kniegewricht-Articulatio genus

beschrijving

het kniegewricht werd vroeger beschreven als een ginglymus of scharniergewricht, maar heeft een veel ingewikkelder karakter.

het moet worden beschouwd als bestaande uit drie gewrichten in één: twee condyloïde gewrichten, één tussen elke condylus van het dijbeen en de overeenkomstige meniscus en condylus van het scheenbeen; en een derde tussen de knieschijf en het dijbeen, deels arthrodiaal, maar niet helemaal, omdat de gewrichtsoppervlakken niet onderling aan elkaar zijn aangepast, zodat de beweging niet eenvoudig zweeft.

deze visie op de constructie van het kniegewricht wordt bevestigd door de studie van de articulatie bij sommige lagere zoogdieren, waar, overeenkomend met deze drie onderverdelingen, soms drie synoviale holten worden gevonden, hetzij geheel verschillend, hetzij slechts met elkaar verbonden door kleine communicaties.

deze opvatting wordt verder waarschijnlijk gemaakt door het bestaan in het midden van het gewricht van de twee kruisbanden, die moeten worden beschouwd als de collaterale ligamenten van de mediale en laterale gewrichten.

het bestaan van de patellaplooi van het synoviale membraan zou verder wijzen op een neiging tot scheiding van de synoviale holte in twee kleine zakjes, een overeenkomend met het laterale en de andere met het mediale gewricht.

de botten zijn met elkaar verbonden door de volgende ligamenten:

• Articulaire capsule
• Laterale meniscus
• Mediale meniscus
• Dwarse ligament van de knie
• Voorste kruisband
• Posterieure kruisband
• Collum van het collaterale ligament
• Tibiale collaterale ligament
• Schuine popliteale ligament
• Arcuate popliteale ligament
• Knieschijf ligament

De articulaire capsule bestaat uit een dunne, maar sterke vezelachtige membraan die is versterkt in bijna de hele omvang van bands die onlosmakelijk verbonden is met het. Boven en voor, onder de pees van de Quadriceps femoris, wordt het alleen weergegeven door het synoviale membraan. De belangrijkste versterkende banden zijn afgeleid van de fascia lata en van de pezen rond het gewricht. Aan de voorzijde vullen uitbreidingen van de Vasti en van de fascia lata en zijn iliotibiële band de intervallen tussen de voorste en collaterale ligamenten, die de medialand laterale patellaire retinacula vormen. Achter de capsule bestaat uit verticale vezels die ontstaan uit de condylen en van de zijkanten van de intercondyloid fossa van het dijbeen; het achterste deel van de capsule bevindt zich dus aan de zijkanten van en vóór de kruisbanden, die dus uit de gezamenlijke holte zijn uitgesloten. Achter de kruisbanden bevindt zich de schuine popliteale ligament die wordt aangevuld met vezels afgeleid van de pees van de Semimembranosus. Lateraal vult een verlenging van de iliotibiële band het interval tussen de schuine popliteale en de fibulaire collaterale ligamenten, en dekt deze laatste gedeeltelijk. Mediaal, expansies van de Sartorius en Semimembranosus gaan omhoog naar de tibiale collaterale ligament en versterken de capsule.

het synoviale membraan van het kniegewricht is het grootste en meest uitgebreide in het lichaam. Beginnend aan de bovenrand van de knieschijf vormt hij een grote doodlopende weg onder de Quadriceps femoris aan de onderzijde van de voorzijde van het dijbeen, en communiceert vaak met een slijmbeurs tussen de pees en de voorzijde van het dijbeen. De zak van het synoviale membraan tussen de Quadriceps en de voorkant van het dijbeen wordt tijdens de bewegingen van de knie ondersteund door een kleine spier, de Articularis genu, die erin wordt ingebracht. Aan weerszijden van de patella strekt het synoviale membraan zich uit onder de aponeurosen van de Vasti, en meer in het bijzonder onder die van de Vastus medialis. Onder de knieschijf is het gescheiden van het ligamentum door een aanzienlijke hoeveelheid vet, bekend als de infrapatellaire pad. Van de mediale en laterale grenzen van het gewrichtsoppervlak van de patella, reduplicaties van het synoviale membraan project in het interieur van het gewricht. Deze vormen twee franje-achtige plooien genoemd de alar plooien;hieronder, deze plooien convergeren en worden voortgezet als een enkele band, de patellaire plooi (ligamentum mucosum), aan de voorzijde van de intercondyloid fossa van het dijbeen. Aan weerszijden van het gewricht, het synoviale membraan gaat naar beneden van het dijbeen, langs de capsule naar het punt van bevestiging aan de menisci; het kan dan worden getraceerd over de bovenvlakken van deze naar hun vrije grenzen, en vandaar langs hun ondervlakken naar het scheenbeen. Aan de achterkant van de laterale meniscus vormt het een doodlopende weg tussen de groef op het oppervlak en de pees van de Popliteus; het wordt gereflecteerd over de voorkant van de kruisbanden, die zich daarom buiten de synoviale holte bevinden.

de bursae bij het kniegewricht zijn de volgende: vooraan zijn er vier bursae: een grote bevindt zich tussen de knieschijf en de huid, een kleine tussen het bovenste deel van het scheenbeen en het ligamentum, een derde tussen het onderste deel van de tuberositeit van het scheenbeen en de huid, en een vierde tussen het voorste deel van het onderste deel van het dijbeen en het diepe oppervlak van de Quadriceps femoris, meestal communicerend met het kniegewricht. Lateraal zijn er vier bursæ: (1) een (die soms communiceert met het gewricht) tussen de laterale kop van de Gastrocnemius en de capsule; (2) Een tussen de fibulaire collaterale ligament en de pees van de Biceps; (3) Een tussen de fibulaire collaterale ligament en de pees van de Popliteus (dit is soms slechts een uitzetting van de volgende bursa); (4) Een tussen de pees van de Popliteus en de laterale condyle van het femur, meestal een uitbreiding van het synoviale membraan van het gewricht. Mediaal zijn er vijf bursæ: (1) Een tussen de mediale kop van de Gastrocnemius en de capsule; deze stuurt een verlenging tussen de pees van de mediale kop van de Gastrocnemius en de pees van de Semimembranosus en vaak communiceert met de joint; (2) een oppervlakkige de tibiale collaterale ligament, tussen het en de pezen van de Sartorius, Gracilis, en Semitendinosus; (3) een diep tot op het scheenbeen van het collaterale ligament, tussen de pees van de Semimembranosus (dit is soms alleen een uitbreiding van de volgende bursa); (4) tussen de pees van de Semimembranosus en de kop van het scheenbeen; (5) af en toe is er een slijmbeurs tussen de pezen van de Semimembranosus en Semitendinosus.

structuren rond het gewricht.- Aan de voorzijde en aan de zijkanten de Quadriceps femoris; aan de zijkanten de pezen van de Biceps femoris en Popliteus en de gewone peroneale zenuw; aan de middelste kant de sartorius, Gracilis, Semitendinosus en Semimembranosus; aan de achterkant de popliteale vaten en de tibiale zenuw, Popliteus, Plantaris en de mediale en laterale hoofden van de Gastrocnemius, enkele lymfeklieren en vet.

de slagaders van het gewricht zijn de hoogste geniculaire (anastomotica magna), een tak van de femorale, de geniculaire takken van de popliteale, de terugkerende takken van de voorste tibiale, en de afdalende tak van de laterale femorale circumflex van de profunda femoris.

de zenuwen zijn afgeleid van de obturator, de femorale, de tibiale en de gewone peroneale.

bewegingen.—De bewegingen die aan het kniegewricht plaatsvinden zijn flexie en extensie, en, in bepaalde posities van het gewricht, interne en externe rotatie. De bewegingen van de flexie en de verlenging aan dit gewricht verschillen van die in een typisch scharniergewricht, zoals de elleboog, in die zin dat (A) de as waaromheen de beweging plaatsvindt niet vast is, maar naar voren verschuift tijdens de uitbreiding en naar achteren tijdens de flexie; (b) het begin van de flexie en het einde van de extensie gepaard gaan met rotatiebewegingen die gepaard gaan met de fixatie van de ledemaat in een positie van grote stabiliteit. De overgang van volledige flexie naar volledige verlenging kan daarom in drie fasen worden beschreven:

1. In de volledig gebogen toestand rusten de achterste delen van de femorale condylen op de overeenkomstige delen van de meniscotibiële oppervlakken, en in deze positie is een kleine hoeveelheid eenvoudige rollende beweging toegestaan.

2. Tijdens de passage van de ledemaat van de gebogen naar de verlengde positie wordt een glijbeweging over het rollen geplaatst, zodat de as, die bij het begin wordt vertegenwoordigd door een lijn door de binnenste en buitenste condylen van het dijbeen, geleidelijk naar voren verschuift. In dit deel van de beweging zijn de achterste twee derde van de tibiale gewrichtsoppervlakken van de twee femorale condylen betrokken, en omdat deze dezelfde krommingen hebben en evenwijdig aan elkaar zijn, bewegen ze gelijkelijk naar voren.

3. De laterale condylus van het dijbeen wordt bijna tot rust gebracht door het vernauwen van de voorste kruisband; het beweegt echter licht naar voren en medialward, en duwt ervoor het voorste deel van de laterale meniscus. Het tibiale oppervlak op de mediale condyle is verder naar voren verlengd dan dat op de laterale, en deze verlenging is lateralwaarts gericht. Wanneer de voorwaartse beweging van de condyles dus wordt gecontroleerd door de voorste kruisband, veroorzaakt voortdurende spierwerking dat de mediale condyle, die de meniscus met zich meesleept, achteruit en medialward gaat reizen, waardoor een interne rotatie van de dij op het been ontstaat. Wanneer de positie van volledige verlenging is bereikt, wordt het laterale deel van de groef op de laterale condylus tegen het voorste deel van de corresponderende meniscus gedrukt, terwijl het mediale deel van de groef op de articulaire rand voor het laterale proces van de tibiale intercondyloïde eminentie rust. In de groef op de mediale condyle wordt het voorste deel van de mediale meniscus aangebracht, terwijl de voorste kruisband en de gewrichtsband voor het mediale proces van de tibiale intercondyloïde eminentie worden ontvangen in het voorgedeelte van de intercondyloïde fossa van het dijbeen. Deze derde fase waarbij al deze onderdelen in nauwkeurige apposition worden gebracht staat bekend als de “schroeven huis,” of vergrendeling beweging van de verbinding.

de volledige beweging van de flexie is het omgekeerde van de hierboven beschreven en wordt daarom voorafgegaan door een uitwendige rotatie van het dijbeen waardoor het verlengde gewricht wordt ontgrendeld.

de assen waaromheen de buig – en strekbewegingen plaatsvinden, zijn niet precies loodrecht op beide botten; bij de buiging bevinden het dijbeen en het scheenbeen zich in hetzelfde vlak, maar bij de strek vormt het ene bot een hoek, die zich lateralwaarts met het andere opent.

naast de rotatiebewegingen die gepaard gaan met de voltooiing van de verlenging en het begin van de flexie, kan de rotatie naar binnen of naar buiten plaatsvinden wanneer het gewricht gedeeltelijk gebogen is; deze bewegingen vinden voornamelijk plaats tussen het scheenbeen en de menisci, en zijn het meest vrij wanneer het been loodrecht op de dij wordt gebogen.

bewegingen van de Patella.—Het gewrichtsoppervlak van de knieschijf is onduidelijk verdeeld in zeven facetten—bovenste, middelste en onderste horizontale paren, en een mediale loodrecht facet. Wanneer de knie met geweld wordt gebogen, is het mediale loodrechte facet in contact met het semilunaire oppervlak op het laterale deel van de mediale condyle; dit semilunaire oppervlak is een verlenging achterwaarts van het mediale deel van het patellaoppervlak. Als het been van de gebogen naar de verlengde positie wordt gedragen, wordt eerst het hoogste paar, dan het middelste paar, en ten slotte het laagste paar horizontale facetten achtereenvolgens in contact gebracht met het patellaoppervlak van het dijbeen. In de verlengde positie, wanneer de Quadriceps femoris ontspannen is, ligt de patella losjes aan de voorkant van het ondereinde van het dijbeen.

tijdens de flexie wordt de ligamentum patellæ op de stretch gelegd, en in extreme flexie worden de achterste kruisband, de schuine popliteale en collaterale ligamenten en, in geringe mate, de voorste kruisband ontspannen. Flexie wordt tijdens het leven gecontroleerd door het contact van het been met de dij. Wanneer het kniegewricht volledig is uitgebreid worden de schuine popliteale en collaterale ligamenten, de voorste kruisband en de achterste kruisband gespannen; in de handeling van de uitbreiding van de knie, wordt de ligamentum patellæ strakker door de Quadriceps femoris, maar in volledige uitbreiding met de hiel ondersteund wordt ontspannen. De rotatie naar binnen wordt gecontroleerd door de voorste kruisband; de rotatie naar buiten heeft de neiging om de kruisbanden te ontkruisen en te ontspannen, maar wordt gecontroleerd door de tibiale collaterale ligament. De belangrijkste functie van het kruisband is om te fungeren als een directe band tussen het scheenbeen en het dijbeen en om te voorkomen dat het voormalige bot te ver naar achteren of naar voren wordt gedragen. Ze helpen ook de collaterale ligamenten bij het weerstaan van het buigen van de verbinding aan weerszijden. De menisci zijn, naar het schijnt, bedoeld om de scheenbeenvlakken tot op zekere hoogte aan te passen aan de vorm van de femorale condylen, om de intervallen te vullen die anders in de verschillende posities van het gewricht zouden worden gelaten, en om de kruiken te vermijden die zo vaak in het ledemaat zouden worden overgebracht bij het springen of door vallen op de voeten; ook om de twee varianten van beweging, flexie en extensie, en rotatie toe te staan, zoals hierboven uitgelegd. De knieschijf is een grote verdediging aan de voorkant van het kniegewricht, en verdeelt op een groot en redelijk gelijkmatig oppervlak, tijdens het knielen, de druk die anders zou vallen op de prominente ruggen van de condyles; het biedt ook een hefboom voor de Quadriceps femoris.

bij rechtop staan in de houding van “aandacht”, valt het gewicht van het lichaam voor een lijn die over het midden van de kniegewrichten wordt gedragen, en heeft daarom de neiging om overextensie van de articulaties te veroorzaken; dit wordt echter voorkomen door de spanning van de Voorste Kruis, schuine popliteale, en collaterale ligamenten.

verlenging van het been op de dij wordt uitgevoerd door de Quadriceps femoris; flexie door de Biceps femoris, Semitendinosus en Semimembranosus, bijgestaan door de Gracilis, Sartorius, Gastrocnemius, Popliteus en Plantaris. De rotatie naar buiten wordt bewerkstelligd door de Biceps femoris, en de rotatie naar binnen door de Popliteus, Semitendinosus en, in geringe mate, de Semimembranosus, de Sartorius en de Gracilis. De Popliteus komt in actie vooral bij het begin van de beweging van flexie van de knie; door zijn samentrekking wordt het been naar binnen gedraaid, of, als het scheenbeen wordt bevestigd, wordt de dij naar buiten gedraaid, en het kniegewricht wordt ontgrendeld.