czy w przypadku erozyjnego zapalenia przełyku konieczne jest wykonanie biopsji?
C. E. Pope II (Seattle)
biopsja endoskopowa może dostarczyć dodatkowych informacji do tych uzyskanych wizualnie za pomocą endoskopu. Usunięta tkanka służy jako trwały zapis stanu błony śluzowej
. Biopsja próbki mogą być badane w czasie wolnym, i przez różnych obserwatorów. Ryzyko dla pacjenta biopsji endoskopowej kleszczami standardowymi jest bardzo małe; krwawienie po biopsji jest bardzo nietypowe, chyba że płytki krwi lub czynniki krzepnięcia są znacznie obniżone. Uzyskanie biopsji wydłuża procedurę i koszt kleszczy jednorazowych (lub przetwarzania kleszczy wielokrotnego użytku), a koszt przetwarzania i interpretacji biopsji nie jest niewielki. Ten ostatni fakt sprawia, że konieczne jest upewnienie się, że informacje uzyskane w wyniku biopsji endoskopowej są potrzebne.
kiedy pojawia się kwestia, czy biopsja endoskopowa jest potrzebna w erozyjnym zapaleniu przełyku, wielu odpowie twierdząco. W końcu, czy nie jest dobrą praktyką medyczną dokumentowanie obserwacji (nawet tych wykonanych przez endoskop) z obiektywnym dowodem tego, co zostało zaobserwowane? Autor pragnie przedstawić punkt widzenia, że biopsja jest konieczna tylko w kilku ograniczonych okolicznościach; że biopsja w zwykłym przypadku erozyjnego zapalenia przełyku jest stratą czasu i pieniędzy.
duża część mojej opinii opiera się na idei dyskryminacji w diagnozowaniu . Oznacza to, że jeśli ktoś wie, jaki jest stan z jedną formą testu, to zbędne jest uzyskanie innych testów w celu potwierdzenia diagnozy, która już została ustalona. Co będzie najczęstszą przyczyną erozyjnego zapalenia przełyku? Oczywiście choroba refluksowa będzie, zdecydowanie, najczęstszą przyczyną. Jakie są cechy endoskopowe choroby refluksowej przełyku (ger)? Większość autorytetów zgadza się, że rumień lub kruchość są zbyt niespecyficzne i podlegają zbyt dużej zmienności obserwatora . Bardziej specyficzne dla choroby refluksowej są podłużne nadżerki, które zwykle znajdują się na szczytach fałdy przełyku. Często białe nadżerki są otoczone obręczą rumienia. Biopsja takiej zmiany równomiernie ujawni polimorfonuklearne leukocyty naciekające lamina propria, a także wzrost warstwy podstawowej komórki i wydłużenie brodawki skórnej .
gdy nadżerki stały się bardziej zbieżne, jak stwierdzono w cięższej chorobie refluksowej, wygląd endoskopowy staje się mniej diagnostyczny i zwiększa się szansa, że biopsja może być przydatna. Jeśli wygląd endoskopowy pokazuje grupę zbiegu nadżerek i wysięku w dolnej rurowej przełyku, często z niewyraźną lub nieobecną linią Z, Choroba refluksowa jest nadal najlepszą możliwością, zwłaszcza jeśli ten wygląd jest związany z przepukliną przerwaną, jak rozpoznano endoskopowo. Patulous G-E złącze, które otwiera się zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia refluksu. Jeśli złącze żołądkowo-przełykowe jest oglądane od dołu przez uprostowanie instrumentu, brak struktury przypominającej zastawkę występuje u wielu pacjentów z ciężkim refluksem. (Zob.s. 126).
jeśli jednak ten sam wygląd endoskopowy jest widoczny na środku rurowego przełyku, biopsja jest prawdopodobnie uzasadniona. Próbki powinny być pobierane nie tylko z obszarów erozji, ale także dystalnie od nienaruszonej strefy śluzówki poniżej obszaru zapalenia, Jak to zwykle okaże się pokazać kolumnowy (Barretta) nabłonek. W tym przypadku biopsja ma być stosowana nie tylko w celu udokumentowania obecności nadżerek i stanów zapalnych, ale także w celu potwierdzenia obecności nabłonka kolumnowego lub metaplastycznego. Wiedza na temat obecności tego typu nabłonka uruchomi inne kwestie oceny i terapii omówione w innej części tej książki.
historia kliniczna pacjenta może być bardzo pomocna w podejmowaniu decyzji, czy biopsja erozyjnego uszkodzenia błony śluzowej przełyku. Jeśli pacjent był
biorąc niektóre pigułki (tetracykliny, chinidyna, chlorek potasu), a następnie rozwija się nagły odynofagia, wtedy endoskopia zwykle wykazują erozję w środkowym przełyku . Po raz kolejny, konieczne jest, aby zapytać, czy biopsja jest uzasadnione, jak to pokaże tylko niespecyficzne zapalenie i nie będzie dodać do diagnozy klinicznej zapalenia przełyku pigułki. W rzeczywistości historia jest tak specyficzna, że nawet endoskopia może nie być konieczna, ponieważ diagnoza może być mocno ustalona na podstawie klinicznej.
czy są inne warunki, które mogą naśladować zapalenie przełyku z GER? Interesujący artykuł sugerował, że drożdżakowe zapalenie przełyku (nawet u nieimmunokompromizowanego gospodarza) może prezentować się z erozją, która może być trudna do odróżnienia od poważnych uszkodzeń GER . Obecność hyphae w biopsji (najlepiej widoczne na srebrze lub plamie PAS) potwierdza diagnozę i wymaga zmiany w postępowaniu terapeutycznym. Wydaje się prawdopodobne, że niektóre takie przypadki są pomijane nawet podczas biopsji, ponieważ organizmy grzybicze są trudne do rozpoznania na zwykłych plamach hematoksyliny i eozyny (H I E).
erozyjne zapalenie przełyku u gospodarza z obniżoną odpornością jest jedną z sytuacji, w której biopsja może być bardzo pomocna . Zaangażowanie błony śluzowej z wirusem opryszczki pospolitej (HSV) lub wirusem cytomegalii (CMV) może powodować nie tylko pęcherzyki i wrzody, ale także zbiegające zapalenie przełyku. Dzięki zastosowaniu środków tłumiących, takich jak acyklowir i gancyklowir, takie infekcje stają się coraz mniej powszechne. Jednak u nieleczonego gospodarza są one nadal spotykane. U pacjentów ze szpikiem kostnym prezentacja jest często nietypowa, gdy pacjent skarży się na nudności i wymioty zamiast bardziej typowych objawów klinicznych zapalenia przełyku, takich jak odynofagia lub dysfagia . Biopsje powinny być wykonywane nie tylko z boków zmian (w przypadku wirusa opryszczki), ale głęboko u podstawy nadżerek w celu pobrania próbki CMV. Kultura i immunostaining biopsji pokaże zmiany wirusowe częściej niż standardowe zmiany histologiczne, takie jak inkluzje jądrowe i cytoplazmatyczne.
jedna sytuacja, w której biopsja endoskopowa byłaby wskazana w erozyjnym zapaleniu przełyku, jest podczas badań obejmujących nową terapię lekową lub wyniki operacji przeciwodpływowych. W tej szczególnej sytuacji potrzeba biopsji nie polega na uporządkowaniu indywidualnej sytuacji klinicznej, ale raczej na udokumentowaniu wyników badania klinicznego. Zdolność do przekazywania zakodowanych biopsji kilku różnym badaczom podczas takiego badania pozwala na pewien stopień obiektywności, który jest trudny do osiągnięcia przy użyciu samej endoskopii.
istnieją inne sytuacje, w których rola biopsji zmian erozyjnych błony śluzowej przełyku jest słabiej określona. Uszkodzenie błony śluzowej przez radioterapię lub chemioterapię może wykazywać charakterystyczne zmiany w biopsji, ale sytuacja kliniczna nadal będzie najbardziej użyteczną pomocą diagnostyczną.
czy biopsja erozyjnego zapalenia przełyku, gdy leczenie nie spowodowało regresji zmian, nic nie daje? Prawdopodobnie, chociaż nawet w przypadku wyników biopsji Zwykle odpowiedzią kliniczną będzie zwiększenie leczenia kwasem trawiennym (przejście na inhibitor pompy protonowej, jeśli wcześniej stosowano leki blokujące receptory H2). Tylko w przypadku niepowodzenia tego drugiego rodzaju terapii warto sprawdzić nieoczekiwany patogen grzybiczy lub wirusowy.
podsumowując, wydaje się, że rutynowa biopsja w erozyjnym zapaleniu przełyku nie wydaje się być opłacalną strategią, ponieważ zwiększa czas i koszt zabiegu bez zwiększania wydajności diagnostycznej. Wyjątki od tej strategii byłyby w
immunocompromised gospodarza lub gdy erozyjne zapalenie przełyku znajduje się w nietypowej lokalizacji. Jeśli biopsja jest stosowana u pacjenta podejrzewanego o inwazję wirusową lub grzybiczą, należy wykonać specjalne plamy i kultury.
Schematy przepływu, klucze diagnostyczne i algorytmy w diagnostyce dysfagii. Scot Med J 1970;15: 378-385.
2. Edwards DAW. Informacje dyskryminacyjne w diagnostyce. Proc R Soc Med 1971: 64: 676-677.
3. Geisinger KR, Wu WC. Endoskopia i biopsja w chorobie refluksowej przełyku. W: Castell DO, Wu WC, Ott DJ (eds) patogeneza, diagnoza, terapia. Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, Papież CE II. histologiczne konsekwencje refluksu żołądkowo-przełykowego u człowieka. Gastroenterologia 1970:58: 163-174.
5. Behar J, Sheahan DC. Nieprawidłowości histologiczne w refluksowym zapaleniu przełyku. Arch Pathol Lab Med 1975: 99: 387-391.
6. Frierson HF. Histologia w diagnostyce refluksowego zapalenia przełyku. Gastroenterol Clin North Am 1990:19: 631-644.
7. Eng J, Sabanathan S. Drug-induced esophagitis. Am J Gastroenterol 1991; 86:1127-1133.
8. Kodsi BE, Wickremesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK. Zapalenie przełyku Candida. Gastroenterologia 1976:71:715-
9. McDonald GB. Choroby przełyku wywołane przez infekcje, choroby układowe, leki i uraz w chorobach przewodu pokarmowego. W: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) Patofizjologia/Diagnostyka/Postępowanie. Philadelphia: W. B Saunders, 1993: 427-477.
10. Spencer GD, Hackman RC, McDonald CB, Amos DE, Cunningham BA, Meyers JD, Thomas ED. Prospektywne badanie niewyjaśnionych nudności i wymiotów po przeszczepieniu szpiku. Transplantation 1986: 42: 602-606.
