16-letnia kobieta po niedawnym poronieniu w 10 tygodniu ciąży. Twierdzi, że brała pigułki antykoncepcyjne w czasie jej niedawnej ciąży, choć przyznaje, że często zapomniała go wziąć. Słyszała, że urządzenie wewnątrzmaciczne (spirala) jest „lepsze”, ale generalnie nie jest zalecane dla nastolatków.
jak porównać tabletki antykoncepcyjne ze skutecznością?
spirala zdecydowanie okazała się skuteczniejsza niż złożone doustne środki antykoncepcyjne w zapobieganiu ciąży. W przypadku miedzianej wkładki wewnętrznej wskaźnik niepowodzenia w ciągu jednego roku wynosi 0,8 na 100 kobiet, a w przypadku systemu wewnątrzmacicznego uwalniającego lewonorgestrel (LNG-IUS) wynosi 0,2 na 100 kobiet.
chociaż wskaźnik niepowodzenia idealnego użycia dla pigułki wynosi 0,3 na 100 kobiet, typowy wskaźnik niepowodzenia stosowania wynosi aż 9 na 100 kobiet. W rzeczywistości jedno duże badanie sugerowało, że spirala jest ponad 15 razy skuteczniejsza niż pigułka w zapobieganiu ciąży.1
czy IUD są odpowiednie dla dorastających kobiet?
IUDs są jednymi z najbezpieczniejszych i najbardziej skutecznych form kontroli urodzeń dostępnych. Chociaż w Stanach Zjednoczonych są one niedostatecznie wykorzystywane z powodu złej reklamy wynikającej z ery śmiertelnej tarczy Dalkon, Reszta świata stale promuje stosowanie spirali u nastolatków i młodych dorosłych.
obecnie American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) zdecydowanie popiera stosowanie spirali wśród dorastających kobiet. W 2012 roku ACOG wydał opinię Komitetu, w której stwierdził, że ” długo działająca odwracalna antykoncepcja (LARC)-spirala i implant antykoncepcyjny — są bezpiecznymi i odpowiednimi metodami antykoncepcyjnymi dla większości kobiet i młodzieży.”2
„te środki antykoncepcyjne mają najwyższy wskaźnik satysfakcji i kontynuacji wszystkich odwracalnych środków antykoncepcyjnych” – kontynuowano stwierdzenie. „Młodzież jest w grupie wysokiego ryzyka niezamierzonej ciąży i może odnieść korzyści ze zwiększonego dostępu do metod LARC.”
kiedy rozmawiam o spirali z moimi młodocianymi pacjentami, informuję ich, że urządzenia zapewniają wysoki wskaźnik skuteczności w zapobieganiu ciąży, ale nadal muszą używać prezerwatyw, aby chronić się przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową (Sti).
czy IUDs może być stosowany u kobiet nierównomiernych?
chociaż wcześniej nulliparity uważano za przeciwwskazanie do stosowania spirali, tak już nie jest. W rzeczywistości, wytyczne zarówno z ACOG3 i US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uważają wielordzeniowych i nieródkowych pacjentów za odpowiednich kandydatów spirali.
podczas gdy starsze badania sugerują wyższy odsetek wydaleń i usunięć spirali z powodu krwawienia i bólu u kobiet niewytłumaczalnych, nowsze badania wskazują na brak różnicy w Ryzyku w przypadku LNG-IUS i tylko nieznacznie zwiększone ryzyko w przypadku współczesnej miedzianej spirali. Jednak kobieta nierównomierna może mieć węższy kanał szyjki macicy niż kobieta parous, co może sprawić, że procedura będzie trudniejsza dla dostawcy i bardziej niewygodna dla pacjenta. W związku z tym często premedykuję niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) i używam bloku paracerwicznego.
jakie opcje IUD są dostępne?
obecnie w Stanach Zjednoczonych dostępne są 3 typy spirali: ParaGard, Mirena i Skyla.
ponieważ ParaGard jest miedzianą spiralą, nie wpływa na poziom hormonów, unikając w ten sposób potencjalnych objawów i skutków ubocznych związanych z hormonalnymi formami kontroli urodzeń. Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła ParaGard na 10-12 lat ciągłego stosowania.
Mirena, LNG-IUS, lokalnie uwalnia niewielką ilość hormonu podobnego do progestagenu zwanego lewonorgestrelem, który zapobiega uwalnianiu komórek jajowych, sprawia, że wyściółka macicy jest niekorzystna dla implantacji, ogranicza zdolność plemników do zapłodnienia komórki jajowej i zagęszcza śluz szyjkowy, aby jeszcze bardziej utrudnić ruchliwość plemników. Mirena jest zatwierdzona przez FDA do 5-letniego ciągłego użytkowania.
Skyla, „mini-Mirena”, jest najnowszą wkładką domaciczną na rynku, ponieważ FDA zatwierdziła ją w lutym 2013 roku. Ponieważ uwalnia mniej hormonów, jest skuteczny tylko przez 3 lata.
jakie zalety oferuje Skyla?
ponieważ Skyla jest mniejsza od Mireny, łatwiej jest ją wstawić, szczególnie u kobiet dorastających i nijakich. Podobnie jak w przypadku wszystkich spirali, zgodność z produktem Skyla nie stanowi problemu, ponieważ po wprowadzeniu leku nie trzeba pamiętać o codziennym przyjmowaniu tabletek, zmianie plastra co tydzień lub wkładaniu nowego pierścienia co 3 tygodnie.
zarówno Skyla, jak i Mirena powodują zmniejszenie ilości krwawienia. W rzeczywistości, 12% pacjentów, którzy otrzymują te spirale stają się brak miesiączki. U niektórych osób, takich jak te z krwotokiem miesiączkowym lub ciężkim bolesnym miesiączkowaniem, stosowanie spirali hormonalnej może czasami pomóc w zapobieganiu niektórym operacjom ginekologicznym.
czy wkładkę domaciczną należy wkładać tylko podczas miesiączki?
chociaż umieszczenie spirali podczas miesiączki wiąże się ze zwiększoną częstością wydalania, należy zwrócić uwagę na kilka zalet:
- ponieważ pacjentka już krwawi, wiadomo, że nie jest w ciąży.
- kanał endokurczowy jest nieco bardziej rozszerzony podczas miesiączki, więc łatwiejsze może być wstawienie spirali.
- krwawienie wewnętrzne, które może wystąpić podczas zabiegu, jest maskowane.
chociaż najlepiej jest wstawić Mirenę lub Skylę w ciągu 7 dni od ostatniej miesiączki pacjentki, ParaGard można wstawić w dowolnym momencie cyklu pacjentki, po stwierdzeniu, że nie jest w ciąży. ParaGard może być nawet stosowany jako forma antykoncepcji po stosunku, ponieważ może być umieszczony w ciągu 5 dni od niezabezpieczonego stosunku.
czy infekcje miednicy zwiększają ryzyko infekcji miednicy?
badania kliniczne wykazały, że ryzyko zapalenia narządów miednicy mniejszej (pid) jest największe w pierwszym miesiącu po wprowadzeniu spirali, ze względu na oprzyrządowanie. Jednak przestrzeganie sterylnych technik i zmiana częstotliwości wymiany spirali może pomóc zmniejszyć ryzyko PID. Później szanse pacjentki na rozwój PID nie są większe niż szanse pacjentki na nabycie STI.
w przypadku miedzianej spirali, w szczególności, 2 oddzielne badania wykazały, że umieszczenie tego samego dnia jest bezpieczne i skuteczne, i nie było związane z wyższymi wskaźnikami PID.
czy wkładki zwiększają ryzyko ciąży pozamacicznej?
badania wykazały, że spirala nie zwiększa ryzyka ciąży pozamacicznej. Jednakże, jeśli pacjentka miała zajść w ciążę z założoną spiralą, ciąża jest bardziej prawdopodobna z powodu hormonalnej spirali niż miedzianej spirali.
na podstawie dołączonych do opakowania produktów LNG-IUSS nie należy stosować u kobiet w ciąży pozamacicznej w wywiadzie. Jednak tak nie jest w przypadku miedzianej spirali, ponieważ jest ona uważana za akceptowalną formę kontroli urodzeń u osób z wcześniejszą ciążą pozamaciczną.
czy przed wprowadzeniem spirali należy wykonać badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową?
ponieważ kobiety w wieku 15-19 lat mają zwiększone ryzyko wystąpienia chlamydii i rzeżączki, wytyczne ACOG zalecają badanie przesiewowe wszystkich nastolatków w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową podczas lub przed wprowadzeniem spirali.2 Jeśli po umieszczeniu spirali zostanie zdiagnozowany STI, ACOG zaleca leczenie infekcji bez zdejmowania urządzenia.
dodatkowo, niedawne badanie Kaiser wspierało protokoły wstawiania spirali, w których lekarze testują kobiety Na rzeżączkę Neisseria i Chlamydia trachomatis na podstawie czynników ryzyka i wykonują test w dniu wprowadzenia.”4
czy profilaktyka antybiotykowa jest wskazana?
badania wykazały, że profilaktyczne antybiotyki w momencie wprowadzenia nie dają wyraźnych korzyści u kobiet niskiego ryzyka. Dlatego nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej.
ile kosztuje IUDs?
spirala to najtańsza długotrwała i odwracalna forma antykoncepcji. Badanie lekarskie, urządzenie, wkładanie i wizyty kontrolne w biurze zwykle wynoszą od $500 do $1,000, chociaż ważne jest, aby pamiętać, że ten łączny koszt jest rozłożony na 3, 5 lub 10 lat, w zależności od rodzaju spirali. Dodatkowo, Affordable Care Act klasyfikuje antykoncepcję wewnątrzmaciczną jako usługę zapobiegawczą, która jest objęta ubezpieczeniem.
1. Zwycięzca B i in. Skuteczność długo działającej odwracalnej antykoncepcji. N Eng J Med. 2012 maj 24; 366(21): 1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible antykoncepcja Working Group, American College of Obstetricians and Gynecologists. Opinia Komitetu nr 539: młodzież a długotrwale odwracalna antykoncepcja: implanty i urządzenia wewnątrzmaciczne. Ginekolog Położnik. 2012 Oct; 120 (4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. ACOG Practice Bulletin No. 121: długo działająca odwracalna antykoncepcja: implanty i urządzenia wewnątrzmaciczne. Ginekolog Położnik. 2011 Jul;118(1):184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1&ts=20120908t1124504893.
4. Sufin CB i in. Neisseria gonorrhea i Chlamydia trachomatis badania przesiewowe przy wkładaniu aparatu wewnątrzmacicznego i chorobie zapalnej narządów miednicy mniejszej. Ginekolog Położnik. 2012 Dec;120(6):1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
o autorze
Michele Hoh jest certyfikowanym lekarzem rodzinnym i profesorem medycyny w David Geffen School Of Medicine na UCLA. Wszystkie pytania zadał redaktor naczelny ds. recertyfikacji praktyk rodzinnych Martin Quan.
