Behandeling van recidiverend Niercarcinoom

medisch beoordeeld door Dr. C. H. Weaver M. D. Medical Editor 8/1/2020

patiënten met recidiverend niercelcarcinoom hebben kanker die progressie vertoonde tijdens de behandeling of terugkeerde na eerder behandeld te zijn. Niercelkanker kan lokaal terugkeren, in het gebied van de nier, of in andere delen van het lichaam zoals de longen of botten. Recidiverende niercelcarcinomen worden typisch behandeld met systemische therapie en sommigen kunnen ook profiteren van lokale therapie die bestaat uit chirurgie om gebieden van metastatische ziekte te verwijderen.

in sommige gevallen kan deelname aan een klinische proef waarbij gebruik wordt gemaakt van nieuwe, innovatieve therapieën de meest veelbelovende behandeling zijn. Behandelingen die beschikbaar kunnen zijn door middel van klinische proeven worden besproken in de paragraaf getiteld “strategieën om de behandeling te verbeteren.”

systemische therapie voor niercelkanker

systemische therapie is elke behandeling gericht op het vernietigen van kankercellen door het hele lichaam. Geavanceerde niercelkanker die niet effectief kan worden behandeld met chirurgie kan alleen worden behandeld met systemische therapie.

systemische therapieën die vaak worden gebruikt bij de behandeling van niercelkanker omvatten de volgende:

Checkpoint remmers zijn een precisie kankerimmunotherapie die de behandeling van kanker duidelijk heeft verbeterd.

een vergelijkend klinisch onderzoek naar de checkpoint-remmer Opdivo (nivolumab) plus Yervoy (ipilimumab) bij patiënten met niet eerder behandeld gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom heeft aangetoond dat het de algehele overleving (OS) verbetert in vergelijking met Sutent® (sunitinib).) (1)

Checkpoint inhibitors zijn een nieuwe precisie kanker immunotherapie die helpt om het immuunsysteem van het lichaam te herstellen in de strijd tegen kanker door het vrijgeven van checkpoints die kanker gebruikt om het immuunsysteem af te sluiten. PD-1 en PD-L1 zijn proteã nen die bepaalde types van immune reacties remmen, toestaand kankercellen om opsporing en aanval door bepaalde immune cellen in het lichaam te ontwijken. Een checkpoint inhibitor kan de PD-1 en PD-L1 weg blokkeren en de capaciteit van het immuunsysteem verbeteren om kanker te bestrijden. Door de binding van de PD-L1 ligand te blokkeren herstellen deze geneesmiddelen de capaciteit van een immuuncellen om de longkankercellen te herkennen en te bestrijden.

immunotherapie immunotherapie superieur aan TKI in Clear Cell RCC met veranderde DDR genen

patiënten met gemetastaseerde clear cell RCC en een verlies van functie in DNA damage repair (DDR) genen hebben betere overlevingsresultaten wanneer ze behandeld worden met immunotherapie versus tyrosinekinaseremmer (TKI) therapie. ATM en CHEK2 waren de meest veranderde genen. (12)

Checkpoint-remmers voor de behandeling van kanker

• Keytruda® (pembrolizumab)
• Opdivo (nivolumab)
• Imfinzi (durvalumab)
• Tecentriq® (atezolizumab)

Precisie-Kanker Geneesmiddelen: Een gerichte therapie is er een die is ontworpen voor de behandeling van alleen de kanker cellen en het minimaliseren van schade aan normale, gezonde cellen. Verschillende precisie kankergeneesmiddelen zijn beschikbaar voor gebruik in de behandeling van niercelkanker.

Sutent® (sunitinib): Sutent is een orale multitargeted tyrosinekinaseremmer die zich richt op eiwitten die verantwoordelijk zijn voor het stimuleren van de groei van kankercellen. Twee klinische fase II-onderzoeken hebben aangetoond dat ongeveer 40% van de patiënten met recidiverende niercelkanker reageert op behandeling met Sutent en dat ongeveer een kwart van de patiënten gedurende drie maanden na behandeling een stabiele ziekte had. (2) Bovendien heeft een Fase III-onderzoek aangetoond dat Sutent superieur is aan interferon-alfa. (3)

Afinitor® (everolimus). Afinitor is een orale gerichte therapie die werkt door remming van een eiwit dat bekend staat als het zoogdierdoel van rapamycine (mTOR). Het mTOR-eiwit speelt een belangrijke rol in de groei, verdeling en metabolisme van kankercellen.

in een klinische fase II-studie ondervond ongeveer 70% van de patiënten met gemetastaseerde niercelkanker een vermindering van detecteerbare kanker of een stabiele ziekte na behandeling met Afinitor®. (4)

Nexavar® (sorafenib): In een Fase III klinisch onderzoek werd Nexavar vergeleken met placebo bij meer dan 900 patiënten met eerder behandelde, gevorderde niercelkanker. Behandeling met Nexavar verbeterde significant de progressievrije overleving (overleving zonder verergering van de kanker). (5) uit een latere analyse van deze gegevens bleek ook dat Nexavar de algehele overleving significant verbeterde.Op basis van de resultaten van deze studie werd Nexavar goedgekeurd door de FDA voor gebruik bij niercelkanker. (6)

Torisel® (temsirolimus): De klinische studie die de goedkeuring van Torisel door de FDA opleverde, omvatte 626 patiënten met gemetastaseerde niercelkanker die een slechte prognose hadden en niet eerder behandeld waren.7 patiënten werden behandeld met Torisel, interferon alfa of een combinatie van Torisel en interferon alfa (combinatiegroep).

• patiënten behandeld met Torisel hadden een langere overleving met bijna 3,6 maanden en significant langere progressievrije overleving dan patiënten behandeld met interferon alleen.
• patiënten in de combinatiegroep ervaarden geen significante verbetering in overleving vergeleken met patiënten behandeld met interferon alleen.
• in de met Torisel behandelde groep leden minder patiënten aan ernstige bijwerkingen dan in de met interferon behandelde groep.

Avastin® (bevacizumab): Avastin is een gerichte therapie die een eiwit blokkeert dat VEGF wordt genoemd. VEGF speelt een sleutelrol in de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten. Door VEGF te blokkeren, berooft Avastin de kanker van voedingsstoffen en zuurstof en remt de groei ervan. Bij patiënten met gemetastaseerde nierkanker resulteert behandeling met een combinatie van Avastin en interferon alfa in een langere tijd tot kankerprogressie dan behandeling met interferon alfa alleen. (8)

Votrient (pazopanib): Votrient is een gericht oraal geneesmiddel dat bekend staat als een angiogeneseremmer. Het medicijn kan de groei van nieuwe bloedvaten helpen vertragen of voorkomen, waardoor de kanker de zuurstof en voedingsstoffen die het nodig heeft om te groeien, verliest. De goedkeuring van Votrient voor Geavanceerd niercarcinoom werd gedeeltelijk veroorzaakt door een klinische proef van Fase III toonde aan dat de drug kankervooruitgang vertraagde.(9)

immunotherapie: immunotherapie stimuleert het immuunsysteem om kanker te bestrijden. Checkpoint-remmers zijn relatief nauwkeurige immunotherapie. Proleukin® (interleukine-2) en alfa interferon werken op een meer algemene manier om het immuunsysteem van het lichaam te stimuleren.

Proleukine® (interleukine-2): Voorafgaand aan de FDA-goedkeuring van nieuwere precisie kankergeneesmiddelen, was Proleukin de standaard van zorg voor patiënten met gevorderde niercelkanker. Het wordt typisch beheerd in hoge dosissen als intramurale behandeling en is historisch geassocieerd met strenge bijwerkingen. De veiligheid van hoge doses Proleukine is de afgelopen tien jaar aanzienlijk verbeterd.

helaas wijzen langetermijnresultaten van klinische onderzoeken erop dat slechts ongeveer 15% van de patiënten met gevorderd niercelcarcinoom een antikankerrespons heeft bij behandeling met hoge dosis Proleukine.10

Interferon: Interferon wordt van nature in het lichaam aangemaakt en stimuleert het immuunsysteem. Interferon alfa is een stof die in een laboratorium wordt geproduceerd en die de werking van natuurlijk interferon nabootst en waarvan is aangetoond dat het het immuunsysteem stimuleert om bepaalde soorten kankercellen te herkennen en te vernietigen.

behandeling van niercelcarcinoom met interferon lijkt bij minder dan 15% van de patiënten met vergevorderde niercelcarcinoom antikankerreacties te veroorzaken. Omdat de bijwerkingen ernstig kunnen zijn en niet is aangetoond dat het de overleving verbetert, blijft het gebruik van interferon alleen bij de behandeling van niercelcarcinoom controversieel.

chemotherapie voor gemetastaseerde niercelkanker: chemotherapie is elke behandeling waarbij geneesmiddelen worden gebruikt om kankercellen te doden. Kanker chemotherapie kan bestaan uit enkele geneesmiddelen of combinaties van geneesmiddelen en kan worden toegediend via een ader of oraal in de vorm van een pil. Niercelcarcinomen zijn in het verleden resistent geweest voor behandeling met chemotherapie; slechts 10-15% van de patiënten ervaart een antikankerrespons op momenteel beschikbare enkelvoudige chemotherapiegeneesmiddelen.

behandeling van botcomplicaties

niercelkanker kan zich naar het bot verspreiden. Botmetastasen kunnen leiden tot pijn, botverlies, een verhoogd risico op fracturen, en een levensbedreigende aandoening gekenmerkt door een hoog niveau van calcium in het bloed, genaamd hypercalciëmie.

geneesmiddelen die kunnen worden gebruikt om het risico op complicaties door botmetastasen te verminderen, zijn onder meer bisfosfonaten en Xgeva® (denosumab). Bisfosfonaten, zoals Zometa® (zoledroninezuur), werken door remming van botresorptie of afbraak. Xgeva richt zich op een eiwit dat bekend staat als de rang ligand. Dit eiwit reguleert de activiteit van osteoclasten (cellen die bot afbreken).

om meer te leren over botmetastasen en botgezondheid, ga naar botcomplicaties en kanker

strategieën ter verbetering van de behandeling

de ontwikkeling van effectievere kankerbehandelingen vereist dat nieuwe en innovatieve therapieën worden geëvalueerd met kankerpatiënten. Klinische proeven zijn studies die de effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen of behandelingsstrategieën evalueren. Gebieden van actief onderzoek gericht op het verbeteren van de behandeling van niercelkanker omvatten de volgende:

nieuwe Precisiegeneesmiddelen tegen kanker: onderzoekers blijven nieuwe gerichte therapieën verkennen die de resultaten bij mensen met gevorderde nierkanker verder kunnen verbeteren.

Combinatietherapie: Combinaties van immunotherapie, chemotherapie en precisiekankergeneesmiddelen, zogenaamde regimes, kunnen meer antikankerreacties veroorzaken en de resultaten van patiënten met gevorderde niercelkanker verbeteren dan behandeling met een enkele therapie. Combinatietherapie kan profiteren van potentiële geneesmiddel synergieën en niet-overlappende bijwerkingen om klinisch voordeel te verbeteren. Klinische proeven zijn aan de gang het evalueren van combinaties om te bepalen of zij de uitkomst van patiënten in vergelijking met het gebruik van om het even welk enkel medicijn kunnen verbeteren.

vaccins voor niercelkanker: Vaccins bestaan uit eiwitten die het immuunsysteem stimuleren om vreemde stoffen in het lichaam, zoals bacteriën, te vernietigen. Vaccins worden ook ontwikkeld die het immuunsysteem stimuleren om kankercellen als schadelijk te herkennen en te vernietigen. Kankervaccins worden typisch gemaakt van proteã nen die overvloediger op kankercellen dan normale cellen aanwezig zijn. De eigen kankercellen van de patiënt worden vaak gebruikt om het vaccin te maken, wat een van de redenen is dat vaccins moeilijk te bereiden kunnen zijn. De kankercellen van de patiënt moeten onmiddellijk na de operatie worden verwerkt. Daarom moeten patiënten en hun chirurgen zich van tevoren voorbereiden om ervoor te zorgen dat de verwijderde kankercellen goed kunnen worden behandeld voor de voorbereiding van het vaccin.

bij de behandeling van patiënten met niercelkanker is aangetoond dat een vaccin bestaande uit cellen van kanker van de patiënt progressievrije overleving verbetert in vergelijking met chirurgie alleen. Bijna driekwart van de met het vaccin behandelde patiënten overleefde ongeveer zes jaar of langer, vergeleken met 59% van de patiënten die alleen een operatie hadden ondergaan. Dit onderzoek loopt nog.(11)

1. het CheckMate -214-onderzoek naar de evaluatie van Opdivo in combinatie met Yervoy stopte vroeg om het algehele overlevingsvoordeel aan te tonen bij patiënten met niet eerder behandeld gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom
2. George D, Motzer R, Rini B, et al. Sunitinibmalaat (SU11248) toont antitumoractiviteit bij patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom: bijgewerkte resultaten van Fase II-onderzoeken. Proceedings from the 2005 annual Chemotherapy Foundation Symposium. New York, NY. Abstract # 18.
3. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. Fase III gerandomiseerde studie van sunitinibmalaat (SU11248) versus interferon-alfa (IFN -?) als eerstelijns systemische therapie voor patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom (mrcc). Gepresenteerd tijdens de ASCO Jaarvergadering 2006. Abstract #LBA3.
4. Amato RJ, Jac J, Giessinger s et al. Een fase 2-studie met een dagelijks regime van de orale mTOR-remmer RAD001 (everolimus) bij patiënten met gemetastaseerde niercelkanker met heldere cellen. Kanker . 20 maart 2009.
5. Escudier B, Eisen T, Stadler WM et al. Sorafenib bij gevorderde niercelkanker. New EnglandJournal Of Medicine. 2007; 356:125-34.
6. Bukowski RM, Eisen T, Szczylik C et al. Definitieve resultaten van de gerandomiseerde fase III studie van sorafenib in gevorderd niercelcarcinoom: overleving en biomarker analyse. Gepresenteerd op de 2007 jaarvergadering van de American Society of Clinical Oncology, Chicago, IL. Abstract 5023.
7. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa, of beide voor gevorderd niercelcarcinoom. New England Journal of Medicine. 2007; 356:2271-2281.
8. Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2a voor de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom: een radomised, dubbelblind fase III onderzoek. Lancet. 2007;370:2103-11.
9. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J et al. Pazopanib bij lokaal gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom: resultaten van een gerandomiseerd fase III onderzoek. Tijdschrift voor Klinische Oncologie. 2010;28:1061-1068.
10. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. Resultaten van de behandeling van 255 patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom die een hoge dosis recombinant interleukine-2 therapie kregen. Tijdschrift voor Klinische Oncologie. 1995;13(3):688-696.
11. Jocham D, Richter A, Hoffmann L, et al. Adjuvant autologe niertumorcelvaccin en risico op tumorprogressie bij patiënten met niercelcarcinoom na radicale nefrectomie: fase III, gerandomiseerde gecontroleerde studie. The Lancet. 2004; 363:594-599.Ged Y, Chaim J, Knezevic A, et al. Veranderingen in DNA damage repair (DDR) genen en resultaten van systemische therapie in 225 immuunoncologie (IO) versus tyrosinekinaseremmer (TKI) behandelde gemetastaseerde clear cell renal cell carcinoma (mccRCC) patiënten (pts). Gepresenteerd op: het 2019 urogenitale kanker Symposium; 14-16 februari 2019; San Francisco, CA. Abstract 551.