Braz J Med Biol Res, marzec 2009, Tom 42(3) 272-278
ćwiczenia mogą powodować niedokrwienie mięśnia sercowego na progu beztlenowym w programach rehabilitacji kardiologicznej
A. R. C. N. Fuchs1, R. S. Meneghelo1, E. Stefanini4, A. V. De Paola5, P. E. P. Smanio2, L. E. Mastrocolla1, A. S. Ferraz1, S. Buglia1, L. S. Piegas3 oraz A. A. C. Carvalho4
1Serviço Rehabilitacji sercowo-naczyniowych, 2Seção Medycznej, Medycyny Nuklearnej, 3Departamento Zdrowia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
4Departamento Kardiologii, 5Departamento Medycyna, Szkoła Paulista Medycyny, Uniwersytet Federalny w San Paulo, Sao Paulo, SP, Brazylia
Streszczenie Wprowadzenie Material and Methods Results Discussion zaoczne, zaoczne and Footnotes
Streszczenie 
Infarction niedokrwienie may występują podczas sesji ćwiczeń w programach rehabilitacji kardiologicznej. Nie ustalono jednak, czy jest on wywoływany, gdy recepta na ćwiczenia opiera się na częstości akcji serca odpowiadającej progowi beztlenowemu mierzonemu za pomocą testów wysiłkowych narządu krążenia i oddychania. Naszym celem było określenie częstości występowania niedokrwienia mięśnia sercowego w programach rehabilitacji kardiologicznej według SPECT perfuzji mięśnia sercowego w programach wysiłkowych w oparciu o próg beztlenowy. Oceniono 39 pacjentów (35 mężczyzn i 4 kobiety), u których zdiagnozowano chorobę wieńcową za pomocą angiografii wieńcowej i stres technetu-99m-sestamibi gated SPECT związany z wyjściowym testem wysiłkowym układu krążeniowo-oddechowego. Wiek wynosił od 45 do 75 lat. Drugi test ćwiczeń kardiopulmonarnych określał intensywność treningu na progu beztlenowym. Repeat gated-SPECT uzyskano po trzecim teście wysiłkowym krążeniowo-oddechowym przy przepisanym obciążeniu pracą i częstości akcji serca. Obrazy perfuzji mięśnia sercowego analizowano za pomocą systemu punktacji 6,4 w spoczynku, 13,9 w stresie szczytowym i 10.7 podczas zaleconego wysiłku fizycznego (P < 0,05). Obecność niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wysiłku fizycznego definiowano jako różnicę ≥2 między sumowaną oceną stresu a sumowaną oceną odpoczynku. Odpowiednio, 25 (64%) pacjentów zaklasyfikowano jako niedokrwienne, a 14 (36%) jako nieischemiczne. MIBI-SPECT wykazał niedokrwienie mięśnia sercowego podczas wysiłku w granicach progu beztlenowego. Częstość występowania niedokrwienia w 64% obserwowana w badaniu nie powinna być postrzegana jako reprezentatywna dla całej populacji pacjentów poddawanych programom ćwiczeń fizycznych. Zmiany w opiece nad pacjentem i programach ćwiczeń zostały wprowadzone w wyniku naszego stwierdzenia niedokrwienia podczas przepisanego wysiłku.
słowa kluczowe: test wysiłkowy; próg beztlenowy; niedokrwienie mięśnia sercowego; choroba wieńcowa; TechNet; 99mTc-sestamibi
wprowadzenie
zgodnie z obowiązującymi wytycznymi intensywność ćwiczeń w programach rehabilitacji kardiologicznej nie powinna przyspieszać niedokrwienia mięśnia sercowego podczas sesji treningowej (1-6). Jednakże obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego metodą SPECT wykazało, że ćwiczenia fizyczne w ramach zdolności funkcjonalnej, oparte na standardowych testach wysiłkowych, mogą powodować niedokrwienie, charakteryzujące się odwracalną wadą perfuzji, nawet bez objawów dławicy piersiowej lub depresji odcinka ST (7).
przy obecnym powszechnym stosowaniu testów wysiłkowych krążeniowo-oddechowych intensywność wysiłku można określić na podstawie progu beztlenowego (8-11). Na tym poziomie wysiłku fizycznego trening fizyczny poprawia ogólną wydolność funkcjonalną pacjentów i może być stosowany nawet u osób z chorobą wieńcową i dysfunkcją komór (12,13). Nie ustalono jednak jeszcze, czy intensywność ćwiczeń określona na podstawie progu beztlenowego wywołuje niedokrwienie mięśnia sercowego.
badania perfuzji mięśnia sercowego są bardziej skuteczne w identyfikacji niedokrwienia wywołanego wysiłkiem niż inne metody stosowane do diagnostyki i stratyfikacji ryzyka obturacyjnej miażdżycowej choroby wieńcowej (14-16). Celem pracy była ocena częstości niedokrwienia mięśnia sercowego na podstawie progu beztlenowego w programach rehabilitacji kardiologicznej z wykorzystaniem testu perfuzji mięśnia sercowego SPECT.
materiał i metody
od czerwca 2005 r.do września 2006 r. oceniono 153 kolejnych pacjentów skierowanych do Zakładu Medycyny Nuklearnej Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Wszystkie z nich wykazały odwracalne wady na obrazach perfuzji mięśnia sercowego i ≥70% zwężenie średnicy w angiografii wieńcowej w co najmniej jednej z trzech głównych tętnic wieńcowych (lewa przednia tętnica zstępująca, prawa tętnica wieńcowa, lewa tętnica obwodowa i ich gałęzie). W początkowej analizie wykluczono 95 pacjentów z co najmniej jedną z następujących cech charakterystycznych: wiek powyżej 75 lat, obecność migotania przedsionków, rozrusznik serca, blok lewej odnogi pęczka, zespół preexcitation, hemodynamicznie istotna zastawkowa choroba serca, trudności w odpowiednim przejściu procedur badawczych, niemożność udziału w programie ćwiczeń po badaniu oraz pacjenci już uczęszczający do programu rehabilitacji kardiologicznej. Pozostałych 58 pacjentów poddano wywiadowi, badaniu klinicznemu i standardowej 12-przewodowej elektrokardiografii, a także powtórzono perfuzję mięśnia sercowego SPECT po teście wysiłkowym kardiopulmonarnym z użyciem systemu CardiO2 Medical Graphics (USA). Przeprowadzono to bez odstawienia jakichkolwiek leków przyjmowanych regularnie. Zastosowano zindywidualizowany protokół rampowy z ergometrem rowerowym. Kryteria zakończenia ćwiczeń zostały ustalone przez American College of Cardiology i American Heart Association guidelines (17). Pacjentom o masie ciała 85 kg lub mniejszej podawano 740 Mbq (lub 20 mCi) technetu-99m-sestamibi (99mTc-sestamibi), a pacjentom o masie ciała powyżej 85 kg podawano 0,31 mCi/kg. Radiotracer wstrzykiwano przy niemal maksymalnej częstości akcji serca (HR; zdefiniowanej jako 220-wiek) lub w przypadku zbliżającego się wyczerpania, wysiłkowego obniżenia odcinka ST równego lub większego niż 0, 3 mV lub dławicy piersiowej. Po wstrzyknięciu ćwiczenia kontynuowano przez 30 do 60 s, a perfuzję mięśnia sercowego wykonano 60 minut później. Spoczynkową perfuzję mięśnia sercowego SPECT wykonano w ciągu tygodnia od pierwszego testu wysiłkowego. W przypadku regularnego leczenia tylko 39 pacjentów wykazało utrzymującą się odwracalną wadę na obrazach perfuzji mięśnia sercowego i kwalifikowało się do następnej fazy badania. 35 z nich stanowili mężczyźni (89%), a 4 kobiety (10,3%). Wiek wynosił od 45 do 73 lat (średnia 59,76), a średni wskaźnik masy ciała wynosił 28,4.
drugi test wysiłkowy serca był podobny do pierwszego, ale nie był związany z obrazowaniem perfuzji mięśnia sercowego i został użyty do określenia progu beztlenowego za pomocą metody V-slope (18). Poziom szkolenia został ustalony na poziomie obciążenia pracą i HR odpowiadającym progowi beztlenowemu. Trzeci test wysiłkowy wykonywano przy obciążeniu przewidzianym do badań na rowerach z hamulcem mechanicznym, takim samym jak stosowany w programie rehabilitacji kardiologicznej, przez okres 20 minut, odpowiadający ciągłej fazie tlenowej sesji programu rehabilitacji kardiologicznej. Dawkę 99mTc-sestamibi wstrzyknięto około 19 minut do testu, a obrazy uzyskano 60 minut później.
obrazy stresu i odpoczynku były przetwarzane za pomocą dedykowanego oprogramowania QGS (CEDAR) (19). Przeprowadzono analizy jakościowe i semi-kwantytywne. Wychwyt radiotracera porównano w 17 segmentach mięśnia sercowego. Obrazy perfuzji mięśnia sercowego były analizowane przez 3 obserwatorów ślepych na dane pacjentów przy użyciu systemu punktacji dla każdego z 17 segmentów w oparciu o pięć widoków tomograficznych: podstawowy wycinek o krótkiej osi, środkowy wycinek o krótkiej osi, wierzchołkowy wycinek o krótkiej osi, pionowy wycinek o długiej osi i poziomy wycinek o długiej osi. Dla każdego kawałka segment o najwyższym wychwycie był klasyfikowany jako zero. Pozostałe segmenty oceniano według następujących kryteriów: jeden, lekko obniżony wychwyt; dwa, umiarkowanie obniżony wychwyt; trzy, znacznie zmniejszone wychwyt, i cztery, brak wychwytu. Dla każdego obrazu SPECT uzyskano zsumowaną ocenę poprzez dodanie 17 ocen segmentowych. Brak różnicy między sumarycznym wynikiem stresu a sumarycznym wynikiem odpoczynku wskazywał na brak hipoperfuzji wywołanej stresem, czyli brak niedokrwienia. Niedokrwienie mięśnia sercowego jest definiowane jako różnica ≥2 między wskaźnikami stresu i odpoczynku, zgodnie z badaniem Bermana i wsp. (20), kryterium, które zostało wykorzystane w ostatnich badaniach przełomowych [21].
analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu analizy wariancji metodą wielokrotnych pomiarów (ANOVA). Test porównawczy wielokrotnego Bonferroni został użyty do wykrycia różnic między testami wysiłkowymi krążeniowo-oddechowymi a wynikami uzyskanymi na podstawie obrazów SPECT uzyskanych w spoczynku, w szczytowym stresie i podczas zalecanego wysiłku fizycznego. Sumaryczny wynik różnicy (Peak-rest I prescription exercise – rest) porównano za pomocą testu Wilcoxona. Wartości P ≤0, 05 uznano za istotne statystycznie. Wszystkie wyniki dla trzech wyżej wymienionych sytuacji przedstawiono jako średnie i 95% przedział ufności (95% CI). Średnie wartości HR porównano za pomocą sparowanego testu t-Studenta. Zmiany segmentu ST pomiędzy spoczynkiem, wstrzyknięciem 99mTc-sestamibi przy szczytowym stresie i zalecanym wysiłku fizycznym analizowano za pomocą testu Mcnemara. Test Pearsona chi-square lub Fisher exact test użyto do określenia związku między grupami z sumarycznym wynikiem różnicy (≥2 i <2) w odniesieniu do danych klinicznych, angiograficznych i elektrokardiograficznych. Wiek został porównany przez Studencki test T.
protokół badania został zatwierdzony przez Komitety Etyki badawczej UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina) i Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, a wszyscy pacjenci podpisali formularz zgody po pełnym poinformowaniu o procedurach zaangażowanych w pisanie.
wyniki
charakterystyka kliniczna i angiograficzna pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Angiografia wieńcowa wykazała znaczące zwężenie tętnicy zstępującej lewej przedniej u 27 pacjentów, tętnicy wieńcowej prawej u 25 pacjentów i tętnicy obwodowej lewej u 28 pacjentów
zmienne dotyczące krążenia i oddychania oceniane we wszystkich trzech wysiłkowych testach krążeniowo-oddechowych przedstawiono w tabeli 2.
wyjściowy test wysiłkowy kardiopłucnej dla pierwszej perfuzji mięśnia sercowego SPECT
średnie osiągnięte obciążenie pracą wynosiło 75, 05 ± 4, 23 watów. Średnie tętno wahało się od 69,62 ± 2,32 bpm w spoczynku do 119,2 ± 2,84 bpm przy naprężeniu szczytowym. 99mTc-sestamibi wstrzyknięto przy około 114,61 ± 2,70 uderzeń na minutę, co odpowiada 71,47 ± 1,67% przewidywanego maksymalnego HR dla wieku i 52,66 ± 1,84% przewidywanego VO2max. Depresja odcinka ST ≥1 mm wystąpiła u 20 pacjentów (51,20%), dławica piersiowa u 11 (28,20%), a chromanie przerywane u 1 (2,56%).
drugi test wydolności krążeniowo-oddechowej w celu określenia poziomu recepty na ćwiczenia
próg beztlenowy został osiągnięty przy średnim obciążeniu pracą 33,57 ± 2,70 watów i średnim HR 89,89 ± 2,47 bpm, co odpowiada 56,12 ± 1.
trzeci test wydolności krążeniowo-oddechowej podczas zalecanego wysiłku na podstawie progu beztlenowego w celu uzyskania 2.perfuzji mięśnia sercowego SPECT
średnie przepisane obciążenie pracą wynosiło 32,87 ± 2,56 watów. Średnie tętno podczas treningu wysiłkowego wynosiło 90,36 ± 2,37 uderzeń na minutę, co odpowiada 55,92 ± 1,46% przewidywanego maksymalnego tętna w wieku i 40,89 ± 1,46% przewidywanego VO2max. HR w czasie wstrzyknięcia 99mTc-sestamibi wynosił 91,41 ± 2,38 uderzeń na minutę, co odpowiadało 57,01 ± 1,58% maksymalnego czasu przeżycia wg wieku i 40,89 ± 1 46% przewidywanego VO2max. Tylko 7 pacjentów (18%) miało depresję odcinka ST ≥1 mm, podczas gdy 32 pacjentów (82%) nie wykazywało zmian w zapisie EKG. Tylko u 2 pacjentów (5,12%) wystąpiła dławica piersiowa.
porównanie częstości akcji serca
stwierdzono istotną różnicę między HR przy maksymalnym naprężeniu (114 ± 2, 70 uderzeń na minutę) a zalecanym wysiłkiem fizycznym (91 ± 2, 38 uderzeń na minutę; P = 0, 001) w odniesieniu do wstrzyknięcia 99mTc-sestamibi, co odpowiada odpowiednio 71 ± 1, 67 i 57 ± 1, 52% maksymalnego HR przewidywanego dla wieku. Nie stwierdzono różnic pomiędzy tętnem w czasie wstrzyknięcia 99mTc-sestamibi podczas zaleconego wysiłku fizycznego (91 ± 2.38 uderzeń na minutę) i zalecaną HR (90 ± 2,37 uderzeń na minutę). Maksymalne tętno było znacząco wyższe podczas zalecanego wysiłku fizycznego niż w spoczynku (67 ± 2, 49 uderzeń na minutę; P < 0, 0001) i było znacznie wyższe o 119 ± 2, 84 uderzeń na minutę niż zalecane tętno (p < 0, 0001).
perfuzja mięśnia sercowego SPECT
stwierdzono istotne różnice (P < 0, 0001) pomiędzy średnią punktacją obrazów SPECT w spoczynku (6, 44, 95% CI = 4, 09-8, 79), stresem szczytowym (13, 90, 95% CI = 10, 48-17, 32) i zalecanym wysiłkiem fizycznym (10, 77, 95% CI = 7, 69-13, 85) (tabela 3). Gdy niedokrwienie mięśnia sercowego było definiowane jako różnica ≥2 między sumarycznym wynikiem stresu a sumarycznym wynikiem odpoczynku, sumaryczny wynik różnicy wynosił 10,09 ± 1,40 przy szczytowym wysiłku fizycznym i 6,83 ± 0,99 podczas ćwiczeń na receptę(Tabela 3). Analiza indywidualna wykazała, że podczas wykonywania recept łączny wynik różnicy wynosił ≥2 U 25 (64%) pacjentów i <2 U 14 (36%). Spośród rozważanych cech klinicznych, a mianowicie przebytego zawału mięśnia sercowego w wywiadzie, wcześniejszej rewaskularyzacji, depresji odcinka ST i cech angiograficznych, tylko ta ostatnia była znacząco różna między grupami. Częstość występowania choroby trzech naczyń była większa w grupie z sumowaną różnicą punktów ≥2 (Tabela 4).
 |
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna i angiograficzna 39 pacjentów uczestniczących w tym badaniu. |
|
Tabela 2. Testy wysiłkowe krążeniowo-oddechowe (CPET) spośród 3 testów przeprowadzonych na 39 pacjentach. |
|
Tabela 3. Summed stress score (SSS), summed difference score (SDS) Peak/prescription exercise, summed rest score for 39 patients. |
|
Tabela 4. Dane kliniczne, angiograficzne i elektrokardiograficzne według sumarycznego wyniku różnicy w przepisie na ćwiczenia u 39 pacjentów. |
dyskusja
wśród kilku metod stosowanych do przepisywania intensywności wysiłku u pacjentów z chorobą wieńcową, testy wysiłkowe krążeniowo-oddechowe w celu określenia progu beztlenowego znalazły się na pierwszym planie, nie tylko ze względu na powszechną dostępność, ale także dlatego, że jest niezwykle cennym narzędziem do stratyfikacji ryzyka u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca w trzeciorzędowych ośrodkach kardiologicznych. U pacjentów po zawale mięśnia sercowego otrzymujących beta-blokery próg beztlenowy został uznany za” złoty standard ” dla recepty na ćwiczenia (22). Zastosowanie metody V-slope do określenia intensywności treningu jest zindywidualizowane, ponieważ zależy od wieku pacjenta i poziomu sprawności fizycznej. Jest submaksymalny i głównie aerobowy, co pozwala na wykonywanie ćwiczeń przez dłuższy czas (23). Próg beztlenowy ma tę zaletę, że jest niezależny od motywacji pacjenta, a tym samym bardziej obiektywny i powtarzalny niż maksymalny pobór tlenu (23,24). Nie ustalono jednak, czy ten rodzaj recepty jest wystarczająco bezpieczny zgodnie z obecnymi wytycznymi, które zalecają przepisywanie ćwiczeń u pacjentów z chorobą wieńcową na poziomie, który nie powoduje niedokrwienia mięśnia sercowego, charakteryzującego się dławicą piersiową i/lub depresją odcinka ST (2).
niniejsze badanie jest uzasadnione, ponieważ wykazano, że intensywność ćwiczeń bezpośrednio poniżej progu niedokrwienia powoduje niedokrwienie mięśnia sercowego, co zostało zmierzone za pomocą skanowania SPECT (7,25). Można to osiągnąć poprzez monitorowanie kliniczne i elektrokardiograficzne sesji rehabilitacyjnej. Jednak w niektórych stanach, takich jak po ostrym zawale mięśnia sercowego, przerost komór i wcześniejsze zmiany w segmencie ST, m.in. perfuzja mięśnia sercowego SPECT pozwala na dokładniejszą identyfikację obecności niedokrwienia mięśnia sercowego podczas programu rehabilitacji kardiologicznej. Metoda ta została zastosowana w niniejszym badaniu ze względu na jej wyższość diagnostyczną.
mimo, że nie stanowiły one jednorodnej grupy, u pacjentów włączonych do niniejszego badania stwierdzono chorobę wieńcową uprzednio udokumentowaną angiografią wieńcową. U trzydziestu jeden (79,5%) stwierdzono co najmniej chorobę dwupostaciową, a u 8 (20,5%) chorobę jednopostaciową, ale ze zwężeniem co najmniej 70%, co uzasadnia występowanie zmniejszonego wychwytu na obrazach stresu.
wszyscy 39 pacjenci mieli stabilną dławicę piersiową lub byli bezobjawowi i byli leczeni medycznie przez swoich kardiologów na podstawie kryteriów klinicznych i angiograficznych. Te cechy sprawiają, że ci pacjenci są podobni do tych skierowanych do nadzorowanej rehabilitacji. Można zauważyć, że badana grupa 39 pacjentów była znacząco mniejsza niż próbka początkowa 153 wyselekcjonowana wśród pacjentów rutynowo leczonych w Klinice Kardiologii jądrowej naszej placówki. Można to wyjaśnić koniecznością wykluczenia wszystkich pacjentów, u których interpretacja odcinka ST byłaby zaburzona przez Warunki wyjściowe. W trzeciorzędowym ośrodku Kardiologii jądrowej podwyższona liczba pacjentów jest kierowana do badania perfuzji mięśnia sercowego dokładnie dlatego, że nie można ich właściwie ocenić za pomocą standardowych testów wysiłkowych. Innym powodem wykluczenia były trudności pacjenta z uczestnictwem w programie rehabilitacji.
wykonując jakościowe i semi-kwantytywne analizy SPECT, możemy zminimalizować potencjalne uprzedzenia związane z samą interpretacją jakościową. Zastosowanie zsumowanego wyniku różnicy równego lub większego niż 2 było zgodne z zaleceniami badań, które wprowadziły tę technikę (21).
Ostatnio zsumowany wynik różnicy wynoszący 2 uznano za wskazujący na niedokrwienie mięśnia sercowego w badaniu COURAGE (21), dużym wieloośrodkowym badaniu o dużym wpływie wśród kardiologów. W związku z tym sumaryczny wynik różnicy ≥2 stwierdzony u 25 pacjentów (64%) sugeruje obecność niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego wysiłkiem fizycznym. Chociaż dokładność obrazowania SPECT nie została specjalnie oceniona w niniejszym badaniu, zostało to już zrobione w poprzednim badaniu przeprowadzonym w naszej instytucji, wykazując wysoki stopień zgody między interpretacjami (k = 0,810) (26). Na podstawie różnicy między sumarycznym wynikiem stresu a sumarycznym wynikiem odpoczynku, niedokrwienie mięśnia sercowego, mierzone w badaniach perfuzji SPECT, określono ilościowo w następujący sposób: 0-1 = brak niedokrwienia; 2-6 = łagodne do umiarkowanego niedokrwienie i >6 = ciężkie niedokrwienie (COURAGE). Według tych kryteriów 14 pacjentów (35,89%) nie miało niedokrwienia, 15 (38.47%) miało łagodne do umiarkowanego niedokrwienie, a 10 (25,64%) miało ciężkie niedokrwienie. W związku z tym jedna czwarta naszych pacjentów miała ciężkie niedokrwienie, co sugeruje, że u tych pacjentów należy monitorować parametry kliniczne i elektrokardiograficzne podczas pierwszych sesji programu rehabilitacyjnego. Nie stwierdzono istotnych różnic dotyczących wieku ani danych klinicznych, angiograficznych i elektrokardiograficznych u pacjentów z sumarycznym wynikiem różnicy ≥2 i <2, z wyjątkiem występowania choroby trzech naczyń (P = 0, 048; Tabela 4). Być może ci pacjenci będą kandydatami do dokładniejszej oceny klinicznej. Pacjentom z niedokrwieniem mięśnia sercowego udokumentowanym przez myocardial SPECT przepisywano obciążenia poniżej progu beztlenowego i kierowano do specjalnego programu polegającego na treningu interwałowym we wszystkich tlenowych fazach rehabilitacji. Alternatywnie, pacjentom tym przepisywano ćwiczenia z opornością mięśniową przy około 40% maksymalnego skurczu w celu uzupełnienia.
celem tego badania nie było zalecenie rutynowego stosowania perfuzji mięśnia sercowego SPECT do oceny dokładności przepisywania ćwiczeń w programach rehabilitacyjnych, ale raczej otwarcie możliwości zastosowania Medycyny Nuklearnej do oceny stopnia niedokrwienia wywołanego regularnymi ćwiczeniami rehabilitacyjnymi u wybranych pacjentów.
ograniczenia: badanie to przeprowadzono w jednym ośrodku z udziałem niewielkiej liczby pacjentów, a Płeć żeńska była niedostatecznie reprezentowana. Próbka badana była próbką wygodną, tj., składał się z pacjentów z chorobą niedokrwienną serca z powodu rozproszonej, rozległej choroby miażdżycowej rekrutowanej z trzeciego ośrodka i nie powinien być uważany za przedstawiciela większego wszechświata pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, dla których wskazane są nadzorowane programy ćwiczeń.
implikacje kliniczne: nasze wyniki sugerują, że w nadzorowanych programach treningowych, przepisywanie ćwiczeń na podstawie progu beztlenowego jest nadal zalecane w chorobie wieńcowej z niedokrwieniem mięśnia sercowego wywołanym stresem. Niemniej jednak, ponieważ może występować niedokrwienie mięśnia sercowego, obecność depresji odcinka ST i dławicy piersiowej powinna determinować zmniejszenie intensywności wysiłku. Zalecenia te są ważne, nawet po opublikowaniu badania przez Noel et al. ( 27), w którym nie stwierdzono istotnych zmian w przebiegu tylko 11 pacjentów w obecności obniżenia odcinka ST o 1 mm. U pacjentów z rozlaną i ciężką chorobą wieńcową, perfuzja mięśnia sercowego SPECT może być użytecznym dodatkiem do bardziej odpowiedniego i dokładnego wykrywania niedokrwienia, ponieważ umożliwia bezpieczniejsze przepisywanie ćwiczeń poniżej strefy niedokrwiennej, niezależnie od progu beztlenowego.
na podstawie naszych wyników można wyciągnąć następujące wnioski: u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca spowodowaną ciężką, rozproszoną miażdżycą, niedokrwienie mięśnia sercowego zostało wykryte przez 99mTc-sestamibi myocardial perfusion SPECT podczas ciągłej fazy tlenowej przepisanej na podstawie progu beztlenowego, nawet u pacjentów stabilnych klinicznie. Dławica piersiowa i / lub zmiany niedokrwienne EKG mają niską wrażliwość na zidentyfikowanie niedokrwienia mięśnia sercowego podczas fazy tlenowej sesji rehabilitacji kardiologicznej. Częstość występowania niedokrwienia w 64% obserwowana w badaniu nie powinna być uważana za reprezentatywną dla całej populacji pacjentów poddawanych programowi ćwiczeń fizycznych. Zmiany w opiece nad pacjentem i programie ćwiczeń zostały wprowadzone w wyniku naszych ustaleń (niedokrwienie podczas przepisanego ćwiczenia).
1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Obieg 2001; 104: 1694-1740.
2. American College of Sports Medicine. Wytyczne dotyczące testów wysiłkowych i recepty. 7.edn. Philadelphia: J. B. Lippincott; 2007.
3. Gaziano JM, Manson JE, Ridker PM. Pierwotna i wtórna profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (Editors), Braunwald ’ s heart disease. 7.edn. Philadelphia: Elsevier / Saunders; 2005. p 1057-1081.
4. King ML, Williams MA, Fletcher GF, Gordon NF, Gulanick m, King CN, et al. Obowiązki dyrektora medycznego w zakresie ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej / wtórnych programów prewencyjnych: oświadczenie naukowe American Heart Association / American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Obieg 2005; 112: 3354-3360.
5. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Obieg 2005; 111: 369-376.
6. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes na III, et al. Ćwiczenia i ostre zdarzenia sercowo-naczyniowe umieszczenie ryzyka w perspektywie: oświadczenie naukowe od American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism oraz Council on Clinical Cardiology. Obieg 2007; 115: 2358-2368.
7. Meneghelo RS, Magalhaes HM, Smanio PE, Fuchs AR, Ferraz AS, Buchler RD, et al. Ocena przepisywania ćwiczeń, do rehabilitacji pacjentów z chorobą wieńcową poprzez scyntygrafię mięśnia sercowego. Arq Bras Cardiol 2008; 91: 223-251.
8. Gordon NF, Scott CB. Intensywność ćwiczeń w chorobach układu krążenia. Teoretyczne podstawy wyznaczania progu beztlenowego. J Cardiopulm Rehabil 1995; 15: 193-196.
9. Arena r, Myers J, Williams MA, Gulati M, Kligfield P, Balady GJ, et al. Ocena zdolności funkcjonalnej w warunkach klinicznych i badawczych: oświadczenie naukowe Komitetu American Heart Association w sprawie ćwiczeń, Rehabilitacji i profilaktyki Rady kardiologii klinicznej i Rady pielęgniarstwa sercowo-naczyniowego. Obieg 2007; 116: 329-343.
10. Gibbons ES. Znaczenie progu beztlenowego w przepisywaniu ćwiczeń. J Sports Med Phys Fitness 1987; 27: 357-361.
11. Vivacqua RCC. Ergoespirometria. In: Vivacqua RCC, Carreira MAMQ (Editors), Ergometria, ergoespirometria, cintilografia e ecocardiografia de esforço. São Paulo: Atheneu; 2007. p 125-153.
12. Ferrand-Guillard C, Ledermann B, Kotzki N, Benaim C, Givron P, Messner-Pellenc P, et al. Czy konieczna jest rehabilitacja pacjentów z chorobą wieńcową w oparciu o próg wentylacyjny? Ann Readapt Med Phys 2002; 45: 204-215.
13. Bussotti m, Apostolo a, Andreini D,Palermo P, Contini m, Agostoni P. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13: 249-253.
14. Hachamowicz R, Berman DS. Zastosowanie kardiologii jądrowej w podejmowaniu decyzji klinicznych. Semin Nucl Med 2005; 35: 62-72.
15. Brindis RG, Douglas PS, Hendel RC, Peterson ED, Wolk MJ, Allen JM, et al. Kryteria adekwatności ACCF/ASNC dla jednofotonowej emisyjnej tomografii komputerowej obrazowania perfuzji mięśnia sercowego (SPECT MPI): raport American College of Cardiology Foundation Quality strategic Directions Committee and the American Society of Nuclear Cardiology zatwierdzony przez American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1587-1605.
16. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, et al. Wytyczne ACC / AHA / ASNC dotyczące klinicznego zastosowania obrazowania radionuklidów serca-streszczenie: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA / ASNC Committee to review the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1318-1333.
17. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher gf, Froelicher VF, et al. ACC / AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. Raport Amerykańskiego Kolegium Kardiologii/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1531-1540.
18. Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. Nowa metoda wykrywania progu beztlenowego za pomocą wymiany gazowej. J Appl Physiol 1986; 60: 2020-2027.
19. Germano G, Erel J, Lewin H, Kavanagh PB, Berman DS. Automatyczna ocena ilościowa Regionalnego ruchu ściany mięśnia sercowego i pogrubienie z tomografii komputerowej z pojedynczą emisją fotonów z perfuzji mięśnia sercowego technetu-99m sestamibi. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1360-1367.
20. Berman DS, Kang X, Van Train KF, Lewin HC, Cohen I, Areeda J, et al. Porównawcza wartość prognostyczna automatycznej analizy ilościowej a półprzytomna analiza wizualna wysiłkowej perfuzji mięśnia sercowego jednofotonowa emisyjna tomografia komputerowa. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1987-1995.
21. Shaw LJ, Heller GV, Casperson P, Miranda-Peats R, Slomka P, Friedman J, et al. Gated myocardial perfusion single photon emission computed tomography in the clinical outcomes using revascularization and aggressive drug evaluation (courage) trial, Veterans Administration Cooperative study No.424. J Nucl Cardiol 2006; 13: 685-698.
22. Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S, Tomaskova I, Jedlicka F. przepisywanie intensywności ćwiczeń po zawale mięśnia sercowego u pacjentów leczonych beta-blokerami. J Cardiopulm Rehabil 2005; 25: 361-365.
23. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ. Zasady badań wysiłkowych i interpretacji, w tym patofizjologii i zastosowań klinicznych. 4.edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
24. Singh VN. Rola analizy gazowej z testami wysiłkowymi. Prim Care 2001; 28: 159-179.
25. Milani M. Oszacowanie częstości występowania i wartości niedokrwienia czynnościowego określa się na podstawie scyntygrafii wysiłku przed i po rehabilitacji sercowo-naczyniowej. . Ribeirão Preto: Wydział Ribeirão preto, USP; 2007.
26. Smanio PE, Carvalho AC, Tebexreni, Thom, Rodrigues F, Meneghelo R, et al. Choroba wieńcowa in asymptomatic type-2 diabetic women. [Tekst] study between exercise test, cardiopulmonary exercise test, and dipyridamole infarction of perfusion scintigraphy in the identification of ischemia. Arq Bras Cardiol 2007; 89: 263-267.
27. Noel M, Jobin J, Marcoux a, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. czy długotrwałe niedokrwienie mięśnia sercowego wywołane wysiłkiem fizycznym może być nieszkodliwe? Eur Heart J 2007; 28: 1559-1565.
korespondencja i Przypisy
adres do korespondencji: A. R. Fuchs, R. São Vicente de Paulo, 435, Apto. 32, 01229-010 São Paulo, SP, Brazylia. Faks: + 55-11-3554-1505. E-mail: [email protected]
część rozprawy doktorskiej przedstawionej przez A. R. Fuchs do Departamento de Cardiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazylia. Publikacja wspierana przez FAPESP. Otrzymane Dnia 09.03.2008 R. Zaakceptowane 28 Stycznia 2009.
