richtlijn klinische praktijk inzake zwangerschap en nierziekte

zorgstructuur

richtsnoer 1.1

er worden multidisciplinaire teams (waaronder een consultant verloskundige, consultant nefroloog/deskundige arts, en deskundige verloskundige of verloskundige team) opgericht om advies en zorg te bieden aan vrouwen met CKD die zwanger zijn of een zwangerschap plannen. Alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die voor vrouwen met CKD zorgen, moeten toegang hebben tot deze MDT (1D).

Rationale

vrouwen met CKD hebben een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten, waaronder pre-eclampsie, groeibeperking bij de foetus, vroegtijdige bevalling en verslechtering van de nierfunctie van de moeder. Een aanbeveling voor deskundige multidisciplinaire zorg tijdens de zwangerschap bestaat voor vrouwen met andere medische comorbiditeiten geassocieerd met een verhoogd risico tijdens de zwangerschap , waaronder hartziekte , diabetes , epilepsie en kanker . Het is onwaarschijnlijk dat er ooit gerandomiseerde trial bewijs ter ondersteuning van multidisciplinaire zorg tijdens de zwangerschap voor vrouwen met CKD gezien het gebrek aan waargenomen equipoise, maar het was de consensus mening van de richtlijn Commissie dat multidisciplinair team werken is van cruciaal belang voor optimale zorg en tijdige klinische besluitvorming voor vrouwen met CKD tijdens de zwangerschap. De geconstateerde tekortkomingen in de behandeling van de zorg voor vrouwen met reeds bestaande medische aandoeningen die tijdens of kort na de zwangerschap sterven, zijn consistent gekoppeld aan het ontbreken van gecoördineerde, deskundige, multidisciplinaire zorg . Een MDT wordt daarom aanbevolen om geïnformeerde besluitvorming over zwangerschap te vergemakkelijken en om obstetrische, nier-en neonatale complicaties die zich kunnen ontwikkelen, te voorkomen en/of te behandelen. De MDT moet beschikbaar zijn vóór, tijdens en na de zwangerschap. Tot de mogelijkheden om toegang te krijgen tot de MDT behoren advies op afstand, persoonlijk advies en de directe verstrekking van kraamzorg.

medicatie tijdens dracht en lactatie

richtsnoer 2.1

het is raadzaam dat een lage dosis aspirine, laagmoleculaire heparine, labetalol, nifedipine, methyldopa, prednisolon, azathioprine, ciclosporine, tacrolimus en hydroxychloroquine veilig zijn voor gebruik tijdens de zwangerschap (1B).

richtsnoer 2.2

het is raadzaam de concentraties van calcineurineremmers (tacrolimus, ciclosporine) tijdens de zwangerschap en onmiddellijk na de bevalling te controleren, aangezien de bloedconcentraties kunnen veranderen (1C).

richtsnoer 2.3

we raden geneesmiddelen aan die interfereren met het metabolisme van calcineurineremmers (bijv. erytromycine, claritromycine) worden vermeden bij zwangere vrouwen en postpartum vrouwen die tacrolimus of ciclosporine gebruiken indien mogelijk (1D).

richtsnoer 2.4

het is raadzaam om mycofenolaatmofetil, methotrexaat en cyclofosfamide niet tijdens de zwangerschap in te nemen omdat ze teratogeen zijn (1B).

richtsnoer 2.5

het verdient aanbeveling de behandeling met mycofenolaatmofetil te stoppen voor de zwangerschap, omdat gebruik tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op spontane miskramen en foetale afwijkingen. Een interval van 3 maanden wordt geadviseerd vóór de conceptie om conversie naar een zwangerschapsveilig alternatief mogelijk te maken en stabiele ziekte/nierfunctie (1C) te verzekeren.

richtsnoer 2.6

wanneer er andere behandelingsopties bestaan, raden we aan rituximab tijdens de zwangerschap te vermijden vanwege het risico op neonatale B-celdepletie en onbekende langetermijnuitkomsten (1D).

richtsnoer 2.7

we raden aan sirolimus en everolimus tijdens de zwangerschap te vermijden vanwege onvoldoende veiligheidsgegevens (1D).

richtsnoer 2.8

we suggereren dat de voordelen van eculizumab tijdens de zwangerschap voor orgaanbedreigende ziekte waarschijnlijk opwegen tegen het risico (2D).

richtsnoer 2.9

het is raadzaam metformine tijdens de zwangerschap te gebruiken bij vrouwen met een EGFR>30 ml/min/1,73 m2 vóór de zwangerschap en een stabiele nierfunctie tijdens de zwangerschap (1D).

richtsnoer 2.10

het is raadzaam immunosuppressieve behandeling niet routinematig te verhogen in de peripartumperiode en dat dosiswijzigingen gebaseerd zijn op klinische indicaties en bloedconcentraties (1D).

richtsnoer 2.

het is raadzaam dat vrouwen borstvoeding kunnen geven terwijl ze prednisolon, hydroxychloroquine, azathioprine, ciclosporine, tacrolimus, enalapril, captopril, amlodipine, nifedipine, labetalol, atenolol en laagmoleculaire heparine (1C) gebruiken.

motivering

het voorschrijven van medicatie tijdens de zwangerschap moet inhouden dat de risico ‘ s voor vrouwen van ongecontroleerde ziekte worden afgewogen tegen reële of theoretische schade aan de foetus. Ongepaste stopzetting of het niet starten van de therapie wanneer dit duidelijk aangewezen is, kan schadelijker zijn dan verstandig gebruik om de gezondheid van de moeder te handhaven. Medicatie moet worden voorgeschreven tijdens de zwangerschap als het voordeel voor de vrouw (en dus de foetus) opweegt tegen het potentiële of theoretische risico voor de foetus. De vrouw moet worden betrokken bij discussies over medicatie tijdens de zwangerschap, die idealiter moet plaatsvinden vóór de zwangerschap als onderdeel van pre–zwangerschap counseling .

zeer weinig geneesmiddelen zijn toegelaten voor gebruik tijdens de zwangerschap. Toezicht op zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen die aan drugs zijn blootgesteld, wordt daarom gebruikt om de veiligheid tijdens de zwangerschap te beoordelen. Dergelijke resultaten kunnen worden verward door de onderliggende medische aandoeningen waarvoor behandeling vereist is, en de klinische interpretatie van de gegevens moet evenwichtig en pragmatisch zijn. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met geneesmiddelen tijdens de zwangerschap bij vrouwen met CKD. Indien gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeksgegevens beschikbaar zijn, worden deze gegeneraliseerd uit niet-geselecteerde of controle obstetrische cohorten .

Tabel 1 geeft een samenvatting van de relevante veiligheidsgegevens voor geneesmiddelen die vaak worden gebruikt bij vrouwen met CKD in relatie tot conceptie, zwangerschap en borstvoeding.

zorg vóór de zwangerschap

anticonceptie

richtsnoer 3.1.1

alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd met CKD (1D) adviseren over veilige en effectieve anticonceptie.

Rationale

hoewel CKD invloed heeft op de mechanistische en psychologische aspecten van de vruchtbaarheid, waardoor de kans op spontane concepties afneemt (zie rubriek 3.2), komen onbedoelde zwangerschappen voor. Hoewel er geen recente gegevens zijn, bleek uit een historische vragenlijst studie van 76 vrouwen met CKD dat ondanks 50% seksueel actief was, slechts 36% anticonceptie gebruikte en slechts 13% reproductieve gezondheidsproblemen had besproken met hun nefroloog . Uit een onderzoek onder 212 vrouwen met lupus bleek dat 46% risico liep op onbedoelde zwangerschap, waarbij 23% ‘meestal’ onbeschermde seks had. Op basis van het gebruik van foliumzuursupplementen op het moment van de conceptie, schat een landelijk onderzoek in het Verenigd Koninkrijk dat een derde van de zwangerschappen bij niertransplantatie ontvangers ongepland zijn . Anticonceptieve counseling van dialysevrouwen wordt in gepubliceerde literatuur grotendeels verwaarloosd, ondanks de stijgende zwangerschapscijfers in de hedendaagse dialysecohorten, en een verband tussen intensieve dialyse en een verhoogd percentage conceptie . Een systematische herziening van observationele studies toont aan dat onbedoelde zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op obstetrische complicaties, zelfs in afwezigheid van comorbiditeit , met belangrijke aanvullende overwegingen bij vrouwen met CKD, waaronder optimalisatie van de behandeling van de ziekte voorafgaand aan de zwangerschap, het vermijden van teratogene medicatie, en het bewust maken van een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten (Zie Rubriek 3.3).

richtsnoer 3.1.2

het is raadzaam veilige en effectieve anticonceptie aan te bieden aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd die teratogene medicatie nemen, actieve glomerulonefritis hebben, binnen een jaar na niertransplantatie of acute transplantaatafstoting zijn, en aan alle vrouwen die geen zwanger willen worden (1D).

Rationale

blootstelling aan teratogene geneesmiddelen zoals mycofenolaatmofetil en cyclofosfamide in het eerste trimester van de zwangerschap kan leiden tot afwijkingen bij de zich ontwikkelende foetus (Zie Rubriek 2). Meta-analyses van observationele studies tonen aan dat actieve lupus nefritis een significante risicofactor is voor de ontwikkeling van maternale hypertensie en vroegtijdige bevalling (zie rubriek 5.3) . Het eerste jaar na transplantatie brengt het hoogste risico op afstoting met zich mee, vereist waarschijnlijk behandeling met teratogene medicatie en wordt geassocieerd met ongunstige zwangerschapsuitkomsten (zie rubriek 5.1) . Al deze vrouwen moeten daarom veilige en effectieve anticonceptie krijgen aangeboden.

richtsnoer 3.1.3

wij bevelen aan dat de pil, een subdermaal implantaat van progesteron en het intra-uteriene progesteronsysteem veilig en effectief zijn voor vrouwen met CKD (1C).

richtsnoer 3.1.4

wij bevelen aan dat noodanticonceptie die uitsluitend voor progesteron is bedoeld, veilig is voor vrouwen met CKD (1C).

motivering

de risico ’s en aanvaardbaarheid van verschillende anticonceptiemethoden moeten worden afgewogen tegen de risico’ s van een ongeplande zwangerschap. Alle oestrogeenbevattende anticonceptiva geven risico op hypertensie, veneuze trombo-embolie (VTE), arteriële trombose en baarmoederhalskanker . Deze risico ‘ s zijn met name relevant voor vrouwen met CKD met gelijktijdig bestaande chronische hypertensie en vrouwen met een verhoogd risico op vasculaire aandoeningen, veneuze trombo-embolie (veroorzaakt door anti-fosfolipide antilichamen of nefrotisch syndroom) of cervicale neoplasie in de context van immunosuppressie. Oestrogeenbevattende methoden zijn daarom waarschijnlijk gecontra-indiceerd voor veel vrouwen met CKD, vooral gezien de beschikbaarheid van veiligere, effectieve methoden.

methoden die uitsluitend progesteron bevatten, waaronder de pil met alleen progesteron (‘minipil’), het intra-uteriene systeem met progesteron (Mirena®) en het subdermale implantaat met progesteron (Nexplanon®), geven deze risico ‘ s niet en worden daarom als veilig beschouwd . Het vermogen van de pil met alleen progesteron om de ovulatie te remmen varieert, maar één studie toonde aan dat desogestrel een consistente remming van de ovulatie geeft bij 102 van de 103 vrouwen en dat deze remming zelfs na 12 uur uitstel voor herdosering wordt gehandhaafd . Van deze therapie kan daarom een betere ’typische’ werkzaamheid worden verwacht ten opzichte van andere orale progesteronpreparaten die elke dag opnieuw moeten worden toegediend binnen een venster van 3 uur.

er bestaat theoretische bezorgdheid dat de werkzaamheid van uteriene hulpmiddelen verminderd is bij vrouwen die immunosuppressie gebruiken als gevolg van remming van uteriene ontsteking, wat vermoedelijk bijdraagt aan het onderliggende anticonceptiemechanisme. Nochtans, wordt het baarmoedermilieu hoofdzakelijk bevolkt door macrofagen, en immunosuppressie die in het beheer van immune-gemedieerde nierziekte en transplantatie wordt gebruikt handelt hoofdzakelijk via lymfocytenremming. Er zijn geen aanwijzingen voor een overmaat aan falen van het hulpmiddel in de baarmoeder na transplantatie . Bezorgdheid over bekkeninfectie in de context van immunosuppressie lijkt ook ongegrond. Gegevens van vrouwen met HIV-gemedieerde immunosuppressie laten geen correlatie zien tussen infectieuze complicaties en het niveau van immuunsuppressie gemeten door CD4+ T-celtelling . In een retrospectieve studie bij 11 vrouwen met niertransplantaties en in totaal 484 maanden gebruik van progesteron-intra-uteriene hulpmiddelen werden geen gevallen van bekkeninfectie of ongeplande zwangerschap gemeld .

gegevens over het risico op borstkanker met progesteron-anticonceptiemethoden zijn tegenstrijdig met een grote populatiestudie die een verband suggereert en een grote case-controlstudie die een verband weerlegt. Niet-hormonale methoden (d.w.z. het intra-uteriene hulpmiddel van koper) moeten worden gebruikt bij vrouwen met een diagnose of voorgeschiedenis van borstkanker, en het potentiële risico van progesteron moet worden overwogen bij vrouwen van wie bekend is dat zij een genetische mutatie hebben die een verhoogd toekomstig risico op borstkanker oplevert . Het grotere aantal gevallen van borstgevallen in verband met hormoonbevattende anticonceptiva is leeftijdsgebonden en het gebruik van hormonen moet daarom zorgvuldig worden afgewogen bij vrouwen ouder dan 40 jaar .

de beoordeling van de werkzaamheid van anticonceptie dient gebaseerd te zijn op ’typisch gebruik’ in plaats van aan te nemen ‘perfect gebruik’, aangezien er verschillen bestaan in het percentage falende anticonceptiemethoden . Typisch gebruik faalcijfers voor de anticonceptiepil, implantaat en progesteron bevattende intra-uteriene apparaat (Mirena®) zijn respectievelijk 9, 0,2 en 0,05% binnen het eerste jaar van gebruik. Hoewel barrièremethoden effectief zijn in het voorkomen van overdracht van HIV en seksueel overdraagbare aandoeningen, zal 18-21% van de paren zwanger worden binnen het eerste jaar van normaal gebruik, wat betekent dat condooms niet kunnen worden beschouwd als een betrouwbare, langdurige vorm van anticonceptie voor de meeste paren.In het Verenigd Koninkrijk bevatten noodanticonceptiepillen (levonorgestrel, ulipristal) geen oestrogeen en kunnen ze veilig worden voorgeschreven aan vrouwen met CKD binnen 72 uur na onbeschermde geslachtsgemeenschap om zwangerschap te voorkomen.

Vruchtbaarheid

Richtsnoer 3.2.1

het is aannemelijk dat het behoud van de vruchtbaarheid overwogen wordt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die behandeld moeten worden met cyclofosfamide (2C).

richtsnoer 3.2.2

het is raadzaam dat vrouwen die eerder behandeld zijn met cyclofosfamide in een vroeg stadium onvruchtbaarheid onderzoeken (1D).Cohortstudies tonen aan dat cyclofosfamide leeftijd en dosisafhankelijke gonadotoxiciteit veroorzaakt bij vrouwen met systemische lupus erythematosus en een verminderde ovariële reserve (gekwantificeerd door longitudinale serum-AMH-concentraties) bij vrouwen met granulomatose met polyangiitis . Systematische review gegevens tonen aan dat, naast vruchtbaarheidseffecten, chemotherapie-geïnduceerde premature ovariuminsufficiëntie bij jonge vrouwen behandeld voor borstkanker een negatief effect heeft op de kwaliteit van leven en geassocieerd is met vasomotorische symptomen en seksuele disfunctie . Het behoud van de vruchtbaarheid dient daarom overwogen te worden bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die cyclofosfamide krijgen.

technieken voor vruchtbaarheidsbehoud zullen afhangen van de urgentie van de behandeling van de onderliggende aandoening en de beschikbaarheid. Cryopreservatie van oöcyten en gameten kan worden uitgevoerd, maar dit vereist gewoonlijk ovariële stimulatie, die typisch de toediening van cyclofosfamide zal vertragen en, gezien de immunomodulerende rol van oestrogeen verondersteld ten grondslag liggen aan de vrouwelijke overheersing van lupus, een theoretisch risico van lupus flare. Gepubliceerde gegevens over de risico ‘ s van ovariële stimulatie zijn beperkt, tegenstrijdig en er zijn geen prospectieve onderzoeken . Natuurlijke cyclus in-vitrofertilisatie (IVF) ontkent de behoefte aan ovariële stimulatie en is beschreven in zes patiënten met nefritis . Echter, zwangerschapspercentages met natuurlijke cyclus IVF zijn lager in vergelijking met gestimuleerde cycli en natuurlijke cyclus retrieval wordt niet aanbevolen voor vrouwen zonder CKD .

luteïniserend hormoon releasing hormone analogen(LHRHa) / gonadotrofine releasing hormone agonisten (GnRHa) kunnen worden gebruikt om de hypothalamus-hypofyse-ovariale as te remmen, wat leidt tot een beschermende vermindering van de ovariale bloedstroom gedurende de behandeling met cyclofosfamide. Gegevens over het gebruik van LHRH/GnRHa bij vrouwen met CKD zijn beperkt. Een retrospectieve cohort van 20 Vrouwen die cyclofosfamide kregen (cumulatieve gemiddelde dosis 12.5 g) bij lupus liet nefritis een vermindering zien in de incidentie van Prematuur ovariumfalen (amenorroe > 12 maanden en follikelstimulerend hormoongehalte > 40mIU/ml) bij gebruik van een LHRH-analoog in vergelijking met die van de leeftijd en dosisafhankelijke controlegroep (respectievelijk 5% versus 30%). De meeste gegevens zijn afkomstig van populaties behandeld met chemotherapie voor borstkanker met gerandomiseerde gecontroleerde studies en een grote meta-analyse van > 1200 patiënten, wat suggereert dat LHRH-analogen veilig en effectief zijn in het verminderen van Prematuur ovariumfalen geassocieerd met chemotherapie. Daarentegen toonde een recent gerandomiseerd-gecontroleerd onderzoek bij jonge vrouwen met lymfoom (gemiddelde leeftijd 26 jaar) geen significant verschil in de incidentie van zwangerschapspercentages na 5 jaar follow-up tussen vrouwen behandeld met GnRHa op het moment van chemotherapie (cyclofosfamide bij 67% van de vrouwen) in vergelijking met de controlegroep, waarbij leeftijd en cumulatieve dosis cyclofosfamide (> 5 g/m2) betere voorspellers waren van voortijdig ovariumfalen dan GnRHa-gebruik . Het gebruik van surrogaatmarkers voor vruchtbaarheid (waarbij zwangerschappen optreden bij patiënten met in het protocol gedefinieerd prematuur ovariumfalen) en een inadequate follow-up van zowel de intentie als het resultaat van de zwangerschap zijn mogelijk bijdragers aan inconsistentie in gepubliceerde gegevens. In de context van conflicterend bewijs beveelt de American Society of Clinical Oncology aan dat LHRHa/GnRHa aan patiënten kan worden aangeboden in de hoop de kans op chemotherapie-geïnduceerde ovariale insufficiëntie te verminderen wanneer bewezen methoden voor vruchtbaarheidsbehoud zoals cryopreservatie van eicellen of embryo ‘ s niet haalbaar zijn .

leeftijd, verwachte dosis cyclofosfamide en voorkeur van de patiënt dienen informatie te geven over het behoud van de vruchtbaarheid bij vrouwen met CKD. Of de bepaling van de ovariële reserve door serumconcentraties van anti-Mullerian hormoon klinisch nut heeft bij het voorspellen van het voordeel van vruchtbaarheidsbehoud blijft onbekend.

aangezien blootstelling aan cyclofosfamide een erkende predisponerende factor voor onvruchtbaarheid is, kan een verwijzing naar de vruchtbaarheidsbeoordeling worden gedaan vóór één jaar van regelmatige onbeschermde geslachtsgemeenschap, met name bij vrouwen met CKD van 36 jaar en ouder, volgens de nationale richtlijnen .

richtsnoer 3.2.3

we stellen voor dat vrouwen met CKD worden doorverwezen voor advies voorafgaand aan de zwangerschap voordat ze geassisteerde voortplanting krijgen (2D).

motivering

vrouwen met CKD die zwangerschap overwegen, dienen voorafgaand aan de zwangerschap advies te krijgen van een multidisciplinair team van deskundigen (Zie Rubriek 3.3). Zorgverleners moeten erkennen dat discussies over vruchtbaarheid en verwijzingen voor vruchtbaarheidsbeoordeling een kans bieden voor deskundig advies vóór de zwangerschap bij vrouwen met CKD.

richtsnoer 3.2.4

het is raadzaam om bij vrouwen met CKD (1C) het risico van complicaties geassocieerd met multifetale zwangerschappen te verminderen.

grondgedachte

een kleine case-control studie bij 15 tweelingzwangerschappen bij vrouwen met CKD toont een hoger risico op vroegtijdige bevalling, groeibeperking, toelating met neonatale eenheden, gewichtsverschillen, perinatale mortaliteit en neonatale mortaliteit in vergelijking met zowel laag-risico tweelingzwangerschappen als tweelingzwangerschappen gecompliceerd door chronische hypertensie of collageenziekte . Dit genereert een moeilijk ethisch evenwicht tussen een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomst als gevolg van multifetale zwangerschap en het waarschijnlijke succes van de implantatie. Er was een unanieme consensus onder de richtlijncommissie dat het vermijden van iatrogene jumelages met single embryo transfer bij CKD patiënten veiliger is met betrekking tot de maternale en foetale resultaten en aanbevolen moet worden. Het is ook vermeldenswaard dat in de beschikbare case-serie , drie van de zes patiënten die onderging geassisteerde bevruchting werden gediagnosticeerd met CKD tijdens de zwangerschap, wat suggereert dat urineonderzoek en eGFR kwantificering moet worden uitgevoerd als onderdeel van de evaluatie voor geassisteerde bevruchting.

pre-zwangerschap counseling en optimalisatie voor zwangerschap

richtsnoer 3.3.1

we stellen voor dat vrouwen met CKD die een zwangerschap overwegen, pre-zwangerschap counseling krijgen aangeboden door een multidisciplinair team waaronder een consultant verloskundige en nefroloog of deskundige arts (2D).

richtsnoer 3.3.2

vrouwen met CKD worden geadviseerd dat er een verhoogd risico bestaat op complicaties tijdens de zwangerschap, waaronder pre-eclampsie, premature geboorte, foetale groeibeperking en toelating tot de neonatale eenheid (nnu), en dat zij meer kans hebben op een keizersnede (1C).

grondgedachte

cohortstudies en meta-analyse tonen aan dat vrouwen met CKD een verhoogd risico hebben op prenatale complicaties, waaronder pre-eclampsie, vroegtijdige bevalling, groeibeperking bij de foetus in vergelijking met vrouwen zonder CKD, hoewel een succesvolle zwangerschap haalbaar is voor de meeste vrouwen. Een meta-analyse die 2682 zwangerschappen bij vrouwen met CKD vergeleek met 26.149 zwangerschappen bij gezonde controlepersonen toonde aan dat gewogen gemiddelden van ongewenste maternale voorvallen bij vrouwen met CKD en gezonde controlepersonen 11 waren.5 en 2% respectievelijk, met een tweevoudige toename van ongunstige neonatale uitkomsten (premature geboorten, foetale groeibeperking, klein voor zwangerschapsduur, neonatale mortaliteit, doodgeborenen en laag geboortegewicht) bij vrouwen met CKD . De waarschijnlijkheid van bijwerkingen is voornamelijk afhankelijk van de uitgangswaarde van de excretorische nierfunctie, hypertensie, proteïnurie en, in mindere mate, etiologie van nierziekten . Aangezien echter bijwerkingen vaker voorkomen, zelfs bij vrouwen met een behouden excretie-nierfunctie (CKD stadium 1 en 2 vóór de zwangerschap) dan bij de Algemene verloskundige populatie, moet advies worden gegeven aan alle vrouwen met CKD . Uit een vragenlijst in het Verenigd Koninkrijk bleek dat meer dan 90% van de vrouwen met CKD die voorafgaand aan de zwangerschap advies gaven, consultaties informatief en nuttig vonden bij het nemen van een beslissing over het nastreven van zwangerschap .

het verstrekken van counseling vóór de zwangerschap is waarschijnlijk afhankelijk van de lokale beschikbaarheid van expertise. De richtlijncommissie beveelt echter multidisciplinaire advisering vóór de zwangerschap aan voor vrouwen met een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, vrouwen met CKD-progressie, vrouwen met ongecontroleerde hypertensie (> 140/90 mmHg), vrouwen met nefrotische proteïnurie, vrouwen met actieve nierziekte, vrouwen met lupus nefritis, vrouwen met niertransplantaties en alle vrouwen met eerdere ongunstige obstetrische uitkomsten.

richtsnoer 3.3.3

het is raadzaam aan vrouwen met bekende of vermoede erfelijke nierziekten genetische counseling te bieden, inclusief risico op overerving, prognose en interventiemogelijkheden, inclusief pre-implantatie genetische diagnose (1C).

grondgedachte

genetische counseling is geïndiceerd voor families met een voorgeschiedenis van bekende of vermoede erfelijke nierziekte om te helpen bij de besluitvorming over het nastreven van een zwangerschap. Doorverwijzing voor gespecialiseerde begeleiding met klinische geneticeteams kan geïndiceerd zijn om genetische diagnose te vergemakkelijken, het testen van familieleden of om de mogelijkheid van pre-implantatie genetische diagnose (PGD) te bespreken. PGD is goedgekeurd door de Human fertilization and Embryology Authority voor autosomaal dominante en recessieve vormen van polycysteuze nierziekte, Alport syndromen, de ziekte van Fabry en cystinose en deze optie kan een overweging zijn voor sommige families.

richtsnoer 3.3.4

we raden counseling vóór de zwangerschap aan voor de optimalisatie van maternale en neonatale resultaten bij vrouwen met CKD, waaronder:

• stabilisering van de ziekteactiviteit vóór de zwangerschap met minimale doses van voor de zwangerschap geschikte geneesmiddelen (1B).

• optimalisering van de bloeddrukcontrole (< 140/90 mmHg) bij voor zwangerschap geschikte geneesmiddelen (1B).

• optimalisering van de glykemische controle bij vrouwen met diabetes mellitus (1A) (zie rubriek 5.4).

• minimalisering van het risico op blootstelling aan teratogene geneesmiddelen (1C) (Zie Rubriek 2).

• het opstellen van een behandelplan in geval van hyperemese of exacerbatie/recidief van de ziekte tijdens de zwangerschap (1D).

motivering

naast gespecialiseerde nierzorg moet het advies vóór de zwangerschap voor vrouwen met CKD Het advies volgen dat beschikbaar is van het National Institute for Health and Care Excellence om optimale gezondheidsresultaten op lange en korte termijn van alle vrouwen en hun kinderen tijdens en na de zwangerschap te bevorderen .

er zijn observationele gegevens die verband houden met actieve lupus nefritis, nefrotisch syndroom en kleine vaatvasculitis, geassocieerd zijn met een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten, waaronder foetale ondergang . Deze en andere gegevens melden gunstiger resultaten bij vrouwen met een rustige ziekte op het moment van de conceptie . Hoewel longitudinale patiëntgegevens niet beschikbaar zijn om te bevestigen dat de stabilisering van de ziekte de zwangerschapsuitkomsten verbetert, wordt het doel van ziektestilstand vóór de conceptie aanbevolen.

hypertensie is een erkende risicofactor voor progressie van CKD. Niet-zwangere vrouwen met CKD moeten daarom worden behandeld volgens actuele bloeddrukdoelen. Bovendien tonen prospectieve cohortstudies van preconceptiehypertensie een associatie met zwangerschapsverlies .

richtsnoer 3.3.5

het is raadzaam dat vrouwen met CKD die ACE-remmers gebruiken een plan hebben om te stoppen/conversie gebaseerd op de sterkte van de indicatie voor renine-angiotensine blokkade en de waarschijnlijkheid van zwangerschapsbevestiging in het eerste trimester (1B).

richtsnoer 3.3.6

het verdient aanbeveling de behandeling met angiotensine-receptorantagonisten vroegtijdig te stoppen (1D).

grondgedachte

Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-remmers) en angiotensine receptorantagonisten zijn foetotoxisch in het tweede en derde trimester. Blootstelling aan ACE-remmers in het tweede en derde trimester kan leiden tot ernstige aangeboren afwijkingen, waaronder renale agenese, en moet worden vermeden. Hoewel retrospectieve cohortstudies een duidelijk verhoogd percentage van congenitale misvormingen tonen geassocieerd met blootstelling in het eerste trimester aan ACE-remmers , gaat een dergelijke associatie verloren na aanpassing voor verstorende factoren zoals hypertensie, diabetes, leeftijd, obesitas en pariteit . In de grootste gepubliceerde cohort, waaronder 2626 blootgestelde zwangerschappen, waren de gecorrigeerde relatieve risico ‘ s geassocieerd met blootstelling aan ACE-remmers in het eerste trimester in vergelijking met niet–blootgestelde zwangerschappen 0,89 (95% BI 0,75–1,06) voor totale misvormingen, 0,95 (95% BI 0,75–1,21) voor cardiale misvormingen en 0,54 (95% BI 0,26-1).11) Voor malformaties van het centrale zenuwstelsel .Om het risico van onbedoelde blootstelling aan ACE-remmers in het tweede trimester te vermijden, kunnen deze middelen worden gestopt vóór de zwangerschap, of zodra de zwangerschap bevestigd is bij vrouwen met een sterke indicatie voor het voortzetten van de renine-angiotensine blokkade gedurende de onbekende periode dat ze zwanger zijn, zoals proteïnurie nierziekte. Vrouwen die ACE-remmers blijven innemen tijdens pogingen om zwanger te worden, moeten worden geadviseerd om regelmatig zwangerschapstesten uit te voeren, ten minste maandelijks.

er zijn beperkte gegevens over de risico ‘ s van blootstelling aan angiotensinogeenreceptorantagonisten in het eerste trimester. Beperkte meldingen van schade en onvoldoende bewijs van veiligheid betekenen dat blootstelling aan angiotensine-receptorantagonisten in het eerste trimester dient te worden vermeden. Daarom moeten angiotensinereceptorblokkers worden gestopt of vervangen voordat de anticonceptie wordt gestaakt.

richtsnoer 3.3.7

we stellen voor dat vrouwen met CKD-stadia 4 en 5 die zwangerschap overwegen predialyse onderwijs krijgen (2D).

grondgedachte

uit observatiegegevens uit de jaren zeventig bleek dat vrouwen die met een gevorderde CKD begonnen een 1 op de 3 risico hadden om dialyse te moeten ondergaan binnen een jaar na de zwangerschap. Cohortstudies uit de jaren 1980, 1990 en 2000 blijven een 1 op 3 risico op dialyse beschrijven voor patiënten bij wie het serumcreatinine in de buurt komt van CKD stadium 4 en 5 vóór de zwangerschap . Voorlichting over nierfalen en de mogelijkheid van het starten van antenatale of postpartumdialyse, inclusief behandelingsopties, modaliteitskeuze (zie rubriek 5.2) en toegang, wordt daarom aanbevolen vóór de conceptie in overeenstemming met de aanbevelingen voor niet-zwangere patiënten die dialyse naderen .

zwangerschapszorg

beoordeling van de nierfunctie tijdens de zwangerschap

richtsnoer 4.1.1

het is raadzaam de nierfunctie tijdens de zwangerschap te bepalen met behulp van serumcreatinineconcentraties, aangezien de geschatte GFR (eGFR) niet geldig is voor gebruik tijdens de zwangerschap (1C).

grondgedachte

door verhoogde plasmaflow en dynamische veranderingen in de filtratiefractie tijdens de zwangerschap neemt de glomerulaire filtratie toe tot 50%, met als gevolg een daling van de serumcreatinineconcentraties . Analyse van cross sectionele serumcreatinineconcentraties van 243.534 zwangere vrouwen in Ontario, Canada definieerde het gemiddelde serumcreatininegehalte als 60 µmol vóór de zwangerschap, dalend tot een nadir van 47 µmol tussen de 16 en 32 weken zwangerschap, piekend op 64 µmol binnen de eerste postpartum weken, alvorens terug te keren naar concentraties vóór de zwangerschap na 18 weken postpartum. De 95e centile waarden voor serumcreatinine waren 78 µmol vóór de zwangerschap, 59 µmol tijdens het tweede trimester en 84 µmol in de postpartumperiode . Meta-analyse van serumcreatininewaarden tijdens de zwangerschap suggereert dat de bovenste referentiewaarden voor serumcreatinine tijdens de zwangerschap 85, 80 en 86% van de referentiewaarden voor niet-zwanger zijn in respectievelijk het eerste, tweede en derde trimester .

geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) afgeleid door zowel Modified Diet in Renal Disease (MDRD) als Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) vergelijkingen zijn vergeleken met de formele beoordeling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) gekwantificeerd met inuline en bleek formele GFR met maximaal 20% te onderschatten tijdens de zwangerschap, dus kan niet worden gebruikt. Bovendien betekent de dynamische aard van zwangerschaps-en onmiddellijke postpartumverandering in de nierfunctie dat steady state niet kan worden verondersteld, waardoor het gebruik van eGFR wordt verboden. Kwantificering van GFR door creatinineklaring tijdens de zwangerschap is onbetrouwbaar en onpraktisch . Alternatieve markers van glomerulaire filtratie zijn niet uitgebreid bestudeerd; er is echter aangetoond dat cystatine-C stijgt in het tweede trimester ondanks een daling van GFR, wat suggereert dat aanvullende zwangerschapsfactoren de renale behandeling van cystatine-C tijdens de zwangerschap beïnvloeden, waardoor nut in de beoordeling van de nierfunctie wordt voorkomen .

richtsnoer 4.1.2

we raden aan dat vrouwen met CKD formele kwantificering van proteïnurie tijdens de zwangerschap hebben (1D).

grondgedachte

de hoeveelheid eiwit die in de urine wordt uitgescheiden neemt tijdens de normale zwangerschap toe als gevolg van fysiologische veranderingen in de nieren tijdens de zwangerschap. Deze veranderingen omvatten een toename van de renale bloedstroom met een overeenkomstige toename van glomerulaire filtratie, een meer poreus glomerulair keldermembraan en veranderde tubulaire reabsorptie. De hoeveelheid eiwit die tijdens de zwangerschap door de nier wordt uitgescheiden is groter dan die in de niet-zwangere populatie. Het 95% betrouwbaarheidsinterval voor 24 uur eiwitexcretie in de urine bij 270 gezonde zwangere vrouwen bleek 259 te zijn.4 mg , vandaar abnormale proteïnurie wordt gedefinieerd als proteïnurie spiegels van > 300 mg / 24 h, tweemaal de normale limiet Bij niet-zwangere vrouwen. Bij vrouwen met CKD zijn aanpassing van de nieren aan de zwangerschap en relatieve verandering in proteïnurie niet voorspelbaar. Formele kwantificering van proteïnurie is daarom vereist om de relatieve verandering in de zwangerschap te kunnen beoordelen, met name na een zwangerschap van 20 weken wanneer pre-eclampsie zich kan ontwikkelen (zie rubrieken 4.4.5 en 4.4.6), en in omstandigheden waar een toename van proteïnurie een opflakkering of progressie van de ziekte kan betekenen.

proteïnurie in het begin van de zwangerschap voorspelt ook nadelige foetale en maternale uitkomsten bij vrouwen met CKD. In de observationele studie van Torino-Cagliari werden obstetrische en renale resultaten bij 504 vrouwen met CKD vergeleken met 836 vrouwen zonder CKD. Proteïnurie (> 1 g / 24 u) was een onafhankelijke risicofactor voor premature geboorte vóór 37 weken zwangerschap (odds Ratio (OR) 3,65; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 1,61–8,24) en 34 weken zwangerschap (of 4,81; 95% BI 1,48–15.66). Bijwerkingen geassocieerd met proteïnurie werden bevestigd in een systematische review en meta-analyse van 23 onderzoeken met 621 zwangerschappen bij vrouwen met CKD . Dit onderzoek toonde aan dat vrouwen met macroproteïnurie (albuminurie ≥300 mg/24 h of proteïnurie ≥500 mg/24 h) een verhoogd risico hadden op pre-eclampsie (of 13,76; 95% BI 8,02–23,63) en premature geboorte (of 5,19; 95% BI 3,21–8,40).

richtsnoer 4.1.3

het is raadzaam proteïnurie te kwantificeren door middel van proteïne:creatinine ratio (uPCR) of albumine:creatinine ratio (uacr). 24-uurs urineinzameling voor kwantificering van eiwit is niet vereist (1B).

Rationale

peilstok testen van urine met reagensstrips om proteïnurie te detecteren detecteert bij voorkeur albumine. Valse positieven komen voor bij uitdroging, lichaamsbeweging, infectie en alkalische urine. Valse negatieven komen voor bij verdunde urine en niet-albumine proteïnurie. Een systematisch overzicht van zeven prospectieve studies toonde aan dat de gevoeligheid en specificiteit van een peilstok-resultaat van ≥1+ eiwit voor het voorspellen van abnormale proteïnurie tijdens de zwangerschap (> 300 mg/24 u) varieert van respectievelijk 47 tot 86% en 39-95%, wat leidde tot de conclusie dat de nauwkeurigheid van peilstok-urineonderzoek met een 1+ drempel in de voorspelling van significante proteïnurie slecht is . Echter, geautomatiseerde dipstick urineonderzoek biedt een nauwkeuriger screening test voor de detectie van proteïnurie dan visuele testen bij hypertensieve zwangerschappen .

24-uur urineinzameling is tijdrovend en is onderhevig aan onvolkomenheden in de verzameling . Buiten de zwangerschap, uPCR en uACR zijn sterk gecorreleerd met 24-uur urine inzameling en zijn handiger in de klinische praktijk . Zwangere cohorten vertonen een vergelijkbare correlatie tussen 24-uurs eiwitexcretie in de urine en zowel uPCR als uACR . Een prospectief multicenter cohortonderzoek bij 959 zwangere vrouwen na 20 weken zwangerschap met hypertensie en sporenproteïne of meer op urinepeilstok toonde aan dat zowel uPCR als uACR beide kunnen worden gebruikt als uit te sluiten tests voor pre-eclampsie zonder extra voordeel van 24-uur urineinzameling .

er is een voortdurende discussie over de vraag of uPCR of uACR bij voorkeur gebruikt dienen te worden voor de kwantificering van proteïnurie tijdens de zwangerschap. Bij niet-zwangere patiënten met CKD is uACR het meest aangewezen onderzoek omdat het een grotere gevoeligheid biedt bij lagere niveaus van proteïnurie, hoewel uPCR als alternatief kan worden gebruikt, met name wanneer uacr 70 mg/mmol of hoger is . In tegenstelling, is uPCR momenteel de gemeenschappelijkste test die wordt gebruikt om proteïnuria in zwangerschap te kwantificeren . Uit een ervaring van 181 zwangere vrouwen zonder CKD in één centrum bleek dat uACR en uPCR sterk gecorreleerd waren aan elkaar, met gelijkwaardige prestaties in de voorspelling van ongunstige zwangerschapsuitkomsten . Meer recente, Grotere, prospectieve cohortgegevens van normale zwangerschappen tonen aan dat, hoewel uacr en uPCR qua prestaties vergelijkbaar zijn, uACR een significant hoger gebied onder de receiver-operating curve (ROC) had voor de diagnose van ernstige pre-eclampsie in vergelijking met lokale laboratorium uPCR (ROC 0,89 versus 0,87, p = 0,004). Het blijft echter onduidelijk of dit kleine absolute verschil zich vertaalt in significant klinisch voordeel. Kosteneffectiviteit voor uACR boven uPCR werd ook gesuggereerd, hoewel 95% betrouwbaarheidsintervallen voor de incrementele kosten-effectiviteitsratio nul overschreden vanwege significante onzekerheid en het kleine verschil in incrementele kosten en quality added life years . Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de voorspellende en/of diagnostische voordelen van uacr in combinatie met uPCR bij zwangere vrouwen met CKD. Daarom is de groep richtsnoer het erover eens dat de beslissing om uacr of uPCR te gebruiken moet worden gebaseerd op lokale obstetrische ervaring, waarbij een baseline meting tijdens het begin van de zwangerschap wordt gegarandeerd om een relatieve verandering in proteïnurie tijdens de zwangerschap te kunnen herkennen. Bij vrouwen zonder reeds bestaande proteïnurie wordt diagnostische prestatie gelijk aan 30 mg / mmol uPCR bereikt met een uacr cut-off van 8 mg / mmol .

antenatale zorg

richtsnoer 4.2.1

we stellen voor dat zwangere vrouwen met CKD die geen begeleiding vóór de zwangerschap hebben gehad door het MDT, worden doorverwezen naar het MDT en dezelfde begeleiding en optimalisatie krijgen als vrouwen die voor de zwangerschap aanwezig zijn (2D).

richtsnoer 4.2.2

we raden zwangere vrouwen met CKD aan routinematige prenatale zorg te krijgen, naast de inbreng van specialisten (1D).

richtsnoer 4.2.3

Wij raden zwangere vrouwen met CKD aan voor beoordeling door een verloskundige te worden doorverwezen (1D).

richtsnoer 4.2.4

het is raadzaam dat zwangere vrouwen met CKD toegang hebben tot de gebruikelijke trisomie-screening met een gespecialiseerde interpretatie van de resultaten met een hoog risico (1C).

richtsnoer 4.2.5

het is raadzaam dat vrouwen met CKD die in het eerste trimester aan teratogene geneesmiddelen zijn blootgesteld, worden doorverwezen naar een gespecialiseerde afdeling foetale geneeskunde (1D).

richtsnoer 4.1.6

we raden zwangere vrouwen met CKD aan scans te laten uitvoeren om de groei en het welzijn van de foetus in het derde trimester te beoordelen (1C).

richtsnoer 4.2.7

het is raadzaam zwangere vrouwen die prednisolon en/of calcineurineremmers gebruiken, te screenen op zwangerschapsdiabetes (1C).

grondgedachte

vrouwen met CKD die voor het eerst tijdens de zwangerschap aanwezig zijn, moeten de mogelijkheid krijgen om geïndividualiseerde risicos advies te geven en de gezondheid voor de zwangerschap te optimaliseren. Deze vrouwen moeten daarom zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap naar de MDT worden verwezen om ervoor te zorgen dat dezelfde onderwerpen worden behandeld als voor vrouwen die voor de zwangerschap counseling krijgen (zie rubriek 3.3). Dit weerspiegelt de lessen die zijn geleerd van MBRRACE-UK (moeders en baby ‘ s: Het verminderen van risico ‘ s door middel van audits en vertrouwelijke onderzoeken in het hele Verenigd Koninkrijk), waarbij is vastgesteld dat medische comorbiditeiten van moeders significant in verband worden gebracht met morbiditeit en mortaliteit van moeders .

er is geen specifieke literatuur over het behandelingsschema voor vrouwen met CKD. Vrouwen met CKD moeten worden ondersteund om toegang te krijgen tot routinematige prenatale zorg, met intensievere surveillance in overeenstemming met de nationale richtlijnen voor prenatale zorg en richtlijnen voor de behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap . Er moet een gepersonaliseerd zorgplan worden opgesteld met een vroedvrouw die de toegang tot de gespecialiseerde MDT garandeert. Het is een goede praktijk dat een verloskundige consultant alle vrouwen met CKD beoordeelt om ervoor te zorgen dat de meest geschikte zorgroute wordt geïdentificeerd.

wegen voor de zorg voor vrouwen met CKD tijdens de zwangerschap dienen in kaart te worden gebracht met die welke zijn overeengekomen voor het regionale netwerk voor maternale geneeskunde en het Centrum voor maternale geneeskunde. Als het maternale Medicijncentrum en de regionale niereenheid niet gelijktijdig gevestigd zijn (wat het geval was voor 31% van de responders op het consensusonderzoek dat Voor deze richtlijn werd uitgevoerd), dan moeten de consulent verloskundige en consultant nefroloog regelmatig communiceren tijdens de zwangerschappen van vrouwen met CKD, zodat ze toegang hebben tot alle notities en resultaten.

vrouwen met CKD dienen een gebruikelijke trisomy screening te krijgen. Als zij een abnormale nierfunctie hebben, dient de advisering voorafgaand aan de test voor gecombineerde screening met behulp van bloedmarkers de bespreking van een mogelijk verhoogd vals-positief percentage te omvatten, aangezien het veelvoud van de mediaan verhoogd kan zijn voor bèta humaan choriongonadotrofine, maar niet voor zwangerschapsgebonden plasma-eiwit-a . Andere screeningsopties, zoals het niet-invasieve prenatale testen van celvrij foetaal DNA, als eerste lijn of na gecombineerde screening, hangen momenteel af van de lokale beschikbaarheid. Vrouwen met CKD en een abnormale nierfunctie moeten worden doorverwezen naar een gespecialiseerde afdeling Foetale Geneeskunde voor de interpretatie van positieve resultaten.

de zorgroute dient de bepaling van de frequentie van echografie in het derde trimester voor de evaluatie van foetale groei te omvatten op basis van een geïndividualiseerde risicobeoordeling van een vrouw voor foetale groeiproblemen. In het licht van het bekende verband tussen steroïden en calcineurineremmers met een verminderd glucosemetabolisme , dient een screening op zwangerschapsdiabetes te worden georganiseerd voor vrouwen die deze geneesmiddelen gebruiken.

Opties voor kraamzorg, vastgesteld door de MDT, zijn:

• Advies met betrekking tot de zwangerschap zorg en aflevering, met verwijzing terug naar de lokale eenheid van het moederschap

• Gedeelde kraamzorg tussen de Maternale Geneeskunde Centrum en de lokale eenheid

• Maternale Geneeskunde Centrum te leiden en het leveren van kraamzorg

Pre-eclampsie profylaxe

Richtsnoer 4.3.1

We raden vrouwen met CKD worden aangeboden lage dosis aspirine (75-150 mg) in de zwangerschap om het risico van pre-eclampsie (1B).

richtsnoer 4.3.2

we stellen voor dat nierdonoren een lage dosis aspirine (75 mg–150 mg) krijgen aangeboden om het risico op pre-eclampsie (2D) te verminderen.

Rationale

vrouwen met CKD hebben een verhoogd risico op pre-eclampsie in vergelijking met vrouwen zonder CKD en moeten pre-eclampsie profylaxe met aspirine krijgen. Deze aanbeveling wordt gegeneraliseerd op basis van kwalitatief hoogstaand bewijs dat een lage dosis aspirine in verband wordt gebracht met een verminderde incidentie van pre-eclampsie in andere hoogrisicocohorten , hoewel er beperkt definitief bewijs is voor de optimale zwangerschap en dosis voor vrouwen met CKD. Een recente subgroepanalyse van vrouwen met chronische hypertensie uit een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 150 mg aspirine (150 mg) liet geen vermindering zien van het risico op daaropvolgende pre-eclampsie, hoewel deze gegevens moeilijk te interpreteren zijn bij gebrek aan gestandaardiseerde diagnostische criteria voor gesuperponeerde pre-eclampsie. De huidige nationale richtlijnen bevelen aan om 75-150 mg aspirine voor te schrijven vanaf de zwangerschap van 12 weken, maar toekomstig onderzoek kan de optimalisatie van profylaxe bij vrouwen met CKD ophelderen.

vrouwen die een nier hebben gedoneerd hebben een verhoogd risico op pre-eclampsie (odds ratio 2,4; 95% betrouwbaarheidsintervallen 1,0–5,6) . Pre-eclampsie profylaxe met aspirine moet met deze vrouwen worden besproken, in het bijzonder in aanwezigheid van andere bekende risicofactoren zoals beschreven in de nationale richtlijnen .

het voordeel van calciumsuppletie bij het verminderen van de prevalentie van pre-eclampsie blijft onduidelijk. Een Cochrane systematische beoordeling van gerandomiseerde gecontroleerde studies toonde aan dat suppletie van ten minste 1 g calcium per dag gepaard ging met een 55% reductie van pre-eclampsie, hoewel het effect meestal werd aangetoond in kleinere studies, met mogelijke verstorende effecten door lage calciuminname via de voeding . In grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met calciumsuppletie die zowel vóór als na de zwangerschap van 20 weken begonnen, is daarentegen geen voordeel aangetoond bij het verminderen van de incidentie van pre-eclampsie. Bij gebrek aan specifiek bewijs voor vrouwen met CKD en gezien de potentiële cardiovasculaire gevolgen van een positieve calciumbalans bij vrouwen met CKD, was het consensusadvies van het richtsnoer dat calciumsuppletie ter vermindering van het risico op pre-eclampsie niet kan worden aanbevolen voor vrouwen met CKD , op basis van het huidige bewijs.

Blood pressure management

richtsnoer 4.4.1

het is raadzaam dat de beoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap bij vrouwen met CKD 135/85 mmHg of lager is, wat vermeld dient te worden in het medisch dossier van de vrouw (1D).

richtsnoer 4.4.2

We stellen voor dat de antihypertensieve behandeling bij vrouwen met CKD tijdens de zwangerschap wordt voortgezet, tenzij de systolische bloeddruk consistent < 110 mmHg is, of de diastolische bloeddruk consistent < 70 mmHg de diastolische bloeddruk is, of er symptomatische hypotensie (2D) is.

richtsnoer 4.4.3

het is raadzaam labetalol, nifedipine en methyldopa te gebruiken voor de behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap (1B).

richtsnoer 4.4.4

het is raadzaam ACE-remmers, angiotensine-receptor-anatgonisten en diuretica niet te gebruiken voor de behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap (1B).

Richtsnoer 4.4.5

Wij bevelen een diagnose van gesuperponeerd pre-eclampsie wordt beschouwd als:

• bij een vrouw met niet-proteinuric CKD, als ze ontwikkelt nieuwe hypertensie (systolische BP > 140 mmHg en/of diastolische BP > 90 mmHg) en proteïnurie (uPCR > 30 mg/mmol of uACR > 8 mg/mmol) of moeders orgaandysfunctie na 20 weken zwangerschap (1B).

• bij een vrouw met proteïnurie CKD als zij na een zwangerschap van 20 weken een nieuwe hypertensie (systolische BP > 140 mmHg en/of diastolische BP > 90 mmHg) of een maternale orgaandisfunctie ontwikkelt (1B)

• bij een vrouw met chronische hypertensie en proteïnurie, als ze maternale orgaandisfunctie ontwikkelt na 20 weken zwangerschap (1B).

richtsnoer 4.4.

bij vrouwen met chronische hypertensie en proteïnurie stellen we voor dat de ontwikkeling van aanhoudende ernstige hypertensie (systolische BP > 160 mmHg en/of diastolische BP > 110 mmHg of verdubbeling van antihypertensiva) en/of een aanzienlijke toename van proteïnurie (verdubbeling van uPCR of uACR in vergelijking met vroege zwangerschap) klinische beoordeling van gesuperponeerde pre-eclampsie (2D) noodzakelijk maakt.

richtsnoer 4.4.7

we stellen voor dat een rol voor angiogene markers (PlGF±sFlt-1) wordt beschouwd als een adjuvant voor het diagnosticeren van gesuperponeerde pre-eclampsie, afhankelijk van lopend onderzoek bij vrouwen met CKD (2C).

grondgedachte

er zijn geen aanwijzingen voor drempelwaarden voor het starten van de behandeling of streefwaarden voor de bloeddruk tijdens de zwangerschap voor vrouwen met CKD. Gerandomiseerde gecontroleerde studiegegevens van vrouwen met niet-proteïnurie hypertensie tonen aan dat een strakke bloeddrukcontrole (gericht op een diastolische bloeddruk van 85 mmHg) ernstige maternale complicaties vermindert, zonder aanwijzingen voor perinatale schade . Uit systematische beoordelingen is gebleken dat bètablokkers (zoals labetalol) en calciumkanaalblokkers (zoals nifedipine) werkzamer lijken dan methyldopa bij het vermijden van een episode van ernstige hypertensie (RR 0,70; 95% BI 0,56 tot 0,88; 11 onderzoeken, n = 638) . Antihypertensiva zoals ACE-remmers, angiotensinereceptorblokkers en diuretica dienen tijdens de zwangerschap te worden vermeden vanwege mogelijke schade aan de foetus (Zie Rubriek 2). Bij vrouwen die deze antihypertensiva blijven gebruiken terwijl ze wachten op een zwangerschap, moeten ze binnen twee dagen na de kennisgeving van de zwangerschap worden overgezet op labetalol of nifedipine (of een geschikt alternatief).Bij vrouwen met chronische nierziekte is het moeilijk om pre-eclampsie te diagnosticeren, met name in aanwezigheid van reeds bestaande proteïnurie en/of hypertensie, aangezien deze twee symptomen deel uitmaken van de diagnostische criteria voor pre-eclampsie. Het optreden van een nieuwe functie en/of de ontwikkeling van maternale orgaandisfunctie (Tabel 2) moet ertoe leiden dat een diagnose van pre-eclampsie wordt overwogen. Proteïnurie is gewoonlijk een kenmerk van pre-eclampsie; nochtans is het niet vereist voor diagnose waar er andere maternale orgaandysfunctie is . Hoewel bekend is dat zwangerschapsstijgingen van de bloeddruk of eiwitexcretie kunnen optreden, zou een plotselinge en substantiële verandering in deze parameters bij een vrouw met CKD haar artsen ertoe moeten aanzetten haar te evalueren voor een diagnose van gesuperponeerde pre-eclampsie.

nationale richtlijnen bevelen het gebruik aan van op placentale groeifactor gebaseerde testen (bijvoorbeeld Triage placentale groeifactor (PlGF) test of de Elecsys immunoassay oplosbare FMS-achtige tyrosinekinase 1 (sflt-1)/PlGF ratio), naast standaard klinische beoordeling en daaropvolgende klinische follow-up, om pre-eclampsie uit te sluiten bij vrouwen met vermoedelijke pre-eclampsie tussen 20 weken en 34 weken plus 6 dagen zwangerschap . Deze tests hebben een hoge gevoeligheid en negatieve voorspellende waarde voor de diagnose van pre-eclampsie en de noodzaak voor levering binnen 14 dagen in algemene obstetrische cohorten ; gebruik van geopenbaard PlGF testen halveert de tijd tot diagnose van pre-eclampsie en vermindert ernstige maternale nadelige uitkomsten . Het op PlGF-gebaseerde testen is gemeld om gelijkaardig Diagnostisch nut in kleine cohorten van vrouwen met CKD te hebben .

veneuze trombo-embolie

richtsnoer 4.5.1

het is raadzaam dat vrouwen met nefrotische proteïnurie (uPCR> 300 mg/mmol of ACR > 250 mg/mmol) tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode trombobrofylaxe met laagmoleculaire heparine krijgen, tenzij er een specifieke contra-indicatie is, waaronder het risico op weeën of actieve bloedingen (1D).

richtsnoer 4.5.2

we stellen voor dat niet-nefrotische proteïnurie tijdens de zwangerschap een risicofactor is voor trombose en tromboprofylaxe met laagmoleculaire heparine in aanwezigheid van bijkomende risicofactoren (2D) dient te worden overwogen.

Rationale

de guideline committee onderschrijft de beoordeling en behandeling van het VTE-risico bij vrouwen met CKD volgens de richtlijnen van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), die stelt dat alle zwangere vrouwen een gedocumenteerde beoordeling ondergaan van risicofactoren voor veneuze trombo-embolie . Nefrotisch syndroom is opgenomen als een significante risicofactor in de RCOG-richtlijnen met tromboprofylaxe aangeboden aan vrouwen met nefrotisch syndroom in het derde trimester en postpartum in afwezigheid van andere risicofactoren. Er is echter inherente moeilijkheid bij het stellen van de diagnose van nefrotisch syndroom tijdens de zwangerschap, aangezien de fysiologische aanpassing aan de zwangerschap verhoogde proteïnurie, een daling in serumalbumineconcentraties en perifeer oedeem omvat. Specifieke drempels voor proteïnurie en serumalbumine voor de diagnose van nefrotisch syndroom tijdens de zwangerschap zijn niet vastgesteld. Deze richtlijn kiest er daarom voor om de renale Associatiedrempel voor nefrotische proteïnurie (uPCR> 300 mg/mmol of ACR > 250 mg/mmol) te gebruiken om een hoog risico proteïnurie tijdens de zwangerschap te definiëren, waarvoor deskundigen het erover eens zijn dat tromboprofylaxe tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode gerechtvaardigd is in afwezigheid van andere risicofactoren (met risico opnieuw beoordeeld op 6 weken postpartum).

er is ook consensus, maar onvoldoende bewijs, dat sub-nefrotische spiegels van proteïnurie een risico op trombose geven, hoewel de drempelwaarde voor proteïnurie waarbij het risico op VTE klinisch significant is, onbekend blijft. Bijgevolg varieert tromboprofylaxe bij vrouwen met CKD in het Verenigd Koninkrijk en internationaal. Er zijn anekdotische gegevens dat regio ‘ s met een hogere drempel voor tromboprofylaxe niet veel of enige trombotische voorvallen melden die alleen aan proteïnurie kunnen worden toegeschreven. Clinici met een lagere drempel voor het aanbevelen van tromboprofylaxe aanvaarden daarentegen het compromis dat de morbiditeit en mortaliteit van de moeder door trombose het aantal dat nodig is om te behandelen rechtvaardigt. In het licht van deze onzekerheid stelt het richtsnoer Comité voor dat niet-nefrotische proteïnurie (uPCR> 100 mg/mmol of uacr> 30 mg/mmol) wordt beschouwd als een risicofactor voor trombose en tromboprofylaxe met laagmoleculaire heparine in aanwezigheid van bijkomende risicofactoren. Erkende risicofactoren zijn zwangerschap, andere medische comorbiditeit (waaronder actieve lupus), leeftijd, BMI, pariteit, roken, Grove spataderen, pre-eclampsie, geassisteerde voortplanting, operatieve bevalling, postpartumbloeding, doodgeboorte, hyperemese, infectie en immobiliteit . Etiologie van nierziekten, het traject van proteïnurie en serumalbumine concentraties kan ook de beslissing om tromboprofylaxe bieden, hoewel specifieke richtlijnen over deze factoren is niet mogelijk als gevolg van onvoldoende bewijs.

Anemie

Richtsnoer 4.6.1

het is raadzaam zwangere vrouwen met CKD parenteraal ijzer te geven indien geïndiceerd (1C).

richtsnoer 4.6.2

het verdient aanbeveling erythropoëtine-stimulerende middelen te geven indien dit tijdens de zwangerschap geïndiceerd is (1C).

grondgedachte

zwangerschapsstijgingen in plasmavolume zijn hoger dan de overeenkomstige toename in rode bloedcelmassa, wat leidt tot hemodilutie en lagere hemoglobinewaarden tijdens de zwangerschap. De onderste referentiegrens voor hemoglobineconcentraties tijdens de zwangerschap is 105 g/L-110 g/L , afhankelijk van de zwangerschap, met waarden < 85 g/L geassocieerd met een geschatte toename van 62% in het risico op een laag geboortegewicht (< 2500 g) en een toename van 72% in het risico op vroegtijdige bevalling vóór 37 weken, bij alle etnische groepen . Er zijn geen gegevens die als leidraad kunnen dienen voor de optimale streefwaarde voor hemoglobine bij vrouwen met CKD tijdens de zwangerschap.

de meest voorkomende oorzaak van anemie tijdens de zwangerschap is een ijzertekort, dat naar schatting bij meer dan 40% van de zwangerschappen voorkomt . Markers van ijzerdeficiëntie zijn ferritine (< 100 µg / L), transferrinesaturatie (< 20%), hypochrome rode cellen (> 6%) en reticulocytenhemoglobinegehalte (< 25 pg), hoewel de specificiteit en gevoeligheid van deze markers tijdens de zwangerschap onbekend zijn . Oraal ijzer is goedkoop en toegankelijk, hoewel de intraveneuze route een betere biologische beschikbaarheid en verdraagbaarheid tijdens de zwangerschap kan bieden bij vrouwen met CKD . Parenteraal ijzer wordt als veilig beschouwd tijdens zwangerschap en borstvoeding , hoewel er weinig veiligheidsgegevens zijn over blootstelling in het eerste trimester.

de Erythropoëtineconcentraties stijgen ongeveer tweemaal tijdens de zwangerschap . Aangezien vrouwen met CKD mogelijk onvoldoende capaciteit hebben voor een zwangerschapsverhoging van erythropoëtine, kan suppletie met synthetisch erythropoëtine noodzakelijk zijn, zelfs bij een lichte of matige nierfunctiestoornis. Bij vrouwen die erythropoëtine vóór de zwangerschap kregen toegediend, moet tijdens de zwangerschap met een verhoogde dosis rekening worden gehouden. Aangezien erythropoëtine een groot molecuul is dat de placentabarrière niet passeert, wordt het gebruik ervan veilig geacht tijdens zwangerschap en borstvoeding ; er bestaat echter een theoretisch risico op het verergeren van reeds bestaande of pas begonnen hypertensie.

hypoxie-induceerbare factor (HIF) – activatoren zijn een opkomende klasse geneesmiddelen met een therapeutische rol bij de behandeling van renale anemie. Nochtans, laat de kleine grootte van deze molecules potentieel placentaoverdracht toe, en HIF heeft veelvoudige directe en indirecte gevolgen op ontwikkelings en fysiologische processen . Er is geen formele aanbeveling gedaan voor het gebruik van deze klasse van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap, maar op basis van hun moleculaire kenmerken, zou de richtlijncommissie het gebruik ervan bij de conceptie of tijdens de zwangerschap en borstvoeding niet aanbevelen.

botgezondheid

richtsnoer 4.7.1

het is raadzaam aan vrouwen met CKD die vitamine D-deficiëntie hebben, vitamine D-suppletie te geven tijdens de zwangerschap (1B).

richtsnoer 4.7.2

het gebruik van calcimimetica tijdens de zwangerschap wordt aanbevolen (1D).

richtsnoer 4.7.3

het is raadzaam niet-calcium gebaseerde fosfaatbinders tijdens de zwangerschap te stoppen (1D).

grondgedachte

vitamine D-deficiëntie komt naar schatting voor bij 13-64% van de zwangere vrouwen en is geassocieerd met een verhoogde incidentie van pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes. Hoewel studies naar het voordeel van vitamine D op zwangerschapsuitkomst inconsistent zijn, toont meta-analyse aan dat orale vitamine D-supplementen geassocieerd zijn met verminderde risico ‘ s van pre-eclampsie, laag geboortegewicht en vroeggeboorte . Optimale serumspiegels van calcifediol (25 (OH)-vitamine D) en optimale doses colecalciferol en ergocalciferol zijn niet bekend. Het is de klinische praktijk van de richtlijncommissie om de serumcalcifediolspiegels tijdens de zwangerschap te controleren en vervanging aan te bieden (colecalciferol 20.000 IE per week) tot het serumcalcifediol > 20 ng/ml (> 50 nmol/L) is. Hoewel calcifediol de belangrijkste circulerende vorm van vitamine D is, heeft het een lage biologische activiteit totdat het wordt omgezet in calcitriol (1,25(OH)2-vitamine D). De serumcalcitriolspiegels zijn ongeveer drie keer hoger in het eerste trimester en 5-6 keer hoger in het derde trimester in vergelijking met die bij niet-zwangere vrouwen . In hoeverre deze toename afhankelijk is van de enzymactiviteit van 1α-hydroxylase in de nieren is onbekend, aangezien het enzym ook wordt aangetroffen in de dikke darm, huid, macrofagen en de placenta. Bij gebrek aan beter bewijs suggereert de richtlijncommissie dat wanneer de serumcalcifediolspiegels eenmaal vol zijn, geactiveerde vitamine D-analogen (alfacalcidol, calcitriol) tijdens de zwangerschap kunnen worden voortgezet met een dosis die geschikt wordt geacht voor onderhoudsbehandeling buiten de zwangerschap. Voor vrouwen met CKD die geen geactiveerde analogen nodig hebben, kan tijdens de zwangerschap een dagelijkse onderhoudsdosis vitamine D 400-1000iu worden gegeven, afhankelijk van etniciteit en body mass index.

Calcimemtica (cinecalcet, etelcalcitide) en niet-calciumfosfaatbinders (sevelamer-hydrochloride, lanthaancarbonaat) hebben onvoldoende veiligheidsgegevens tijdens de zwangerschap en dienen daarom voorafgaand aan de zwangerschap en tijdens de lactatie te worden gestaakt.

nierbiopsie

richtsnoer 4.8.1

indien een histologische diagnose de behandeling tijdens de zwangerschap verandert, wordt aanbevolen een nierbiopsie uit te voeren in het eerste en vroege tweede trimester van de zwangerschap (1C).

Rationale

gepubliceerde gegevens over antenatale nierbiopsie zijn beperkt door heterogeniteit en cohortgrootte. Het meest beschreven risico is bloeding. De bijdragende factoren worden verondersteld om de verhoogde nierbloedstroom tijdens zwangerschap en de technische moeilijkheid in het uitvoeren van een nierbiopsie in de standaard gebogen positie bij latere zwangerschap te omvatten. Een systematisch overzicht van nierbiopsie tijdens de zwangerschap, waaronder 39 studies gepubliceerd tussen 1980 en 2012, onderzocht 243 prenatale biopten vergeleken met 1236 postpartum biopten . Hieruit bleek dat het risico op nierbiopsiecomplicaties significant hoger was bij prenatale biopten in vergelijking met die postpartum (7% vs 1%, p = 0,001). Complicaties, waaronder macroscopische hematurie, perirenale hematomata en de noodzaak van bloedtransfusie werden beschreven tussen de zwangerschap van 23 en 28 weken. Er traden geen ernstige complicaties op vóór de zwangerschap van 22 weken.

vrouwen die een nierbiopsie ondergaan tijdens de zwangerschap hebben histologische diagnoses die het spectrum van glomerulaire aandoeningen bestrijken , hoewel de behandelingsmogelijkheden tijdens de zwangerschap beperkt kunnen zijn vanwege de teratogeniciteit en/of foetale toxiciteit van de beschikbare behandelingen . Een verandering in de behandeling op basis van de resultaten van een nierbiopsie tijdens de zwangerschap werd gemeld bij 39/59 (66%) van de vrouwen .

de beslissing om een nierbiopsie te ondernemen tijdens de zwangerschap moet het verhoogde risico op bloedingen, de waarschijnlijkheid van een verandering in de behandeling op basis van het biopsieresultaat, en de risico ‘ s van iatrogene premature bevalling of een vertraging in de behandeling tot een biopsie postpartum kan worden uitgevoerd, tegen elkaar afwegen. De groep met de richtlijnen is het erover eens dat een nierbiopsie tijdens de zwangerschap moet worden uitgevoerd door de meest ervaren arts die beschikbaar is, onder begeleiding van echografie.

Peripartumzorg

richtsnoer 4.9.1

we raden vrouwen met CKD aan routinematige peripartumzorg te krijgen, met extra gespecialiseerde inbreng (1D).

richtsnoer 4.9.2

we raden vrouwen met CKD aan observaties te laten maken en documenteren tijdens elke opname in het ziekenhuis. Dit omvat temperatuur, hartslag, bloeddruk, ademhalingssnelheid en zuurstofverzadiging. Een early warning score moet worden berekend en correct worden toegepast (1D).

richtsnoer 4.9.3

we raden een aanvullende beoordeling aan voor vrouwen met een verhoogde early warning score, voor vrouwen die als hoog risico worden beschouwd en voor alle vrouwen bij wie klinische bezorgdheid bestaat. Dit omvat onderzoek van de halsaderdruk, longauscultatie en controle van de urineproductie (in-dwelling katheter gewoonlijk niet vereist) naast routineparameters (1D).

motivering

de richtlijncommissie onderschrijft de bestaande richtlijnen inzake Intrapartumzorg voor gezonde vrouwen en baby ’s , Intrapartumzorg voor vrouwen met bestaande medische aandoeningen of obstetrische complicaties en hun baby’ s , en aanbevelingen van het Royal College of Anesthesists over de zorg voor de ernstig zieke zwangere vrouw .

het niet herkennen van de symptomen van ziekte bij obstetrische patiënten is een terugkerend kenmerk van gevallen van morbiditeit en mortaliteit bij de moeder . Het gebruik van systemen voor vroegtijdige waarschuwing wordt vastgesteld in niet-verloskundige acute zorginstellingen. Hoewel er weinig bewijs is dat de implementatie van verloskundige early warning scores linkt aan verbeterde zwangerschapsuitkomsten, toont recent etnografisch onderzoek aan dat een aangepaste verloskundige early warning score waardevol is voor het structureren van de surveillance van gehospitaliseerde vrouwen met een vastgesteld risico op morbiditeit . Op dit moment zijn er verschillen in de drempelwaarden voor verloskundige vroegtijdige waarschuwing die in het Verenigd Koninkrijk worden gehanteerd, en het richtsnoer Comité onderschrijft het standpunt van het Royal College of Anesthests dat er een stap moet worden gezet in de richting van een nationaal systeem voor vroegtijdige waarschuwing, aangepast voor verloskunde . Het is te hopen dat de lopende Zwangerschapsfysiologie Voorspellingspatroon studie waardevolle, dracht-specifieke, normale distributie gegevens voor fysiologische parameters tijdens de zwangerschap zal toevoegen, en trigger drempels voor toekomstige validatie informeren. Zwangere vrouwen vertonen een vermogen tot fysiologische compensatie voordat een potentieel snelle verslechtering optreedt. Het was de consensus van het richtsnoer comité dat een verhoogde early warning score in de verloskunde daarom vroeg senior beoordeling zou moeten leiden. Het principe van een zwangerschapswaarschuwingsscore is intuïtief correct, maar mag de klinische beoordeling niet overstijgen, vandaar de aanbeveling voor een gedetailleerde beoordeling van elke vrouw bij wie er sprake is van klinische bezorgdheid.

richtsnoer 4.9.4

Wij raden vrouwen aan met CKD die risico lopen op volumedepletie of volumeoverbelasting, te worden gemarkeerd door de MDT vóór de bevalling (1D).

richtsnoer 4.9.5

het is raadzaam dat de vochtbalans wordt beheerd met als doel een normaal vochtvolume te handhaven, waarbij uitdroging en longoedeem worden vermeden, met inbreng van artsen met expertise op het gebied van vochtbalans en nierziekte (1D).

richtsnoer 4.9.6

het is raadzaam dat alle artsen zich bewust zijn van het verhoogde risico op longoedeem bij vrouwen met CKD en pre-eclampsie (1D).

grondgedachte

het is de ervaring van de richtsnoer Commissie dat fluid management voor vrouwen met CKD is vaak complex en moet worden aangepast aan het individu. Vrouwen die risico lopen op volumedepletie of vochtoverbelasting moeten voorafgaand aan de bevalling worden gemarkeerd om ervoor te zorgen dat klinisch onderzoek van de toestand van de vloeistof wordt uitgevoerd voordat intraveneuze vloeistoffen worden voorgeschreven, of het instellen van een vochtbeperking. Tijdens de weeën en in de onmiddellijke postpartumperiode dient de vochtbalans vervolgens te worden gecontroleerd met het oog op euvolemie en het vermijden van zowel longoedeem als gesuperponeerde nierbeschadiging. Beoordeling van de vochtbalans dient te worden uitgevoerd door een bevoegde arts met inzicht in de hemodynamische veranderingen tijdens de zwangerschap en het puerperium. Dit kan nefrologen, anesthesisten, verloskundige artsen, en maternale geneeskunde specialisten omvatten.

het richtsnoer Comité onderschrijft de richtlijn van NICE over hypertensie tijdens de zwangerschap voor de behandeling van pre-eclampsie tijdens de zwangerschap . Het risico op pre-eclampsie is in alle stadia van CKD hoger dan bij vrouwen zonder CKD . Pre-eclampsie wordt gecompliceerd door capillaire Lek, verminderde Plasma oncotische druk, en ofwel verminderde of verhoogde cardiale output . De complexiteit en het dynamische karakter van pre-eclampsie betekenen dat er een plan moet zijn voor een regelmatige beoordeling van de vloeistofbalans door een bevoegde arts met ervaring in CKD en pre-eclampsie. Het doel van vochtbalans bij pre-eclamspia is euvolemie. Vervolgens moeten ongevoelige verliezen worden vervangen (30 ml/uur) samen met verwachte urineverliezen (0,5–1 ml/kg/uur), terwijl de totale vochtinname wordt beperkt tot 80-100 ml / uur. om het risico op longoedeem te vermijden .

richtsnoer 4.9.7

het is raadzaam het geboortetijdstip voor vrouwen met CKD te bepalen aan de hand van obstetrische indicaties, met inachtneming van nierfactoren zoals verslechterende nierfunctie, symptomatische hypoalbuminemie, longoedeem en refractaire hypertensie (1D).

Rationale

bij vrouwen met CKD-modus en geboortetijd wordt meestal bepaald door obstetrische factoren. Wanneer zich maternale complicaties voordoen, moeten artsen de concurrerende risico ‘ s van vroegtijdige bevalling en welzijn van de moeder in evenwicht brengen. Mogelijke maternale complicaties, die de beslissing voor iatrogene vroeggeboorte bij vrouwen met CKD kunnen bepalen, omvatten verlies van de maternale nierfunctie, symptomatisch nefrotisch syndroom met inbegrip van longoedeem, en refractaire hypertensie. Indien zich complicaties bij de moeder voordoen vóór de zwangerschap van 34 weken, moeten pogingen worden ondernomen om de zwangerschap voort te zetten, indien mogelijk , vanwege de vermindering van nadelige neonatale en ontwikkelingsresultaten bij een zwangerschap van 34 weken of meer, hoewel deze beslissing zal afhangen van het welzijn van de moeder en de beschikbaarheid en het waarschijnlijke succes van medische behandelingsopties. De richtlijncommissie erkent dat de diagnose van gesuperponeerde nierschade moeilijk is tijdens de zwangerschap als gevolg van zwangerschapsvariatie in serumcreatinineconcentraties, mogelijke onderliggende ziekteprogressie en een onvoorspelbare fysiologische respons op zwangerschap bij CKD. Bij vrouwen zonder CKD dalen de serumcreatinineconcentraties in het tweede trimester tot een dieptepunt voordat ze na de bevalling weer stijgen naar het niveau van voor de zwangerschap . De richtlijncommissie stelt daarom voor dat vrouwen met serumcreatinineconcentraties tijdens de zwangerschap die hoger zijn dan vóór de zwangerschap, discussie met en/of beoordeling door het MDT rechtvaardigen.

er zijn geen aanwijzingen dat de wijze van bevalling de nierfunctie van de moeder beïnvloedt. De wijze van bevalling dient daarom gebaseerd te zijn op obstetrische indicaties en de voorkeur van de moeder volgens de richtlijnen bij vrouwen zonder CKD .

postnatale zorg

richtsnoer 4.10.1

wij bevelen aan niet-steroïdale ontstekingsremmers niet te geven (1C).

grondgedachte

aangezien het risico op renale bijwerkingen van kortdurend gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen bij patiënten zonder reeds bestaande risicofactoren als zeldzaam wordt beschouwd, worden NSAID ‘ s momenteel aanbevolen in de postpartumperiode voor perineale pijn wanneer paracetamol onvoldoende verlichting van symptomen biedt . Hoewel het risicoprofiel van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen wordt beschouwd als verschillend in CKD, is het bewijs dat dit ondersteunt gemengd. Bij patiënten die niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen gebruiken, blijkt uit historische casuscontrolestudies een verhoogd percentage nierbeschadiging en progressie tot nierziekte in het eindstadium. Daarentegen zijn gegevens van cohorten van oudere leeftijd die hoge doses NSAID ’s gebruikten , tegenstrijdig; vragenlijst gegevens van een vrouwelijke cohort lieten geen meetbaar verband zien tussen het gebruik van NSAID’ s en de afname van de nierfunctie gedurende 11 jaar, hoewel de gemiddelde eGFR bij aanvang van het onderzoek 88 ml/min/1,73 m2 was. Er zijn geen gegevens die het gebruik van niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel onderzoeken bij vrouwen in de reproductieve leeftijd met risicofactoren voor progressie van de nierziekte, in de context van peripartum hemodynamische verandering. Het richtsnoer Comité onderschrijft daarom de bestaande aanbevelingen dat NSAID ‘ s gecontra-indiceerd dienen te zijn bij vrouwen met een (voor de zwangerschap) eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (geschat als equivalent aan serumcreatinine > 150 µmol / L tijdens de zwangerschap), en dient waar mogelijk te worden vermeden bij alle patiënten met nierinsufficiëntie vanwege de mogelijkheid van natrium-en waterretentie en een verslechtering van de nierfunctie .

richtsnoer 4.10.2

we raden aan dat vrouwen met CKD een geplande vroege postpartum renale beoordeling (1D) hebben.

Rationale

er zijn geen gepubliceerde gegevens als leidraad voor postpartum surveillance bij vrouwen met CKD. Hoewel richtlijnen voor de behandeling van CKD geen follow-up secundaire zorg vereisen voor alle patiënten, moet elke vrouw met een vermoedelijke nierziekte (acute of chronische) die pas tijdens de zwangerschap is vastgesteld en alle vrouwen met een bekende CKD een duidelijk plan hebben voor een geschikte follow-up na de bevalling . De Timing van de postpartum follow-up moet worden bepaald door de MDT, geleid door het niveau van en de verandering in de nierfunctie, de etiologie van CKD, de bloeddruk en de noodzaak van postpartum therapeutische geneesmiddelmonitoring. Bij vrouwen van wie wordt aangenomen dat zij eerder niet gediagnosticeerd CKD hebben tijdens de zwangerschap, dient postpartum renale beoordeling te worden geregeld om de diagnose te vergemakkelijken. Dit was mogelijk niet mogelijk tijdens de zwangerschap als er geen biopsie werd gedaan, of als gevolg van moeilijkheden bij het interpreteren van de nierfunctie in de context van zwangerschapsverandering of in het gezicht van gesuperponeerde pre-eclampsie. Een passende behandeling moet worden geadviseerd en een route voor langdurige zorg moet duidelijk worden gemaakt voor zowel de patiënt als haar huisarts. De sleutel is om te voorkomen dat vrouwen worden verloren aan follow-up en presenteren jaren later met wat had kunnen worden vermeden, progressieve nierziekte.

richtsnoer 4.10.3

Wij raden aan dat vrouwen met CKD geneesmiddelen worden voorgeschreven die compatibel zijn met borstvoeding indien mogelijk (1D).

motivering

vrouwen met CKD moeten worden ondersteund in hun wens om borstvoeding te geven en moeten medicijnen krijgen die als veilig worden beschouwd tijdens de lactatie (Zie Rubriek 2). Momenteel wordt borstvoeding afgeraden bij zuigelingen van moeders die mycofenolaatmofetil gebruiken, omdat er geen gegevens zijn die de veiligheid bevestigen. Als mycofenolaatmofetil als de enige therapeutische optie wordt beschouwd, moet borstvoeding worden vermeden.

richtsnoer 4.10.4

wij bevelen aan dat vrouwen met CKD veilige en effectieve anticonceptie na de partum krijgen aangeboden en dat zij vóór toekomstige zwangerschappen een bijgewerkte counseling vóór de zwangerschap krijgen (1D).

motivering

het verstrekken van informatie en een keuze inzake anticonceptiemethode binnen zeven dagen na de bevalling is in het Verenigd Koninkrijk als kwaliteitsnorm vastgesteld, waarbij een prioritair gebied voor kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg en de sociale zorg wordt aangepakt . Veilige en effectieve anticonceptiemethoden bij vrouwen met CKD worden beschreven in rubriek 3.1.3.

voorvallen tijdens de zwangerschap, waaronder obstetrische complicaties, de ontwikkeling van pre-eclampsie boven elkaar en een afname van de nierfunctie van de moeder, zullen informatie geven over het toekomstige obstetrische risico, waardoor er behoefte is aan nieuwe counseling vóór de zwangerschap om een geïnformeerde besluitvorming over toekomstige zwangerschap te garanderen.

Specifieke Voorwaarden

niertransplantatie

richtsnoer 5.1.1

Wij raden vrouwen met een niertransplantatie aan te wachten tot hun nierfunctie stabiel is op medicijnen die veilig zijn tijdens de zwangerschap voordat ze zwanger worden, wat meestal meer dan een jaar na de transplantatie is (1D).

Rationale

zwangerschapspercentages zijn lager bij vrouwen in de reproductieve leeftijd met niertransplantaties in vergelijking met de algemene populatie . Het is onduidelijk of dit te wijten is aan verminderde vruchtbaarheid of aan de keuze van de patiënt. Vrouwen met niertransplantaties hebben meestal succesvolle zwangerschapsuitkomsten, maar maternale en neonatale complicaties blijven hoger in vergelijking met de algemene populatie . Een aspirant VERZENDING cohort studie van 105 zwangerschappen in 95 vrouwen met nier-transplantatie in vergelijking met 1360 gezonde controles, toonden een verhoogd risico op pre-eclampsie (gecorrigeerde odds ratio (aOR) = 6.31), inductie van de arbeid (aOR = 2.67) keizersnede (aOR = 4.57), vroeggeboorte < 37 weken (aOR = 12.57) en < 32 weken (aOR = 4.15), en te klein voor zwangerschapsduur baby ‘ s (aOR = 2.92) .

er zijn weinig gegevens die het tijdstip van de zwangerschap ondersteunen bij vrouwen met niertransplantaties. Oudere meldingen suggereerden dat een korter interval tussen transplantatie en zwangerschap gepaard ging met slechtere zwangerschapsuitkomsten . Een meta-analyse van studies met gemiddelde transplantaat-tot-zwangerschapsintervallen van < 2 jaar (3 studies), 2-3 jaar (10 studies), 3-4 jaar (14 studies) en > 4 jaar (14 studies) concludeerde echter dat een kortere tijd van transplantatie tot conceptie in verband werd gebracht met een hoger levend geboortecijfer en een lager percentage miskramen, hoewel het percentage pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, keizersnede en vroeggeboorte hoger was . Het effect van zwangerschap op de transplantaatfunctie gerelateerd aan het interval tussen transplantatie en conceptie wordt variabel gerapporteerd. Een recente studie van Medicare-gegevens toonde aan dat het transplantaatverlies aanzienlijk hoger was bij vrouwen die binnen twee jaar na transplantatie zwanger waren, maar degenen die drie jaar of langer wachtten, liepen geen groter risico op verlies van het transplantaat dan vrouwen die geen zwangerschappen hadden .

European Best Practice Guidelines (2001) adviseerde een termijn van 24 maanden tussen transplantatie en conceptie , maar American guidelines (2005) adviseerde vervolgens 12 maanden als stabiele transplantaatfunctie . Standaard immunosuppressiebehandelingen in het Verenigd Koninkrijk omvatten routinematig mycofenolaatmofetil in het eerste jaar na transplantatie . Vanwege de teratogeniciteit van mycofenolaatmofetil wordt het overschakelen op andere middelen aanbevolen vóór de zwangerschap (zie rubriek 2), zodat ten minste een jaar na transplantatie wordt geadviseerd alvorens zwanger te worden.

andere factoren die in overweging moeten worden genomen met betrekking tot het tijdstip van de zwangerschap zijn onder meer recente episodes van afstoting, stabiliteit en niveau van transplantaatfunctie, aanwezigheid van cytomegalovirus, maternale leeftijd, diabetes en bloeddrukcontrole, maar direct bewijs met betrekking tot de invloed van deze factoren op de resultaten van zwangerschap en transplantaat is beperkt.

richtsnoer 5.1.2

wij bevelen aan dat de plannen voor de bevalling bij een vrouw met een niertransplantatie worden besproken met het lokale chirurgische transplantatieteam (1D).

richtsnoer 5.1.3

wij bevelen aan dat de wijze van bevalling bij vrouwen met niertransplantaties gebaseerd is op obstetrische indicaties en moedervoorkeur (1D).

richtsnoer 5.1.4

wij bevelen aan dat een keizersnede bij een vrouw met een niertransplantatiepatiënt wordt uitgevoerd door de meest senior verloskundige die beschikbaar is, idealiter een consultant (1D).

richtsnoer 5.1.5

het is raadzaam dat vrouwen met nier-alvleesklier -, nier-lever-en dubbele niertransplantaties tijdens de zwangerschap en bevalling worden behandeld door een multidisciplinair team met transplantatieartsen en-chirurgen in een transplantatiecentrum (1D).

Rationale

de meerderheid van de vrouwen met niertransplantaties hebben een keizersnede. Niertransplantatie is echter geen contra-indicatie voor vaginale bevalling. Keizersnede wordt geassocieerd met een verhoogd bloedingsrisico, trombo-embolie, infectie, chirurgische complicaties (bijvoorbeeld ureterisch letsel) en niertransplantatieschade is gemeld . De verticale insnijding van de huid voorafgaand aan horizontale baarmoederinsnijding kan theoretisch worden gebruikt om het risico van allograftletsels te verminderen, hoewel er geen gegevens over de relatieve voordelen en de resultaten op lange termijn van deze techniek zijn.

Dubbele orgaantransplantaties worden geassocieerd met hogere percentages ongewenste zwangerschapsuitkomsten . Een klein cohortonderzoek toonde verhoogde percentages van urinewegobstructie aan bij vrouwen met intraperitoneale transplantaten . De complexe anatomie van duale transplantaties is van dien aard dat de richtlijncommissie indien mogelijk het beheer en de toediening in een transplantatiecentrum aanbeveelt.

dialyse

vrouwen die onderhoudsdialyse ondergaan vóór de zwangerschap

richtsnoer 5.2.1

het is raadzaam vrouwen die vóór de zwangerschap gedialyseerd zijn, voor de zwangerschap advies te geven, inclusief de mogelijkheid om de zwangerschap uit te stellen tot transplantatie (indien mogelijk) en de noodzaak van langdurige frequente dialyse voor en tijdens de zwangerschap (1C).

richtsnoer 5.2.2

het is raadzaam vrouwen die voorafgaand aan de zwangerschap hemodialyse ondergaan, lange, frequente hemodialyse in het centrum of thuis te ondergaan om de zwangerschapsuitkomsten te verbeteren (1C).

richtsnoer 5.2.3

het is raadzaam dat bij vrouwen die hemodialyse ondergaan tijdens de zwangerschap een dialysedosis wordt voorgeschreven, rekening houdend met de residuele nierfunctie, met als doel een predialyse ureum < 12,5 mmol/l (2C).

richtsnoer 5.2.4

het is raadzaam dat vrouwen die voorafgaand aan de zwangerschap peritoneale dialyse ondergaan, tijdens de zwangerschap overschakelen op hemodialyse (1D).

motivering

gemelde zwangerschapsuitkomsten bij niertransplantatiepatiënten blijven beter dan bij dialysepatiënten, en het advies om vóór de zwangerschap op een niertransplantatie te wachten is geschikt voor de meeste vrouwen met een vastgestelde nierziekte in het eindstadium .

gegevens voor de behandeling van zwangerschap bij vrouwen die dialyse ondergaan, zijn beperkt tot observationele cohortstudies en zijn vatbaar voor publicatiebias. Niettemin tonen cohortstudies en meta-analyse een verband aan tussen verhoogde dialysevoorziening en verbeterde vruchtbaarheids-en zwangerschapsuitkomsten . Een cohort van vrouwen die 48 ± 5 uur dialyse per week kregen, had een bevruchtingspercentage van 32 zwangerschappen per 1000 vrouwen/jaar, vergeleken met 5 per 1000 vrouwen/jaar in een afzonderlijk cohort dat minder dan 20 uur dialyse per week kreeg . Dialyse tijdens de zwangerschap gedurende 37-56 uur/week in vergelijking met minder dan 20 uur/week resulteerde ook in een hoger levend Geboortecijfer (85% versus 48%), een hogere mediane zwangerschapsduur bij de bevalling (38 weken versus 28 weken) en een hoger mediaan geboortegewicht (2600 g versus 1800 g) .

het is bekend dat het bereiken van 48 ± 5 uur/week dialyse niet haalbaar is voor veel vrouwen of dialysecentra in het Verenigd Koninkrijk. Een alternatieve benadering is een verhoging van de hemodialyse op basis van biochemische parameters. In een retrospectieve observationele studie van 28 zwangerschappen bij vrouwen die hemodialyse ondergingen, werden succesvolle zwangerschappen waarbij de baby één jaar overleefde vergeleken met mislukte zwangerschappen. Ondanks dat er geen algemeen verschil was in wekelijkse dialyseuren tussen de groepen (19,2 ± 3,3 versus 16,3 ± 4.3 uur/week) was ureum bij de moeder meetbaar lager tijdens de zwangerschap met succes (16,2 mmol/l versus 23,9 mmol / l). Bovendien vertoonde ureum van de moeder een negatieve correlatie met zowel het geboortegewicht als de zwangerschap bij de bevalling, met een serumureum van de moeder < 17,5 mmol/l (48 mg/dL) dat verband houdt met de bevalling na 32 weken zwangerschap en een geboortegewicht van meer dan 1500 g . Luders et al heeft ook melding gemaakt van een gefaseerde toename van dialyse op basis van de residuele nierfunctie en biochemische parameters. De wekelijkse hemodialyse werd aanvankelijk voorgeschreven op basis van de urineproductie (1 L), de dialysetijd voorafgaand aan de zwangerschap (1 jaar) en het gewicht (70 kg), waarna deze werd verhoogd volgens serumureum, bloeddruk, gewichtstoename, polyhydramnios en uremische symptomen halverwege de week. De gemiddelde wekelijkse dialyse was 17,6 ± 2,9 uur / week. Multivariabele lineaire regressie identificeerde een midweek predialyseserum van ureum 12,5 mmol/l (BUN 35 mg / dL) als discriminerend bij het bepalen van succesvolle zwangerschapsuitkomst. Het gebruik van Kt/V of gelijkwaardige renale klaring is niet gevalideerd tijdens de zwangerschap en dient niet te worden gebruikt als maatstaf voor de adequaatheid van dialyse tijdens de zwangerschap . De consensus van deskundigen is dat de klinische beoordeling van de ultrafiltratiedoelstelling ten minste eenmaal per week wordt uitgevoerd om rekening te houden met de verwachte gewichtstoename tijdens de zwangerschap van 300 g/week tijdens het tweede trimester en 300-500 g/week in het derde trimester, met een postdialysebloeddrukdoelstelling < 140/90 mmHg , terwijl intradialytische hypotensie < 120/70 mmHg wordt vermeden .

de lange, frequente hemodialyse heeft implicaties voor de levering van elektrolyt en voeding, en zwangere vrouwen die dialyse ondergaan moeten toegang hebben tot nutritionele beoordeling en dieetbegeleiding. Nutritionele ondersteuning wordt overwogen in veel publicaties over dialyse tijdens de zwangerschap, hoewel de gegevens zijn divers met verschillende voedingsstoffen gerapporteerd over de verschillende studies, en er geen consensus in de vitaminen en micro-elementen die routinematig moeten worden gecontroleerd . De consensus van deskundigen is dat het dieet van vrouwen die lange, frequente hemodialyse krijgen onbeperkt en rijk aan eiwitten moet zijn (1.5-1, 8 g / kg IBW / dag). Elektrolyten, waaronder magnesium en calcium-fosfaatbalans, dienen elke 1-2 weken gecontroleerd te worden . Het kan nodig zijn de dialysaatconcentraties van kalium, calcium en fosfaat te verhogen. Magnesiumsuppletie kan nodig zijn. Dialysaatverliezen van foliumzuur en in water oplosbare vitamines moeten worden overwogen, met verhoogde suppletie indien nodig, inclusief hoge doses foliumzuur (5 mg) vóór de zwangerschap (indien mogelijk) en in het eerste trimester.

er zijn onvoldoende gegevens om de werkzaamheid, veiligheid en gelijkwaardigheid van peritoneale dialyse bij ondersteunende zwangerschap te bevestigen, in vergelijking met versterkte hemodialyse. Een systematische beoordeling van 38 zwangerschappen bij vrouwen die voorafgaand aan de zwangerschap peritoneale dialyse ondergingen, meldde foetale overleving bij 83% van de zwangerschappen, waarbij 39% vóór 34 weken beviel en 65% van de baby ‘ s klein was voor de zwangerschapsduur . Voortzetting van peritoneale dialyse kan worden overwogen in de context van problemen met vasculaire toegang, logistieke barrières voor frequente hemodialyse en een goede residuele nierfunctie. Als alternatief is een gecombineerde benadering van peritoneale dialyse, aangevuld met intermitterende hemodialyse tijdens de zwangerschap, gemeld .

startende dialyse tijdens de zwangerschap

richtsnoer 5.2.5

we stellen voor dat hemodialyse wordt gestart tijdens de zwangerschap wanneer de ureumconcentratie bij de moeder 17-20 mmol/L is en de risico ‘ s van te vroeg geboren bevalling zwaarder wegen dan die van startende dialyse. Zwangerschap, nierfunctietraject, vochtbalans, biochemische parameters, bloeddruk en uremische symptomen moeten worden overwogen naast de ureumconcentratie bij de moeder (2D).

motivering

het richtsnoer erkent dat er onvoldoende gegevens zijn om op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor het starten van dialyse tijdens de zwangerschap op te stellen. Er werd echter een specifiek verzoek van de Britse niergemeenschap ontvangen voor deskundige, op meningen gebaseerde praktijken.

tijdens de zwangerschap is de bezorgdheid over de foetotoxiciteit van ureum waarschijnlijk voorafgaand aan de maternale indicaties voor dialyse, die dezelfde zijn als buiten de zwangerschap: refractaire hyperkaliëmie, acidose en/of vochtoverbelasting, en uremische symptomen die van invloed zijn op het dagelijks leven . Een aanbeveling om dialyse te starten wanneer de ureumconcentratie bij de moeder groter is dan 17 mmol/l wordt geëxtrapoleerd uit historische observationele gegevens die hoge percentages foetale sterfte melden bij vrouwen met dit niveau van nierdisfunctie, hoewel deze gegevens ook een weerspiegeling zijn van obstetrische en renale praktijk van meer dan 50 jaar geleden. De huidige praktijk is variabel: van het routinematig starten van dialyse bij een ureum bij de moeder boven 17 mmol/L, tot het overwegen van dialyse alleen wanneer het ureum constant boven 20 mmol / L ligt. Naast de maternale serum biochemie zullen de foetale gezondheid (inclusief groeiprofiel en polyhydramnios) en het welzijn van de moeder (inclusief vochtbalans, biochemie, bloeddruk en voeding) van invloed zijn op de start van de dialyse tijdens de zwangerschap. Het richtsnoer Comité was het erover eens dat in de context van een verslechterende nierfunctie een serumureum van meer dan 15 mmol/L gesprekken moet op gang brengen over de risico ‘s, voordelen en logistiek van het starten met dialyse tijdens de zwangerschap, afgewogen tegen de risico’ s van een te vroeg geboren bevalling vóór het starten met dialyse als de dracht nadert of meer dan 34 weken duurt.Er wordt verondersteld dat de residuele nierfunctie bijdraagt tot betere zwangerschapsresultaten bij vrouwen die tijdens de zwangerschap met dialyse beginnen, in vergelijking met vrouwen die voorafgaand aan de zwangerschap dialyse ondergingen en intensivering van de dialyse tijdens de zwangerschap bleek niet hetzelfde voordeel te bieden bij vrouwen die tijdens de zwangerschap dialyse ondergingen als bij vrouwen die voorafgaand aan de zwangerschap hemodialyse ondergingen . Meta-analysegegevens die betere resultaten aantonen bij intensivering van de dialyse omvatten geen vrouwen die na een zwangerschap van 20 weken met de dialyse beginnen en kunnen niet gegeneraliseerd worden . Aangezien er geen aanwijzingen zijn voor intensieve hemodialyse bij vrouwen die pas tijdens de zwangerschap met dialyse beginnen, pleit de richtlijncommissie voor een ‘zachte’ start van nieuwe dialyse tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld 2 uur, drie keer per week) met titratie volgens biochemische parameters en het welzijn van moeder en foetus.

lupus nefritis en vasculitis

richtsnoer 5.3.1

vrouwen met lupus of vasculitis wordt aangeraden te wachten tot hun ziekte gedurende ten minste 6 maanden rust heeft gehad alvorens zwanger te worden (1B).

grondgedachte

gegevens uit systematische beoordelingen en een meta-analyse rapporteren consistent dat het hebben van actieve lupus nefritis geassocieerd is met ongunstige zwangerschapsuitkomsten . Bovendien hebben prospectieve studies onlangs aangetoond dat het hebben van rustige ziekte wordt geassocieerd met goede zwangerschapsuitkomsten in de meerderheid van de vrouwen met lupus nefritis . De 2017 European League Against Rheumatism (EULAR) richtlijn adviseert pre-zwangerschap counseling voor vrouwen met SLE om risico stratificatie mogelijk te maken en benadrukt actieve lupus nefritis, geschiedenis van lupus nefritis, en de aanwezigheid van antifosfolipide antilichamen als belangrijke risicofactoren tijdens de zwangerschap . Rust is ook nodig om de optimalisatie van medicijnen voor de zwangerschap mogelijk te maken . Momenteel omvat de inductietherapie voor scherpe lupus nefritis het gebruik van teratogene agenten, namelijk cyclofosfamide of mycofenolaatmofetil, en mycofenolaatmofetil wordt begunstigd voor onderhoudstherapie. Vrouwen moeten drie maanden voor de conceptie stoppen met deze geneesmiddelen (Zie Rubriek 2) en in de meeste gevallen moeten ze voor onderhoud worden vastgesteld op azathioprine . Bovendien moeten vrouwen weten welke medicijnen vóór de zwangerschap moeten worden vastgesteld (bijvoorbeeld hydroxychloroquine) en ervoor zorgen dat hun bloeddruk onder controle wordt gehouden.

richtsnoer 5.3.2

het verdient aanbeveling dat alle vrouwen met lupus geadviseerd worden hydroxychloroquine in te nemen tijdens de zwangerschap, tenzij het gecontra-indiceerd is (1C).

Rationale

het richtsnoer beveelt aan dat alle patiënten met lupus tijdens de zwangerschap hydroxychloroquine dienen te gebruiken, met de EULAR and British Society of Rheumatology (BSR) richtlijnen. Bij vrouwen met anti-Ro–antilichamen tonen retrospectieve casuscontrolegegevens aan dat het gebruik van hydroxychloroquine geassocieerd is met een vermindering van het risico op congenitale hartblokkade (OR = 0,28; 95% BI 0,12–0,63), inclusief bij de nakomelingen van vrouwen met eerder aangetaste zuigelingen (OR = 0,23; 95% BI 0,06-0,92) . Hydroxychloroquine wordt geassocieerd met een lager risico op lupus flare . Een recente prospectieve studie heeft aangetoond dat hydroxychloroquine geassocieerd is met minder foetale groeibeperking .

richtsnoer 5.3.3

het is raadzaam dat vrouwen met lupus gecontroleerd worden op ziekteactiviteit tijdens de zwangerschap (1D).

Rationale

het richtsnoer Comité onderschrijft EULAR en BSR richtlijnen dat vrouwen gecontroleerd moeten worden op symptomen en tekenen van klinische lupus opflakkering. Optimale frequentie van monitoring tijdens de zwangerschap wordt in de huidige literatuur niet adequaat behandeld . EULAR adviseert dat er een beoordeling van lupus activiteit bij elk bezoek tijdens de zwangerschap en dat de nierfunctie wordt gecontroleerd om de 4-8 weken, en bij vermoedelijke opvlamming . Gezien het risico van lupus flare tijdens de zwangerschap en de postpartum periode, is het de mening van het richtsnoer comité dat klinische beoordeling van mogelijke flare inclusief symptomen en urinetesten opportunistisch moet worden uitgevoerd bij alle zorgzorgbezoeken tijdens de zwangerschap. Verhoogde surveillance bij vrouwen met nieuwe of verergerende klinische manifestaties, vrouwen met een serologisch actieve ziekte, vrouwen met een recente verandering in de behandeling, en bij elke vrouw bij wie klinische bezorgdheid bestaat, dient te worden uitgevoerd door het MDT, of door een arts met ervaring in de behandeling van lupus tijdens de zwangerschap. Serologie kan worden gecontroleerd, maar clinici moeten zich ervan bewust zijn dat de aanvullingsniveaus tijdens de zwangerschap kunnen stijgen, zodat een daling binnen het normale bereik een opflakkering tijdens de zwangerschap kan inluiden. Er zijn zwangerschapsspecifieke wijzigingen voor zowel BILAG2004 als SLEDAI scoresystemen, die de ziekteactiviteit beoordelen. Het onderscheiden van een opflakkering van lupus nefritis van pre-eclampsie kan uitdagend zijn . Het MDT moet toezicht houden op de zorg van alle vrouwen met lupus nefritis tijdens de zwangerschap vanwege de complexiteit van de diagnose, gecombineerd met de noodzaak van vroegtijdige erkenning en tijdige therapie om de gezondheid van moeder en foetus te handhaven.

richtsnoer 5.3.4

het is raadzaam dat vrouwen die positief zijn voor anti-Ro (SSA) of anti-La (SSB) antilichamen worden doorverwezen voor foetale echocardiografie in het tweede trimester (1C).

Rationale

de guideline committee onderschrijft de EULAR and British Society of Rheumatology (BSR) guidance die foetale echocardiografie vanaf week 16 aanbeveelt voor vrouwen die positief zijn voor anti-Ro (SSA) of anti-La (SSB) antilichamen . Er is echter discussie over de frequentie van de monitoring met voorgestelde protocollen variërend in hun aanbevelingen van wekelijks, tot maandelijks, om niet te herhalen indien normaal 16-18 weken . De grondgedachte is dat toezicht zal oppakken vroege stadia van hartblok waardoor tijdige interventie, maar de optimale behandeling voor foetale hartblok onduidelijk blijft. Observationele studies suggereren dat vroege veranderingen in de hartfunctie reversibel kunnen zijn met dexamethason , hoewel er geen aanwijzingen zijn dat verhoogde immunosuppressie gunstig is zodra een volledig hartblok is ontwikkeld. Open-label onderzoeken met intraveneus immunoglobuline (IVIg) hebben geen therapeutisch voordeel aangetoond .

richtsnoer 5.3.5

we raden vrouwen met antifosfolipidensyndroom en een voorgeschiedenis van een bevestigde trombo-embolische gebeurtenis of eerder ongewenst obstetrisch resultaat (met uitzondering van recidiverend vroeg foetaal verlies) aan om laagmoleculaire heparine te krijgen tijdens de zwangerschap en gedurende zes weken postpartum (1B).

Rationale

het richtsnoer Comité onderschrijft recente adviezen van deskundigen die aspirine adviseren voor alle vrouwen met antifosfolipidensyndroom, met inbegrip van vrouwen met recidiverende vroege miskraam; aspirine en profylaxe met laag moleculair gewicht voor heparine voor vrouwen met een voorgeschiedenis van morbiditeit of verlies van zwangerschap midden/laat trimester; en hoge profylactische of behandelingsdosis laag moleculair gewicht heparine voor vrouwen met eerdere trombotische episodes . Er is een nuttige beoordeling van het relevante bewijsmateriaal en een praktische aanpak van de behandeling beschikbaar .

richtsnoer 5.3.Het verdient aanbeveling steroïden, azathioprine, calcineurineremmers, intraveneuze immunoglobuline en plasma-uitwisseling te gebruiken voor de behandeling van lupus tijdens de zwangerschap (1C).

Rationale

de veiligheid van anti-reumatische geneesmiddelen tijdens de zwangerschap wordt uitgebreid beoordeeld in de EULAR guideline 2016 . Standaard onderhoudstherapie voor lupus en vrouwen met lupus nefritis die zwangerschap plannen zouden steroïden en azathioprine zijn. Niet-gefluoreerde steroïden (bijvoorbeeld prednisolon) worden gemetaboliseerd door de placenta, waardoor de foetale blootstelling wordt verminderd, hoewel de laagste effectieve dosis moet worden gebruikt om maternale bijwerkingen te voorkomen. Er zijn gegevens die de werkzaamheid en veiligheid van tacrolimus bevestigen voor het handhaven van remissie en behandeling van lupus nefritis tijdens de zwangerschap . De combinatie van tacrolimus en steroïden is diabetogeen en vrouwen die deze geneesmiddelen afzonderlijk of in combinatie gebruiken, dienen gescreend te worden op zwangerschapsdiabetes. De rol van intraveneus immunoglobuline (IVIg) bij de behandeling van immuuncytopaenieën is vastgesteld buiten de zwangerschap en is veilig te gebruiken tijdens de zwangerschap, vooral wanneer rituximab wordt vermeden vanwege het risico op neonatale B-celdepletie (Zie Rubriek 2) . Het gebruik van IVIg wordt ook beschreven in casestudy ‘ s waarbij het infectierisico traditionele immunosuppressie uitsluit .

diabetische nefropathie

richtsnoer 5.4.1

het is raadzaam dat vrouwen met diabetische nefropathie vóór de conceptie optimalisatie van bloedglucose, bloeddruk en proteïnurie hebben (1C).

richtsnoer 5.4.Het verdient aanbeveling dat vrouwen met diabetische nefropathie doorgaan met angiotensineconverterend-enzymremmers tot de conceptie, met regelmatige zwangerschapstesten tijdens zwangerschapspogingen (1C).

richtsnoer 5.4.3

wij bevelen aan dat het schema voor zorg, toezicht en behandeling van vrouwen met diabetische nefropathie niet wordt ingenomen volgens de nationale richtlijnen voor diabetes tijdens de zwangerschap, in aanvulling op gespecialiseerde monitoring van nierziekten tijdens de zwangerschap (1D).

Rationale

de meeste vrouwen met diabetische nefropathie hebben succesvolle zwangerschapsresultaten . Diabetische nefropathie tijdens de zwangerschap is echter geassocieerd met een verhoogd risico op bijwerkingen, waaronder zwangerschapsverlies, congenitale misvorming, pre-eclampsie, premature bevalling, groeibeperking en toelating tot de neonatale eenheid; met glykemische controle op het moment van de conceptie en de ernst van de onderliggende CKD die bijdroeg . Geruststellend toonde een Europees cohortonderzoek met 163 zwangerschappen bij vrouwen met diabetes type 1 in vergelijking met 630 vrouwen met diabetes type 1 die geen zwangerschap ondergingen, aan dat zwangerschap geen onafhankelijke risicofactor was voor de ontwikkeling van microvasculaire complicaties .Counselling voor de zwangerschap van diabetespatiënten is in verband gebracht met een verbeterde glykemische controle voorafgaand aan de zwangerschap en een daling in het aantal spontane zwangerschapsverliezen en congenitale misvormingen . Gegevens uit onderzoeken met één arm (n = 8-24) tonen aan dat reductie van proteïnurie vóór de zwangerschap met ACE-remmers (ACE-remmers) geassocieerd is met een reductie van proteïnurie tijdens de zwangerschap . Bij vrouwen met diabetes en proteïnurie (n = 7) die voorafgaand aan de zwangerschap behandeld werden met ACE-remmers om een bloeddruk < 135/85 mmHg te bereiken en albuminurie < 300 mg/dag is aangetoond dat de zwangerschapsuitkomsten vergelijkbaar zijn met die bij vrouwen met diabetes zonder nefropathie . Het periconceptuele gebruik van ACE-remmers wordt beschreven in paragraaf 3.3.5.

proteïnurie nam tijdens de zwangerschap toe bij de meerderheid van de vrouwen met diabetische nefropathie, waaronder progressie tot het nefrotische bereik . Laagmoleculaire heparine kan geïndiceerd zijn voor de preventie van veneuze trombo-embolie, hoewel het niveau van proteïnurie waarbij het risico op veneuze trombo-embolie klinisch significant wordt, onbekend is (zie rubriek 4.5).

het richtsnoer Comité onderschrijft nationale richtsnoeren voor de behandeling van diabetes tijdens de zwangerschap .

urineweginfectie (UTI)

richtsnoer 5.5.1

we stellen voor dat vrouwen met refluxnefropathie, congenitale afwijkingen van de nieren en urinewegen (cakut), vrouwen met CKD die immunosuppressie gebruiken en vrouwen met een voorgeschiedenis van recidiverende UTI profylaxe met antibiotica krijgen tijdens de zwangerschap na één enkele UTI tijdens de zwangerschap, inclusief asymptomatische bacteriurie (2D).

richtsnoer 5.5.2

we raden aan om de profylaxe van UTI vóór de zwangerschap voort te zetten met middelen waarvan bekend is dat ze veilig zijn (1D).

grondgedachte

asymptomatische bacteriurie komt naar schatting voor bij 2 tot 7% van de zwangerschappen met een risico op progressie tot acute pyelonefritis indien onbehandeld. Een meta-analyse van studies tot 2015 toonde aan dat behandeling van asymptomatische bacteriurie de incidentie van pyelonefritis tijdens de zwangerschap verminderde van 21 tot 5% (RR 0,23, 95% BI 0,13–0,41), met enkele slechte kwaliteit bewijs dat antibioticagebruik ook de incidentie van baby ‘ s met een laag geboortegewicht en vroegtijdige bevalling verminderde . Screening van alle zwangere vrouwen op asymptomatische bacteriurie wordt daarom aanbevolen . Er zijn geen gegevens die de resultaten beschrijven voor vrouwen met CKD en asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap.

de prevalentie van UTI na niertransplantatie varieert van 23 tot 75% volgens diagnostische criteria, duur van de follow-up en profylaxe met antibiotica . Registergegevens tonen aan dat de incidentie binnen de eerste zes maanden bij vrouwen 17% is, met een cumulatieve incidentie van 60% drie jaar na transplantatie . Tussen 3 en 27% van de ontvangers van een niertransplantatie ervaren terugkerende UTI . De gerapporteerde incidentie van UTI tijdens de zwangerschap bij vrouwen met niertransplantaties is variabel, waarbij cohorten incidenties tussen 14 en 42% melden . Een verhoogde incidentie van UTI tijdens de zwangerschap wordt ook beschreven bij vrouwen met reflux nefropathie en polycysteuze nierziekte . Er zijn geen gepubliceerde gegevens die als leidraad kunnen dienen voor de behandeling en profylaxe van urineweginfecties, specifiek bij vrouwen met CKD tijdens de zwangerschap.

bij gebrek aan bewijs dat specifiek vrouwen met CKD onderzocht, onderschrijft de guideline committee generieke richtlijnen voor UTI tijdens de zwangerschap . De consensuscommissie was van mening dat de volgende vrouwen met CKD een verhoogd risico hebben op gecompliceerde en/of recidiverende UTI tijdens de zwangerschap: vrouwen met reflux nefropathie, vrouwen met congenitale afwijkingen van de nieren en urinewegen (CAKUT), vrouwen met CKD op immunosuppressie, waaronder vrouwen met niertransplantaties, en vrouwen met een voorgeschiedenis van recidiverende UTI vóór de zwangerschap. Bij gebrek aan bewijs van schade, dient profylaxe met antibiotica aan deze vrouwen aangeboden te worden na een enkele bevestigde UTI, met of zonder symptomen, tijdens de zwangerschap. Deze beslissing moet worden geà nformeerd door urinekweken en antimicrobiële gevoeligheden, en de voorkeur van de patiënt.

vrouwen die vóór de zwangerschap zijn begonnen met UTI-profylaxe dienen profylaxe tijdens de zwangerschap voort te zetten met een antimicrobieel middel dat als veilig wordt beschouwd, omdat hun risico op infectie tijdens de zwangerschap waarschijnlijk verhoogd is als gevolg van zwangerschapsveranderingen in de urinewegen, waaronder dilatatie van het nierbekken en de ureter, verminderde peristaltiek van de ureter en verminderde blaastint.

niet alle antimicrobiële stoffen worden als veilig beschouwd tijdens de zwangerschap. Penicillinen, cefalosporinen, fosfomycine, trimethoprim (niet in het eerste trimester) en nitrofurantoïne (niet aan het einde van de zwangerschap, niet in glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie en niet effectief indien EGFR < 45 ml/min/1,73m2 vóór de zwangerschap) kunnen worden gebruikt.

Refluxnefropathie en congenitale afwijkingen van de nier – en urinewegen (CAKUT)

richtsnoer 5.6.1

het is raadzaam dat vrouwen die eerder een blaasoperatie hebben ondergaan (re-implantatie van urineleider, blaasreconstructie, alle complexe pediatrische urologie) tijdens de zwangerschap worden besproken met een uroloog met ervaring in blaasreconstructie om de opties voor de bevalling te evalueren (1D).

grondgedachte

de meerderheid van de vrouwen die eerder een urinewegoperatie hebben ondergaan, kan gezonde, succesvolle zwangerschappen hebben zonder dat dit ten koste gaat van eerdere urinewegreconstructie. Er werden geen bijwerkingen op lange termijn vastgesteld in een reeks gevallen van 29 zwangerschappen in het Verenigd Koninkrijk, hoewel urineweginfecties (55%) en obstructie van de bovenste nierwegen (10%) vaak voorkwamen . De anatomie van de lagere urinewegen na reconstructieve blaas chirurgie kan variabel zijn, en het risico van obstructie veroorzaakt door de zwaartekracht baarmoeder, of schade aan de blaas en urineleiders tijdens keizersnede, moet worden verwacht. Keizersnede is niet verplicht, maar kan worden uitgevoerd, en indien mogelijk, moet worden gedaan met input van een uroloog met ervaring in blaasreconstructie .

richtsnoer 5.6.2

we raden aan dat antenataal gedetecteerde afwijkingen in de foetale nieren en/of urinewegen worden besproken met foetale geneeskunde en pediatrische nefrologie specialisten om een geschikte neonatale behandeling (1D) te bepalen.

richtsnoer 5.6.3

het is raadzaam dat kinderen met antenataal gedetecteerde afwijkingen in de foetale nieren en/of urinewegen een gespecialiseerde follow-up krijgen als kenmerken van urineweginfectie worden vastgesteld (1C).

grondgedachte

er zijn onvoldoende gegevens om een evidence-based managementstrategie te definiëren voor prenataal gedetecteerde afwijkingen van de urinewegen. De consensus van deskundigen, gebaseerd op observationele gegevens, is dat zuigelingen van moeders met urinewegafwijkingen, die normale urinewegen op prenatale echografie hadden, geen verdere follow-up nodig hebben, tenzij kenmerken van urineweginfectie in de kindertijd worden geïdentificeerd . Neonatale behandeling van prenataal gedetecteerde afwijkingen van de urinewegen zal afhankelijk zijn van de ernst van de radiologisch geïdentificeerde afwijking en klinische kenmerken bij de pasgeborene.

het overerving patroon en penetrantie van vormen van cakut van ouder op kind is slecht gedefinieerd. Heterogene multifactoriële genetische eigenschappen zijn waarschijnlijk maar monogene vormen van overerving zijn ook beschreven. Cohortstudies rapporteren tussen 36 en 67% van de kinderen van patiënten met vesicoureterische reflux vertonen reflux op een voiding cystourethrogram . Niet alle vesicoureterische reflux leidt echter tot renale parenchymale schade en 80% van de lichte gevallen verdwijnen na 5 jaar .