Jak szybko mogę wrócić do pracy po operacji stawu kolanowego? 15 do 30% pacjentów nie wraca do pracy

Ross A. Hauser, MD., Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C

jak szybko mogę wrócić do pracy po wymianie kolana? 15 do 30% pacjentów nie wraca do pracy

Wiele osób z całkowitą lub częściową protezą stawu kolanowego ma bardzo udane operacje. To nie są ludzie, których widzimy w naszych biurach. Widzimy ludzi, którzy:

• miał protezę stawu kolanowego z mniej niż udanymi wynikami i są teraz w fazie „ratowania” lub „rewizji” ich leczenia.
• miał wymianę kolana z dobrymi wynikami, ale cierpiał na niestabilność kolana niezwiązaną ze sprzętem. Byłoby to spowodowane uszkodzeniem lub osłabieniem przetrwałej miękkiej tkanki łącznej kolana. Często widzimy w naszym gabinecie pacjenta, który miał protezę stawu kolanowego, a kolano jest bardzo luźne.
  • to nie Sprzęt ani proteza są luźne, tylko to, co pozostało z miękkiej tkanki ich naturalnego kolana, jest luźne. Tkanka miękka to podtrzymujące więzadła kolanowe, ścięgna i przystawki mięśni ścięgna. Często możemy wzmocnić te tkanki łączne ich naturalnego kolana za pomocą prostych zastrzyków, które omówimy poniżej.
• nie mogą pracować z domu, a wymiana kolana nie jest realną opcją, ponieważ muszą pracować na miejscu lub w swojej firmie i chcą opóźnić lub uniknąć operacji, jeśli w ogóle jest to realistycznie możliwe.

więc pytanie dla wielu osób stojących przed wymianą stawu kolanowego nie brzmi, czy mogą wrócić do pracy, ale kiedy?

im dłuższe opóźnienie, tym większe wydatki z kieszeni, stracony czas pracy, utracone wynagrodzenie, zwłaszcza wśród osób samozatrudnionych z fizycznie wymagającymi pracami. Jeśli czytasz ten artykuł, badasz realistyczne oczekiwanie, kiedy możesz wrócić do pracy po wymianie stawu kolanowego lub niedawno przeszedłeś wymianę stawu kolanowego i odzyskiwanie zostało wypełnione niepowodzeniami.

znowu, szczerze mówiąc, wiele osób ma bardzo udane protezy kolana. Ten artykuł jest dla ludzi, którzy nie cieszyli się tym sukcesem.

pacjenci, którzy przeszli operację stawu kolanowego rozmawiają z nami

zazwyczaj pacjenci, którzy mają obawy o powrót do pracy po operacji stawu kolanowego, to ludzie, którzy wykonują jakąś wymagającą fizycznie pracę. Może to być po prostu praca, w której stoją na nogach przez cały dzień lub coś bardziej wymagającego. Niezależnie od tego, pacjent obawia się, kiedy będzie mógł wrócić do pracy i czy może wrócić do pracy bez obawy o to, co może teraz znieść jego kolano.

Posłuchaj jednego doświadczenia:

powiedziano mi 12 tygodni przed powrotem do pracy. Pracuję w ekskluzywnej restauracji i cały dzień stoję na nogach. Myślałem, że mogę wrócić po 8 tygodniach. Musiałam wrócić do pracy, a 4-tygodniowa pensja była dla mnie za duża, więc wróciłam wcześniej. To był błąd. Czuję, że moje kolano nigdy się nie wzmocniło i musiałem wrócić do chirurga i omówić więcej opcji na etapowy lub stopniowy powrót do pracy. Mój chirurg nałożył na mnie więcej ograniczeń i mój powrót do zdrowia trwa.

oto kolejny:

nie byłem tak bardzo zaniepokojony powrotem do pracy, jak siedzę przez większość dnia w biurze sprzedaży. Jednak byłem bardzo zaniepokojony, czy Mogę wziąć dojazdy do pracy. Stanie lub siedzenie w pociągu w godzinach szczytu przerażało mnie. Poszedłem na przedłużony etap odzyskiwania i wreszcie wrócił do ograniczonego harmonogramu 16 tygodni.

ci ludzie są w naszym biurze, ponieważ szukają opcji, aby przyspieszyć stabilność w kolanie. Są w naszym biurze ze względu na wydłużony czas rekonwalescencji i potrzebę powrotu do pracy.

teraz zanim pomyślicie:” to mi się nie przytrafi ” lub „to są odosobnione przykłady”, rozumiejąc, że istnieje coraz więcej dowodów z wiodących uniwersytetów badawczych i szpitali medycznych sugerujących, że powrót do pracy po wymianie kolana jest znacznie większym problemem. Zrozum również, że w porównaniu z ilością badań nad procedurami wymiany stawu kolanowego, wynikami i protokołami awarii, istnieje tylko niewielka ilość informacji badawczych koncentrujących się na udzielaniu lekarzom przydatnych informacji, aby zaoferować pacjentom zastępującym staw kolanowy pomoc w powrocie do pracy. W rzeczywistości najnowsze badania na ten temat koncentrują się na braku badań i braku wsparcia w pomaganiu pracownikom w powrocie do pracy. Oto dylemat według naukowców:

15 do 30% pacjentów nie wraca do pracy po wymianie stawu kolanowego

badanie przeprowadzone przez zespół Kanadyjskich lekarzy opublikowane w Annals of Physical and Rehabilitation Medicine (1) dokonało tej oceny:

„całkowita plastyka stawu kolanowego (wymiana) jest skuteczną interwencją dla osób z chorobą zwyrodnieniową stawów. Jednak od 15 do 30% pacjentów nie wraca do pracy, a badania często nie dostarczają wyjaśnień, co może prowadzić do niepełnosprawności w pracy. . . „

teraz mówi się, że naukowcy patrzą na liczby, a nie na powody, dla których ludzie nie wracają do pracy. Dobrym pomysłem może być rozmowa z pacjentami, którzy nie wrócili do pracy, ponieważ może to pomóc innym pacjentom zrozumieć wyzwania, z którymi ludzie, którzy nie wrócili do pracy, nie mogli sobie poradzić.

określenie, kiedy pacjenci wracają do pracy i czy wracają do normalnych godzin i obowiązków oraz określenie, które czynniki wpływają na powrót do pracy pooperacyjnej.

w styczniu 2019 r.naukowcy z Australii opublikowali te wyniki w Journal of Orthopaedics and Traumatology (2), w którym opowiedzieli o wyzwaniach, przed jakimi stoją pacjenci w powrocie do pracy i dlaczego tego nie zrobili.

oto ich obserwacje i punkty uczenia się:

• znaczna część pacjentów poddawanych zabiegom (proteza stawu kolanowego) jest w wieku produkcyjnym.
• badanie miało na celu określenie, kiedy pacjenci wracają do pracy i czy wracają do normalnych godzin i obowiązków oraz określenie, które czynniki wpływają na powrót do pracy pooperacyjnej.

badacze przyjrzeli się pacjentom, którzy w latach 2015-2017 przeszli całkowitą wymianę stawu kolanowego lub przyśrodkową jednoczęściową wymianę stawu kolanowego.

• pacjenci powracali do pracy średnio 7,7 tygodnia ( całkowita wymiana stawu kolanowego) i 5,9 tygodnia (śródpiersia Jednoczęściowa wymiana stawu kolanowego).

oto ustalenia, które naukowcy podkreślili:

• nie stwierdzono istotnej korelacji między fizycznym zapotrzebowaniem pracy a czasem powrotu do pracy
• znacznie wcześniejszy był czas powrotu do pracy, jeśli przywrócono elastyczne warunki pracy.
• aktywna regeneracja, motywacja, konieczność i elastyczność pracy umożliwiły powrót do pracy.
• fizyczne skutki operacji, ograniczenia medyczne i czynniki pracy utrudniały powrót do pracy.

wniosek: Rehabilitacja, chęć i konieczność sprzyjały powrotowi do pracy. Ból, zmęczenie i ograniczenia medyczne utrudniały powrót do pracy.

więc mamy tutaj pacjentów chętnych do powrotu do pracy po wymianie kolana, a jak widzieliśmy, głównie z chęci lub konieczności powrotu do pracy. Jakie były przeszkody w udanym powrocie do pracy?

• ból
• zmęczenie i
• ograniczenia medyczne

wielu pacjentów zdecydowało się na emeryturę, a nie wrócić do pracy po całkowitej wymianie kolana

jak widzieliśmy w poprzednim badaniu i obserwacje pacjentów, zmęczenie, ból, niepowodzenia, inne problemy medyczne mogą spowodować, że osoba po prostu szuka wcześniejszej emerytury. Jeśli porozmawiasz z pacjentem z przeszczepem stawu kolanowego, który skorzystał z tej opcji, może być mało prawdopodobne, że przeszedłby operację, gdyby przeszedł na emeryturę

w badaniu obejmującym 167 pacjentów, którzy pracowali w czasie operacji całkowitej wymiany stawu kolanowego, naukowcy z Uniwersytetu w Amsterdamie chcieli wiedzieć, dlaczego 46 pacjentów nie wróciło do pracy, a 121 tak. Więc zaczęli szukać wskazówek.(3)

• ponad połowa z tych pacjentów miała poważne problemy z wagą, 58% było otyłych
• fizycznie wymagających pracy:
  • około połowa pacjentów: czterdzieści osiem procent wykonywało lekką pracę
  • 32% wykonywało ciężką pracę fizyczną
  • i 20% wykonywało ciężką pracę kolanową
  • praca przed operacją całkowitej wymiany stawu kolanowego.
• trzydzieści jeden procent wszystkich pacjentów z przeszczepem stawu kolanowego było zdania, że ich praca spowodowała lub pogorszyła objawy kolana.

z 46, które nie wróciły do pracy:

• ośmiu pacjentów stwierdziło, że nie powróciło do pracy z powodu problemów związanych z protezą stawu kolanowego.
• siedmiu pacjentów zgłosiło inne dolegliwości fizyczne, które uniemożliwiły im powrót do pracy.
• pozostali 31 przeszli na wcześniejszą emeryturę z tej pracy.

badacze zauważyli coś ciekawego w tej grupie.

przed operacją ci pacjenci brali dużo dni wolnego lub „zwolnienia lekarskiego”.”Naukowcy spekulowali, że ból kolana uniemożliwia im pracę i że jeśli wcześniej przeszli wymianę kolana, mogliby wrócić do pracy w przeciwieństwie do „wcześniejszej emerytury” lub innych problemów związanych z ich zdolnością do wykonywania pracy. Jak przekonaliśmy się w naszej klinice, wcześniejsza wymiana stawu kolanowego nie zawsze jest realną opcją, dlatego pacjent jest w naszym gabinecie szukając alternatywy dla wymiany stawu kolanowego.

co powiesz na 121, które wróciły do pracy:

• 8 powrót do pracy w ciągu 1 miesiąca
• 50 między 1 A 3 miesiącem
• 43 w ciągu 3-6 miesięcy
• i 20 po 6 miesiącach.

tych pacjentów,

• 19
• 79 miało równie wymagającą fizycznie pracę,
• i 12 miało bardziej wymagającą fizycznie pracę po powrocie do pracy.
• jeśli chodzi o godziny pracy, 11 pacjentów zgłosiło mniej godzin pracy, 96 zgłosiło taką samą liczbę godzin pracy, a pięciu zgłosiło więcej godzin pracy.

możliwość zarabiania na życie

naukowcy w swoim wniosku przedstawili interesujące stwierdzenie: „operacja całkowitej wymiany stawu kolanowego jest wykonywana na coraz młodszej populacji pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, dla których udział w pracy ma kluczowe znaczenie. . . .lekarze powinni mieć świadomość, że proxy związane z uczestnictwem w pracy wykraczają poza skutki takie jak ból lub funkcja.”

innymi słowy, pacjenci wrócą do pracy, jeśli będą mogli, niezależnie od bólu i poprawy funkcji. Okazuje się, że dla wielu pacjentów widzimy, że jest to zdolność do zarabiania na życie. Muszą pracować.

powrót do pracy po operacji wymiany stawu kolanowego – uzyskanie realistycznej oceny

lekarze w Wielkiej Brytanii zbadali powrót do pracy u pacjentów po operacji wymiany stawu kolanowego. Ich wyniki badań opublikowane w British Medical Journal (4) otaczały zadawanie 7 pytań pacjentom po protezie stawu kolanowego.

1. mógłbyś zacząć mi wyjaśniać na czym polega Twoja praca?
2. jak twoje zapalenie stawów wpłynęło na Ciebie/Twoją pracę?
3. co się stało po operacji?
4. czy doświadczenie po operacji było tym, czego się spodziewałeś?
5. jaki był udział Twojego pracodawcy?
6. czy jest coś, co pomogło ci / lub pomogłoby ci łatwiej wrócić do pracy?
7. co wpłynęło na decyzję o powrocie do pracy w tym czasie?

: Trzech na dziesięciu pacjentów nie oczekuje, że proteza kolana pomoże im lepiej wykonywać swoją pracę

Oto badanie prowadzone przez Uniwersytet w Amsterdamie opublikowane w grudniu 2018 r.w Journal of Occupational Rehabilitation.(5) pytanie jest zadawane:

• „jakie są oczekiwania pacjentów co do możliwości wykonywania czynności kolanowych związanych z pracą po 6 miesiącach od (całkowita wymiana stawu kolanowego) w porównaniu do stanu przedoperacyjnego?”

punkty uczenia się:

• „trzech na dziesięciu pacjentów nie wraca do pracy po całkowitej wymianie stawu kolanowego. Oczekiwania pacjentów są sugerowane, aby odgrywać kluczową rolę.
• przeprowadzono badanie wśród 236 pracujących pacjentów z całkowitą przeszczepem stawu kolanowego.
• ” kliniczną poprawę zdolności do wykonywania czynności wymagających czynności kolan związanych z pracą oczekiwało 72% pacjentów, podczas gdy 28% pacjentów nie spodziewało się poprawy klinicznej lub nawet gorszej zdolności do wykonywania czynności wymagających czynności kolan związanych z pracą 6 miesięcy po (całkowita wymiana kolana.
• pacjentów,
  • 34% oczekiwało poważnych trudności w klęczeniu,
  • 30% w kucaniu i
  • 17% w clamberingu (wspinaniu się w celu osiągnięcia czegoś) 6 miesięcy po całkowitej wymianie kolana.
• wnioski większość pacjentów ma wysokie oczekiwania, szczególnie w odniesieniu do czynności polegających na głębokim zgięciu kolana (zginaniu). Co ciekawe, trzech na dziesięciu pacjentów nie spodziewa się poprawy klinicznej lub nawet gorszej zdolności do wykonywania czynności kolanowych związanych z pracą w ciągu 6 miesięcy po operacji w porównaniu z ich stanem przedoperacyjnym. Dlatego odpowiedź na oczekiwania pacjentów wydaje się przydatna w celu zapewnienia realistycznych oczekiwań dotyczących czynności zawodowych.

duży problem: po wymianie stawu kolanowego Ośrodki informacji i rehabilitacji na emeryturze.

• pacjenci biorący udział w tym badaniu stwierdzili, że porady otrzymane od pracowników służby zdrowia koncentrowały się na potrzebach osób w podeszłym wieku i emerytów.
• Edukacja przedoperacyjna podobno koncentrowała się na pobytach w szpitalu i bezpośrednim okresie pooperacyjnym, ale wyniki długoterminowe, takie jak powrót do pracy, nie były rutynowo omawiane.
• podsumowując: pacjenci stwierdzili, że działania związane z pracą nie były omawiane i koncentrowały się na osobach w określonym wieku i osobach, które nie pracowały.

pacjenci obawiają się, że lekarze nie uwzględniają zdolności pacjenta do zarabiania na życie w decyzjach chirurgicznych

innymi słowy, pytanie, Kiedy mogę wrócić do pracy, nie było zadowalające dla wielu. Niektórzy pacjenci chodzili do pracy, kiedy czuli, że muszą, niektórzy pozostawali bez pracy, czekając na zgodę lekarza.

• lekarze najwyższy priorytet w zalecaniu wymiany stawu kolanowego: ból i funkcja
• pacjenci mają priorytet: Funkcja i powrót do pracy

naukowcy piszący w Medical Journal of Australia (6) chcieli wiedzieć, co wpłynęło na chirurgów w określaniu kolejności, w jakiej pacjenci są planowani do operacji. W swoich badaniach poprosili grupę chirurgów o ocenę profilu pacjentów 80 pacjentów. Poprosili również grupę osób niemedycznych (osób świeckich) o ocenę profili pacjentów pod kątem ich rekomendacji „świeckich”.

• obie grupy stwierdziły, że ból pacjenta był problemem numer jeden.
• dla chirurgów innymi czynnikami decydującymi były ograniczenia fizyczne i inne czynniki medyczne.
• laicy widzieli to trochę inaczej. Zgadzając się na Część ograniczenia fizycznego, byli zaniepokojeni sytuacją społeczno-ekonomiczną pacjenta i stresem, jaki może przynieść długotrwałe oczekiwanie na zdolność pacjenta do zarabiania na życie, a także psychicznym niepokojem, który może przynieść.

chociaż chirurdzy nie brali pod uwagę czynników społeczno-ekonomicznych w określaniu priorytetu czasu oczekiwania pacjentów na operację, oczywiste jest, że dla laika opóźnienie operacji, operacja i czas powrotu do zdrowia po całkowitej wymianie stawu kolanowego są ważnymi czynnikami.

w tym filmie Ross Hauser, MD wyjaśnia problemy związane z niestabilnością stawu po wymianie kolana i jak zastrzyki Proloterapeutyczne mogą naprawić uszkodzone i osłabione więzadła, co zapewnia stabilność kolana. Zabieg ten nie rozwiązuje problemów związanych z nieprawidłowym dopasowaniem sprzętu.

niezdolność do pracy jest związana z bólem kolana i niestabilnością kolana, uczuciem, że kolano wyda się lub nie podtrzyma całego ciała.

podsumowanie tego filmu:

pacjent w tym filmie przyszedł do naszego gabinetu z powodu bólu pleców. Zrobiłem test prostego uniesienia nogi u tego pacjenta, żeby ustalić, czy ból pleców pochodzi z przepukliny dysku. Podczas testu zauważyłem stukający dźwięk dobiegający z jego kolana. Pacjent miał protezę stawu kolanowego. Bardzo często obserwujemy pacjentów po wymianie stawu kolanowego, którzy mają te klikające dźwięki, które pochodzą z niestabilności stawu kolanowego. Nie jest to niestabilność spowodowana awarią sprzętu. Sprzęt może być idealnie umieszczony w kolanie. Jest to niestabilność od zewnętrznego kolana, gdzie znajdują się ocalałe więzadła. Uważam, że to dlatego aż jedna trzecia pacjentów nadal cierpi na ból po wymianie stawu kolanowego.

Dr Hauser wykonuje USG kolana pacjenta. Niewielki, delikatny nacisk na kolano ujawnia hipermobilność. Wynika to z niezdolności więzadeł do utrzymania całego stawu kolanowego w miejscu. Proloterapia może być bardzo skuteczna w pomaganiu pacjentom, którzy mieli protezę kolana i nadal mają ból kolana. Zabieg napina całą torebkę stawową.

w literaturze niewiele jest wskazówek dla lekarzy w doradzaniu pacjentom w zakresie powrotu do pracy po pierwotnej całkowitej wymianie kolana

jeden z powodów, dla których chirurdzy mogli nie traktować tego czynnika priorytetowo, można znaleźć w literaturze. Naukowcy z Case Western Reserve University School Of Medicine. w swoim badaniu opublikowanym w Journal of Joint and Bone Surgery, napisał:

” niewiele jest w literaturze wskazujących na poradę lekarzy w doradzaniu pacjentom w zakresie powrotu do pracy po pierwotnym całkowitym stawie kolanowym (zastępczym). (To badanie) miało na celu określenie, które czynniki są ważne w szacowaniu czasu pacjenta na powrót do pracy…jak długo pacjenci mogą przewidywać zwolnienie z pracy i rodzaje prac, do których pacjenci są w stanie powrócić po pierwotnej całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego.”(7)

informacje dla pacjentów do oceny na podstawie wyników badania były:

• średni czas powrotu do pracy po operacji wynosił 9 tygodni.
• pacjenci, którzy zgłaszali poczucie pilności w związku z powrotem do pracy, powrócili o połowę szybciej niż inni pracownicy
• inne czynniki przedoperacyjne związane z szybszym powrotem do pracy obejmowały bycie kobietą, Samozatrudnienie, wyższe wyniki w zakresie zdrowia psychicznego, wyższe wyniki w zakresie funkcji fizycznych, wyższą współwystępowanie czynnościowe i niepełnosprawne miejsce pracy.
• wolniejszy powrót do pracy wiązał się z mniejszym bólem przedoperacyjnym, bardziej wymagającą fizycznie pracą i otrzymywaniem rekompensaty pracowniczej

informacje dla pacjentów do oceny na podstawie wyników badania były następujące::

• średni czas powrotu do pracy po operacji wynosił 9 tygodni.
• pacjenci, którzy zgłaszali poczucie pilności w związku z powrotem do pracy, powrócili o połowę szybciej niż inni pracownicy
• inne czynniki przedoperacyjne związane z szybszym powrotem do pracy obejmowały bycie kobietą, Samozatrudnienie, wyższe wyniki w zakresie zdrowia psychicznego, wyższe wyniki w zakresie funkcji fizycznych, wyższą współwystępowanie czynnościowe i niepełnosprawne miejsce pracy.
• wolniejszy powrót do pracy wiązał się z mniejszym bólem przedoperacyjnym, bardziej wymagającą fizycznie pracą i otrzymywaniem wynagrodzenia pracowniczego.

jeśli jesteś na tej stronie, ponieważ szukasz alternatywy dla wymiany kolana, kontynuujmy te artykuły na temat Twoich opcji:

• alternatywa dla komórek macierzystych stawu kolanowego:
  • czy można naprawić kość na kolanie kości bez terapii komórkami macierzystymi?
• osocze bogatopłytkowe alternatywą dla wymiany stawu kolanowego:
  • terapia osocza bogatopłytkowego w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego
• proloterapia alternatywa dla wymiany stawu kolanowego proszę zapoznać się z tym artykułem:
  • zastrzyki Proloterapii, gdy zaleceniem jest wymiana kolana

jeśli masz pytania dotyczące opcji wymiany stawu kolanowego, zapytaj nas

1 Maillette P, Coutu MF, Gaudreault N. perspektywy pracowników dotyczące powrotu do pracy po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Roczniki medycyny fizykalnej i rehabilitacyjnej. 2017 Sep 1;60(5):299-305.
2 McGonagle L, Convery-Chan L, DeCruz P, Haebich S, Fick DP, Khan RJ. Czynniki wpływające na powrót do pracy po endoprotezoplastyce stawu biodrowego i kolanowego. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2019 Grudzień 1;20(1):9.
3 Kuijer PP, Kievit AJ, Pahlplatz TM, Hooiveld T, Hoozemans MJ, Blankevoort L, Schafroth MU, van Geenen RC, Frings-Dresen MH. Którzy pacjenci nie wracają do pracy po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego?. Rheumatology international. 2016 Sep 1;36(9):1249-54.
4 Bardgett m, Lally J, Malviya a, Deehan D. powrót do pracy po wymianie kolana: jakościowe badanie doświadczeń pacjentów. BMJ Open. 2016 Jan 1;6(2):e007912.
5 van Zaanen Y, van Geenen RC, Pahlplatz TM, Kievit AJ, Hoozemans MJ, Bakker EW, Blankevoort L, Schafroth MU, Haverkamp D, Vervest TM, Das Dh. Trzech na dziesięciu pracujących pacjentów nie spodziewa się klinicznej poprawy ich zdolności do wykonywania czynności kolanowych związanych z pracą po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego: wieloośrodkowe badanie. Dziennik rehabilitacji zawodowej. 2019 Sep 15; 29 (3): 585-94.
6 Curtis AJ, Wolfe R, Russell CO, Elliott BG, Hart JA, McNeil JJ. Określenie priorytetu wymiany stawów: porównanie poglądów chirurgów ortopedów i innych specjalistów. Med J Aust. 2011 Dec 5; 195 (11): 699-702.
7 Styron JF, Barsoum WK, Smyth KA, Singer ME. Przedoperacyjne predyktory powrotu do pracy po pierwotnej całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. J Kość Stawowa Surg Am. 2011 Jan 5;93(1):2-10.