスクが最も高く、催奇形性薬物による管理を必要とする可能性が最も高く、有害な妊娠転帰と関連している（セクション5.1参照）。 したがって、そのような女性はすべて、安全で効果的な避妊を提供されるべきである。

ガイドライン3.1.3

ckd（1C）の女性には、プロゲステロンのみのピル、プロゲステロン皮下インプラント、およびプロゲステロン子宮内システムが安全で効果的であることをお勧めします。

ガイドライン3.1.4

ckd(1C)の女性には、プロゲステロンのみの緊急避妊薬が安全であることを推奨します。

理論的根拠

異なる避妊方法のリスクと受容性は、計画外の妊娠のリスクとバランスをとるべきである。 すべてのエストロゲン含有避妊薬は、高血圧、静脈血栓塞栓症（VTE）、動脈血栓症および子宮頸癌のリスクを与える。 これらのリスクは、共存する慢性高血圧症を有するCKDの女性および血管疾患、静脈血栓塞栓症（抗リン脂質抗体またはネフローゼ症候群による）、または免疫抑制の文脈における子宮頸部新生物のリスクが高いことが知られている女性に特に関連している。 従ってOestrogen含んでいる方法は特により安全で、有効な方法の供給を与えられてCKDの多くの女性のために禁忌とされるために本当らしいです。

プロゲステロンのみのピル（’mini-pill）、プロゲステロン含有子宮内システム（Mirena®）、プロゲステロン皮下インプラント（Nexplanon®）などのプロゲステロンのみの方法は、これらのリスクを与えるものではないため、安全であると考えられている。 排卵を禁じるプロゲステロンだけ丸薬の機能は変わりますが、desogestrelが103人の女性から102人の排卵の一貫した阻止を提供し、この阻止が再投薬の前の12時間の遅れの後でさえも維持されることを1つの調査は示しました。 従ってこの療法は3h窓の内で再投薬を毎日要求する他の口頭プロゲステロンの準備上の改善された”典型的使用”効力を与えるために仮定するこ

子宮炎症の抑制により免疫抑制を受けている女性では、子宮内装置の有効性が低下するという理論的な懸念があり、これは根底にある避妊機 しかし、子宮環境は主にマクロファージによって移入され、免疫介在性腎疾患および移植の管理に使用される免疫抑制は、リンパ球阻害を介して主に 移植後の子宮内装置障害の過剰の証拠はない。 免疫抑制の文脈における骨盤感染に関する懸念も根拠がないようである。 HIV媒介免疫抑制を有する女性からのデータは、感染性合併症とCD4+T細胞数によって測定された免疫抑制のレベルとの間に相関を示さない。 腎移植を受けた11人の女性と合計484ヶ月のプロゲステロン-子宮内装置の使用を対象としたレトロスペクティブ研究では、骨盤感染または計画外妊娠の症例は報告されていない。

プロゲステロンによる乳がんのリスクに関するデータ避妊法は、大規模な集団研究を示唆し、リンクを否定する大規模な症例対照研究と矛盾している。 非ホルモン性方法（すなわち銅の子宮内装置）は乳癌の診断か歴史の女性で使用されプロゲステロンの潜在的な危険は乳癌の高められた未来の危険を相談する遺伝の突然変異があると知られている女性で考慮されるべきです。 ホルモン含有避妊薬に関連する乳房症例の過剰数は年齢に関連しているため、ホルモンの使用は40歳以上の女性で慎重に検討する必要があります。

避妊効果の評価は、いくつかの避妊方法の失敗率に矛盾が存在するため、”完全な使用”を前提とするのではなく、”典型的な使用”に基づくべきである。 避妊薬、インプラントおよびプロゲステロン含有子宮内装置（Mirena®）の典型的な使用障害率は、使用の最初の年以内にそれぞれ9、0.2および0.05％である。 障壁方法がHIVおよび性感染症の伝達を防ぐことで有効であるが、カップルの18-21%はコンドームがほとんどのカップルのための避妊の信頼できる、長期形であると考慮することができないことを意味する典型的な使用の最初の年以内に想像する。

英国では、緊急避妊薬（levonorgestrel、ulipristal）にはエストロゲンが含まれておらず、妊娠を防ぐために保護されていない性交から72時間以内にCKDの女性に安全に処方するこ

3.2.1

シクロホスファミド（2C）による治療を必要とする生殖年齢の女性に対しては、不妊治療の保存が考慮されることを示唆している。

ガイドライン3.2.2

シクロホスファミドによる以前の治療を受けた女性には、不妊症の早期調査（1D）をお勧めします。

根拠

コホート研究では、シクロホスファミドは、全身性エリテマトーデスを有する女性において年齢および用量依存性性腺毒性を引き起こし、多血管炎を伴う肉芽腫症を有する女性において卵巣予備力の減少（縦方向血清AMH濃度によって定量化）を引き起こすことが示されている。 系統的レビューデータによると、乳がんの治療を受けた若い女性の化学療法誘発性早期卵巣不全は、不妊効果に加えて、生活の質に悪影響を及ぼし、血管運動症状および性機能不全に関連していることが示されている。 従って豊饒の保存はcyclophosphamideを受け取っている出産可能な年齢の女性のために考慮されるべきです。

妊孕性温存技術は、基礎となる状態の治療の緊急性と利用可能性に依存する。 卵母細胞と配偶子の凍結保存を行うことができますが、これは通常、通常、シクロホスファミド投与を遅らせる卵巣刺激を必要とし、ループスの女性の優位性の根底にあると考えられているエストロゲンの免疫調節の役割を考えると、ループスフレアの理論的リスクを運ぶ。 卵巣刺激のリスクに関する公表されたデータは限られており、矛盾しており、前向き試験は存在しない。 自然周期体外受精（IVF）は、卵巣刺激の必要性を否定し、腎炎の6人の患者に記載されています。 ただし、自然な周期IVFの妊娠率は刺激された周期と比較されてより低く、自然な周期の検索はCKDのない女性のために推薦されません。

黄体形成ホルモン放出ホルモン類似体（LHRHa）/性腺刺激ホルモン放出ホルモンアゴニスト（GnRHa）は、視床下部-下垂体-卵巣軸を阻害するために使用することができ、シクロホスファミド治療期間中の卵巣血流の保護的減少につながる。 CKDの女性におけるLHRH/GnRHaの使用に関するデータは限られている。 シクロホスファミドを受けている20人の女性のレトロスペクティブコホート（累積平均用量12。ループス腎炎の5g）は、年齢および用量一致対照（それぞれ5％対30％）と比較して、lhrhアナログの使用による早期卵巣不全（無月経>12ヶ月および卵胞刺激ホルモンレベル>40miu/ml）の発生率の減少を示した。 ほとんどのデータは、無作為化比較試験による乳がんの化学療法で治療された集団と、LHRH類似体が化学療法に伴う早期卵巣不全の減少に安全で効果的であることを示唆する>1200人の患者の大規模なメタアナリシスから得られたものである。 対照的に、リンパ腫の若い女性（平均年齢26歳）を対象とした最近のランダム化比較試験では、化学療法時にGnRHaを投与した女性（女性の67％でシクロホスファミド）と対照との間で5年のフォローアップ後の妊娠率の発生率に有意差は示されず、シクロホスファミドの年齢および累積用量（>5g/m2）はGnRHaの使用よりも早期卵巣不全の予測因子であった。 生殖能力の代理マーカーの使用（プロトコル定義の早期卵巣不全を有する患者で発生した妊娠）、および妊娠意図と結果の両方の不十分なフォローアップは、 矛盾する証拠の文脈では、アメリカ臨床腫瘍学会は、卵母細胞や胚の凍結保存などの実証された不妊治療の保存方法が実行可能でない場合に、化学療法誘発性卵巣不全の可能性を減らすことを期待して、LHRHa/GnRHaを患者に提供することを推奨している。

年齢、予想されるシクロホスファミド投与量および患者の好みは、CKDを有する女性の不妊治療の保存を知らせるべきである。 血清抗Mullerianホルモン濃度による卵巣予備の評価は、不妊治療の保存からの利益を予測する際に臨床的有用性を持っているかどうかは不明のままです。

シクロホスファミド曝露は不妊症の素因と認められているため、特に36歳以上のCKDを持つ女性では、国の指針によると、定期的な無防備性交の一年前に不妊評価の紹介を行うことができる。

ガイドライン3.2.3

ckdを持つ女性は、生殖補助（2D）を受ける前に妊娠前カウンセリングのために紹介されることをお勧めします。

根拠

妊娠を検討しているCKDの女性は、専門家の学際的なチームによって妊娠前カウンセリングを提供されるべきである（セクション3.3参照）。 医療提供者は、不妊治療の議論と不妊治療評価のための紹介は、CKDを持つ女性の専門家の妊娠前カウンセリングの機会を提供することを認識すべきで

ガイドライン3.2.4

CKD（1C）の女性における多胎妊娠に伴う合併症のリスクを軽減するために、単一胚移植を行うことをお勧めします。

理論的根拠

CKDを有する女性を対象とした15人の双子妊娠を対象とした小規模な症例対照研究では、低リスクの双子妊娠と慢性高血圧またはこう原病のいずれかを合併した双子妊娠と比較して、早産、成長制限、新生児単位入院、体重不和、周産期死亡率および新生児死亡率のリスクが高いことが示されている。 これは、多胎妊娠による有害な妊娠転帰のリスクの増加と移植の可能性の高い成功との間の困難な倫理的バランスを生成します。 Ckd患者における単一胚移植と医原性双生児の回避は、母体-胎児の転帰に関してより安全であり、推奨されるべきであることをガイドライン委員会の中で全会一致のコンセンサスがあった。 また，利用可能なケースシリーズでは，補助受精を受けた六つの患者のうち三つが妊娠中にＣＫＤと診断され，補助受精の評価の一環として尿検査とｅｇｆｒ定量を行うべきであることが示唆された。

妊娠前カウンセリングと妊娠のための最適化

ガイドライン3.3.1

妊娠を検討しているCKDの女性は、コンサルタント産科医と腎臓科医または専門医（2D）を含む学際的なチームによって妊娠前カウンセリングを提供することをお勧めします。

ガイドライン3.3.2

CKDの女性には、子癇前症、早産、胎児成長制限、新生児単位（NNU）入院などの妊娠合併症のリスクが高く、帝王切開（1C）を必要とする可能性が高いことをお勧めします。

根拠

コホート研究およびメタ分析は、CKDを有する女性は、ckdを有する女性と比較して、子癇前症、早産、胎児の成長制限を含む出生前合併症のリスクが高 健康な対照の26,149の妊娠とckdの女性の2682の妊娠を比較したメタ分析はCKDおよび健康な対照の女性の不利な母性的なでき事の加重平均が11だったこCKDの女性の不利な新生児の転帰（早産、胎児の成長の制限、妊娠期間、新生児の死亡率、死産および低い生れの重量のために小さい）の二倍の増加とそれぞれ5 有害転帰の可能性は、主にベースライン排泄腎機能、高血圧、タンパク尿、およびより少ない程度まで、腎疾患の病因に依存する。 しかし、一般的な産科人口よりも排泄腎機能が保存されている女性（妊娠前のCKDステージ1および2）でも有害な転帰がより一般的であるため、ckdを持つすべての女性にカウンセリングを提供すべきである。 イギリスのアンケート調査は前妊娠の勧めることに出席するCKDの女性の90%に相談が妊娠の追求の決定をすることで報知的、有用見つけたことが分った。

妊娠前カウンセリングの提供は、地元の専門知識の利用可能性に依存する可能性が高い。 しかし、ガイドライン委員会は、eGFR<60ml/min/1.73m2、CKDの進行を有する女性、制御されていない高血圧（>140/90mmHg）、ネフローゼ性範囲タンパク尿を有する女性、活動性腎疾患を有する女性、ループス腎炎を有する女性、腎移植を有する女性および以前の有害な産科転帰を有するすべての女性に対する専門家、学際的な妊娠前カウンセリングを推奨している。

ガイドライン3.3.3

遺伝性腎疾患が知られているか疑われている女性には、遺伝リスク、予後、移植前遺伝子診断（1C）を含む介入オプションを含む遺伝カウンセリングを

根拠

遺伝カウンセリングは、妊娠の追求に関する意思決定を支援するために、遺伝性腎疾患が既知または疑われる病歴を持つ家族に対して示され 臨床遺伝学のチームとの専門家の勧めることのための紹介は遺伝子診断、家族のテストを促進するためにまたは前注入の遺伝子診断(PGD)の可能性に関す PGDは常染色体優性のための人間の受精および発生学の権限によって承認され、polycystic腎臓病、Alportシンドローム、Fabryの病気およびCystinosisおよびこの選択の劣性形態はあ

ガイドライン3.3.4

CKDを持つ女性の母体および新生児の転帰を最適化するために、妊娠前カウンセリングを推奨します。:

• 妊娠に適した薬（1B）の最小用量で妊娠前に病気の活動を安定させる。

• 妊娠に適した薬（1B）の血圧制御を最適化する（<140/90mmHg）。

• 糖尿病の女性における血糖コントロールの最適化（1A）（セクション5.4を参照）。

• 催奇形性薬への暴露リスクを最小限に抑える（1C）（セクション2参照）。

• 妊娠中の嘔吐または病気の悪化/再発の場合の治療計画を立てる（1D）。

理論的根拠

ckdを持つ女性のための専門家の腎臓ケアに加えて、Ckdを持つ女性のための妊娠前のアドバイスは、妊娠中および妊娠後のすべての女性とその子供の最適な長期的および短期的な健康アウトカムを促進するために、国立保健ケアエクセレンス研究所から入手可能なアドバイスに従うべきである。

活動性狼瘡腎炎、ネフローゼ症候群および小血管血管炎を関連させる観察データが、胎児の死亡を含む有害な妊娠転帰のリスクの増加と関連している。 これらのデータおよび他のデータは、受胎時に静止疾患を有する女性において、より好ましい結果を報告している。 縦方向の患者データは、疾患の安定化が妊娠転帰を改善することを確認するために利用できないが、受胎前の疾患の静止の目的が推奨される。

高血圧はCKDの進行のための認識された危険因子である。 従ってckdの非妊婦は最新の血圧ターゲットに従って扱われるべきです。 さらに、先入観の高血圧の前向きのコホートの調査は妊娠の損失との連合を示します。

ガイドライン3.3.5

アンジオテンシン変換酵素阻害剤を服用しているCKDの女性には、レニン-アンジオテンシン遮断の適応の強さと妊娠確認の可能性

ガイドライン3.3.6

アンジオテンシン受容体拮抗薬は妊娠前に中止することをお勧めします（1D）。

根拠

アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEi）およびアンジオテンシン受容体拮抗薬は、第二および第三トリメスターで胎児毒性である。 第二期および第三期におけるACEiへの曝露は、腎無形成を含む主要な先天性欠損症につながる可能性があり、避けるべきである。 レトロスペクティブコホート研究では、ACEiへの最初の学期の暴露に関連する先天性奇形の明らかな増加率を示しているが、そのような関連は、高血圧、糖尿病、年齢、肥満およびパリティを含む交絡因子の調整後に失われる。 公表された最大のコホートでは、2626人の曝露妊娠を含み、未曝露妊娠と比較して妊娠初期ACEi曝露に関連する調整された相対リスクは、全体的な奇形では0.89（95％CI0.75-1.06）、心臓奇形では0.95（95％CI0.75–1.21）、および0.54（95％CI0.26–1）であった。11)中枢神経系の奇形のため。

ACEiへの不注意な第二学期の露出の危険を避けるために、これらの薬剤は妊娠前に停止することができます、または妊娠が確認されるとすぐにプロテ 妊娠しようとする試みの間にACEiを服用し続ける女性は、少なくとも毎月、定期的な妊娠検査を行うためにカウンセリングする必要があります。

最初の妊娠におけるアンギオテンシノーゲン受容体拮抗薬への曝露のリスクに対処するデータは限られている。 害の限られた報告と安全性の不十分な証拠は、アンギオテンシン受容体拮抗薬への最初の学期の暴露を避けるべきであることを意味します。 それ故にアンギオテンシンの受容器の遮断薬は避妊が中断される前に停止するか、または代わりになるべきです。

ガイドライン3.3.7

妊娠を検討しているckdステージ4および5の女性には、透析前教育（2D）を提供することをお勧めします。

理論的根拠

1970年代の観察データでは、進行CKDで妊娠を開始した女性は、妊娠から1年以内に透析を必要とする3人に1人のリスクがあることが確認された。 1980年代、1990年代、2000年代のコホート研究では、血清クレアチニンが妊娠前のCKDステージ4および5に近似する患者の透析のリスクが3分の1であることが記述されている。 腎不全に関する教育と、治療の選択肢、モダリティの選択を含む、出生前または分娩後の透析開始の可能性について（セクション5を参照）。2)そしてアクセスは、従って透析に近づいている非妊娠した患者のための推薦と一直線に概念前に推薦されます。

妊娠ケア

妊娠中の腎機能の評価

ガイドライン4.1.1

推定GFR(eGFR)は妊娠中の使用には有効ではないため、血清クレアチニン濃度を用いて妊娠中の腎機能を評価することをお勧めします(1C)。

根拠

妊娠中の血漿流量の増加とろ過率の動的変化により、糸球体ろ過は最大50％増加し、結果として血清クレアチニン濃度が低下します。 カナダのオンタリオ州の243,534人の妊婦からの断面血清クレアチニン濃度の分析では、平均血清クレアチニンを妊娠前60μ molと定義し、妊娠16週から32週の間に47μ molの天底に落ち、分娩後最初の週以内に64μ molでピークに達し、分娩後18週までに妊娠前の濃度に戻る。 血清クレアチニンの第95センチ値は、妊娠前に78μ mol、第二学期中に59μ mol、産後期間に84μ molであった。 妊娠中の血清クレアチニン値のメタアナリシスは、妊娠中の血清クレアチニンの上限基準限界が、それぞれ第一、第二および第三学期の非妊娠基準値の85、80および86％であることを示唆している。

腎臓病（MDRD）と慢性腎臓病疫学共同（CKD-EPI）方程式の両方によって導出された推定糸球体濾過率（eGFR）は、イヌリンで定量化された糸球体濾過率（GFR）の正式な評価と比較されており、妊娠中に20％まで正式なGFRを過小評価していることが判明しているため、使用することはできない。 さらに、腎機能における妊娠および即時分娩後の変化の動的性質は、定常状態を推定することができず、eGFRの使用を禁止することを意味する。 妊娠中のクレアチニンクリアランスによるGFRの定量化は信頼性が低く、実用的ではありません。 糸球体濾過の代替マーカーは広く研究されていないが、シスタチン-CはGFRの低下にもかかわらず、第二期に上昇することが示されており、追加の妊娠因子が妊娠中のシスタチン-Cの腎処理を変更し、腎機能の評価における有用性を妨げることを示唆している。

ガイドライン4.1.2

CKDの女性には、妊娠中のタンパク尿の正式な定量を行うことをお勧めします（1D）。

理論的根拠

尿中に排泄されるタンパク質の量は、妊娠に伴う腎臓の生理学的変化の結果として、正常な妊娠で増加する。 これらの変化には、糸球体濾過の対応する増加、より多孔性の糸球体基底膜、および管状再吸収の変化を伴う腎血流の増加が含まれる。 妊娠中に腎臓によって排泄されるタンパク質の量は、非妊娠集団のそれよりも大きい。 95%信頼区間24h尿タンパク質排泄270健康な妊娠中の女性で259であることが判明しました。4mg、それ故に異常な蛋白尿は非妊婦の正常な限界の二度>300mg/24hの蛋白尿のレベルとして定義されます。 CKDを持つ女性のために、妊娠への腎臓の適応および蛋白尿の相対的な変更は予想できません。 従って蛋白尿の形式的な定量化は子癇前症が成長するかもしれないとき妊娠の相対的な変更を、特に20週の妊娠の後で査定できるように要求される(セクション4.4.5および4.4.6を見なさい)、および蛋白尿の増加が病気の発赤か進行を表すかもしれない条件で。

妊娠初期のタンパク尿はまた、CKDを有する女性の胎児および母体の有害転帰を予測する。 トリノ-カリアリ観察研究では、ckdを有する504人の女性における産科および腎転帰を、CKDを有しない836人の女性と比較した。 蛋白尿（>1g/24h）は、妊娠37週前の早産（オッズ比（OR）3.65;95％信頼区間（CI）：1.61–8.24）および妊娠34週前の早産（OR4.81;95％CI1.48–15.66）の独立した危険因子であった。 蛋白尿と関連付けられる不利な結果はCKDの女性の621の妊娠を含む23の調査の組織的検討そしてメタ分析で確証されました。 この研究では、マクロタンパク質尿症（アルブミン尿≧300mg/24時間またはタンパク尿≧500mg/24時間）の女性は、子癇前症（OR13.76;95％CI8.02-23.63）および早産（OR5.19;95％CI3.21–8.40）のリスクが増加していたことが示された。

ガイドライン4.1.3

タンパク尿の定量は、タンパク質：クレアチニン比（uPCR）またはアルブミン：クレアチニン比（uACR）によって行うことをお勧めします。 蛋白質の定量のための24時間の尿のコレクションは要求されません（1B）。

根拠

タンパク尿を検出するための試薬ストリップによる尿のディップスティック試験は、アルブミンを優先的に検出する。 偽陽性は脱水、練習、伝染およびアルカリ尿と起こります。 偽陰性は、希薄尿および非アルブミン蛋白尿で起こる。 妊娠中の異常蛋白尿を予測するための≥1+タンパク質のディップスティック結果の感度と特異性（>300mg/24h）は、それぞれ47-86％と39-95％の範囲であり、有意な蛋白尿の予測における1+しきい値を有するディップスティック尿検査の精度が悪いという結論につながることが示された。 但し、自動化された計深器の尿検査は高血圧の妊娠の視覚テストより蛋白尿の検出に正確なスクリーニングテストを提供します。

24-hの採尿には時間がかかり、採尿には不十分な場合があります。 妊娠の外では、uPCRおよびuACRは24時間尿収集と高度に相関しており、臨床診療においてより便利である。 妊娠中のコホートは、24-h尿タンパク質排泄とuPCRとuACRの両方との間に同様の相関を示しています。 高血圧および跡蛋白質または尿の計深器の多くの959人の妊娠の後の妊婦の将来の多中心のコホートの調査はuPCRおよびuACRが両方24時間尿のコレクションからの付加的な利点無しで子癇前症のための除外テストとして使用することができることが分った。

妊娠中のタンパク尿の定量にuPCRまたはuACRのどちらを優先的に使用すべきかについては、現在議論が行われています。 CKDの非妊娠患者では、uacrは蛋白尿の低レベルでより大きい感受性を提供するので特にuACRが70mg/mmolまたはより大きい場合uPCRが代わりとして使用するこ 対照的に、uPCRは現在、妊娠中のタンパク尿を定量化するために使用される最も一般的な試験である。 CKDのない181人の妊婦の単一の中心の経験はuacrおよびuPCRが不利な妊娠の結果の予測の同等の性能と互いに非常に相関していたことを示した。 正常な妊娠からのより最近の、より大きい、前向きコホートデータは、uACRとuPCRは、パフォーマンスが同等であるが、uACRは、ローカル実験室uPCR（ROC0.89対0.87、p=0.004）と比較して、重度の子癇前症の診断のための受信者操作曲線（ROC）の下に有意に高い面積を持っていたことを示している。 しかし、この小さな絶対的な違いが有意な臨床的利益につながるかどうかは不明である。 UPCRに対するuACRの費用対効果も示唆されたが、増分費用対効果比の95％の信頼区間は、有意な不確実性のためにゼロを超え、増分コストと品質のわずかな差 CKDの妊婦におけるUACRの予測および/または診断上の利点に関する公表されたデータはありません。 したがって、uacrまたはuPCRを使用する決定は、妊娠中のタンパク尿の相対的な変化を認識できるようにするために、妊娠初期のベースライン測定を確実に 既存の蛋白尿のない女性では、uPCRの30mg/mmolと同等の診断性能は8mg/mmolのuACRの締切りと達成されます。

出産前ケア

ガイドライン4.2。1

私たちは、MDTによる妊娠前カウンセリングを受けていないCKDの妊婦をMDTに紹介し、妊娠前（2D）に参加する女性と同じカウンセリングと最適化を受け

ガイドライン4.2.2

ckdを持つ妊婦には、専門家の入力（1D）に加えて、日常的な出産前ケアを受けることをお勧めします。

ガイドライン4.2.3

ckdの妊婦は、コンサルタント産科医（1D）による評価のために紹介することをお勧めします。

ガイドライン4.2.4

CKDを持つ妊婦は、高リスクの結果（1C）の専門家の解釈により、通常のトリソミースクリーニングにアクセスできることをお勧めします。

ガイドライン4.2.5

妊娠初期に催奇形性薬物に曝されたCKDの女性は、専門医の胎児医学ユニット（1D）に紹介することをお勧めします。

ガイドライン4.1.6

ckdを持つ妊婦には、第三期（1C）における胎児の成長と幸福を評価するためのスキャンを行うことをお勧めします。

ガイドライン4.2.7

プレドニゾロンおよび/またはカルシニューリン阻害剤を服用している妊婦は、妊娠糖尿病（1C）のスクリーニングをお勧めします。

根拠

妊娠中に初めてckdを発症した女性は、個々のリスクカウンセリングと妊娠の健康の最適化の機会を持つべきである。 したがって、これらの女性は、妊娠前のカウンセリングを受けている女性と同じトピックがカバーされていることを確認するために、妊娠中にできるだ これは、MBRRACE-UK（母親と赤ちゃん）から学んだ教訓を反映しています: これは、母体の罹患率および死亡率と有意に関連する母体の医療併存疾患を特定している。

CKDを持つ女性のためのケアのスケジュールに具体的な文献はありません。 CKDを持つ女性は、出生前ケアのための国家ガイダンス、および妊娠中の高血圧の管理に関するガイダンスに沿って増加したサーベイランスと、日常的な出生前ケアにアクセスするためにサポートされるべきである。 指定された助産師を含むパーソナライズされたケアプランを作成し、専門家MDTへのアクセスを確保する必要があります。 コンサルタントの産科医は、最も適切なケア経路が特定されることを確実にするために、CKDを持つすべての女性をレビューすることをお勧めします。

妊娠中のCKDを持つ女性のためのケアのための経路は、地域母体医療ネットワークと母体医療センターで合意されたものにマップする必要があります。 母体医療センターと地域腎ユニットが共同で配置されていない場合（このガイドラインのために行われたコンセンサス調査への応答者の31％のケースであった）、コンサルタント産科医とコンサルタント腎科医は、すべてのノートと結果へのアクセスを確保し、CKDを持つ女性の妊娠中に定期的に通信する必要があります。

CKDを持つ女性は、通常のトリソミースクリーニングを提供する必要があります。 彼らは異常な腎機能を持っている場合は、血液マーカーを使用して組み合わせたスクリーニングのための事前検査カウンセリングは、妊娠関連血漿プロテインAのためではないが、ベータヒト絨毛性ゴナドトロフィンのための中央値の倍数が増加する可能性があるとして、潜在的に増加した偽陽性率の議論を含める必要があります。 最初のラインとしてまたは結合されたスクリーニングの後の無細胞胎児DNAの非侵襲的な出生前のテストのような他のスクリーニングの選択は、現在ローカル供給に左右される。 CKDおよび異常な腎臓機能の女性は肯定的な結果の解釈のための専門家の胎児の薬の単位に参照されるべきです。

ケア経路には、胎児の成長問題に対する女性の個別化リスク評価に基づいて、胎児の成長を評価するための第三期超音波の頻度の決定を含める グルコース代謝障害を有するステロイドとカルシニューリン阻害剤との間の既知の関連に照らして、妊娠糖尿病のスクリーニングは、これらの薬を服用している女性のために配置されるべきである。

MDTによって決定された母性ケアのオプションには、次のものが含まれます:

• 妊娠ケアと配達に関するアドバイス、地元のマタニティユニットへの紹介

• 妊産婦医療センターと地域単位の間でのマタニティケアの共有

• マタニティケアをリードし、提供するための母体医療センター

子癇前症予防

ガイドライン4.3.1

ckdの女性には、子癇前症（1B）のリスクを軽減するために、妊娠中に低用量のアスピリン（75-150mg）を提供することをお勧め

ガイドライン4.3.2

腎臓ドナーには、子癇前症（2D）のリスクを軽減するために低用量のアスピリン（75mg–150mg）を提供することをお勧めします。

根拠

CKDの女性は、CKDのない女性と比較して子癇前症のリスクが高いため、アスピリンによる子癇前症予防を提供する必要があります。 この勧告は、低用量アスピリンが他の高リスクコホートにおける子癇前症の発生率の低下と関連しているという質の高いエビデンスから一般化されているが、CKDの女性に対する最適な妊娠および用量に関する決定的なエビデンスは限られている。 150mgのアスピリン（150mg）の無作為化比較試験からの慢性高血圧の女性の最近のサブグループ分析は、これらのデータは、重畳子癇前症の標準化された診断基準がない場合に解釈することは困難であるが、その後の子癇前症のリスクの減少を示すことができなかった。 現在の国民の指導は12週の妊娠からのアスピリンの75-150mgを前に規定することを推薦するが、未来の研究はCKDの女性の予防法の最適化を解明するか

腎臓を寄付した女性は、子癇前症のリスクが高い（オッズ比2.4;95%信頼区間1.0-5.6）。 アスピリンによる子癇前症予防は、特に国内ガイドラインに概説されている他の既知の危険因子の存在下で、これらの女性と議論されるべきである。

子癇前症の有病率を低下させる上でのカルシウム補給の利点は不明のままである。 ランダム化比較試験のコクランシステマティックレビューでは、一日あたり少なくとも1gのカルシウムの補給は、子癇前症の55％の減少と関連していることが示されたが、その効果は主に小規模な試験で示されており、低食事カルシウム摂取による交絡が可能であった。 対照的に、20週の妊娠の前後にカルシウム補給を開始する大規模な無作為化比較試験では、子癇前症の発生率を低下させる利点を示さなかった。 Ckdの女性に特有のエビデンスがなく、ckdの女性におけるカルシウムバランスの陽性の心血管後遺症の可能性を考えると、現在のエビデンスに基づいて、子癇前症のリスクを軽減するためのカルシウム補給はCKDの女性には推奨できないというガイドライン委員会のコンセンサスの意見であった。

血圧管理

ガイドライン4.4.1

CKDを有する女性の妊娠中の目標血圧は135/85mmHg以下であることを推奨し、これは女性の医療記録（1D）に文書化

ガイドライン4.4.2

収縮期血圧が一貫して<110mmHg収縮期血圧、拡張期血圧が一貫して<70mmHg拡張期血圧、または症候性低血圧（2D）がある場合を除き、ckd女性の降圧治療を妊娠中に継続することをお勧めします。

ガイドライン4.4.3

妊娠中の高血圧の治療には、labetalol、nifedipine、methyldopaを使用することをお勧めします（1B）。

ガイドライン4.4.4

アンジオテンシン変換酵素阻害剤、アンジオテンシン受容体アナゴニスト、利尿薬は妊娠中の高血圧の治療には使用しないことをお勧めします（1B）。

ガイドライン4.4.5

重畳した子癇前症の診断を考慮することをお勧めします:

• 非蛋白尿性CKDの女性では、妊娠20週後に新しい高血圧（収縮期BP>140mmHgおよび/または拡張期BP>90mmHg）および蛋白尿（uPCR>30mg/mmolまたはuACR>8mg/mmol）または母体機

• 妊娠20週後に新しい高血圧（収縮期BP>140mmHgおよび/または拡張期BP>90mmHg）または母体器官機能不全を発症した場合（1B）、蛋白尿ckdを有する女性では、)

• 慢性高血圧およびタンパク尿を有する女性では、妊娠20週後に母体器官機能不全を発症した場合（1B）。

ガイドライン4.4.6

慢性高血圧および蛋白尿を有する女性において、持続的な重度の高血圧（収縮期血圧>160mmHgおよび/または拡張期血圧>110mmHgまたは降圧剤の倍増）および/または蛋白尿の実質的な上昇（妊娠初期と比較してuPCRまたはuACRの倍増）は、重畳された子癇前症（2D）の臨床評価を促すべきであることを示唆している。

ガイドライン4.4.7

我々は、血管新生マーカー（PlGF±sFlt-1）の役割は、CKD（2C）の女性の進行中の研究に依存して、重畳子癇前症を診断するための補助剤として考えられていることを示唆している。

根拠

CKDの女性の妊娠における治療開始閾値または血圧目標に関するエビデンスはない。 非蛋白尿性高血圧症の女性からのランダム化比較試験データは、タイトな血圧制御（85mmHgの拡張期血圧を目指して）は、周産期の害の証拠なしで、重篤な母体の合併症を減少させることを示しています。 システマティックレビューから、β遮断薬（ラベタロールなど）とカルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピンなど）は、重度の高血圧のエピソードを回避するのにメチルドパよりも効果的であることが示されている（RR0.70、95％CI0.56～0.88、11件の試験、n=638）。 ACE阻害剤、アンギオテンシン受容体遮断薬、利尿薬などの抗高血圧薬は、胎児の害の可能性があるため、妊娠中は避けるべきである（セクション2を参照）。 妊娠を待っている間これらの抗高血圧薬の代理店で維持された女性では妊娠の通告の2日以内のlabetalolかnifedipine（または適した代わり）に転換するべきです。

重畳された子癇前症の診断は、慢性腎臓病の女性、特に既存のタンパク尿および/または高血圧の存在下では複雑であり、これら二つの徴候は子癇前症の診断基準の一部である。 新しい特徴の出現および/または母体器官機能不全の発症（表2）は、子癇前症の診断が考慮されるべきである。 蛋白尿は通常前子癇の特徴です;但しそれは他の母性的な器官の機能障害がある診断に要求されません。 妊娠中の血圧上昇またはタンパク質排泄が起こることが認識されているが、CKDの女性におけるこれらのパラメータの突然かつ実質的な変化は、重畳子癇前症の診断のために彼女を評価するために彼女の臨床医を促す必要があります。

国内ガイドラインでは、胎盤成長因子に基づく試験（例えば、トリアージ胎盤成長因子（PlGF）試験またはElecsysイムノアッセイ可溶性fms様チロシンキナーゼ1（sFlt-1）/PlGF比）の使用を推奨しており、標準的な臨床評価およびその後の臨床フォローアップとともに、妊娠20週から34週の間に子癇前症の疑いがある女性における子癇前症の除外を支援している。 これらのテストに子癇前症の診断のための高い感受性そして否定的な予測値があり、一般的なobstetricコホートの14日以内の配達のための必要性;明らかにされたPlGFのテストの使用は子癇前症の診断に時間を半分にし、厳しい母性的な不利な結果を減らします。 PlGFベースのテストはCKDの女性の小さいコホートで同じような診断実用性があるために報告されました。

静脈血栓塞栓症

ガイドライン4.5。1

ネフローゼ性タンパク尿症（uPCR>300mg/mmolまたはACR>250mg/mmol）の女性には、分娩または活動性出血（1D）のリスクを含む特定の禁忌がない限り、妊娠および分娩後の期間に低分子量ヘパリンによる血栓予防を提供することをお勧めします。

ガイドライン4.5.2

妊娠中の非ネフローゼ性範囲タンパク尿は血栓症の危険因子であり、低分子量ヘパリンによる血栓予防は追加の危険因子（2D）の存在下で考慮すべきであることを示唆している。

根拠

ガイドライン委員会は、すべての妊婦が静脈血栓塞栓症の危険因子の文書化された評価を受けると述べているRoyal College of Obstetricians And Gynaecologists(RCOG)の指導に従っ ネフローゼ症候群は、第三期および他の危険因子がない場合に分娩後にネフローゼ症候群の女性に提供される血栓予防を伴うRCOGガイダンスに有意な危険因子として含まれている。 しかし，妊娠への生理学的適応には蛋白尿の増加，血清アルブミン濃度の低下，末梢浮腫が含まれるため，妊娠中のネフローゼ症候群の診断には固有の困難がある。 妊娠中のネフローゼ症候群の診断のためのタンパク尿および血清アルブミンのための妊娠特異的閾値は確立されていない。 したがって、このガイドラインでは、ネフローゼ性範囲蛋白尿の腎関連閾値（uPCR>300mg/mmolまたはACR>250mg/mmol）を使用して、妊娠中の高リスク蛋白尿を定義することを選択し、他の危険因子が存在しない場合には血栓予防が保証されるという専門家のコンセンサスがある（リスクは分娩後6週間で再評価される）。

vteのリスクが臨床的に有意である蛋白尿の閾値レベルは不明であるが、ネフローゼ以下の蛋白尿レベルが血栓症のリスクを付与するというコンセンサスもあるが、エビデンスは不十分である。 その結果、ckdの女性のthromboprophylaxisはイギリスを渡ってそして国際的に変わります。 血栓予防のしきい値が高い領域は、タンパク尿のみに起因する多くの/任意の血栓性イベントを報告しないという逸話的なデータがあります。 対照的に、血栓予防を推奨する閾値が低い臨床医は、血栓症による母体の罹患率および死亡率が治療に必要な数を正当化するという妥協を受け入れ この不確実性を考慮して、ガイドライン委員会は、非ネフローゼ性範囲タンパク尿（uPCR>100mg/mmolまたはuACR>30mg/mmol）は血栓症の危険因子と考えられ、低分子量ヘパリンを用いた血栓予防は追加の危険因子の存在下で提供されることを示唆している。 認識された危険因子には、妊娠、その他の医学的併存疾患（活動性狼瘡を含む）、年齢、BMI、パリティ、喫煙、総静脈瘤、子癇前症、生殖補助、手術送達、産後の出血、まだ生 腎疾患病因、蛋白尿の軌跡および血清アルブミン濃度は、血栓予防を提供する決定を知らせる可能性があるが、これらの要因に関する具体的なガイダンスはエビデンスが不十分であるため不可能である。

貧血

ガイドライン4.6。1

ckdの妊婦には、示されている場合は非経口鉄を投与することをお勧めします（1C）。

ガイドライン4.6.2

妊娠中（1C）に示されている場合は、エリスロポエチン刺激剤を投与することをお勧めします。

根拠

妊娠中の血漿量の増加は、対応する赤血球量の増加よりも高く、妊娠中のヘモグロビンレベルを低下させ、ヘモグロビンレベルを低下させる。 妊娠中のヘモグロビン濃度の基準下限は、妊娠に応じて105g/L-110g/Lであり、<85g/Lの値は、低出生体重（<2500g）のリスクの推定62％の増加と、民族間で37週前の早産のリスクの72％の増加と関連している。 妊娠中のCKDの女性のための最適なターゲットヘモグロビンを導くためのデータはありません。

妊娠中の貧血の最も一般的な原因は鉄欠乏であり、これは妊娠の40％以上に影響すると推定されています。 鉄欠乏のマーカーには、フェリチン（<100μ g/L）、トランスフェリン飽和（<20％）、低色素性赤血球（>6％）、網状赤血球ヘモグロビン含量（<25pg）が含まれるが、妊娠中のこれらのマーカーの特異性および感度は不明である。 経口鉄は安価で入手可能であるが、静脈内経路はckdの女性において、妊娠におけるより良い生物学的利用能および忍容性を提供する可能性がある。 非経口鉄は、妊娠および母乳育児において安全であると考えられているが、最初の妊娠における暴露に関する安全性データが不足している。

エリスロポエチン濃度は妊娠中に約二倍に増加する。 CKDの女性にエリスロポエチンのgestational増加のための不十分な容量があるかもしれないと同時に総合的なエリスロポエチンとの補足は穏やかか適当な腎の減損の文脈で、要求されるかもしれません。 妊娠前にエリスロポエチンを必要とした女性のために、増加された線量の条件は妊娠の間に予想されるべきです。 エリスロポエチンは胎盤障壁を通過しない大きな分子であるため、その使用は妊娠および母乳育児において安全であると考えられている ; しかし、既存の高血圧または新規発症の高血圧を悪化させる理論的リスクが存在する。

低酸素誘導因子（HIF）活性化剤は、腎貧血の管理において治療的役割を有する新興クラスの薬物である。 しかし、これらの分子の小さなサイズは、潜在的に胎盤移動を可能にし、HIFは、発達および生理学的プロセスに複数の直接的および間接的な効果を有 妊娠中のこのクラスの薬物の使用について正式な推奨はなされていないが、その分子特性に基づいて、ガイドライン委員会は、受胎時または妊娠およ

骨の健康

ガイドライン4.7.1

ビタミンDが不足しているCKDの女性には、妊娠中にビタミンD補給を行うことをお勧めします（1B）。

ガイドライン4.7.2

カルシミメティクスは妊娠中に中止することをお勧めします（1D）。

ガイドライン4.7。3

非カルシウムベースのリン酸結合剤は妊娠中に中止することをお勧めします（1D）。

根拠

ビタミンD欠乏症は妊婦の13～64％に影響すると推定され、子癇前症および妊娠糖尿病の発生率の増加と関連しています。 妊娠の結果のビタミンDの利点の調査が矛盾しているが、メタ分析は口頭ビタミンDの補足が子癇前症、低い生れ重量および早産の減らされた危険 最適な血清カルシフェジオール（25（OH）-ビタミンD）レベルとコレカルシフェロールとエルゴカルシフェロールの最適用量は不明である。 妊娠中の血清カルシフェロール値をチェックし、血清カルシフェロールが>20ng/ml（>50nmol/L）になるまで交換（colecalciferol20,000iu/週）を提供するのはガイドライン委員会の臨床 カルシフェジオールはビタミンDの主要な循環形態であるが、カルシトリオール（1,25（OH）2-ビタミンD）に変換されるまでは生物学的活性が低い。 血清カルシトリオールレベルは、非妊娠女性のものと比較して、最初の妊娠では約三倍高く、第三の妊娠では5-6倍高い。 この増加が腎臓の1α-ヒドロキシラーゼ酵素活性にどの程度依存しているかは不明であり、酵素は結腸、皮膚、マクロファージおよび胎盤にも見られる。 より良いエビデンスがない場合、ガイドライン委員会は、血清カルシフェジオールレベルが十分に満たされると、活性化ビタミンD類似体（アルファカルシドール、カルシトリオール）は、妊娠外の維持治療に適していると考えられる用量で妊娠中に継続することができることを示唆している。 活性化された類似体を必要としないCKDの女性のために、民族性および体格指数に応じて、妊娠中にビタミンD400-1000iuの維持日用量を与えることがで

石灰化剤（cinecalcet、etelcalcitide）および非リン酸カルシウム結合剤（sevelamer hydrochloride、lanthanum carbonate）は妊娠中の安全性データが不十分であるため、妊娠前および授乳中に中止する必要があります。

腎生検

ガイドライン4.8.1

組織学的診断によって妊娠の管理が変わる場合は、妊娠初期および妊娠初期（1C）に腎生検を行うことをお勧めします。

根拠

出生前腎生検に関する公表されたデータは、異質性およびコホートサイズによって制限される。 最も一般的に記載されているリスクは出血です。 寄与の要因は妊娠に高められた腎臓の血の流れおよびより遅いgestationsで標準的な腹臥位の腎臓のバイオプシーの実行の技術的な難しさを含むと考えら 1980年から2012年の間に発表された39件の研究を含む妊娠中の腎生検に関する系統的レビューでは、243件の出生前生検と1236件の産後生検を比較した。 これは、腎生検合併症のリスクが産後の生検と比較して出生前生検で有意に高かったことを示した（7％対1％、p=0.001）。 肉眼的血尿、腎周囲血腫、および輸血の必要性を含む合併症は、妊娠23週から28週の間に記載された。 重篤な合併症は、妊娠22週前に発生しませんでした。

妊娠中に腎生検を受けた女性は、糸球体疾患のスペクトルにまたがる組織学的診断を受けているが、利用可能な治療の催奇形性および/または胎児毒性のために治療の選択肢が妊娠中に制限される可能性がある。 妊娠中の腎生検の結果に基づく管理の変化は、女性の39/59（66％）で報告された。

妊娠中に腎生検を行う決定は、出血のリスクの増加、生検結果に基づく管理の変化の可能性、および医原性早産または分娩後に生検を行うことがで 妊娠中の腎生検は、超音波指導の下で利用可能な最も経験豊富な臨床医によって行われるべきであるというガイドライン群のコンセンサスである。

1

CKDを持つ女性は、追加の専門家の入力（1D）で、ルーチンperipartumケアを受けることをお勧めします。

ガイドライン4.9.2

CKDを持つ女性は、入院中に観察し、文書化することをお勧めします。 これには、温度、心拍数、血圧、呼吸数、および酸素飽和度が含まれます。 早期警告スコアを計算し、適切に実行する必要があります（1D）。

ガイドライン4.9。3

早期警告スコアが高い女性、リスクが高いと考えられる女性、臨床的懸念がある女性については、追加の評価をお勧めします。 これは定期的な変数（1D）に加えて頸静脈圧力、肺auscultationおよび尿の出力監視（通常必要とされない内部住居のカテーテル）の検査を含んでいる。

根拠

ガイドライン委員会は、健康な女性と赤ちゃんのための分娩内ケアに関する既存のガイドライン、既存の病状または産科合併症を有する女性とその乳児のための分娩内ケアに関する既存のガイドライン、および重症妊婦のケアに関するロイヤル-カレッジ-オブ-麻酔科医の勧告を支持している。

産科患者の病気の徴候を認識できないことは、母体の罹患率および死亡率の症例の再発性の特徴である。 早期警報システムの使用は、産科以外の急性ケアの設定で確立されています。 産科早期警報スコアの実施と改善された妊娠転帰とを結びつける証拠は限られているが、最近の民族誌的研究は、修正された産科早期警報スコアが罹患率の確立されたリスクを有する入院した女性のサーベイランスを構築する上で価値があることを示している。 現在、英国で使用されている産科早期警報スコアのしきい値には変化があり、ガイドライン委員会は、産科のために修正された国家早期警報システム 進行中の妊娠生理学予測パターン研究は、妊娠中の生理学的パラメータの貴重な、妊娠特異的な、正規分布データを追加し、将来の検証のためのトリガーしきい値を通知することが期待されています。 妊娠中の女性は、潜在的に急速な悪化の前に生理学的補償の能力を実証する。 したがって、産科における早期警告スコアの上昇は、早期シニアレビューを引き起こすべきであるというガイドライン委員会のコンセンサス 妊婦の警告スコアの原則は直観的に健全であるが、臨床判断、それ故に臨床心配があるあらゆる女性の詳しい査定のための推薦を覆すべきではない。

ガイドライン4.9.4

ボリューム枯渇またはボリューム過負荷のリスクがあるCKDの女性は、配信前にMDTによって強調表示されることをお勧めします(1D)。

ガイドライン4.9。5

正常な体液量を維持し、脱水および肺浮腫を回避することを目的として、体液バランスおよび腎疾患（1D）に関する専門知識を持つ臨床医からの入

ガイドライン4.9.6

すべての臨床医は、CKDおよび子癇前症（1D）の女性における肺浮腫のリスクの増加を認識していることをお勧めします。

根拠

ckdを持つ女性のための流体管理は、多くの場合、複雑であり、個人に合わせて調整する必要があることをガイドライン委員会の経験です。 容積の枯渇か流動積み過ぎの危険がある状態の女性は流動状態の臨床検討が規定された静脈内の液体、か流動制限の施設である前に引き受けら その後、分娩中および分娩直後に、肺浮腫および重畳腎臓損傷の両方の回避を目的として、進行中の流体バランスレビューを実施すべきである。 流動バランスの査定は妊娠およびpuerperiumのhaemodynamic変更の理解の有能な臨床医によって引き受けられるべきです。 これはnephrologists、anaesthetists、obstetric医者および母性的な薬の専門家を含んでいるかもしれません。

ガイドライン委員会は、妊娠中の子癇前症の管理のための妊娠中の高血圧に関するNICEガイドラインを支持しています。 子癇前症のリスクは、CKDのない女性と比較して、CKDのすべての段階で高いです。 子癇前症は、毛細血管漏出、血漿腫瘍圧の低下、および心拍出量の減少または増加のいずれかによって複雑になる。 子癇前症の複雑さと動的な性質は、CKDと子癇前症の専門知識を持つ有能な臨床医による定期的な流体バランスレビューのための計画があるべきであ 前eclamspiaの流動バランスの目標はeuvolaemiaである。 次に、全体的な水分摂取量を80–100ml/hrに制限しながら、予想される尿中損失（0.5-1ml/kg/hr）とともに（30ml/hr）を交換する必要があります。

ガイドライン4.9.7

ckd女性の出生時期は、腎機能の悪化、症候性低アルブミン血症、肺浮腫、難治性高血圧（1D）などの腎因子を考慮して、産科適応によっ

根拠

CKDモードと出生時期を持つ女性では、通常、産科の要因によって決定されます。 母体の合併症が発生する場合、臨床医は、早産と母体の幸福の競合するリスクのバランスをとる必要があります。 ＣＫＤ女性における医原性早産の決定を知らせる可能性のある母体合併症には，母体腎機能の喪失，肺浮腫を含む症候性ネフローゼ症候群，および難治性高血圧が含まれる。 妊娠34週前に母体の合併症が発症した場合は、妊娠34週以降の妊娠時に有害な新生児および発達転帰が減少するため、可能であれば妊娠を継続すべきであるが、この決定は母体の健康および医療管理オプションの利用可能性および可能性の高い成功に依存する。 ガイドライン委員会は、血清クレアチニン濃度の妊娠変動、基礎疾患の進行の可能性、およびCKDにおける妊娠に対する予測不可能な生理学的応答のために、妊娠中に重畳された腎臓損傷の診断が困難であることを認めている。 CKDのない女性では、血清のクレアチニンの集中は言葉で前妊娠のレベルの方に上がる前の第2学期の天底に落ちます。 したがって、ガイドライン委員会は、妊娠中の血清クレアチニン濃度が妊娠前の濃度よりも高い女性は、MDTとの議論および/または評価を正当化するこ

送達様式が母体の腎機能に影響を及ぼすという証拠はない。 従って配達モードはckdのない女性の指導に従ってobstetric徴候および母性的な好みに基づいているべきです。

出生後のケア

ガイドライン4.10.1

非ステロイド性抗炎症薬は投与しないことを推奨します(1C)。

根拠

既存の危険因子のない患者における非ステロイド性抗炎症薬の短期使用による腎副作用のリスクはまれであると考えられているため、パラセタモールが症状の緩和が不十分である場合、Nsaidは産後期に会陰痛のために推奨されている。 非ステロイド性抗炎症薬のリスクプロファイルはCKDで異なると考えられているが、これを支持する証拠は混合されている。 歴史的症例対照研究では、非ステロイド性抗炎症薬を服用している患者において、腎臓損傷および末期腎疾患への進行率の増加が示されている。 対照的に、高用量のNSAIDを服用している高齢のコホートからのデータは矛盾している、女性のコホートからのアンケートデータは、研究開始時の平均eGFRは88ml/分/1.73m2であったが、NSAIDの使用と11年間の腎機能低下との間に測定可能な関連性を示さなかった。 腎疾患の進行の危険因子を有する生殖年齢の女性における非ステロイド性抗炎症薬の使用を、周血力学的変化の文脈で調べるデータはない。 したがって、ガイドライン委員会は、（妊娠前）eGFR<30mls/min/1の女性にNsaidを禁忌とすべきであるという既存の勧告を支持している。73m2（妊娠の血清クレアチニン>150μ mol/Lと同等であるために推定される）、ナトリウムおよび水保持および腎機能の悪化の可能性による腎臓の減損

ガイドライン4.10.2

CKDの女性には、産後早期腎レビュー（1D）を計画することをお勧めします。

理論的根拠

ckdを持つ女性の分娩後の監視を導くための公表されたデータはありません。 CKDの管理のためのガイドラインは、すべての患者のフォローアップ二次ケアを必要としませんが、妊娠中に新たに同定された腎臓病（急性または慢性） 産後のフォローアップのタイミングは、腎機能のレベルおよび変化、CKDの病因、血圧、および産後治療薬モニタリングの必要性によって導かれるMDTに 妊娠中に以前に診断されていないckdを持っていると考えられている女性のために、産後腎レビューは、診断を容易にするために配置されるべきです。 生検が行われなかった場合、または妊娠の変化の文脈または重畳された子癇前症に直面して腎機能を解釈することが困難であるため、これは妊娠 適切な処置は助言されるべきであり、長期心配のための道は患者および彼女の第一次心配の医者に両方明らかにされました。 重要なのは、女性がフォローアップに失われ、数年後に回避可能で進行性の腎臓病を提示することを避けることです。

ガイドライン4.10.3

CKDを持つ女性は、可能な限り母乳育児に対応した薬を処方することをお勧めします（1D）。

根拠

CKDを持つ女性は、授乳中に安全であると考えられる母乳育児および処方薬を希望する際に支援されるべきである（第2項参照）。 現在、母乳で育てることは安全を確認するデータがないのでmycophenolateのmofetilを取っている母の幼児のために助言されません。 Mycophenolate mofetilが唯一の治療上の選択であるとみなされれば母乳で育てることは避けるべきです。

ガイドライン4.10.4

CKDを持つ女性には、分娩後に安全で効果的な避妊を提供し、将来の妊娠（1D）の前に更新された妊娠前カウンセリングを受けること

根拠

英国では、出産から七日以内の避妊方法に関する情報の提供と選択が品質基準として設定されており、健康と社会ケアの品質向上の優先分野 CKDの女性の避妊の安全で、有効な方法はセクション3.1.3で詳しく述べられます。

産科合併症、重畳した子癇前症の発症、母体腎機能の低下を含む妊娠中の事象は、将来の産科リスクを通知し、将来の妊娠に関する情報に基づいた意思決定を確実にするための新しい妊娠前カウンセリングの必要性を必要とする。

特定の条件

腎移植

ガイドライン5.1。1

腎移植を受けている女性は、妊娠中に安全な薬物療法で腎機能が安定するまで待つことをお勧めします（通常は移植後1年以上です）。

理論的根拠

腎移植を受けた生殖年齢の女性の妊娠率は、一般集団と比較して低い。 これが不妊治療の減少または患者の選択によるものであるかどうかは不明である。 腎移植を受けた女性は、通常、妊娠転帰は成功していますが、母体および新生児の合併症は、一般集団に比べて依然として高いままです。 腎臓移植を受けた95人の女性1360人の妊娠を対象とした英国の前向きコホート研究では、子癇前症（調整オッズ比（aOR）=6.31）、分娩の誘導（aOR=2.67）、帝王切開（aOR=4.57）、早産<37週（aOR=12.57）、<32週（aor=4.15）、および妊娠期間のリスクが小さいことが示された。年齢の赤ちゃん（aor=2.92）。

腎移植を受けた女性の妊娠時期を支持するデータはほとんどありません。 より古い報告は移植からの妊娠へのより短い間隔がより悪い妊娠の結果と関連していたことを提案しました。 しかし、平均移植から妊娠までの間隔が<2年（3件）、2-3年（10件）、3-4年（14件）、>4年（14件）の研究のメタアナリシスでは、移植から受胎までの時間が短いことは、子癇前症、妊娠糖尿病、帝王切開、早産の割合が高かったにもかかわらず、出生率が高く、流産率が低いことと関連していると結論づけられた。 移植と受胎の間の間隔に関連する移植片機能に対する妊娠の影響は様々に報告されている。 メディケアデータの最近の研究では、移植片の損失は、移植の二年以内に想像した女性で有意に高かったが、三年以上待っていた人は、妊娠を持っていなかった女性よりも失われた移植片のリスクが大きいではなかったことを示しました。

欧州Best Practice Guidelines(2001)は移植から受胎までの間に24ヶ月の遅延を推奨していたが、American guidelines(2005)はその後、移植片機能が安定していれば12ヶ月の遅延を推奨していた。 イギリスの標準的なimmunosuppressionの養生法は定期的に移植の後の最初の年にmycophenolateのmofetilを含んでいます。 ミコフェノール酸モフェチルの催奇形性のために、妊娠前に代替薬剤への切り替えが推奨されている（第2項参照）ため、妊娠を試みる前に移植後少なくとも1年をお勧めします。

妊娠のタイミングに関して考慮すべきその他の要因には、拒絶反応の最近のエピソード、移植片機能の安定性とレベル、サイトメガロウイルスの存在、母

ガイドライン5.1.2

腎移植を受けた女性の出産計画については、地元の外科移植チーム（1D）と議論することをお勧めします。

ガイドライン5.1.3

腎移植を受けた女性の分娩様式は、産科適応および母体の好み（1D）に基づくことを推奨します。

ガイドライン5.1.4

腎移植患者を持つ女性の帝王切開は、利用可能な最も上級の産科医、理想的にはコンサルタント（1D）によって行われることを

ガイドライン5.1.5

腎臓-膵臓移植、腎臓-肝臓移植、および二重腎臓移植を持つ女性は、移植センター（1D）で、移植医師や外科医を含む学際的なチームによって妊娠および分娩中に管理されることをお勧めします。

理論的根拠

腎移植を受けた女性の大多数は帝王切開を受けています。 しかし、腎移植は膣送達の禁忌ではない。 帝王切開は、出血リスクの増加、血栓塞栓症、感染、外科的合併症（例えば、尿管損傷）および腎移植傷害と関連していることが報告されている。 この技術の相対的な利点そして長期結果のデータがないが横の子宮の切り傷前の縦の皮の切り傷が理論的に同種移植片の傷害の危険を減らすのに使

二重臓器移植は、有害な妊娠転帰の割合が高いことに関連している。 小コホート研究では、腹腔内移植片を有する女性における尿路閉塞率の増加を示した。 二重移植の複雑な解剖学は指針委員会が移植の中心で管理および配達を可能な限り推薦することそのような物である。

透析

妊娠前に維持透析を受けている女性

ガイドライン5.2。1

妊娠前に透析を受けている女性には、移植まで妊娠を延期するオプション（可能な場合）、妊娠前および妊娠中に長期間頻繁に透析を行う必要性（1C）を含む妊娠前カウンセリングを受けることをお勧めします。

ガイドライン5.2.2

妊娠前に血液透析を確立した女性は、妊娠転帰を改善するために、センターまたは自宅で長く頻繁に血液透析を受けることをお勧めします(1C)。

ガイドライン5.2.3

妊娠中に血液透析を受けている女性は、透析前尿素<12.5mmol/l(2C)を目指して、残存腎機能を考慮して処方された透析用量を有することをお勧め

ガイドライン5.2.4

妊娠前に腹膜透析を確立した女性は、妊娠中に血液透析に移行することをお勧めします（1D）。

理論的根拠

腎移植レシピエントの妊娠転帰は透析レシピエントよりも良好であり、妊娠前に腎移植を待つアドバイスは、末期腎疾患が確立され

透析を受けている女性の妊娠管理に関するエビデンスは観察コホート研究に限定されており、出版バイアスが発生しやすい。 それにもかかわらず、コホート調査およびメタ分析は高められた透析の準備と改善された豊饒および妊娠の結果間の連合を示します。 週に48±5時間の透析を受けた女性のコホートは、週に20時間未満の透析を受けた別のコホートでは、1000女性/年あたり32回の妊娠と比較して、1000女性/年あたり32回の妊娠の受胎率を有していた。 37-56h/週の妊娠中の透析は、20h/週未満と比較して、より高い生出生率（85％対48％）、出産時の妊娠期間の中央値（38週対28週）および出生体重の中央値（2600g対1800g）をも

英国の多くの女性や透析センターでは、48±5時間/週の透析を達成することは不可能であることが認められています。 別のアプローチは、生化学的パラメータによって導かれる血液透析の提供の増加である。 血液透析の女性における28の妊娠のレトロスペクティブ観察研究は、赤ちゃんが失敗した妊娠で一年に生き残った成功した妊娠を比較しました。 グループ間の毎週の透析時間の全体的な差はないにもかかわらず（19.2±3.3対16.3±4。3時間/週）、母体尿素は、成功した結果（16.2ミリモル/L対23.9ミリモル/L）で妊娠中に測定可能に低かった。 さらに、母体尿素は、母体血清尿素<17.5mmol/L（48mg/dL）で、出産時の出生体重および妊娠の両方と負の相関を示し、32週の妊娠および出生体重が1500gを超えた後の出産と相関した。 残存腎機能および生化学的パラメータによって導かれる透析の段階的な増加もまた、Luders et al. 血液透析の毎週の時間は、最初に尿量（1L）、妊娠前の透析時間（1年）および体重（70kg）に従って処方され、その後、透析前の週半ばの血清尿素、血圧、体重増加、羊水過多および尿毒症症状に従って増加した。 平均毎週透析は17.6±2.9h/週であった。 多変数線形回帰は、成功した妊娠転帰を決定する際に差別的として尿素12.5ミリモル/L（BUN35mg/dL）の週半ば透析前血清を同定した。 Kt/Vまたは同等の腎クリアランスの使用は妊娠中に検証されておらず、妊娠中の透析の妥当性の尺度として使用すべきではありません。 専門家のコンセンサスは、限外ろ過ターゲットの臨床評価は、透析後の血圧目標<140/90mmHgで、第二期の間に300g/週、第三期の300-500g/週の妊娠における予想される体重増に対応するために、少なくとも毎週行われることであり、解析中の低血圧<120/70mmHgを避けながら行われることである。

長期で頻繁な血液透析の提供は、電解質と栄養の提供に影響を与え、透析中の妊婦は栄養評価と食事カウンセリングにアクセスできるべきである。 栄養サポートは、妊娠中の透析に関する多くの出版物で考慮されていますが、データは様々な研究にわたって報告された異なる栄養素で多様であり、日常的に監視されるべきビタミンおよび微量元素のコンセンサスはありません。 専門家のコンセンサスは、長い、頻繁に血液透析を受けている女性の食事療法は、制限されず、タンパク質が豊富であるべきであるということです(1.5-1.8g/kg IBW/日）。 マグネシウムとリン酸カルシウムのバランスを含む電解質は、1-2週間ごとに監視する必要があります。 カリウム、カルシウムおよび隣酸塩の透析物の集中は高める必要がある場合もあります。 マグネシウムの補足は要求されるかもしれません。 葉酸および水溶性ビタミンの透析液の損失は、高用量の葉酸（5mg）妊娠前（可能な限り）および最初の学期を含む、必要に応じて補充を増加させることに

強化された血液透析と比較して、妊娠を支援する際の腹膜透析の有効性、安全性および同等性を確認するためのデータが不十分である。 妊娠前に腹膜透析を受けた女性における38回の妊娠の系統的レビューでは、妊娠の83％において胎児生存率が報告され、39％が34週前に分娩し、赤ちゃんの65％が妊娠期間が小さいことが報告された。 継続的な腹膜透析は、血管アクセスの困難、頻繁な血液透析への物流障壁および良好な残存腎機能の文脈で考慮され得る。 あるいは、妊娠中の間欠的血液透析によって補われた腹膜透析の併用アプローチが報告されている。

妊娠中に透析を開始する

ガイドライン5.2.5

母体の尿素濃度が17-20mmol/Lであり、早産のリスクが透析開始のリスクを上回る場合には、血液透析を妊娠中に開始すべきであることを示唆している。 母体尿素濃度（2D）に加えて、妊娠、腎機能軌道、体液バランス、生化学的パラメータ、血圧および尿毒症症状を考慮する必要があります。

根拠

ガイドライン委員会は、妊娠中の透析開始に関するエビデンスに基づく勧告を作成するためのデータが不十分であることを認めている。 しかし、英国の腎臓コミュニティからの具体的な要求は、専門家、意見ベースの練習のために、受信されました。

妊娠では、尿素の胎児毒性に関する懸念は、妊娠外と同じように透析の母親の適応に先行する可能性が高い：難治性高カリウム血症、アシドーシスおよび/または 母体尿素濃度が17ミリモル/lより大きい場合に透析を開始する勧告は、このレベルの腎機能障害を有する女性の胎児死亡率が高いことを報告する歴史的な観察データから外挿されているが、これらのデータは50年以上前の産科および腎臓の慣行を反映している。 現代的な練習は可変である:尿素が20mmol/Lの上に一貫してあるときだけ透析の考察への17mmol/Lの上の母性的な尿素の透析の定期的な開始から。 母体の血清生化学に加えて、胎児の健康（成長プロファイルおよび多汗症を含む）および母体の健康（体液バランス、生化学、血圧および栄養を含む）は、妊娠 ガイドライン委員会のコンセンサスでは、腎機能の悪化の文脈では、15ミリモル/Lを超える血清尿素は、妊娠中の透析開始のリスク、利益および物流につ

残留腎機能は、妊娠前に透析を開始した女性と比較して、妊娠中に透析を開始した女性の妊娠転帰の改善に寄与すると仮定されており、妊娠中の透析の強化は、妊娠前に血液透析を開始した女性の場合と同じ利益を与えることは示されていない。 透析の強化に伴う改善されたアウトカムを示すメタアナリシスデータには、妊娠20週後に透析を開始する女性は含まれておらず、一般化することはで 妊娠中に新たに透析を開始した女性の集中的な血液透析の証拠がない場合、ガイドライン委員会は、生化学的パラメータおよび母体および胎児の幸福に従った滴定による妊娠中の新しい透析の”穏やかな”開始（例えば、2時間、週に三回）を提唱している。

ループス腎炎および血管炎

ガイドライン5.3.1

ループスまたは血管炎の女性は、妊娠する前に少なくとも6ヶ月間休止するまで待つことをお勧めします（1B）。

根拠

システマティックレビューとメタアナリシスからのデータは、活動性狼瘡腎炎が有害な妊娠転帰と関連していることを一貫して報告しています。 さらに、前向き研究は、最近、休止性疾患を有することが、ループス腎炎を有する女性の大多数において良好な妊娠転帰と関連していることを実証した。 2017年の欧州リウマチリーグ（EULAR）ガイドラインでは、リスク層別化を可能にするためにSLEを持つ女性のための妊娠前カウンセリングを推奨し、活動性ループス腎炎、ループス腎炎の病歴、および妊娠の主要な危険因子として抗リン脂質抗体の存在を強調している。 妊娠前に薬の最適化を可能にするためには、静穏化も必要です。 現在，急性ループス腎炎の誘導療法は催奇形性薬剤，すなわちシクロホスファミドまたはミコフェノール酸モフェチルの使用を含み，ミコフェノール酸モフェチルは維持療法に支持されている。 女性は概念前のこれらの薬物を3か月中断するべきで（セクション2を見て下さい）、ほとんどの場合維持のためのazathioprineで確立される必要があります。 さらに、女性は、妊娠前にどの薬（例えば、ヒドロキシクロロキン）を確立すべきかを知り、血圧が制御されていることを確認する必要があります。

ガイドライン5.3.2

狼瘡を患っているすべての女性は、禁忌でない限り、妊娠中にヒドロキシクロロキンを服用することをお勧めします（1C）。

根拠

ガイドライン委員会は、ループスのすべての患者が妊娠中にヒドロキシクロロキンを服用することを推奨し、EULARおよびBritish Society of Rheumatology(BSR)のガイダンスを支持している。 抗Ro抗体を持つ女性では、レトロスペクティブケースコントロールデータは、ヒドロキシクロロキンの使用は、以前に影響を受けた乳児（OR=0.23;95％CI0.06-0.92）を持つ女性の子孫を含む、先天性心ブロック（OR=0.28;95％CI0.12–0.63）のリスクの低下と関連していることを示している。 Hydroxychloroquineは狼瘡の火炎信号の危険度が低いと関連付けられます。 最近の前向きの調査はhydroxychloroquineがより少ない胎児の成長の制限と関連付けられることを示しました。

ガイドライン5.3.3

狼瘡の女性は、妊娠中の疾患活動性を監視することをお勧めします（1D）。

根拠

ガイドライン委員会は、女性が臨床的狼瘡発赤の症状および徴候について監視されるべきであるというEULARおよびBSRガイダンスを支持する。 妊娠中のモニタリングの最適頻度は、現在の文献では適切に対処されていない。 EULARは妊娠の間にあらゆる訪問に狼瘡の活動の査定があり、腎機能が4-8週毎に、そして疑われた火炎信号で点検されることを推薦します。 妊娠および分娩後におけるループスフレアのリスクを考慮して，妊娠中のすべての医療出席者において症状および尿検査を含む可能性のあるフレアの臨床評価を日和見的に行うべきであるとガイドライン委員会の意見である。 新規または悪化する臨床症状を有する女性、血清学的に活性な疾患を有する女性、治療の最近の変化を有する女性、および臨床的懸念がある任意の女性のための増加したサーベイランスは、MDT、または妊娠中のループスの管理に関する専門知識を有する臨床医によって行われるべきである。 血清学は点検することができますが臨床医は補足物のレベルが妊娠で上がるかもしれない従って正常範囲内の落下が妊娠の火炎信号を告げるこ 疾患活動性を評価するBILAG2004とSLEDAIスコアリングシステムの両方に妊娠特異的な修正があります。 子癇前症からループス腎炎のフレアを区別することは困難なことができます。 MDTは、診断の複雑さに起因する妊娠中のループス腎炎を有するすべての女性のケアを監督すべきであり、母体および胎児の健康を維持するための早期

ガイドライン5.3.4

抗Ro(SSA)または抗La(SSB)抗体が陽性の女性は、妊娠後期（1C）の胎児心エコー検査のために紹介することをお勧めします。

根拠

ガイドライン委員会は、抗Ro(SSA)または抗La(SSB)抗体陽性の女性を対象に、EULAR And British Society of Rheumatology(BSR)ガイダンスを第16週から推奨しています。 しかし、提案されたプロトコルを使用したモニタリングの頻度については、毎週、毎月、16-18週間で正常であれば繰り返さないことまでの推奨事項に 理論的根拠は、サーベイランスが心臓ブロックの初期段階をピックアップし、タイムリーな介入を可能にすることであるが、胎児心臓ブロックの最適な治療は不明のままであるということである。 観察研究は、心機能の初期の変化がデキサメタゾンで可逆的である可能性があることを示唆しているが、完全な心臓ブロックが発達した後に免疫抑制の増加が有益であるという証拠はない。 静脈内免疫グロブリン（IVIg）のオープンラベル試験は、治療上の利益を示すことができませんでした。

ガイドライン5.3.5

抗リン脂質症候群および確認された血栓塞栓事象の既往または以前の有害な産科転帰（再発性早期胎児損失を除く）の女性には、妊娠

根拠

ガイドライン委員会は、再発性早期流産を含む抗リン脂質症候群のすべての女性に対するアスピリン、妊娠中期/後期の罹患率または喪失 関連する証拠の有用な評価と治療への実用的なアプローチが利用可能である。

ガイドライン5.3.6

妊娠中のループス（1C）の治療には、ステロイド、アザチオプリン、カルシニューリン阻害剤、静脈内免疫グロブリン、血漿交換を使用することをお勧めします。

根拠

妊娠中の抗リウマチ薬の安全性は、2016年のEULARガイドラインで包括的にレビューされています。 妊娠を計画しているループスの腎炎のループスそして女性のための標準的な維持療法はステロイドおよびazathioprineです。 非フッ素化ステロイド（例えば、プレドニゾロン）は胎盤によって代謝され、胎児の曝露を減少させるが、母体の副作用を予防するために最低有効用量を 妊娠中のループス腎炎の寛解を維持し、フレアを治療するためのタクロリムスの有効性と安全性を確認するデータがあります。 タクロリムスおよびステロイドの組合せはdiabetogenicであり、分離または組合せのこれらの薬剤を取っている女性はgestational糖尿病のために選別されるべきです。 免疫性cytopaeniasの処理における静脈内の免疫グロブリン(IVIg)の役割は妊娠の外で確立され、特にrituximabが新生児B細胞の枯渇の危険が避けられた原因であるとき IVIgの使用はまた伝染の危険が従来のimmunosuppressionを排除するケーススタディで記述されています。

糖尿病性腎症

ガイドライン5.4.1

糖尿病性腎症の女性は、受胎前（1C）に血糖、血圧、タンパク尿を最適化することをお勧めします。

ガイドライン5.4。2

糖尿病性腎症の女性は、受胎までアンジオテンシン変換酵素阻害剤を継続し、妊娠試行中に定期的な妊娠検査を行うことをお勧めします（1C）。

ガイドライン5.4.3

糖尿病性腎症の女性のケア、サーベイランス、管理のスケジュールは、妊娠中の腎疾患の専門家モニタリング（1D）に加えて、妊娠中の糖尿病

理論的根拠

糖尿病性腎症のほとんどの女性は妊娠転帰が成功しています。 但し、妊娠の糖尿病性の腎症は妊娠の損失、生来の奇形、子癇前症、早産、成長の制限および新生児の単位の入場を含む不利な結果の高められた危険と関連しています;受胎の時のglycaemic制御および根本的なCKDの重大度が貢献しています。 安心して、1型糖尿病の女性における163の妊娠を含むヨーロッパ全体のコホート研究は、妊娠を行わなかった630型糖尿病の女性と比較して、妊娠は微小血管合併症の発症のための独立した危険因子ではないことを示した。

糖尿病の女性の妊娠前カウンセリングは、妊娠前の血糖コントロールの改善と、自発的な妊娠喪失および先天性奇形の割合の減少と関連している。 シングルアーム研究（n=8-24）からのデータは、アンギオテンシン変換酵素阻害剤（ACEi）と妊娠前蛋白尿の減少は、妊娠中の蛋白尿の減少と関連していることを示 血圧<135/85mmHgおよびアルブミン尿<300mg/日を達成するために妊娠前にACEiで治療された糖尿病およびタンパク尿（n=7）の女性は、腎症がない場合に糖尿病 ACEiのpericonceptual使用はセクション3.3.5で説明されています。

糖尿病性腎症の女性の大多数では、妊娠中のタンパク尿が増加し、ネフローゼの範囲への進行を含む。 低分子量のヘパリンは静脈のthromboembolismの防止のために静脈のthromboembolismの危険が臨床的に重要になる蛋白尿のレベルが未知であるが示されるかもしれません（セクション4.5

ガイドライン委員会は、妊娠中の糖尿病の管理のための国家指導を支持しています。

尿路感染症(UTI)

ガイドライン5.5.1

逆流性腎症の女性、腎臓および尿路の先天性異常（CAKUT）、免疫抑制を受けているCKDの女性、および再発性UTIの既往がある女性は、無症候性細菌尿症（2D）を含む、妊娠中の単一UTIの後に妊娠中に抗生物質予防を提供すべきであることを示唆している。

ガイドライン5.5.2

妊娠前UTI予防は、安全であることが知られている薬剤（1D）を使用して妊娠中に継続することをお勧めします。

根拠

無症候性細菌尿症は、未治療の場合、急性腎盂腎炎に進行する危険性がある妊娠の2-7％に発生すると推定されています。 2015年までの研究のメタアナリシスによると、無症候性細菌尿症の治療は妊娠中の腎盂腎炎の発生率を21から5％に減少させ（RR0.23、95％CI0.13-0.41）、抗生物質の使用は低出生体重児と早産の発生率も減少させたという質の低いエビデンスがある。 したがって、無症候性細菌尿症のためのすべての妊婦のスクリーニングが推奨される。 妊娠中のCKDおよび無症候性細菌尿症の女性の転帰を記述するデータはない。

腎移植後のUTIの有病率は、診断基準、フォローアップの長さ、および抗生物質予防によって23から75％に変化する。 レジストリデータによると、最初の6ヶ月以内の発生率は女性で17％であり、移植後3年までに累積発生率は60％であることが示されています。 腎移植レシピエントの3と27％の間で再発UTIを経験します。 腎移植を受けた女性における妊娠中のUTIの報告された発生率は、14〜42％の発生率を報告するコホートでは変化があります。 妊娠中のUTIの発生率の増加は、逆流性腎症および多発性嚢胞腎疾患を有する女性にも記載されている。 妊娠中のCKDを有する女性における尿路感染症の管理および予防を具体的に導くための公表されたデータはない。

ckdを持つ女性を具体的に調べる証拠がない場合、ガイドライン委員会は妊娠中のUTIのための一般的なガイドラインを支持しています。 ガイドライン委員会のコンセンサスでは、逆流性腎症の女性、腎臓と尿路の先天性異常（CAKUT）の女性、腎移植を含む免疫抑制のCKDの女性、妊娠前の再発性UTIの既往がある女性など、ckdの女性が妊娠中にUTIを複雑かつ/または再発するリスクが高いという意見が一致していた。 害の証拠がない場合、妊娠中に症状の有無にかかわらず、単一の確認されたUTIに続いて、これらの女性に抗生物質予防を提供すべきである。 この決定は、尿培養および抗菌感受性、および患者の好みによって知らされるべきである。

妊娠前にUTI予防を開始した女性は、腎盂と尿管の拡張、尿管の蠕動運動の減少、膀胱緊張の低下などの尿路の妊娠変化により感染リスクが増加する可能性があるため、安全であると考えられる抗菌剤を用いて妊娠中に予防を継続すべきである。

すべての抗菌剤が妊娠中に安全と考えられているわけではありません。 ペニシリン、セファロスポリン、フォスフォマイシン、トリメトプリム（妊娠初期ではない）およびニトロフラントイン（妊娠末期ではなく、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠乏症ではなく、妊娠前のeGFR<45ml/分/1.73m2）を使用することができる。

逆流性腎症および腎臓および尿路の先天性異常（CAKUT）

ガイドライン5.6。1

以前の膀胱手術（尿管の再移植、膀胱再建、すべての複雑な小児泌尿器科）を持つ女性は、妊娠中に膀胱再建の専門知識を持つ泌尿器科医と議論し、分娩の選択肢（1D）を評価することをお勧めします。

根拠

以前の尿路手術を受けた女性の大多数は、以前の尿路再建に妥協することなく、健康で成功した妊娠を持つことができます。 尿路感染症（55％）および上部腎路閉塞（10％）が一般的であったが、英国では29回の妊娠のケースシリーズで長期的な有害転帰は同定されなかった。 再建膀胱手術後の下部尿路の解剖学的構造は様々であり、重力子宮によって引き起こされる閉塞のリスク、または帝王切開中の膀胱および尿管の損傷 帝王切開は必須ではありませんが、実行することができ、実行可能な場合は、膀胱再建の経験を持つ泌尿器科医からの入力で行う必要があります。

ガイドライン5.6.2

胎児の腎臓および/または尿路における触角的に検出された異常は、適切な新生児管理（1D）を決定するために、胎児医学およ

ガイドライン5.6.3

胎児の腎臓および/または尿路に触角的に異常が検出された小児には、尿路感染症の特徴が特定された場合には、専門家のフォロー

根拠

尿路の触角的に検出された異常に対するエビデンスに基づく管理戦略を定義するには、不十分なデータがあります。 専門家のコンセンサスは、観察データに基づいて、出生前の超音波スキャンで正常な尿路を有する尿路異常を有する母親の乳児は、小児期に尿路感染の特徴が同定されない限り、さらなるフォローアップを必要としないということである。 尿路の触角的に検出された異常の新生児管理は、放射線学的に同定された異常の重症度および新生児の臨床的特徴に依存するであろう。

親から子へのCAKUTの形態の継承パターンと浸透度は不十分に定義されています。 異質な多因子遺伝的形質は可能性が高いが、遺伝の単遺伝子型も記載されている。 コホート研究は、膀胱尿管逆流を有する患者の子供の36と67％の間で、排尿嚢胞尿路の逆流を示すと報告している。 しかし、すべての膀胱尿管逆流が腎実質損傷をもたらすわけではなく、軽度の症例の80％が5年までに解決する。