jaka jest częstość występowania owrzodzeń jelitowych powstałych po Gastrojejunostomii Roux-en-Y?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (Würzburg)
najczęstszym zastosowaniem częściowej resekcji żołądka było leczenie problemów żołądkowych, takich jak choroba wrzodowa . Zastosowanie częściowej resekcji żołądka i rekonstrukcji Roux-en-Y zostało zarezerwowane w wielu ośrodkach tylko dla ciężkich przypadków, czasami nawet po nieudanych zabiegach przeciwodpływowych. Dane z obserwacji znacznej grupy pacjentów po częściowej resekcji żołądka i rekonstrukcji Roux-en-Y po chorobie refluksowej przełyku (GERD) są bardzo ograniczone. W literaturze chirurgii żołądka po chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy informacje o rekonstrukcji Roux-en-Y są dostępne tylko w kilku seriach. Najpopularniejszą chirurgiczną terapią wrzodów żołądka i dwunastnicy była rekonstrukcja Billrotha-II lub rekonstrukcja Billrotha-I obok vagotomii. Nawrót owrzodzenia po operacji pierwotnego owrzodzenia żołądka jest raczej nietypowy i odnotowano go w mniej niż 4% opublikowanych przypadków . U pacjentów po operacji nawrotu choroby wrzodowej dwunastnicy jest tylko nieznacznie wyższa po wyciętych przypadkach. Z kilku publikacji wskaźnik nawrotów wrzodów po subtotalnej resekcji żołądka bez wagotomii leży w obszarze 4-5% .
przyczynami nawrotu wrzodu po resekcji żołądka i rekonstrukcji Roux-en-Y są niewystarczające dystalne antrum, w rzadkich przypadkach zachowany zespół Zollingera-Ellisona lub inna przyczyna hipergastrynemii. Czynnikami obciążającymi, które również przyczyniają się do rozwoju nawracających wrzodów w miejscu zespolenia, może być nadmierne używanie tytoniu lub alkoholu, leki wrzodowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, lub problem opróżniania resztek żołądkowych z powodu problemów z pętlą jelitową. Nadmierne refluks jelitowo-żołądkowy dwunastnicy, zwłaszcza żółci i soku trzustkowego, powoduje owrzodzenia resztek żołądka lub bezpośrednio w okolicy zespolenia, ale refluks zwykle nie występuje po rekonstrukcjach Roux-en-Y. W niezwykle rzadkich przypadkach obserwowano go w rekonstrukcjach Roux-en-Y z bardzo krótką pętlą eferentną do jejuno-jejunostomii.
najważniejszą przyczyną owrzodzenia jelita grubego w rekonstrukcji Roux-en-Y po częściowej resekcji żołądka jest nieodpowiednia resekcja żołądka. Znaczna część żołądka, tj. 2/3 objętości żołądka, musi zostać wycięta w celu zmniejszenia zdolności wytwarzania kwasu w żołądku na tyle wystarczająco, aby zapewnić błonę śluzową jelita czczego możliwość zrekompensowania pozostałego dopływu kwasu w zespoleniu. W Europie, gdy rozważano rekonstrukcję Roux-en-Y, wycięto co najmniej 60-80% objętości żołądka . W Stanach Zjednoczonych częściowa resekcja żołądka z rekonstrukcją Roux-en-Y Zwykle polegała na maksymalnie 50% wycięciu objętości żołądka zwykle połączonej z jakąś formą vagotomii . Ten ostatni jednak często powodował problemy z motoryką, które stały się znane jako zespół Roux-en-Y. Rozważając rekonstrukcję Roux-en-Y, konieczna jest resekcja dwóch trzecich żołądka bez połączonej wagotomii, aby uzyskać wystarczającą redukcję kwasu. Jeśli tylko połowa żołądka zostanie wycięta, nawrót wrzodu może wynosić do 36% .
dwadzieścia lat temu tylko kilka ośrodków skupiło swoje zainteresowania badawcze na rekonstrukcji Roux-en – Y. Dlatego brakuje informacji na temat długoterminowych wyników tej metody rekonstrukcji. Obecnie wskazania do rekonstrukcji Roux-en-Y i częściowej resekcji u pacjentów z zaawansowanym GERD lub ze złożoną chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy i nawrotami są niezwykle rzadkie . Rekonstrukcja Roux-en-Y eliminuje składniki refluksu żółciowego i trzustkowego docierające do żołądka. Jednak ze względu na złożoność leżącego u podstaw zaburzenia czynnościowego sukcesy w zmniejszaniu objawów są zmienne. U niektórych pacjentów objawy górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą się utrzymywać. Bardzo ważne jest, aby indywidualnie zidentyfikować przyczyny tych problemów, ponieważ pozostałe objawy i nawracające owrzodzenia, takie jak owrzodzenia jelita grubego, zależą od zakresu resekcji, stopnia problemów z ruchliwością, a także prawdopodobieństwa pozostałych problemów związanych z refluksem.
zespół Roux-en-Y został zaproponowany jako zaburzenie motoryki oparte na kończynie jelitowej powodujące ból brzucha, zastój żołądka i wymioty. Pozamaciczny potencjał pace-setter został opisany po Roux-en-y gastrektomii . Jednak zespół ten nie pojawia się u pacjentów, u których częściowa resekcja żołądka jest wykonywana bez wagotomii . Zostało to udowodnione w prospektywnym badaniu, w którym pacjenci po rekonstrukcji Roux-en-Y nie mieli większej częstości występowania objawów lub jakichkolwiek złych wyników w opróżnianiu żołądka w porównaniu z pacjentami kontrolnymi, którzy zostali randomizowani ze standardową resekcją żołądka Billroth-II .
w naszym własnym badaniu zastosowano 24-godzinne monitorowanie pH żołądka w celu oceny środowiska kwaśnego w świetle żołądka, tj. profilu pH żołądka w ciągu 24 godzin w kilku zabiegach rekonstrukcyjnych. Rysunek 1 przedstawia przyczynę owrzodzenia jelita czczego w rekonstrukcji Roux-en-Y. W większości przypadków u pacjentów z owrzodzeniem jelita czczego stwierdzono trwałą kwasowość żołądka udokumentowaną w 24-godzinnym monitorowaniu pH żołądka, pomimo faktu, że żołądek został częściowo wycięty . W konsekwencji można zalecić 24-godzinne badanie monitorowania pH żołądka przed operacją żołądka w celu określenia pojemności kwasu w żołądku. Jeśli występuje ciężka, utrzymująca się kwasowość żołądka, korzystnie należy wyciąć 7080% objętości żołądka. Kolejnym krokiem może być ocena kwasowości resztek żołądkowych po częściowej resekcji żołądka i rekonstrukcji Roux-en-Y. Jeśli w okresie pooperacyjnym nadal występuje utrzymująca się kwasowość żołądka, zaleca się dodatkowe leczenie zmniejszające kwasowość wewnątrzczaszkową inhibitorami pompy protonowej lub blokerami receptora H2. W naszej serii częstość owrzodzeń jelita czczego po częściowej resekcji żołądka i rekonstrukcji Roux-en-Y Z prawie 80% zmniejszeniem objętości żołądka wynosiła poniżej 1,5%.
podsumowując, owrzodzenie jelita czczego po częściowej resekcji żołądka i rekonstrukcji Roux-en-Y zależy od kilku czynników. Najważniejszym powodem rozwoju owrzodzenia jelita grubego jest pozostała pojemność kwasu w żołądku, które nie mogą być kompensowane przez błonę śluzową jelita grubego. W literaturze problem ten występuje u około 4-5% po resekcji żołądka 2/3 objętości żołądka. Jeśli tylko połowa żołądka zostanie wycięta, wskaźnik ten może wynosić nawet 36% W przypadkach bez połączonej wagotomii. Połączona wagotomia powoduje problemy z motoryką
i dlatego należy go porzucić. Problem owrzodzenia jelita czczego po częściowej resekcji żołądka i rekonstrukcji Roux-en-Y może być ograniczony do około 1% przypadków, jeśli wystarczająca część żołądka jest wycięta, a kończyna Roux-en-y jest wystarczająco długa.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, deDombal FT, Conyers JH, Duthie HL, Feather DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Willson-Pepper J. wyniki pięcioletniego do ośmioletniego badania Leeds/York controlled trial of elective surgery for dwunastnicy. Br Med J 1968; I:781.
2. Price WE, Grizzle JE, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabicki P. Wyniki operacji na wrzody dwunastnicy. Surg Gynecol Obstet 1970;131: 233.
3. Jordan PH, Condon RE. Ocena prospektywna wagotomii-odźwiernika i wagotomii-przedrektomii w planowym leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy. Ann Surg 1970; 172: 547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Truncal vagotomy z antrektomii lub odźwiernika w przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy: pięcioletnie badanie kontrolne. Acta Chir Scand 1972;138: 499.
9. Washer GF, Gear MWL, Dowling BL, Gillison EW, Royston CMS, Spencer J. Randomizowane prospektywne badanie dywersji dwunastnicy Roux-en-Y w porównaniu z fundoplikacją w ciężkim refluksowym zapaleniu przełyku. Br J Surg 1984; 71: 181.
10. Fekete F, Pateron D. jakie jest miejsce antrektomii z Roux-en-Y w leczeniu choroby refluksowej? Doświadczenie z 83 całkowitym zaburzeniem czynności dwunastnicy. World J Surg 1992;16: 349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHW. Wpływ resekcji żołądka z zespoleniem Roux-en-y lub Billrotha II na pracę jelita cienkiego. Scan J Gastroenterol 1990;25: 185.
12. Fuchs KH, Selch a, Freys SM, DeMeester TR. Wydzielanie kwasu żołądkowego i pomiar pH żołądka w chorobie wrzodowej. Prob Gen Surg 1992; 9: 138-151.
