biopsja nerki w toczniu zapalenie nerek: spójrz przed skokiem

wprowadzenie

toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest wielosystemową chorobą autoimmunologiczną dotykającą głównie kobiety w wieku rozrodczym. Istnieje szczególna predyspozycja do rozwoju SLE u osób pochodzenia afrykańskiego, w tym rosnąca częstość występowania w Afryce Subsaharyjskiej . W porównaniu z białymi pacjentami obserwuje się bardziej agresywny przebieg choroby i gorsze wyniki. Takie efekty są również widoczne w przypadku tocznia choroby nerek, która jest również bardziej powszechne u czarnych pacjentów . Rzeczywiście, w trakcie ich choroby, nerka jest głównym narządem docelowym do 60% pacjentów z SLE, z 25-50% wykazujących zaangażowanie nerek już w momencie rozpoznania tocznia. Postać toczniowego zapalenia nerek jest bardzo zmienna, począwszy od łagodnego bezobjawowego białkomoczu do szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek z krwiomoczem i odlewami krwinek czerwonych. Cechy niezmiennie obejmują pewien stopień białkomoczu kłębuszkowego-nerczycowego w 45-65% przypadków.

kilka badań wykazało brak wiarygodności diagnoz wystawianych wyłącznie na podstawie cech klinicznych . Dlatego postawienie diagnozy na samych podstawach klinicznych jest problematyczne i ryzykowne, podkreślając potrzebę biopsji nerki. Przy różnych nerkowych wyników histopatologicznych możliwych u pacjentów dotkniętych SLE, biopsja określa nie tylko diagnozę i rokowanie, ale także zasadniczo kieruje zarządzaniem tej złożonej choroby. Wraz z rozwojem zbrojenia terapeutycznego w toczniowym zapaleniu nerek staje się jeszcze bardziej konieczne postawienie prawidłowej diagnozy przed rozpoczęciem terapii. Podejmując decyzję o wykonaniu biopsji, należy zrównoważyć ryzyko związane z procedurą biopsji z ryzykiem ograniczonej informacji diagnostycznej, która może prowadzić do progresji potencjalnie możliwej do uniknięcia choroby nerek lub niepotrzebnego stosowania potencjalnie toksycznej terapii.

pytania, na które należy odpowiedzieć biopsją nerki

czy pacjent rzeczywiście ma toczeń zapalenie nerek?

zaangażowanie nerek w SLE obejmuje nie tylko różne klasy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) toczniowego zapalenia nerek, ale także nie-toczeń choroby nerek, które mogą dotyczyć osób w podobnym wieku i płci. Diagnozy te obejmują, między innymi, mikroangiopatię zakrzepową nerek, indukowane lekami śródmiąższowe zapalenie nerek, ogniskową segmentalną miażdżycę kłębuszków nerkowych i nefropatię IgA.

ze względu na specyficzne postępowanie za pomocą środków przeciwkoagulacyjnych należy wykluczyć mikroangiopatię zakrzepową u wszystkich pacjentów z przeciwciałami przeciw fosfolipidowymi, które mogą występować u ponad 15% pacjentów z SLE. W związku z powszechnym stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w leczeniu zapalenia stawów tocznia i seropozytywnego zapalenia nerek należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia śródmiąższowego zapalenia nerek i (lub) minimalnej zmiany zmiany u pacjentów przyjmujących takie leki . Ogniskowa segmentowa miażdżyca kłębuszków nerkowych, najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u czarnych pacjentów, i IgA nefropatia, najczęstsza choroba kłębuszków na całym świecie, może naśladować toczeń zapalenie nerek z bardzo różnymi rokowaniami i zarządzaniem; nie można zdiagnozować na podstawie klinicznych. W związku z tym diagnostyka tkanek za pomocą biopsji nerki nabiera jeszcze większego znaczenia przy rozpatrywaniu tych diagnoz.

jaki rodzaj histopatologii kłębuszkowej jest obecny?

histopatologiczne objawy toczniowego zapalenia nerek są podzielone na kilka kategorii, pierwotnie wyznaczonych przez WHO w 1982 roku. Ostatnio rozwinęły się one pod auspicjami zarówno Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologii, jak i Towarzystwa patologii nerek . Ogólna struktura obejmuje sześć głównych wzorców patologicznych (klasy I-VI), jak pokazano w tabeli 1. Ten system klasyfikacji, który obejmuje również ocenę aktywności i przewlekłości choroby (nieuwzględnione w tabeli), pozwala patologom standaryzować zgłaszanie patologicznych stwierdzeń nerek. Lekarze są następnie w stanie dostosować leczenie w zależności od zaangażowania kłębuszków, jest szczególnie agresywny z ciężką patologią kłębuszków.

chociaż diagnoza zmian proliferacyjnych może być sugerowana przez szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, a choroba błoniasta przez izolowany zespół nerczycowy, biopsja jest nadal konieczna do ustalenia diagnozy w każdym przypadku, przed rozpoczęciem terapii. Ustalenie rozpoznania na podstawie oceny klinicznej może być szczególnie trudne u pacjentów z małym lub umiarkowanym poziomem białkomoczu bez ostrej niewydolności nerek. Taka prezentacja może być wynikiem tocznia mezangialnego (klasa II), łagodnego tocznia błoniastego (Klasa V) lub najbardziej niepokojącego, zmiany proliferacyjnej, o łagodnej aktywności lub we wczesnych stadiach bardziej aktywnej zmiany (klasa III, IV); interwencja może być znacznie zmieniona w zależności od tego, która jest obecna.

oprócz diagnozy rokowanie zmiany jest przewidywane przez klasę, aktywność i przewlekłość patologii kłębuszków. Dwa ostatnie artykuły na temat roli biopsji kompleksowo przeanalizowały dobrze rozpoznany związek między cechami histologicznymi biopsji a przebiegiem klinicznym toczniowego zapalenia nerek . System klasyfikacji WHO jest dobrze ugruntowany w przewidywaniu wyników, podobnie jak aktywność histologiczna Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH) i wskaźniki przewlekłości. Chociaż zmienne kliniczne, takie jak podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy, zespół nerczycowy w trakcie prezentacji, utrzymujące się podwyższenie ciśnienia krwi, niski poziom hematokrytu, hipokomplementemia i obecność przeciwciał anty-dsDNA, mają wartość prognostyczną, informacje histologiczne uzyskane z biopsji, z których najważniejsze to obecność półśrodków i włóknienia śródmiąższowego, nadal są niezbędne do poprawy przewidywania wyników.

należy również podkreślić, że toczeń zapalenie nerek jest często ogniskowe. Dlatego większe próbki tkanek umożliwiają klinicystowi i patologowi dokładniejszą ocenę zaangażowania kłębuszków. W celu odpowiedniego wykluczenia zmiany ogniskowej biopsja powinna zawierać minimum 10 kłębuszków do analizy mikroskopowej światła . Biorąc to pod uwagę, w obecności ograniczonej próbki tkanki, należy zachować ostrożność w interpretacji wyników.

jakie są konsekwencje histopatologii dla terapii różnicowej?

strategie leczenia różnią się w zależności od wyników biopsji. W tabeli 1 określono niektóre z przyjętych strategii, nie jako ostateczne podsumowanie, ale przede wszystkim w celu zilustrowania złożoności podejścia, które na podstawie tych ustaleń można znacznie zmienić. U pacjentów, u których wykonano biopsję klasy I I II, uzasadnione jest postępowanie zachowawcze z zastosowaniem środków renoprotekcyjnych. Należą do nich ścisła kontrola ciśnienia tętniczego krwi, najlepiej z blokadą układu renina-angiotensyna, unikanie nefrotoksyn i zaprzestanie palenia tytoniu. Takie zmiany nie są zwykle leczone immunosupresją, chyba że jest to konieczne dla pozanerkowych objawów SLE pacjenta.

standardem leczenia choroby IV klasy WHO, rozlanego proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek, najbardziej złowieszczej zmiany, było indukowanie cyklofosfamidem i glikokortykosteroidami dożylnie, a następnie podtrzymywanie cyklofosfamidu. Zwykle stosuje się „protokół NIH”, chociaż niższe dawki cyklofosfamidu oparte na badaniu Euro-Lupus Nephritis wydają się być równie skuteczne . Ostatnio mykofenolan mofetylu (MMF) wykazał równą, jeśli nie lepszą skuteczność w porównaniu z cyklofosfamidem w indukcji remisji i leczeniu podtrzymującym . Dzięki lepszemu profilowi toksyczności i bezpieczeństwa rośnie popularność MMF jako terapii podstawowej w połączeniu z terapią glukortykoidową.

toksyczność cyklofosfamidu jest szczególnie istotna u kobiet w wieku rozrodczym, u których ryzyko niepowodzenia gonad nie jest nieistotne. Szczególnie niepokojące są powikłania zakaźne, a w niektórych badaniach klinicznych obserwowano wysoką śmiertelność . Chociaż w przypadku MMF zaobserwowano mniej zakażeń, jego supresja układu odpornościowego nie jest bez znaczenia. W przypadku ubogich pacjentów żyjących na obszarach endemicznych, w tym z krajów rozwijających się , takich jak Republika Południowej Afryki , istnieje szczególnie wysokie ryzyko zachorowania na poważne infekcje, takie jak gruźlica, która osiąga poziom epidemii, zwłaszcza w kontekście rosnącego rozpowszechnienia HIV/AIDS. Wynik u takich pacjentów jest szczególnie słaba, gdy wymaga hospitalizacji . Przepisanie właściwego schematu dla określonego obrazu histopatologicznego nabiera zatem jeszcze większego znaczenia. Pacjenci mogą uniknąć tych objawów toksyczności, jeśli uzyskane badanie histopatologiczne wykaże łagodną zmianę (klasa II), ciężką zaawansowaną przewlekłą zmianę (Klasa VI) lub obecność zmian innych niż toczeń, nie wymagających leczenia immunosupresyjnego.

Zarządzanie zmianami III i V klasy jest mniej ugruntowane. Podczas gdy łagodniejsze zmiany w klasie III mogą dobrze reagować na kortykosteroidy, bardziej agresywne zmiany często wymagają dodania MMF lub cyklofosfamidu, z zaleceniami terapeutycznymi następującymi po chorobach klasy IV.

toczeń błoniasty (Klasa V) nie jest chorobą łagodną. Długotrwałe konsekwencje obejmują zaburzenia czynności nerek, zwiększone ryzyko nadkrzepliwości i hiperlipidemię. Dodanie leków immunosupresyjnych może wpływać na długotrwałe przeżycie nerek, zmniejszać ryzyko powikłań związanych z zespołem nerczycowym i zwiększać remisję. Ze względu na brak dużych randomizowanych badań kontrolowanych, nie ma silnego schematu leczenia tego podmiotu opartego na dowodach . Podobne wskaźniki remisji obserwowane po 12 miesiącach od jednoczesnego leczenia glikokortykosteroidami obserwowano przy stosowaniu cyklofosfamidu, cyklosporyny, azatiopryny i MMF . Jednak ze względu na toksyczność cyklofosfamid nie jest zwykle stosowany jako środek pierwszego rzutu. Stosowanie cyklosporyny jest ograniczone przez nadciśnienie tętnicze i nefrotoksyczność oraz brak trwałej remisji po zastosowaniu tego leczenia. W celu ograniczenia białkomoczu, o ile to możliwe, należy stosować antagonistów angiotensyny w skojarzeniu z leczeniem immunosupresyjnym .

wraz z pojawieniem się potencjalnie skutecznych nowych terapii skoncentrowanych na leczeniu określonych zmian, potrzeba biopsji może stać się jeszcze ważniejsza.

bezpieczeństwo biopsji nerki

każda ocena korzyści wynikających z biopsji nerki musi zawierać wiedzę na temat ryzyka związanego z zabiegiem. Dzięki ulepszonemu obrazowaniu i zastosowaniu półautomatycznych pistoletów biopsyjnych powikłania są rzadkie. Jednak krwawienie pozostaje głównym problemem. Poważne powikłania, wymagające transfuzji krwi lub inwazyjnej interwencji, odnotowano w 0-6, 4% biopsji. Predyktorami powikłań były: niski hematokryt i wysoki poziom kreatyniny. Pacjenci z SLE mogą mieć dodatkowe ryzyko krwawienia z powodu jednoczesnego stosowania kortykosteroidów lub zaburzeń czynności płytek krwi, chociaż nie badano tego.

u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe konieczne jest skorygowanie wszelkich nieprawidłowości krzepnięcia przed biopsją. Może to wymagać zmiany z warfaryny na heparynę krótko działającą, która jest następnie odwracana przed biopsją. Aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne należy również przerwać przed zabiegiem. Ponowne rozpoczęcie leczenia lekami przeciwkoagulacyjnymi lub przeciwpłytkowymi po zabiegu przezskórnym, choć często konieczne, jest również niepokojące, ponieważ istnieje ryzyko krwawienia do 6 tygodni.

względne przeciwwskazania do biopsji obejmują obecność skazy krwotocznej, jedynej nerki i zaawansowanej choroby nerek z obustronnie małymi nerkami. U takich pacjentów wysokiego ryzyka zastosowano alternatywne procedury, takie jak biopsja przezczułkowa i chirurgiczna biopsja laparoskopowa. Podobnie jak w przypadku klinicznej prezentacji toczniowego zapalenia nerek, każdy pacjent powinien być oceniany na podstawie własnych osiągnięć, aby rozsądnie ocenić ryzyko i korzyści wynikające z biopsji nerki (Tabela 2).

wnioski

cele leczenia u pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek obejmują wczesną diagnozę i odpowiednie leczenie przy jednoczesnym zachowaniu ogólnej czynności nerek bez niepotrzebnych skutków ubocznych. Aby osiągnąć te cele, jasne jest, że biopsja nerki jest niezbędna w ustalaniu diagnozy i rokowania oraz prowadzeniu leczenia. Aby zaoferować skuteczny poziom opieki, klinicysta musi zdawać sobie sprawę z różnych klinicznych i patologicznych objawów toczniowego zapalenia nerek, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, gdy optymalna i szybka terapia może również zapobiec nieodwracalnym uszkodzeniom.

Dr Bihl otrzymał honoraria od firmy Roche Pharmaceuticals.

uwagi autora

1neprolog i dyrektor kliniczny, Winelands Kidney and Dializ Center, Somerset West, RPA i 2dział medycyny, Johns Hopkins University School Of Medicine, Baltimore, MD, USA