Streszczenie
gruczolaki nerek mogą być mylone przez diagnostykę obrazową ze złośliwymi guzami nerek, ale istnieją również prawdziwe dylematy biologiczne, aby określić ich zachowanie. Decyzje w sprawie konsensusu są następujące. (1) gruczolak jasnych komórek nie jest akceptowany, zamiast tego uważa się, że wszystkie nowotwory jasnokomórkowe są rakami, o większej lub mniejszej agresywności. (2) wśród nowotworów brodawkowatych klasyfikacja WHO 2004 renal cell tumors jest uważana za nowotwory gruczolaka brodawkowatego o maksymalnej średnicy 5 mm i może reprezentować ciągły proces biologiczny do brodawkowatego raka nerkowokomórkowego. Gruczolaki brodawkowe związane z End-nerką i / lub nabytą chorobą torbielowatą mogą mieć inną patogenezę. (3) aby uznać guza za onkocytoma wielkość nie jest ważna, tylko cechy cytologiczne, mikroskopowe, ultrastrukturalne i immunohistochemicznie mogą pomóc, ale niektóre obserwacje chromosomalne wprowadzają pewne pytania dotyczące jego związku z chromofobowym rakiem nerkowokomórkowym. (4) Wreszcie, gruczolak nerkowy, guz z pewnym podobieństwem morfologicznym do nefroblastoma musi być brany pod uwagę w diagnostyce gruczolaków nerek.
1. Wprowadzenie
przed badaniami sonograficznymi 85% do 90% masy nerek było złośliwe, z czego większość stanowiła rak nerkowokomórkowy. Jednak wraz ze wzrostem częstotliwości przypadkowo odkrytych mas nerek, tylko 70% do 85% zmian okazuje się być złośliwe .
kiedy zajmujemy się tematem łagodnych nowotworów nerki, musimy stworzyć dwie duże grupy, łagodne nowotwory mezenchymalne i łagodne nowotwory nabłonkowe lub gruczolaki.
łagodne guzy mezenchymalne, z wyjątkiem naczyniakomięśniaka, są zwykle subkliniczne i rzadko dają problemy diagnostyczne patologa, chociaż można je pomylić z nowotworami złośliwymi do diagnostyki obrazowej .
gruczolaki są prawdziwym dylematem kliniczno-patologicznym, nie tylko dlatego, że mogą być mylone przez diagnostykę obrazową, ale dlatego, że istnieją dylematy biologiczne do określenia i dlatego pojawiają się różne pytania: po pierwsze, czy gruczolaki nerek naprawdę istnieją? a po drugie, czy w przypadku ich istnienia są prekursorami nowotworów nerek? a jeśli tak, to czy mamy możliwość odróżnienia nowotworów łagodnych od nowotworów złośliwych?
obecne klasyfikacje raków nerek zdołały zintegrować wyniki genetyczne i molekularne z cechami cytologicznymi . Ta koniunkcja umożliwiła korelację podtypów histologicznych z podtypami prognostycznymi i terapeutycznymi. Z tego powodu możemy zbliżyć się do gruczolaków nerek zgodnie z ich jasnymi komórkami, komórkami eozynofilowymi (onkocytami), ze wzrostem brodawkowatym lub wyglądem blastemy metanefrycznej.
2. Wyniki
2.1. Gruczolaki z czystymi komórkami?
najczęstszym nowotworem nerki u osoby dorosłej jest rak jasnokomórkowy nerki. Gdy kawałki z nefrektomii są badane z tego typu raka, około 10% przypadków są wieloogniskowe i małe węzły nowotworowe z jasnymi komórkami można znaleźć. To samo stwierdzenie może być częściej stwierdzane w nerkach u pacjentów z chorobą von Hipela-Lindaua. Węzły te mogły zostać uznane za gruczolaki jasnych komórek, ale od opisów Bell jest dobrze wiadomo, że niektóre z małych guzów jasnych komórek mają zdolność przerzutów i dlatego obecnie istnienie gruczolaka jasnych komórek nie jest akceptowane, zamiast tego uważa się, że wszystkie guzy jasnych komórek są rakami, o większej lub mniejszej agresywności.
po ustaleniu tej aksjomatycznej postawy nie ma problemu z diagnozą różnicową; jednakże, z morfologicznego punktu widzenia, torbiel nefroma (Fig.1), utworzona przez wiele oddzielnych torbieli (znanych również jako torbiel wielowarstwowa) pokrytych nabłonkiem bez atypii jądrowej, jednowarstwowych, z eozynofilową cytoplazmą, może czasami być pokryta przez komórki jasnej cytoplazmy, bez atypii jądrowej. W tym przypadku nie można znaleźć jasnych komórek w ścianach i stromie międzykrystalicznej. Nerczyca torbielowata nie ma żadnego związku z wielokomórkowym rakiem jasnokomórkowym (pomimo pewnego podobieństwa do niego). Obecnie jest związany z innymi łagodnymi nowotworami, takimi jak mieszany nowotwór nabłonkowy i podściełowy nerki, wszystkie z nich są znacznie częstsze u kobiet i z receptorami estrogenu i progesteronu w komponencie podścieliskowym .
(a)
(b)
(a)
(b)
nerczak torbielowaty: nowotwór torbielowaty z włóknistym zrębem płaskiego nabłonka pokrywającego ścianę.
2.2. Gruczolaki brodawkowate
w około 35% przypadków rak nerki z brodawkowatym wzorem ma wiele zmian różnej wielkości (od milimetrów do centymetrów), zwłaszcza tych związanych z zespołami rodzinnymi. Fakt ten ponownie stwarza istnienie gruczolaków i ich ewentualnego związku z rakami.
małe guzy brodawkowate charakteryzują się wzrostem komórek ze skąpą cytoplazmą (komórki chromofilne), czasami nieco eozynofilne, z kanalikowo-brodawkowatymi wzorami, dobrze odgraniczonymi i nie kapsułkowanymi (ryc. 2). W badaniach chromosomalnych trisomie w chromosomach 7 i 17 potwierdzono w małych guzach. Dodatkowo, inne chromosomy prezentowane tri-tetrasomie gdy w wielkości wzrostu guza. Na podstawie tych ustaleń uznano, że istnieje szereg małych łagodnych zmian i że wzrost wielkości jest związany z większą ilością zmian chromosomalnych, a tym samym możliwą transformacją w rakach brodawkowych. Z tego powodu klasyfikacja WHO 2004 renal cell tumors uznała guzy o maksymalnej średnicy 5 mm za gruczolaki brodawkowe . W praktyczny sposób wielu patologów uważa, że guzy powyżej 5 mm i do 10 mm mają niską agresywność .
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
gruczolaki brodawkowe: różne rodzaje gruczolaków z komórek bazofilnych.
należy podkreślić, że chociaż większość gruczolaków brodawkowatych jest związana z brodawkowatym rakiem nerkowokomórkowym (47%), można je również znaleźć w innych wariantach (16% z jasnokomórkowym RCC, 8% z chromofobowym RCC i 2,5% z onkocytomą).
należy podkreślić, że 5% gruczolaków brodawkowych występuje w nerkach stwardniałych (nerkach końcowych) i 18% u pacjentów z nabytą chorobą torbielowatą (z dializą lub bez). Ich cechy morfologiczne są identyczne z cechami związanymi z rakami, ale co ciekawe różnią się od tych ostatnich brakiem ekspresji racemazy Alfa-metyloacylo-CoA (AMACR) .
podsumowując, gruczolak brodawkowaty i rak brodawkowokomórkowy nerek mogą stanowić kontynuację tego samego procesu biologicznego. Niestety, nie jest możliwe jednoznaczne zdefiniowanie łagodnego gruczolaka brodawkowatego nerek, z tego powodu WHO wykorzystała rozmiar (arbitralnie) jako marker.
gruczolaki brodawkowe związane z końcową chorobą nerek i (lub) nabytą torbielowatą chorobą mogą mieć inną patogenezę.
2.3. Oncocytoma
klinicznie najważniejszym gruczolakiem kory nerkowej jest onkocytoma, ponieważ pomimo faktu, że zwykle nie jest on związany z rakiem, w diagnostyce obrazowej jest zwykle uważany za raka nerkowokomórkowego.
cechy cytologiczne onkocytoma są określone przez komórki onkocytowe (komórki nowotworowe ułożone w gniazda, sznury lub kanaliki, z eozynofilową cytoplazmą i bez mitozy). Są one zwykle stałe, jednorodne, z okazjonalnie stwardniałe obszary centralne, które mogą również występować w innych guzach i mają średnicę od milimetrów do 12-15 lub więcej centymetrów. Dlatego w tym typie nowotworu kryterium wielkości nie istnieje .
problem pochodzi z cech cytologicznych, które czasami są trudne do odróżnienia od innych nowotworów komórek eozynofilowych, takich jak przezroczystokomórkowy wariant eozynofilowego raka nerek, a zwłaszcza chromofobowego raka eozynofilowego (ryc. 3).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Oncocitomas, (b) eozynofilowy chromofobowy wariant raka nerkowokomórkowego. Zwróć uwagę na podobny aspekt, który mogą prezentować oba zmiany.
aby je odróżnić, pomocne mogą być mikroskop elektroniczny, histochemia (żelazo koloidalne) i immunohistochemia (ryc. 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
żelazo koloidalne odróżnić oncocytoma (ujemny) i chromofobowego raka nerkowokomórkowego (dodatni).
interesujące jest zwrócenie uwagi na to, że badania chromosomalne wykazały różne rodzaje zmian, a zatem podczas gdy niektóre guzy nie mają żadnej zmiany chromosomalnej, inne wykazują translokację 11q13 i () 1P, 14q, Y . Ta ostatnia zmiana chromosomalna jest podobna do zmiany w raku chromofobowym (p, Y), co wraz ze stwierdzeniem raka hybrydowego (onkocytoma + chromofobowy rak nerkowokomórkowy), szczególnie w zespole Birt-Hogg-Dubé, sugeruje, że niektóre przypadki onkocytoma mogą przekształcić się w chromofobowego raka nerkowokomórkowego.
2.4. Gruczolak nerkowy
stosunkowo krótko temu wśród gruczolaków nerek wprowadzono nowotwór, który składał się z małych komórek ze skąpą cytoplazmą, jednorodnych, bez mitozy, pojawiających się embrionalnie, rozmieszczonych w małych okrągłych żołędziach o fenotypie podobnym do nefroblastoma (ryc. 5). Stanowią one 1% zlokalizowanych guzów poniżej 7 cm. Średni wiek wynosi 41 lat (od 5 do 83 lat). Pięćdziesiąt procent jest przypadkowych, a 10% mA policytemię. Immunohistochemia, WT1, CD 56 i CD 57 są dodatnie i amacr jest ujemny .
gruczolak nerkowy. struktury mikroakinarne komórek bazofilowych o wyglądzie nefroblastycznym.
z genetycznego punktu widzenia charakteryzuje się utratą alleliczną w 2p13 (56% przypadków) i różni się od nerkowca (ze zmianami 11p13) i od raka brodawkowatego (+7, +17).
aby odróżnić gruczolaka metanefrycznego od nefroblastoma, zastosowano ścisłe kryteria diagnostyczne, przyjmując tylko guzy bez mitozy i jąder jako gruczolaka metanefrycznego.
3. Wnioski
widzimy, że kryteria stosowane do rozważenia nowotworów nerek jako gruczolaka różnią się znacznie w zależności od typu komórkowego (nigdy w neoformacjach czystych komórek, tylko w małych nowotworach o kształcie brodawkowatym i dowolnej wielkości, jeśli jesteśmy pewni, że są to komórki onkocyty lub metanefryczne). Dlatego fundamentalne jest ustalenie typu komórkowego, a oznaczanie to odbywa się zwykle za pomocą zwykłych patologicznych metod anatomicznych za pomocą markerów immunohistochemicznych, do których czasami można dodać metody molekularne.
