Flukloksacylina jest szeroko stosowana w praktyce społecznej w leczeniu zarówno drobnych, jak i cięższych zakażeń skóry i tkanek miękkich. Zaleca się to w „wytycznych dotyczących antybiotyków” dla tych wskazań1 i każdego roku ponad milion recept jest subsydiowanych przez program świadczeń farmaceutycznych (PBS). Pod wieloma względami flukloksacylina jest cennym i odpowiednim lekiem na infekcje skóry i tkanek miękkich. Ma wąskie spektrum działania, idealnie nadające się do pokrycia we Wspólnocie nabytych patogenów Grampositive, głównie Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes. Działania niepożądane są stosunkowo nieliczne, a najczęstszą jest nietolerancja górnego odcinka przewodu pokarmowego i wysypka.2
jednak w 1989 r.odnotowano związek z przedłużającym się, często ciężkim i wyniszczającym cholestatycznym zapaleniem wątroby.3 wkrótce po tym pojawiły się inne doniesienia w australijskiej literaturze medycznej5 i szybki wzrost świadomości tego niepożądanego działania. Do sierpnia 1994 r.zgłoszono 310 przypadków do Komitetu Doradczego ds. działań niepożądanych leku (Adrac), w tym 17 zgonów, z czego 9 z nich wydaje się być przypisanych wyłącznie tej reakcji.Częstość występowania tej reakcji cholestatycznej szacuje się na 1 na 12 000 do 1 na 100 000. Ostatnie Szwedzkie szacunki podają wskaźnik 1 na 10 000-30 000 recept. Pacjenci w wieku powyżej 55 lat i przyjmujący lek przez ponad 14 dni mają zwiększone ryzyko.
biorąc pod uwagę, że reakcja może zagrażać życiu, władze czują się zobowiązane do działania. Po pierwsze, ostrzeżenie zostało umieszczone na liście flukloksacyliny w harmonogramie PBS, ale recepty nie zmniejszyły się. W sierpniu 1994 flukloksacylina stała się ograniczoną korzyścią dla ciężkich zakażeń gronkowcowych, a specjalna uwaga została umieszczona na początku harmonogramu. Obecnie poważnie rozważa się umieszczenie flukloksacyliny w wykazie jako „dozwolony wyłącznie”, jeśli ograniczenia te nie ograniczają jej stosowania. Ogólnie rzecz biorąc, historia przypomina związek między chloramfenikolem a niedokrwistością aplastyczną, gdzie stosunkowo niezbyt często (1 na 20 000-40 000), idiosynkratyczna, ale potencjalnie zagrażająca życiu reakcja doprowadziła do zniknięcia leku z ogólnego stosowania. Chloramfenikol jest obecnie w dużej mierze ograniczony do leczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (oprócz popularnego stosowania miejscowego w zapaleniu spojówek).
teraz pojawia się pytanie, co można zastosować zamiast flukloksacyliny do prostych infekcji skóry i tkanek miękkich w praktyce społecznej? Pojawia się wiele opcji, chociaż istnieją potencjalne problemy z nimi wszystkimi.
Cephalexin, doustna cefalosporyna, 7 zawiera S. aureus i S. pyogenes w swoim spektrum, ale ma szersze spektrum niż flukloksacylina z powodu aktywności przeciwko pospolitym bakteriom Gramnegatywnym. Tak więc, jego zastosowanie dla tych Grampositive patogenów może dodać niepotrzebny selektywny nacisk na florę jelitową i zwiększyć poziom oporności w tych Gramnegative bakterii. W umysłach niektórych klinicystów jest mniej pewności co do jego skuteczności jako leku przeciwgrzybiczego, chociaż jest on zalecany i szeroko stosowany jako substytut flukloksacyliny u pacjentów z nadwrażliwością na penicylinę (chyba że pacjent miał przyspieszoną reakcję, w którym to przypadku wszystkie cefalosporyny są przeciwwskazane). Cefaleksyna jest tańsza niż flukloksacylina.
cefaklor może być również stosowany, ale ponieważ ma szersze spektrum niż cefaleksyna,7 prawdopodobnie najlepiej jest zarezerwować dla infekcji dróg oddechowych.
można również rozważyć makrolidy, takie jak erytromycyna i być może roksytromycyna. Jednak oporne na erytromycynę szczepy S. aureus są obecnie powszechne (28%) i pojawiają się u S. pyogenes(4,9%).8 zwiększone stosowanie w przypadku infekcji skóry i tkanek miękkich może zaostrzyć ten problem.
klindamycyna jest dobrze sprawdzonym lekiem na zakażenia gronkowcowe i paciorkowcowe. Jest jednak silnie związany z biegunką związaną z antybiotykami i rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego, z szacowaną częstością 1%.Te ostatnie powikłania mogą być uciążliwe i czasami zagrażające życiu; dlatego klindamycyna została przeniesiona do leczenia drugiego lub trzeciego rzutu w przypadku poważniejszych zakażeń. Ponadto istnieją obawy dotyczące możliwości wystąpienia oporności krzyżowej na erytromycynę, która niekoniecznie pojawia się w badaniach laboratoryjnych.Z tego powodu wiele laboratoriów zgłasza wszystkie gronkowce oporne na erytromycynę i paciorkowce jako oporne na klindamycynę, niezależnie od wyniku testu klindamycyny.
klawulanian amoksycyliny/potasu jest nowszym kandydatem do zastąpienia flukloksacyliny. Klawulanian potasu jest silnym inhibitorem beta-laktamazy gronkowcowej, przywracając w ten sposób aktywność amoksycyliny wobec 90% nabytych we Wspólnocie S. aureus, które wytwarzają ten enzym. Klawulanian amoksycyliny/potasu ma bardzo szerokie spektrum działania i nie zaleca się rozszerzania jego rutynowych wskazań poza obecne zalecenia dotyczące antybiotyków w przypadku zakażeń dróg oddechowych. Szerokie zastosowanie prawdopodobnie znacznie zwiększy „obciążenie” antybiotykiem i wybór oporności obserwowany obecnie u powszechnych patogenów, takich jak E. coli. Ponadto, klawulanian amoksycyliny/potasu był ostatnio związany z zapaleniem wątroby11, chociaż rokowanie może być bardziej łagodne niż w przypadku zapalenia wątroby z powodu flukloksacyliny.
jako potencjalną alternatywę zaproponowano również kwas fusydowy. Jednak ten lek ma również wiele problemów. Po pierwsze, od dawna istnieją obawy dotyczące doboru oporności podczas leczenia. Wybór opornych wariantów występuje łatwo in vitro. Niemniej jednak kwas fusydowy był szeroko stosowany w Zjednoczonym Królestwie i Danii, z niewielkimi dowodami na rosnącą oporność.12 wskaźniki oporności na kwas fusydowy w Australii są obecnie bardzo niskie.8 Być może dzieje się tak dlatego, że jego stosowanie jest minimalne i w dużej mierze skierowane do szpitalnych nabytych wielo opornych S. aureusinfections (MRSA), gdzie jest niezmiennie łączony z innym lekiem, takim jak ryfampicyna. Co ważniejsze, kwas fusydowy ma słabą aktywność przeciwko S. pyogenes.Ponieważ zakażenia paciorkowcowe są często trudne do odróżnienia klinicznie od zakażeń gronkowcowych, empiryczne stosowanie kwasu fusydowego może prowadzić do niewystarczającego zasięgu. Wreszcie, kwas fusydowy charakteryzuje się znaczną częstością ciężkich nudności w obecnie zalecanej dawce oraz mniejszą, ale nadal powszechną, częstością hiperbilirubinemii.
ryfampicyna jest silnym lekiem przeciwgrzybiczym. Jest stosowany w leczeniu zakażeń MRSA, a także w profilaktyce gruźlicy, trądu i zapalenia opon mózgowych. Należy go zarezerwować dla tych wskazań ze względu na jego skuteczność i gotowy dobór oporności, który pojawia się, gdy jest stosowany jako pojedynczy lek. Ryfampicyna wykazuje również słabą aktywność wobec paciorkowców, jest droga i wykazuje szereg uciążliwych interakcji lekowych związanych z indukcją enzymów wątrobowych.
cyprofloksacyna, chociaż jest aktywna przeciwko prawie wszystkim szczepom S. aureus, wykazuje graniczną aktywność przeciwko S. pyogenes. Pojawienie się oporności w MRSA stało się już problemem w niektórych częściach Australii, a powszechne stosowanie może prowadzić do szybkiego wzrostu oporności w nabytej społeczności metycyliny wrażliwej na S. aureus. Jest to również dość drogie.
tetracykliny nigdy nie odgrywały znaczącej roli w leczeniu zakażeń skóry i tkanek miękkich. Mogą być używane, ale niestety odporność jest powszechna zarówno u S. aureus, jak i S. pyogenes.
należy również rozważyć możliwość stosowania innych penicylin przeciwgrzybiczych. Obecnie w Australii dostępna jest tylko kloksacylina. Istnieje pewne zainteresowanie lekami stosowanymi w innych krajach, takimi jak oksacylina i nafcylina do stosowania pozajelitowego oraz dikloksacylina do stosowania doustnego. Jednak są tu również pewne zastrzeżenia. Podczas stosowania oksacyliny16 i kloksacyliny obserwowano reakcje ze strony wątroby.Dopóki nie ma dowodów sugerujących, że częstość występowania reakcji jest mniejsza niż częstość występowania flukloksacyliny, nierozsądne byłoby sugerowanie zmiany któregokolwiek z tych leków.
gdzie to zostawia przeciętnego lekarza? Nie ma wątpliwości, że kluczowym lekiem w przypadku poważnych zakażeń gronkowcowych powinna być nadal flukloksacylina. W tych zakażeniach zachorowalność i potencjalna śmiertelność są wysokie, a korzyści płynące ze stosowania flukloksacyliny wyraźnie przewyższają ryzyko. W przypadku mniej poważnych zakażeń skóry i tkanek miękkich wymagane są alternatywy dla flukloksacyliny. Zbiory ropy wymagają drenażu, który może wyeliminować potrzebę antybiotyków. Jeśli wymagane są antybiotyki, dwoma najlepszymi kandydatami są cefaleksyna i erytromycyna (lub być może roksytromycyna). Cephalexin ma przewagę nad erytromycyną pod względem tolerancji i względnego braku oporności.
