czy wykonuję irydoplastykę laserową, jeśli iritodotomia laserowa nie powiedzie się? Tak.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD, DPBO
irydotomia laserowa i irydoplastyka to dwie procedury laserowe, które dotyczą zamknięcia kątowego, ale na różne sposoby. W irydotomii laserowej w tęczówce tworzy się otwór w celu wyrównania ciśnień w komorze przedniej i tylnej, zmniejszając w ten sposób względny lub bezwzględny blok źrenicy. Z drugiej strony, laserowa irydoplastyka powoduje oparzenia skurczowe obwodowej tęczówki, aby odciągnąć stromę tęczówki od struktur kątowych, pogłębiając tym samym zagłębienie kątowe.
wskazania do tych dwóch procedur również się różnią. Zazwyczaj, Laser iridotomia jest pierwszym zabiegiem zrobić adres jaskry zamknięcia kąta. Jest również używany do adresowania ostrych ataków i innych oczu ostrych ataków. Irydotomię laserową można również wykonać w pierwotnym zamknięciu kątowym w przypadkach, gdy wymagane jest powtarzające się rozszerzenie źrenic, gdy występują trudności w dostępie do natychmiastowej opieki okulistycznej lub gdy występują objawy sugerujące przerywane zamknięcie kątowe.1 irydotomia laserowa jest również wstępną terapią w przypadku podejrzenia irydotomii plateau i jaskry złośliwej. Może być również stosowany jako środek skroniowy dla jaskry fakomorficznej.2
z drugiej strony, laserowa irydoplastyka jest stosowana głównie w leczeniu tęczówki plateau. Ale można to również zrobić w przypadkach, gdy istnieje szczątkowe zastosowanie zamknięcia kątowego, w ostrych atakach, w których irydotomia laserowa nie jest możliwa z powodu mglistych mediów, w ostrych atakach w patentowej irydotomii i przed laserową trabekuloplastyką, gdy kąt pozostaje anatomicznie wąski po irydotomii laserowej.1,3
chociaż irydotomia laserowa może zapobiec postępowi zamknięcia kątowego, może zająć się tylko elementem bloku źrenic. Istnieją jednak różne mechanizmy zamykania kąta, które mogą wystąpić jednocześnie lub sekwencyjnie u pacjenta. Różne poziomy blokady są następujące: miejsce 1 – blok źrenicy, który daje wygląd bomby tęczówki; miejsce 2-przednio obrócone procesy rzęskowe, które pchają tęczówkę do przodu i / lub grubą tęczówkę obwodową, która jest obecna w tęczówce plateau; miejsce 3 – soczewka indukowana przesunięciem tęczówki do przodu; i miejsce 4 – Blok rzęskowy i inne mechanizmy tylne.1
Irydotomia laserowa otwiera kąt drenażu w większości przypadków pierwotnego zamknięcia kątowego. Jednak kąty w znaczącej mniejszości oczu pozostały zamknięte po irydotomii. Zgodnie z badaniem biomikroskopii ultradźwiękowej Kumar et al., tęczówka plateau jest widoczna w 1/3 pierwotnego kąta zamknięcia po irydotomii laserowej. A spośród 30% podejrzanych pacjentów z pierwotnym zamknięciem kątowym z konfiguracją tęczówki plateau przed irydotomią laserową, 75% miało trwały stan po irydotomii laserowej.4 jest to jeden z powodów, dla których logiczne jest wykonanie irydoplastyki laserowej, jeśli kąty nie otworzyły się znacząco po irydotomii.
Ramakrishnan et al. zbadano skuteczność irydoplastyki w leczeniu oczu z pierwotnym zamknięciem kątowym (Pac) i zespołem tęczówki plateau (PIS) nie reagującym na irydotomię przy użyciu optycznej tomografii koherentnej przedniego odcinka (OCT). Okazało się, że po irydoplastyce nastąpił znaczny spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego z 24,4 ± 5,6 do 16,5 ± 5,4 mmHg, spadek liczby leków z 1,6 ± 0,9 do 0,7 ± 1,1 i zmniejszenie synechiae przedniej części obwodowej z 3,5 do 2 godzin zegarowych w grupie PAC i 3,8 do 2,5 godzin zegarowych w grupie PIS. Ponadto odnotowano zwiększenie odległości otwarcia kąta przy 500 µm, przestrzeni beleczkowo-tęczowej przy 500 µm i kąta ostrogi twardówki mierzonego przednim segmentem OCT. Poza tym po irydoplastyce nie wystąpiły żadne znaczące komplikacje, co czyni ją bezpieczną i skuteczną procedurą.5
jednoczesne wykonanie tych dwóch procedur u osób podejrzanych o pierwotne zamknięcie kąta i u pacjentów z jaskrą z pierwotnym zamknięciem kąta spowodowało pozytywny wpływ na konfigurację komory przedniej. Chociaż jednoczesne wykonanie dwóch procedur nie zapewniło znaczącego zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego ani zmniejszenia liczby leków w porównaniu z samą irydotomią laserową, oba znacznie zwiększyły średnią głębokość komory przedniej i objętość komory przedniej.Łącznie zmniejszono również ilość synechiae przedniej części obwodowej o 1 godzinę zegarową.7
podsumowując, irydotomia laserowa jest akceptowalną procedurą zamykania kąta przez odciążenie względnego lub bezwzględnego bloku źrenicy. Istnieją jednak inne mechanizmy zamknięcia kątowego, które mogą występować jednocześnie lub sekwencyjnie. Jednym z najczęstszych mechanizmów zamykania kątowego poza blokiem źrenicy jest tęczówka płaska lub gruba tęczówka obwodowa. Warunek ten można rozwiązać za pomocą irydoplastyki laserowej. W wymienionych badaniach wykazano, że irydoplastyka laserowa jest bezpiecznym i skutecznym zabiegiem usuwania resztkowego zamknięcia kątowego po opatentowanej irydotomii laserowej.
1. Grupa Interesów Jaskry Południowo-Wschodniej Azji. Wytyczne Dotyczące Jaskry Azji I Pacyfiku. 2.ed. Sydney: The Group; 2008.
2. American Academy of Ophthalmology. Pierwotne Zamknięcie Kątowe Preferowane Wzorce Praktyki. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2013.
3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th ed. Włochy: PubliComm; 2014.
4. Kumar RS, Baskaran m, Chew PT, et al. Występowanie tęczówki plateau w pierwotnym zamknięciu kątowym podejrzewa badanie biomikroskopii ultradźwiękowej. Okulistyka. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. Badanie skuteczności laserowej Irydoplastyki obwodowej w leczeniu oczu z pierwotnym zamknięciem kątowym i zespołem tęczówki Plateau Nie reagującym na laserową Irydotomię obwodową, z wykorzystaniem przedniego odcinka OCT jako narzędzia. Jaskra J. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi jy, Kim yd, Choi J. Laser Peripheral Iridotomy with Iridoplasty in Primary Angle Closure Suspect: Anterior Chamber Analysis by Pentacam. Korean J Ophthalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Sun X, Liang YB, Wang NL, et al. Laserowa Irydotomia obwodowa z Irydoplastyką i bez niej w przypadku jaskry z pierwotnym zamknięciem kąta: 1 rok wyników randomizowanego badania pilotażowego. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
czy wykonuję irydoplastykę laserową, jeśli irytodotomia laserowa nie powiedzie się? Nie, Nie wiem.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
Zarządzanie nieudaną irydotomią laserową (LI) zaczyna się od zrozumienia, jak te dwa lasery adresują zamknięcie kątowe. LI jest specjalnie stosowany do bloku źrenic, najczęstszą przyczyną jaskry z zamknięciem kąta. Liczne badania dowiodły, że LI jest bardzo skuteczny w zapobieganiu rozwojowi bloku źrenic w wąskich kątach.1-6 z drugiej strony, głównym wskazaniem do irydoplastyki laserowej jest zamknięcie kątowe spowodowane mechanizmami innymi niż blok źrenic.7 procedura ta dotyczy głównie tęczówki plateau, ale jest również stosowana do przerwania obwodowej synechii przedniej i poszerzenia kątów w obecności torbieli tęczówki.
podczas gdy wiele badań wykazało, że irydoplastyka obwodowa lasera argonowego (ALPI), gdy jest wykonywana w połączeniu z LI, znacznie zwiększa szerokość kątową niż sama LI, nie wszystkie nieudane LIs należy rozwiązać za pomocą ALPI.8-10
nieudana irydotomia może być zdefiniowana jako ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP), które pozostaje wysokie lub kąt, który pozostaje wąski lub niedrożny po irydotomii. W obliczu jednego z tych scenariuszy bardziej rozsądne jest określenie przyczyny awarii i odpowiednie rozwiązanie tego problemu, niż po prostu wykonanie ALPI i sprawdzenie, czy działa.
istnieje kilka możliwych przyczyn utrzymującego się wysokiego IOP po LI. Należą do nich pozostałości synechiae przedniej części obwodowej, współistniejąca pierwotna jaskra z otwartym kątem przesączania (POAG), wzrost IOP wywołany sterydami, zapalenie i uszkodzenie siatki beleczkowej w wyniku powtarzającego się dotyku tęczówki. Spośród tych możliwych przyczyn Alpi wykazano, że działa tylko w oczach z resztkową obwodową synechią przednią. ALPI nie ma wpływu na oczy w przypadku jednoczesnego stosowania POAG i IOP ze stosowaniem sterydów. ALPI może pogorszyć osoby z ciężkim zapaleniem komory przedniej lub uszkodzeniem siatki beleczkowej.
z drugiej strony, możliwe przyczyny uporczywie wąskich kątów po LI obejmują tęczówkę plateau, torbiele ciała rzęskowego, grubą soczewkę, nie patentową irydotomię, wysięk naczyniówkowy i jaskrę złośliwą. Wśród tych przyczyn tylko oczy z tęczówką plateau, grubą soczewką lub torbiele ciała rzęskowego są podatne na ALPI.11-13 bez prawidłowego rozwiązania podstawowego procesu chorobowego, wykonanie ALPI na oczach z nie patentową irydotomią, wysiękiem naczyniówkowym i jaskrą złośliwą spowoduje tylko uszkodzenie śródbłonka rogówki, opóźnienie w prawidłowym zarządzaniu i ewentualnie trwałe synechialne zamknięcie kątów.
podsumowując, gdy mamy do czynienia z przypadkiem niepowodzenia LI, nasze leczenie powinno być skierowane na patologię przyczyny niepowodzenia. Wiele razy zmniejszy to zamknięcie kątowe i zapobiegnie niepotrzebnym uszkodzeniom oczu lub opóźnieniu odpowiedniego zarządzania.
1. Anwar F, Turalba A. An Overview of the Treatment Methods for Primary Angle Closure. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi S, Bijani F, Chen R, et al. Wymiary segmentu przedniego Po Irydotomii laserowej w ostrym pierwotnym zamknięciu kątowym i innych oczach. Am J Ophthalmol. 2018;186:59-68.
3. Mansoori T, Balakrishna N. anterior Segment Morphology Afterior Laser Iridotomy in Primary Angle Closure Suspects. Clin Exp Optom. 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Laserowa Irydotomia obwodowa w pierwotnym zamknięciu kątowym: Raport Amerykańskiej Akademii Okulistyki. Okulistyka. 2018;125(7):1110-1120.
5. Lei K, Wang N, Wang L, Wang B. zmiany morfologiczne odcinka przedniego Po laserowej obwodowej Irydotomii w pierwotnym zamknięciu kątowym. Oko. 2009;23:345-350.
6. Kashiwagi K, Abe K, Tsukahara S. Quantitative Evaluation of Changes in Anterior Segment Biometry by Peripheral Laser Iridotomy Using Newly Developed Scanning Peripheral Anterior Chamber Analyser. Br J Ophthalmol. 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V, Dorairaj S, Biteli LG, et al. Rola Irydoplastyki laserowej w zarządzaniu mechanizmami zamknięcia kątowego innymi niż blok źrenic. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK, Kee C, Yang H i in. Porównanie obwodowego zamknięcia kątowego z zastosowaniem wskaźnika kontaktu Irydotrabekularnego po Irydotomii laserowej z łączoną Irydotomią laserową i Irydoplastyką. Acta Ophthalmol. 2017; 95(7):e539-e547.
9. Smythe B, Ngo Y. przegląd Irydoplastyki laserowej. Jaskra Dzisiaj. Marzec/Kwiecień 2012. http://glaucomatoday. kom/2012/04/an-overview-of-laser-iridoplasty / Accessed July 10, 2019.
10. Prado VG, Dorairaj S, Gustavo Biteli L, et al. Rola Irydoplastyki laserowej w zarządzaniu mechanizmami zamknięcia kątowego innymi niż blok źrenic. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-84.
11. Tomey K, Al-Rajhi A. Neodym: Yag Laser Iridotomy an Initial Management of Phacomorphic Glaucoma. Am J Ophthalmol. 1992;99(5):660-665.
12. Sówka J. jaskra Fakomorficzna: przypadek i przegląd. Optometria. 2006;77:586-589.
13. Papaconstantinou D, Georgalas I, Kourtis N, et al. Jaskra wywołana soczewką u osób starszych. Clin Interv Aging. 2009;4:331-336.
Benjamin M. Abela, Jr., MD
ważne jest, aby zająć się przyczyną utrzymującego się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) pomimo obecności patentowej irydotomii. Przypadki po iridotomii z utrzymującym się wysokim IOPs, które nie mogą być leczone przez sekwencyjną iridoplastykę obejmują jaskrę mieszaną, bliznowatą siateczkę beleczkową i jaskrę złośliwą.1
z drugiej strony istnieją korzyści z wykonania trabekuloplastyki laserowej po irydotomii laserowej.2 badanie wykazało, że aż 33% oczu z pierwotnym zamknięciem kątowym, które poddano irydotomii laserowej, miało konfigurację tęczówki plateau na biomikroskopii ultradźwiękowej.3 Kilka badań potwierdza również sekwencyjną irydoplastykę po irydotomii. Wyniki obejmują znaczny spadek wyjściowego IOP, znaczne zmniejszenie liczby leków potrzebnych do osiągnięcia docelowych IOPs, znaczne zmniejszenie obwodowych synechiae przednich i znaczną poprawę parametrów kątowych mierzonych za pomocą optycznej tomografii koherentnej przedniego segmentu. Ponadto nastąpił znaczny spadek odsetka pacjentów, którzy wymagali dodatkowej interwencji chirurgicznej
.4
lekarz oceniający powinien zawsze pamiętać o wykonaniu bardzo dobrej gonioskopii w celu ustalenia, czy przyczyna zamknięcia kątowego jest odpowiednia, czy synechialna. Następnie należy określić, który z 4 mechanizmów jest obecny: czy jest to blok źrenic (50%), tęczówka plateau (20%), mechanizm fakomorficzny (>20%), czy jaskra złośliwa (<10%)?Ważne jest ścisłe monitorowanie tych pacjentów. Badania wykazały, że około 60% pacjentów z zamknięciem synechialnym, bez względu na to, jak mała jest liczba zamknięć godzin zegarowych, przejdzie do dalszego zamknięcia, a ponad 30% będzie wymagało interwencji chirurgicznej.6
1. Sun X, Liang YB, Wang NL, et al. Laserowa Irydotomia obwodowa z i bez jaskry pierwotnego kąta zamknięcia: 1 rok wyników randomizowanego badania pilotażowego. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, AP Wells. Czynniki wpływające na wyniki laserowej obwodowej irydotomii w oczach białych: badanie koherencji optycznej przedniego odcinka. Jaskra J. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Laser Peripheral Iridotomy in Primary Angle Closure: a Report by the American Academy of Ophthalmology. Okulistyka. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S, Balakrishnan SA, Blachley T, et al. Kolejny odbiór interwencji na jaskrę wśród ogólnopolskiej próby pacjentów, którzy przeszli laserową irydotomię obwodową. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):275-282.
5. Asia Pacific Glaucoma Society. Wytyczne Dotyczące Jaskry Azji I Pacyfiku. Kugler Publications, 2016.
6. Rao a, Rao HL, Kumar AU, et al. Wyniki laserowej irydotomii obwodowej w chorobie zamknięcia kąta. Semin Ophthalmol. 2013;28(1):4-8.
