intraductaal tubulopapillair neoplasma (ITPN) toont een zeldzame subgroep van intraductaal epitheliale neoplasmata van de pancreas. Yamaguchi et al. waren de eersten om 10 gevallen van dat eerder ongedefinieerde type tumor te verzamelen en te beschrijven . In de 4e editie van Who tumorclassificatie in 2010, werd ITPN vervolgens bepaald een afzonderlijke entiteit van premalignant epitheliale tumoren van de alvleesklier naast IPMN, PanIN graad 3, en mucinous cystic neoplasma.
ITPN vertoont meestal het morfologische uiterlijk van een vaste nodulaire tumor die ontstaat in het hoofdkanaal van de alvleesklier en de kanalen belemmert met daaropvolgende stroomopwaartse dilatatie . Onze patiënt vertoonde een polypeuze laesie die uit de papil van Vater stak, wat obstructie van de alvleesklierbuis en verwijding en reactieve pancreatitis veroorzaakte. Als gevolg van niet-specifieke symptomen zoals ongemak, buikpijn en gewichtsverlies, wordt de laesie vaak alleen incidenteel gedetecteerd op abdominale beeldvorming onderzoek . Een onderscheid tussen ITPN en IPMN op basis van weergavebevindingen in abdominale sonografie, endosonografie, CT en magnetische resonantie imaging (MRI) technieken, en endoscopische retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) kan uitdagend zijn, aangezien beide entiteiten vergelijkbare eigenschappen tonen . In 2012 publiceerden Motosugi en collega ’s een synopsis over radiomorfologische kenmerken van 11 histologisch bevestigde ITPN bij 10 patiënten, waarvan 9 behoorden tot de studiepopulatie van Yamaguchi’ s eerste rapport van ITPN . Bij contrastverhogende CT werd een lage dichtheid van de itpn-laesie in vergelijking met het aangrenzende pancreasparenchym gedetecteerd in de arteriële, portale veneuze en vertraagde fase. Het eens met dat, onze patiënt tumor gepresenteerd als hypodense vorming in de pancreas hoofd op contrast-versterkt CT (pancreas parenchym fase). Bij zes van de zeven patiënten die MRI ondergingen, was de signaalintensiteit van ITPN laag bij T1-gewogen MRI en hoog bij T2-gewogen MRI. Bovendien kon Motosugi gepostuleerde intraductale tumorgroei het beste worden gedetecteerd op endoscopische of transabdominale echografie . Een two-tone kanaal teken werd vaak gezien op MRCP en ERCP, wat betekent een pancreas kanaal dat in twee kleuren, één van de verwijde pancreas kanaal en één van de intraductal tumor verschijnt. Zodra de massa het kanaal lumen vult, wordt een abrupte verstoring gezien. Als de tumor het kanaal niet belemmert en dus omgeven is door alvleeskliervloeistof, kan een kurk wijnflesbord worden beschreven. De retrospectieve studieopzet en het niet-uniforme radiologische onderzoek van patiënten in meerdere instellingen, evenals de ontbrekende vergelijking met beeldvorming van andere pancreasneoplasmata, beperken echter duidelijk de conclusies die uit deze studie moeten worden genomen .
typische kenmerken van ITPN bij histopathologisch onderzoek zijn een tubulopapillair groeipatroon, hooggradige dysplasie, necrotische foci en een gebrek aan zichtbaar intracellulair mucine, die ITPN onderscheiden van IPMN . In tegenstelling, kunnen acinar celcarcinoom, neuroendocriene tumor, en in biopsiespecimens ook, vast pseudopapillair neoplasma, gelijkaardige histopathologic eigenschappen tonen en in conventionele histologie niet worden onderscheiden. Nochtans, staat een verschillend immunohistologisch patroon het onderscheid van die entiteiten toe . In ons geval, het ontbreken van de neuro-endocriene markers synaptofysine en chromogranine uitgesloten een pancreas neuro-endocriene tumor. De sterke expressie van CK7 in combinatie met negatieve trypsine vlek militieerde tegen acinair celcarcinoom. De histomorfologische kenmerken waren niet compatibel met een vast pseudopapillair neoplasma.
met betrekking tot immunohistochemisch uiterlijk werd gemeld dat ITPN geen gastro-enterische differentiatie vertoonde, typisch gezien bij IPMN, weerspiegeld door de afwezigheid van muc2 (en van CDX2) en muc5ac expressie. In plaats daarvan, tekenen van pancreatische kanaal differentiatie worden geopenbaard door expressie van CK7 en/of CK19, evenals MUC1 en MUC6 . Een grote reeks van ITPN (n = 33) onlangs gemeld door Basturk et al. gericht op een grondige clinicopathologische karakterisering van die ongewone pancreaslaesies. Gegevens van vijf centra voor chirurgische pathologie met een hoog volume werden verzameld en beoordeeld voor dat doel. Naast de bovengenoemde kenmerken, merkten de auteurs CAM5.2 etikettering van alle Itpn ‘ s, als een bewijs van epitheliale weefsel oorsprong, en de afwezigheid van MUC2 en MUC5AC .
Date et al. gescreend de literatuur voor rapporten over ITPN in 2016 en retrospectief geanalyseerd een totaal van 58 gevallen, waaronder Yamaguchi ‘ s eerste gevallen . In hun samenvatting van immunohistochemische kenmerken van ITPN rapporteerden ze ook dat CK7 en CK19 typisch positief waren, terwijl trypsine, MUC2 en MUC5AC negatief waren. De afwezigheid van de neuro-endocriene markers synaptofysine en chromogranine A, een ander suggestief feit op de diagnostische route, werd geregistreerd in hun eigen itpn-geval. In 2015, Muraki et al. publiceerden hun werk van een intraductaal neoplasma met typische klinische en histomorfologische kenmerken van een ITPN maar vertonen MUC5AC expressie en dus belemmeren de discriminatie tussen ITPN en pancreatobiliary-type IPMN . De auteurs deden een beroep op een preciezere classificatie van deze neoplastische laesies. Een andere Japanse groep benadrukte het belang van een grondige karakterisering en de publicatie van elk nauwkeurig beschreven itpn-geval om meer gedetailleerde informatie over die zeldzame entiteit te krijgen . Ze publiceerden onlangs hun eigen geval van een ITPN dat het klassieke immunomorfologische fenotype toonde met expressie van CK7 en CK19, en negativiteit voor MUC2 en MUC5AC. De laesie bezet de gehele pancreas met intraductale groei en infiltratie van de belangrijkste pancreas kanaal, en totale pancreatectomie met splenectomie was vereist .
MUC5AC wordt vaak tot expressie gebracht door ductaal adenocarcinoom van de pancreas (PDAC) en, minder vaak, door precursorlaesies zoals IPMN . Zoals hierboven vermeld, drukt ITPN meestal geen MUC5AC uit. Sommige auteurs merkten op dat de uitdrukking van MUC5AC op pancreatische ductale adenocarcinoom (PDAC) samen met betere uitkomst komt, betekenend hogere overlevingstarieven, in vergelijking met muc5ac-negatieve PDAC . Aan de andere kant is in experimentele modellen aangetoond dat muc5ac aids kankercellen ontsnappen uit het immuunsysteem en is daarom geassocieerd met slechte uitkomst . Onderzoeken naar het mucineprofiel van pancreasneoplasmata worden uitgevoerd om de waarde van muc5ac expressie en andere mucines als prognostische markers en potentiële therapeutische doelen te onderzoeken .
ITPN vertoont genetische patronen die verschillen van die waargenomen bij IPMN, PanIN en pancreatisch ductaal adenocarcinoom, met name een afwezigheid van kras-en BRAF-mutaties . Yamaguchi et al. 14 Itpn’ s en 15 Ipmn ‘ s van de maag-type, pyloric klier variant (IPMN-PG), om de moleculair genetische vingerafdrukken van de twee entiteiten te onderzoeken en te vergelijken. Ze vonden kras mutaties in slechts 1 ITPN maar in 12 IPMN-PGs. BRAF-mutatie werd gedetecteerd in 1 ITPN, maar in geen van de IPMN-PGs, en GNAS-mutatie was duidelijk in geen van de 14 Itpn ‘ s, maar in 9 van de 15 IPMN-PGs . De prevalentie van KRAS-en GNAS-mutaties in IPMNs en de typische afwezigheid van KRAS-mutatie in ITPNs werd ook door andere groepen beschreven . Onlangs, Basturk et al. gepubliceerd hun grondige workup met inbegrip van genomische analyses van 22 itpn gevallen. De auteurs stellen dat de verschillende genetische kenmerken die zij in ITPN en IPMN zouden kunnen tonen, in de toekomst als specifieke doelen voor innovatieve therapeutische middelen zouden kunnen dienen .
intraductale tubulopapillaire neoplasmata zijn ook gemeld in de galwegen . Nakagawa et al. vond een intraductale neoplasie in een intrahepatische galgang, met vergelijkbare histologische en immunohistochemische kenmerken als ITPN van de alvleesklier . Onderzoeken op 20 galwegen ITPNs in 2015 onthulden de hoge prevalentie van een invasieve carcinoomcomponent (80%) maar met een 5-jaars overlevingskans van 90% die wijzen op een minder agressieve maligniteit in vergelijking met andere epitheliale carcinomen in dat gebied .
gericht op de noodzaak van vroegtijdige detectie en discriminatie van verschillende pancreaslaesies, Tajima et al. weerspiegelde de waarde van endoscopische echografie geleide fijne naald aspiratie cytologie (EUS-FNAC) en beschreef hun waarnemingen in één geval . Drie opvallende bevindingen werden geregistreerd op cytologische evaluatie: papillaire cellulaire clusters met vertakking, tubuli in contact met fibrovasculaire structuren en cribriform structuren. Losse samenhang van de samenstellende cellen werd waargenomen. Individuele cellen vertoonden relatief uniform vergrote kernen met parachromatine clearing en verschillende nucleoli. Morfologische verschijning en gebrek aan cytoplasmatische mucine leiden tot de vermoedelijke diagnose van ITPN met een carcinoom component. Na radicale chirurgische resectie, histopathologische workup van het specimen onthulde dezelfde morfologische patronen zoals gezien in cytologisch onderzoek en bevestigde de diagnose van ITPN . EUS-FNAC werd gepostuleerd een waardevol diagnostisch hulpmiddel door andere auteurs ook. De aanwezigheid van dunne die fibrovasculaire structuren door buisjes en cribriformstructuren in ITPN worden omringd wordt beschouwd als belangrijke cytologische eigenschappen om ITPN van IPMN te onderscheiden . Meer precies, benadrukten Aslan en collega ‘ s de aanwezigheid van hoogst cellulaire driedimensionale clusters die complexe vertakkende, tubulaire en cribriformpatronen tonen, de afwezigheid van ware papillaire structuren die een fibrovasculaire kern bevatten, en de afwezigheid van intracytoplasmic mucine, evenals uniform vergrote kernen met duidelijke kernen en schaarste van mitose als typische kenmerken die door ITPN worden getoond . Tajima et al. kwam tot de conclusie dat de typische driedimensionale clusters en tubuli in contact met fibrovasculaire structuren detecteerbaar zijn door FNAC en mogelijk door pancreaskanaal borstelen cytologie, maar niet in cytologisch onderzoek van pancreasvloeistof .
niet-specifieke symptomen zoals ongemak, buikpijn, gewichtsverlies en geelzucht als gevolg van obstructie van de pancreasbuis kunnen worden geregistreerd bij ITPN-patiënten . In hun studiepopulatie, Basturk et al. er werden geen specifieke ziektegerelateerde symptomen waargenomen bij 18 (54,5%) van de 33 patiënten.
in de studie gerapporteerd door Basturk et al. 45% van ITPN bevond zich in het hoofd van de alvleesklier, 32% in het lichaam/de staart en 23% was diffuus betrokken bij het orgaan, wat overeenkomt met Kölby ‘ s observatie van 52% van ITPN in het pancreashoofd , 17% in het lichaam, 7% in de staart, 3% in zowel het hoofd als het lichaam, en 14% in de hele alvleesklier . Rooney et al. gerapporteerde pancreaskop en pylorus-conserverende pancreatoduodenectomie als de meest uitgevoerde therapeutische procedure voor ITPN in een curatieve poging . De patiënt die we presenteren toonde ook tumorgroei in het pancreashoofd en onderging uitgebreide pancreaticoduodenectomie volgens oncologische criteria. Op het chirurgische monster werd een maximale tumordiameter van 2,8 cm gemeten. Basturk et al. citeerde een mediane tumorgrootte van 4,5 cm, en binnen de tumormassa, werden zowel cystische als vaste gebieden beschreven. In hun literatuurstudie en verzameling van 30 itpn-gevallen, Kölby et al. opgenomen een mediane tumordiameter van 3 cm.
een significant deel van ITPN kan invasief worden . De invasieve component kan morfologisch vergelijkbaar zijn met de intraductale of kan zeer infiltratief zijn die lijkt op conventioneel ductaal carcinoom. Terwijl het ductale carcinoom zoals invasieve tumor gemakkelijk wordt herkend, is dit niet het geval met de tumoren die een tubulopapillair patroon tonen. Invasieve delen van het ITPN vormen ronde aggregaten die sterk lijken op gebieden met intraductale groei. De invasiviteit kan alleen worden bepaald door de grenzen van de aggregaten, die enigszins onregelmatig kunnen zijn, zorgvuldig te onderzoeken. Ook invasieve gebieden zijn altijd verstoken van resterende kanaalcellen, die vaak worden gevonden in intraductal groeiende delen van de tumor. Ten slotte helpt de verdeling van de aggregaten, die worden waargenomen in gebieden zonder kanalen, bij de diagnose van invasiviteit. In ons geval was de invasieve component uitsluitend vergelijkbaar met de intraductale. Dit feit verklaart gemakkelijk de bevindingen in radiologie en echografie, die niet specifiek voor invasief ductaal carcinoom van de alvleesklier werden beschouwd.
in de studie van Kölby et al. na 7 maanden overleed één patiënt aan meerdere levermetastasen, na 12 en 34 maanden na de operatie hadden twee andere patiënten een succesvolle behandeling voor een recidief van de tumor en na 18 en 24 maanden hadden twee patiënten palliatieve zorg nodig voor recidiverende ziekte met metastasen op afstand . De auteurs wezen erop dat herhaling kan zijn veroorzaakt door intraductale kolonisatie na distale pancreatectomie. Distale pancreatectomie kan echter bij een aanzienlijk deel van de patiënten worden bewaard, zoals blijkt uit de ziektevrije overleving bij anderen die distale pancreatectomie hebben ondergaan.
in de studie van Basturk et al. er waren follow-upgegevens van 22 patiënten beschikbaar. Hiervan was de 5-jaarsoverleving 100% bij patiënten zonder invasieve component en 71% bij patiënten met een invasief carcinoom. Twee patiënten stierven aan de ziekte op 23 en 41 maanden; een patiënt stierf aan niet-gerelateerde oorzaken op 49 maanden. Na een mediane follow-up periode van 61,5 maanden waren 12 patiënten in leven met de ziekte, terwijl 7 patiënten ziektevrij waren na een mediane follow-up van 19 maanden . Wanneer Date et al. verzamelde gepubliceerde gegevens van patiënten die operatief behandeld werden voor itpn van de alvleesklier om de uitkomst te bepalen, meldden ze 37 gevallen waarin een totale postoperatieve 5-jaars overleving van 80,7% werd gedetecteerd. Echter, de waarde van deze resultaten is duidelijk beperkt, omdat de auteurs opgenomen gevallen uit het tijdperk voordat diagnostische richtlijnen voor ITPN werden gedefinieerd . Hoe dan ook, verschillende auteurs postuleerden een relatief gunstige algemene uitkomst na curatieve resectie in vergelijking met conventionele pancreatische ductale adenocarcinoom .
bevredigende resultaten zijn aangetoond na radicale resectie van itpn in de pancreas, vergeleken met de maligne kuur van PDAC. Na oncologische R0-resectie vertoonde onze patiënt geen tekenen van terugkeer van de ziekte in de korte postoperatieve periode van 6 maanden. De interdisciplinaire tumorraad besloot voor de eerste 3-maandelijkse follow-up in onze gespecialiseerde hepatopancreatobiliary chirurgische poliklinische eenheid. Nauwgezette klinische follow-up wordt aanbevolen voor vroegtijdige detectie van recidief van de ziekte .Tot op heden zijn rapporten over ITPN met of zonder invasief carcinoom zeldzaam en casusreeksen maken grotendeels gebruik van eerdere publicaties. Om het langetermijnresultaat van ITPN te beoordelen en geschikte therapeutische strategieën te ontwikkelen, zullen in de toekomst meer gegevens nodig zijn.
