Alternatywne terapie bez zapłodnienia

alternatywne terapie bez zapłodnienia

Aldo Campana i Dilys Walker

ostatecznym celem każdej pary poszukującej leczenia niepłodności jest osiągnięcie ciąży. W przypadku niepłodności, podobnie jak w przypadku innych schorzeń, lekarz musi najpierw prawidłowo zidentyfikować problem, zbadać przyczynę problemu, a następnie zaproponować odpowiedni plan leczenia. Najważniejszym krokiem w badaniu niepłodności jest określenie przyczyny lub przyczyn niepłodności; co nie zawsze jest prostym zadaniem. Aby pomóc w tej ocenie, nasz dział następuje proste, krok po kroku podejście do oceny niepłodności (Campana et al., 1995).

chociaż zapłodnienie in vitro (IVF) mogło osiągnąć popularny rozgłos, z pewnością nie jest to jedyna opcja, ani nie jest zawsze najlepszą opcją w leczeniu niepłodności. Inne metody leczenia, w tym czasowy stosunek płciowy, stymulacja jajników i sztuczne zapłodnienie, są ważnymi alternatywami dla IVF. Ważne jest, aby docenić względny wkład tych alternatyw w pomoc parze osiągnąć ciążę. W naszym oddziale IVF lub intracytoplasmic sperm injection (ICSI) jest odpowiedzialny tylko za około 20% ciąż wśród niepłodnych par. Oznacza to, że w większości przypadków ciąże uzyskuje się za pomocą terapii innych niż IVF. Warto zauważyć, że ponad 20% wszystkich ciąż jest spontanicznych, osiąganych w trakcie badań niepłodności (tabela 1).

występowanie ciąż samoistnych podczas niepłodności jest dobrze znane i zostało udokumentowane w badaniu przeprowadzonym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), przy współczynniku ciąży wynoszącym od 12 do 16% (Cates et al., 1988). Innym niedawno opublikowanym badaniu (Gleicher et al., 1996) wykazały, że skumulowany odsetek ciąż spontanicznych u kobiet ubiegających się o leczenie niepłodności wynosił 20% po roku. Dane te ilustrują znaczenie dokładnego badania, które może być pomocne nie tylko w ustaleniu diagnozy, ale także może doprowadzić do ciąży.

jakie są możliwe wyjaśnienia spontanicznych ciąż występujących podczas badania niepłodności? Pierwsze Wyjaśnienie polega na tym, że w populacji ogólnej Miesięczna płodność jest zmienna i zależy od różnych czynników. Wiek kobiety jest typowym przykładem. Dla kobiety w całym jej 30-tych, jest naturalny postępujący spadek płodności. (Frank et al., 1994). Spadek ten wyjaśnia, dlaczego kobieta w późniejszych latach rozrodczych może zajść w samoistną ciążę po ponad roku niezabezpieczonego stosunku. Jeden rok jest ogólnie akceptowany jako odcięcie na okres, po którym para jest uważana za bezpłodną. Inną ważną kwestią związaną z występowaniem tych ciąż spontanicznych jest nieodłączna zmienność płodności każdej pary. Na przykład na jakość nasienia wpływa wiele czynników, takich jak stres, choroba lub zabiegi medyczne (Campana et al., 1995). Dlatego często występują przejściowe, przejściowe nieprawidłowości w jakości nasienia. To samo dotyczy funkcji owulacyjnej. Ponadto samoistne ciąże występujące po kilku latach niepłodności mogą być wyjaśnione przez szereg czynników „subfertility”, wpływających na jednego lub obu partnerów. I wreszcie, być może najważniejszym wyjaśnieniem tych spontanicznych ciąż jest to, że mogą być wynikiem starannego doradztwa i dialogu między parą a lekarzem.

leczenie niepłodności kobiet

niepłodność kobiet może być spowodowana przez czynnik tuboperitonealny, owulacyjny, maciczny, szyjny lub sromowo-pochwowy (Campana et al., 1995). Najczęściej spotykanym czynnikiem żeńskim jest tuboperitoneal, a następnie owulacyjny. Czynniki macicy i szyjki macicy są rzadsze, a czynnik sromu i pochwy jest rzadko identyfikowany jako przyczyna niepłodności.

czynnik Tuboperitoneal odnosi się do uszkodzenia jajowodów i lub zrostów dootrzewnowych i blizn. Problem ten jest zwykle spowodowany wcześniejszym zakażeniem miednicy, endometriozą lub zabiegiem chirurgicznym i często powoduje częściowe lub całkowite zablokowanie jajowodów, co sprawia, że samoistna ciąża jest mało prawdopodobna. Niektóre przypadki niepłodności czynnika tuboperitonealnego mogą być skutecznie leczone chirurgicznie. Większość z tych operacji są wykonywane przez laparoskopii, z ich sukces zależy od podstawowej ciężkości problemu. Powodzenie takich zabiegów zależy od podstawowej ciężkości problemu. Z naszego doświadczenia wynika, że wskaźnik ciąży po operacji jajowodów wynosi około 30%. W większości przypadków jednak czynnik jajowodów nie może być skutecznie leczony chirurgicznie. To w tych przypadkach, że IVF zapewnia najlepszą alternatywę terapeutyczną.

zaburzenia owulacyjne stanowią około 15% wszystkich czynników niepłodności (Speroff et al., 1994). W niektórych przypadkach możliwe jest leczenie przyczyny zaburzenia i w ten sposób przywrócenie normalnego cyklu owulacyjnego (patrz punkt 2). Zaburzenia te mogą pochodzić poza osi podwzgórzowej przysadki mózgowej i dlatego może wymagać korygowania innych związanych problemów endokrynologicznych, zmiany zachowania, lub operacji. Po wykluczeniu lub leczeniu innych problemów wskazane jest leczenie farmakologiczne w celu wywołania owulacji. Wybór terapii hormonalnej zależy od przyczyny zaburzenia lub zaburzenia równowagi (tabela 3). Cytrynian klomifenu jest najczęściej stosowanym lekiem indukującym owulację i działa poprzez stymulowanie podwzgórzowego uwalniania GnRH. W niektórych przypadkach Klomifen nie jest skuteczny w indukowaniu owulacji i należy wziąć pod uwagę inne leki. Gonadotropiny są często kolejną linią terapii i bezpośrednio stymulują funkcję jajników. Wszystkie te zabiegi mają ważne skutki uboczne, ale najważniejszym powikłaniem, przynajmniej w przypadku terapii klomifenem i gonadotropiną, jest ryzyko ciąży mnogiej: Ryzyko to wynosi około 5% W przypadku klomifenu i 10 do 40% W przypadku terapii gonadotropiną, w zależności od jakości monitorowania i dobrej oceny medycznej (Speroff et al., 1994).

ogólnie, jak skuteczna jest terapia hormonalna w osiągnięciu ciąży? Według różnych badań u pacjentek poddawanych leczeniu klomifenem skumulowane wskaźniki ciąży wynoszą od 25 do 49% (Hammond, 1996). Skumulowane wskaźniki ciąży dla terapii gonadotropiną wahają się od 40 do 90% i ponownie zależą od przyczyny zaburzenia owulacyjnego (Speroff et al., 1994).

macicy przyczyny niepłodności obejmują wady wrodzone, mięśniaki podśluzówkowe, polipy macicy i synechiae wewnątrzmaciczne (Campana et al., 1995). Te czynniki macicy mogą być przyczyną zarówno niepłodności, jak i nawracających poronień samoistnych. Wszystkie te warunki moga być skutecznie leczone przez chirurgii histeroskopowej.

czynnik niepłodności szyjki macicy stanowi około 5% wszystkich przypadków niepłodności i odnosi się przede wszystkim do nieprawidłowości w śluzie szyjki macicy. W przypadku zakażenia szyjki macicy zaleca się leczenie antybiotykami. W większości przypadków jednak jakość śluzu szyjkowego nie może być poprawiona przez leczenie, a zapłodnienie wewnątrzmaciczne jest uważane za leczenie z wyboru (Campana et al., 1996).

leczenie niepłodności męskiej

jeśli analiza nasienia jest nieprawidłowa, należy przeprowadzić dalsze badania zgodnie ze specyficznym typem anomalii plemników: azoospermia, aspermia lub inna nieprawidłowość plemników(Campana et al., 1995). Azoospermia może być spowodowana pierwotną niewydolnością jąder, hipogonadyzmem hipogonadotropowym lub niedrożnością dróg nasiennych. Pierwotna niewydolność jąder jest stanem, którego nie można odwrócić za pomocą leczenia medycznego lub chirurgicznego. W niektórych przypadkach możliwe jest zasysanie plemników bezpośrednio z jąder i osiągnięcie zapłodnienia, a następnie ciąży za pomocą ICSI (Silber et al., 1995). Natomiast hipogonadyzm hipogonadotropowy można leczyć za pomocą terapii gonadotropiną (Martin-du Pan & Campana, 1993). Obturacyjna azoospermia może być leczona w niektórych przypadkach chirurgicznie lub alternatywnie przez aspirację plemników z najądrza z późniejszym ICSI (Silber et al., 1995). Podobnie jak w przypadku azoospermii, inne kategorie nieprawidłowości nasienia, takie jak oligozoospermia, Astenozoospermia i teratozoospermia, wymagają diagnozy etiologicznej przed sugerowaniem leczenia medycznego lub chirurgicznego. W niektórych przypadkach leczenie medyczne lub chirurgiczne może poprawić jakość nasienia. Na przykład zapalenie gruczołu krokowego powoduje nieprawidłowości plemników, które mogą być skutecznie leczone kombinacją antybiotyków i środków przeciwzapalnych. Pacjenci z żylakami powrózka nasiennego mogą skorzystać z rewizji chirurgicznej. Najważniejsze metody leczenia niepłodności męskiej przedstawiono w tabeli 4.

niestety, większość przyczyn nieprawidłowości plemników nie może być znacząco poprawiona przez leczenie medyczne lub chirurgiczne. W takich przypadkach ważne jest dokładne określenie liczby prawidłowych plemników obecnych w ejakulacie. Pozwoli to oszacować szanse na uzyskanie ciąży ze sztuczną inseminacją. Niedawna ocena programu inseminacji w naszym szpitalu dostarcza ważnych informacji (Campana et al., 1996). Wskaźniki ciąży dla cykli inseminacji są bezpośrednio związane zarówno z liczbą plemników, jak i wiekiem kobiety. Tabela 5 ilustruje dramatyczny spadek liczby kobiet w ciąży, gdy kobieta jest w wieku powyżej 40 lat. Innym ważnym czynnikiem w przewidywaniu sukcesu inseminacji jest liczba plemników ruchliwych (Tabela 6). W naszym badaniu wskaźnik ciąży był znacznie niższy, gdy do inseminacji użyto mniej niż 0,5 miliona ruchliwych plemników. Nawet wtedy, gdy całkowita liczba zapłodnionych plemników wynosiła od 0,5 do 1 miliona, wskaźniki ciąży były niższe niż wtedy, gdy można było użyć więcej niż 1 miliona plemników. W związku z tym Pary, u których mężczyzna wykazywał ciężką astenozoospermię lub połączenie oligozoospermii i astenozoospermii o łącznej liczbie plemników ruchliwych mniejszej niż 1 milion plemników, nie osiągnęły ciąży.

leczenie niewyjaśnionej niepłodności

częstość występowania niewyjaśnionej niepłodności waha się od 3 do 14% wszystkich badanych przypadków niepłodności (Cates et al., 1988). Zaproponowano wiele empirycznych metod leczenia niewyjaśnionej niepłodności, najpopularniejszym z nich jest farmakologiczne leczenie klomifenem. Zgodnie z wynikami randomizowanych badań Klomifen jest bardziej skuteczny niż placebo, ze skumulowanym wskaźnikiem ciąży wynoszącym około 20% po 3 lub 4 cyklach leczenia(Fisch i wsp ., 1989; Glazener et al., 1990). Inseminacja zarówno z stymulacją jajników, jak i bez stymulacji jajników została również zasugerowana w leczeniu niewyjaśnionej niepłodności. Ogólnie rzecz biorąc, najwyższe wskaźniki ciąży dla niewyjaśnionej niepłodności są zgłaszane w cyklach leczonych klomifenem, z lub bez inseminacji, lub w cyklach stymulowanych gonadotropiną z lub bez inseminacji. (Nulsen et al., 1993).

wnioski

chociaż niektórzy mogą wierzyć, że IVF jest „ostatecznym” punktem końcowym lub „złotym standardem” w leczeniu niepłodności, widzieliśmy, jak może to nie być najbardziej odpowiedni wybór. Istnieje jednak jeszcze jedna ważna uwaga w dzisiejszych czasach rosnących kosztów leczenia. Oczywiście należy uznać skutki gospodarcze zapłodnienia pozaustrojowego, które wiążą się zarówno z kosztami bezpośrednimi, jak i pośrednimi. Biorąc pod uwagę tylko koszty bezpośrednie, cena IVF jest więcej niż 10X leczenia klomifenu lub inseminacji. Koszty pośrednie (wcześniaki, powikłania związane z zabiegiem itp.) są również bardzo ważne i z pewnością należy je dodać do bezpośrednich kosztów prawidłowej oceny ogólnych kosztów związanych z zapłodnieniem in vitro. Następnie do społeczeństwa jako całości należy określenie względnych kosztów i korzyści dla IVF w kontekście innych opcji terapeutycznych.

1. Campana a, de Agostini a, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli a (1995) ocena niepłodności. Hum Reprod Update, 1: 586-606.
2. Campana a, Sakkas D, Stalberg a, Bianchi PG, Comte I, Pasche Th, Walker D (1996) zapłodnienie wewnątrzmaciczne: ocena wyników w zależności od wieku kobiety, jakości nasienia, całkowitej liczby plemników na inseminację i analizy tabeli życia. Hum Reprod, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) Patterns of infertility in the developed and developing wolds. W: Diagnostyka i leczenie niepłodności. Eds.: PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, S. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown SE; Wrixon w; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) Unexplained infertility: evaluation of treatment with clomiphene citrate and human chorionic gonadotropin. Fertil Steril, 51: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana a (1994) the end of fertility: Age, fecundity and fecundability in women. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
6. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt EM; Hinton RA; Kelly ng; Hull MG (1990) Clomiphene treatment for women with unexplained infertility: placebo-controlled study of hormonal responses and conception rates. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.
7. Gleicher N, VanderLaan B; Pratt D; Karande V (1996) Background pregnancy rates in an infertile population. Hum Reprod, 11: 1011-1012.
8. Hammond MG (1996) Indukcja owulacji cytrynianem klomifenu. W: Ginekologia i położnictwo. Vol. 5. Ed.: JJ Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Chap. 68.
9. Martin-du Pan RC, Campana a (1993) Physiopatology of spermatogenic arrest. Fertil Steril, 60: 937-946.
10. Nulsen JC; Walsh s; Dumez s; Metzger DA (1993) randomizowane i podłużne badanie ludzkiej gonadotropiny menopauzalnej z zapłodnieniem wewnątrzmacicznym w leczeniu niepłodności. Obstet Gynecol, 82: 780-786.
11. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) the use of epididymal and testicular spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male infertility. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff L, Glass RH, Kase ng (1994) kliniczna endokrynologia ginekologiczna i niepłodność. Piąta edycja. Williams & Wilkins, Baltimore.

Tabela 1. Leczenia niepłodności i kolejnych ciąż (N=444).

Tabela 2. Etiologiczne leczenie zaburzeń owulacyjnych.

• leczenie endokrynopatii pozagonadalnej
  • dysfunkcja nadnerczy
  • dysfunkcja tarczycy
• psychoterapia w przypadkach braku miesiączki psychogennej
• środki dietetyczne
  • odchudzanie
  • otyłość
  • umiar ćwiczeń i zaspokojenie optymalnych potrzeb żywieniowych w braku miesiączki związanej z wysiłkiem fizycznym
• Zmiana leczenia w przypadku jatrogennych zaburzeń owulacji
• leczenie chirurgiczne
  • Prolactinoma
  • czaszkowo-gardłowy

Tabela 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Medyczne i chirurgiczne leczenie niepłodności męskiej.

Tabela 5. Wskaźniki ciąży (a) na pacjenta i (b) na cykl inseminacji w odniesieniu do wieku kobiety.

(a)

(b)

Tabela 6. Wskaźniki ciąży po zapłodnieniu wewnątrzmacicznym w odniesieniu do (a) całkowitej liczby ruchliwych plemników na zapłodnienie oraz (b) całkowitej liczby ruchliwych plemników przed przygotowaniem nasienia.

(a)

a: c 2 = 5, 4, P=0, 02 w porównaniu do grupy <0, 5

b : c 2=3, 6, P=0, 06 w porównaniu do grupy <0, 5

(b)