jak radzić sobie z pacjentami po przeszczepieniu nerki po nieudanym allogenicznym przeszczepie, którzy wracają do dializy?

Abstract

pacjenci z niewydolnością allogenicznych przeszczepów nerek często przechodzą do schyłkowego stadium choroby nerek, w przeciwieństwie do pacjentów nieleczonych przeszczepem przewlekłej choroby nerek, w sposób przyspieszony i nieprzewidywalny. Zmienność tej populacji utrudnia podejmowanie decyzji dotyczących zapewnienia stałego dostępu do dializ. Ponieważ pacjenci z nieudanym przeszczepem allogenicznym, którzy wracają do dializy, doświadczają wyższego wskaźnika zachorowalności i śmiertelności, rozpoznanie i optymalizacja czynników, które poprawią wyniki przeżycia i jakość życia, są równoznaczne z długoterminowym sukcesem. W oparciu o aktualną literaturę i nasze bogate doświadczenie w zakresie jednoośrodkowego przeszczepu, przedstawiamy wytyczne dotyczące kilku tematów, takich jak odstawienie immunosupresji i określenie konieczności nefrektomii w porównaniu z zachowaniem przeszczepu alogenicznego.

© 2019 S. Karger AG, Bazylea

kontekst

nie ma wspólnego porozumienia ani uniwersalnego protokołu, którego należy przestrzegać, gdy pacjenci mają niewydolność przeszczepu nerki i ostatecznie wracają do dializy. Badania dotyczące wielu aspektów opieki nad tą populacją są ograniczone. U pacjentów z nieudanym przeszczepem allogenicznym śmiertelność jest wyższa niż u pacjentów nieleczonych przeszczepem, którzy rozpoczynają dializę. W niniejszym przeglądzie podsumowano ważne kwestie, które nefrolodzy powinni rozważyć, ponieważ zapewniają oni większość opieki klinicznej tej rozwijającej się populacji wysokiego ryzyka.

stan po przeszczepieniu nerki

przeszczepienie nerki jest preferowanym sposobem leczenia nerkozastępczego u odpowiednich pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Pacjenci po udanym przeszczepieniu doświadczają niższego wskaźnika zachorowalności i śmiertelności oraz poprawy jakości życia w porównaniu z pacjentami poddawanymi dializie. U pacjentów po nieudanym przeszczepieniu nerki ryzyko zgonu jest większe niż trzykrotne w porównaniu z grupą kontrolną z funkcjonującymi allogenicznymi przeszczepami. Zdarzenia sercowo-naczyniowe, infekcje, nowotwory złośliwe i stany zapalne spowodowane dysfunkcją przeszczepu zostały uwikłane w przyczyny wyższej choroby i śmiertelności w tej populacji wysokiego ryzyka .

ponieważ rekordowa liczba operacji przeszczepu nerki jest wykonywana rok po roku z > 33 000 w ubiegłym roku, częstość pacjentów z nieudanym przeszczepem allogenicznym powracających do dializy również wzrasta i przekracza 7 000 w ubiegłym roku. Pacjenci, którzy nie przeszli przeszczepu allogenicznego, którzy zostali ponownie wpisani na krajową listę oczekujących na przeszczep, przekraczają 12 500 lub prawie 14% wszystkich przeważających pacjentów na liście. Wraz z rozwojem tej skomplikowanej i wysokiego ryzyka populacji, potrzeba jak najlepiej zarządzać tymi pacjentami, aby osiągnąć optymalne wyniki jest rażąca.

nieskuteczne Postępowanie w przypadku przeszczepu allogenicznego

Brytyjskie Towarzystwo transplantacyjne określiło wytyczne dotyczące opieki nad niedoszłym przeszczepem , a ostatnio pojawiły się artykuły przeglądowe podkreślające znaczenie stworzenia zorganizowanej ścieżki bezpiecznego i terminowego powrotu do dializy u pacjentów z wadliwym przeszczepem allogenicznym . W dalszej części omówimy istotne czynniki, które każdy nefrolog powinien uwzględnić u pacjentów z niepowodzeniem przeszczepu allogenicznego, którzy zbliżają się do powrotu do dializy.

wykluczając odwracalne przyczyny niepowodzenia przeszczepu allogenicznego, właściwe planowanie i postępowanie w przypadku niepowodzenia przeszczepu allogenicznego może być zaniedbane lub opóźnione. Pacjenci wahają się, czy uznać, że przeszczep może być nieskuteczny, i czy nie chcą powrócić do dializy. Ważnym pierwszym krokiem jest ukierunkowana dyskusja z pacjentami na temat ich prawdopodobnej potrzeby dializy. Postępowanie w przypadku nadciśnienia tętniczego, odżywiania, choroby kostno-mineralnej, niedokrwistości i przyszłego wyboru dializy, w tym terminowego dostępu, jest często opóźnione lub zaniedbane w tej populacji i nie powinno znacznie różnić się w strategii od pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD). W przypadku, gdy populacja CKD zwykle postępuje w kierunku schyłkowej choroby nerek w przewidywalnym tempie, jeśli znanych jest kilka podłużnych wartości kreatyniny, pacjenci po przeszczepieniu doświadczają częstych urazów nerek z niezliczonej etiologii, w tym odrzucenia, infekcji i ostrej toksyczności leków, które często przyspieszają zgon allogenicznego przeszczepu . Gdy pacjent wydaje się zbliżać do dializy, zwrócenie szczególnej uwagi na czynniki opisane poniżej, które mogą przyspieszyć zaburzenia czynności nerek, może spowolnić tempo postępu czynności nerek. Zastosowanie multidyscyplinarnego podejścia do opieki z dietetykami, pracownikami socjalnymi i chirurgami naczyniowymi przy jednoczesnym zwiększeniu częstotliwości wizyt u nefrologa zwiększa prawdopodobieństwo płynnego przejścia na dializę. Wczesne skierowanie kwalifikujących się pacjentów do ośrodków transplantacji nerek prawdopodobnie doprowadzi do wcześniejszego umieszczenia na aktywnej liście oczekujących i nagromadzenia czasu oczekiwania przed koniecznością dializy .

Kontrola nadciśnienia tętniczego jest ważnym celem w zmniejszaniu postępu choroby nerek i zmniejszaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz wynikającej z tego śmiertelności . Wytyczne kdigo (Kidney disease improving global outcomes) dotyczące zarządzania ciśnieniem krwi u pacjentów z przeszczepioną nerką są podobne do wytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Transplantacyjnego. Wytyczne KDIGO zalecają leczenie, jeśli skurczowe ciśnienie krwi wzrośnie powyżej 130 lub rozkurczowe ciśnienie krwi wzrośnie powyżej 80 . Brak danych dotyczących najlepszego środka do kontroli ciśnienia krwi w tej populacji. Istnieje sugestia, że antagoniści kanału wapniowego dihydropirydyny mogą usuwać niektóre skurcze naczyń tętniczych inhibitorów kalcyneuryny i obniżać przewlekłe niedokrwienie, podczas gdy leki blokujące RAAS zmniejszają białkomocz; ich korzyści poza kontrolą ciśnienia krwi nie są tak ustalone, jak w populacji CKD. Dobrą strategią jest wybór środków na podstawie kosztów, tolerancji i chorób współistniejących, na przykład beta-blokerów u znanych pacjentów z chorobą wieńcową.

Kontrola hiperlipidemii jest ważna, aby zapobiec poważnym niepożądanym zdarzeniom serca. Ponad jedna trzecia zgonów była spowodowana poważnymi niepożądanymi zdarzeniami sercowymi w ciągu pierwszych 3 lat po niepowodzeniu przeszczepu i rozpoczęciu dializy. Fluwastatyna, prawastatyna i rozuwastatyna nie wykorzystują izoenzymu CYP3A do metabolizmu, co może prowadzić do mniejszej interakcji z jednoczesnym stosowaniem leków immunosupresyjnych i mniejszej częstości rabdomiolizy.

leczenie mineralnych zaburzeń kostnych związanych z CKD zgodnie z zaktualizowanymi wytycznymi KIDGO z 2017 r.zaleca się stosowanie badania gęstości kości, jeśli zmieni to postępowanie i powinno odpowiadać leczeniu dopasowanych pacjentów z CKD bez przeszczepu alogenicznego. Agresywne zmiany w diecie w celu ograniczenia fosforu w surowicy, w tym stosowanie środków wiążących fosfor, będą również ograniczać przerost przytarczyc i wynikającą z tego chorobę kości nadczynność przytarczyc. Analogi witaminy D i kalcymimetyki powinny być stosowane w razie potrzeby w tej populacji, podobnie jak w populacji CKD nieleczonej po przeszczepieniu.

rozwój albuminurii w przeszczepionym narządzie był związany niezależnie z niewydolnością allogeniczną, zdarzeniami sercowo-naczyniowymi i zgonem. Na podstawie badania FAVORIT, gdy szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) i albuminuria były stosowane razem, niższy szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) i wyższy albuminuria przewidywały większy odsetek poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (2, 7×) i niewydolności serca (3×). Nie wykazano korzyści z hamowania RAAS spowalniającego niewydolność alogenicznego przeszczepu nerek u pacjentów po przeszczepieniu białkomoczem.

randomizowane, kontrolowane badanie, dotyczące niedokrwistości u pacjentów po przeszczepieniu nerki, sugeruje korzyści z utrzymania prawidłowego zakresu hemoglobiny (12, 5–13.5 g/dL) z wynikowym spowolnieniem postępu czynności nerek u pacjentów po przeszczepieniu nerki z CKD . Być może ze względu na wyższy poziom stanu zapalnego pacjenci po przeszczepieniu zazwyczaj wymagają większych dawek leków stymulujących erytropoetynę w porównaniu z podobnymi pacjentami z CKD bez przeszczepów. Zaleca się utrzymanie odpowiedniego zapasu żelaza i wcześniejsze rozważenie stosowania leków pobudzających erytropoetynę. Po rozpoczęciu dializy u pacjentów po nieudanym przeszczepie nie stwierdzono istotnego wzrostu śmiertelności , jeśli stężenie hemoglobiny spadło poniżej 10 g/dL, więc Postępowanie z niedokrwistością powinno być takie samo jak u innych pacjentów w fazie końcowej.

w zależności od czasu przeszczepu pacjenta, niuanse dializy mogły ulec zmianie od wcześniejszego doświadczenia. Możliwości leczenia będą musiały być omówione tak, jakby to było ich pierwsze doświadczenie z chorobą schyłkową. Ważne jest, aby zapoznać się z ich przeszłości historii medycznej, jak niektórzy pacjenci będą mieli problemy z dostępem naczyniowym lub skleroza jamy otrzewnej, że jeśli znane będzie skierować dyskusję modalności w odpowiednim kierunku. Wykazano, że dializa otrzewnowa powodowała poprawę śmiertelności w pierwszym roku dializy po niepowodzeniu przeszczepu alogenicznego; jednak całkowita śmiertelność była równoważna hemodializie w całym 3-letnim okresie badania. Jeśli otrzewna jest nienaruszona pomimo wcześniejszych zabiegów chirurgicznych, nie odnotowano zwiększonego wskaźnika zapalenia otrzewnej u pacjentów, którzy nie przeszli przeszczepu, w porównaniu do pacjentów, którzy nie przeszli przeszczepu, podczas wykonywania dializy otrzewnowej . Resztkowa utrata czynności nerek w populacji pacjentów z niewydolnością allogeniczną może być przyspieszona w porównaniu z pacjentami nieleczonymi wcześniej po przeszczepieniu, wymagającymi częstszych zmian w przepisywaniu dializy otrzewnowej i ostatecznie zmęczenia dializą prowadzącą do wcześniejszego przejścia na hemodializę .

nieprzewidywalny i nieregularny spadek czynności nerek po przeszczepieniu sprawia, że czas dostępu do dializy jest trudniejszy niż w przypadku natywnej progresji CKD nerek . Jest mało prawdopodobne, aby wcześniejszy dostęp tętniczo-żylny pozostał patentem u pacjentów po przeszczepieniu, chociaż pacjentów należy zachęcać do jak największej ochrony przetok po przeszczepieniu. W wyniku tych czynników, niefortunnie zwiększa się zależność od cewników żylnych centralnych podczas rozpoczynania dializy u pacjentów z nieudanym przeszczepem alogenicznym . Stosowanie cewników, tunelowych lub bez cewnika, doprowadziło do zwiększenia śmiertelności z wszystkich przyczyn u pacjentów, którzy rozpoczynali dializę po niepowodzeniu przeszczepu alogenicznego. Wczesne skierowanie do chirurga dostępowego po dogłębnych dyskusjach z pacjentami na temat możliwości dializy ma kluczowe znaczenie dla uzyskania stałego dostępu przed rozpoczęciem dializy.

rozpoczęcie dializy w przypadku niepowodzenia przeszczepu alogenicznego nie jest znormalizowane, chociaż istnieją pewne dane, które mogą sugerować wyższą śmiertelność u pacjentów rozpoczynających leczenie nerkozastępcze przy GFR >10 mL/min . Resztkowa utrata czynności nerek jest szybsza u osób z nieudanym przeszczepem allogenicznym, a początek objawów mocznicowych może wystąpić wcześniej niż w populacji nieleczonej przeszczepem.

leki immunosupresyjne są podstawą transplantacji; jednak ważne jest rozważenie równowagi między korzyściami z utrzymania w stosunku do przerwania immunosupresji po nieudanym przeszczepie alogenicznym. Korzyści z utrzymania immunosupresji obejmują zmniejszenie uczulenia, zmniejszenie ryzyka ostrego odrzucenia i konieczności nefrektomii oraz mniejsze ryzyko niewydolności nadnerczy, ewentualnie dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, co jest ważne w rozważaniu dializy otrzewnowej. Ryzyko utrzymania immunosupresji to zakażenia, nowotwory złośliwe, choroby układu sercowo-naczyniowego, nowo pojawiająca się cukrzyca lub pogorszenie istniejącej kontroli cukrzycy oraz unikanie powikłań po długotrwałym stosowaniu sterydów . Przed rozpoczęciem dializy pacjenci powinni być poddani regularnemu leczeniu immunosupresyjnemu i należy rozważyć jego utrzymanie, jeśli pacjent ma duże prawdopodobieństwo przeszczepienia w ciągu następnego roku, na przykład żywego dawstwa. Nie ma konsensusu, jak zmniejszyć immunosupresję. Historycznie usuwamy środki antymetaboliczne w momencie stwierdzenia niepowodzenia przeszczepu, a następnie zwężamy inhibitory kalcyneuryny lub mTOR w ciągu następnego miesiąca. Środki antymetabolitowe są częściej usuwane jako pierwsze. Ponad połowa z 93 amerykańskich ośrodków transplantacyjnych usuwa początkowo środki antymetabolitowe, podczas gdy prawie 40% najpierw zmniejsza inhibitory kalcyneuryny . Ponad jedna piąta pacjentów będzie utrzymywać prednizon w nieskończoność, podczas gdy ponad 70% usunie leki immunosupresyjne całkowicie przez 1 rok po rozpoczęciu dializy. W porównaniu ze stopniowym odstawieniem, szybkie zmniejszenie immunosupresji zwiększa ryzyko wystąpienia przeciwciał przeciwko ludzkiemu antygenowi leukocytów klasy I (ang. Human leukocyte antigen, HLA) (ang. panel reactive niweczniki). Prowadzi to do zwiększonej produkcji przeciwciał swoistych dla dawcy, wzrostu przeciwciał klasy II HLA i prawdopodobnie większych trudności ze znalezieniem akceptowalnych dawców w przyszłości .

nefrektomia nie jest zabiegiem niskiego ryzyka i nie jest wykonywana rutynowo u pacjentów z nieudanym przeszczepem alogenicznym. Wskazania do nefrektomii obejmują ostre odrzucenie immunologiczne, które często przedstawia się jako ból przeszczepu, krwiomocz, nadciśnienie i niedokrwistość . Nieimmunologiczny zespół dysfunkcji przeszczepu spowodowany nawracającymi infekcjami, niedrożnością lub kamieniami jest również wskazaniem do operacji . Nefrektomia może być również wymagana, aby stworzyć przestrzeń dla przyszłych przeszczepów.

multidyscyplinarne podejście z wczesnym działaniem i częstą interwencją prowadzącą do kompleksowej opieki jest kluczem do złagodzenia wysokiej śmiertelności u pacjentów z nieudanym allogenicznym przeszczepem, którzy wracają do dializy. Chociaż należy wykonać więcej prac, zastosowanie się do wytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Transplantacyjnego lub modelu listy kontrolnej zaproponowanego przez Agrawala i Pavlakisa jest bardziej prawdopodobne niż niestrukturalne podejście do poprawy przejścia tych pacjentów na dializę. Bliski związek między nefrologami wspólnotowymi, którzy będą zarządzać potrzebami dializy w tej populacji, a skierowanym centrum transplantacji nerki, prawdopodobnie poprawi postępowanie immunosupresyjne i zwiększy szanse pacjenta na ponowne przeszczepienie.

Brak

Oświadczenie o etyce

brak kwestii etycznych, żaden pacjent nie był zaangażowany w ten rękopis.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

G. S. K. i A. J. L. zadeklarowały brak konfliktu interesów.

źródła finansowania

w przygotowaniu tego rękopisu nie wykorzystano żadnych źródeł finansowania.

wkład autora

G. S. K. i A. J. L.: udział w przygotowaniu, pisaniu rękopisów i krytycznym przeglądzie końcowych prac.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Copyright / dawkowanie leku / Disclaimer

Copyright: All rights reserved. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.