1.5 jakie są zagrożenia związane z piciem Nie Zarejestrowanego alkoholu?
ogólnie szacuje się, że około 3,3 miliona zgonów w 2012 r.było spowodowanych spożyciem alkoholu. Odpowiada to 5,9% wszystkich zgonów lub co 20 zgonów na świecie (7,6% dla mężczyzn, 4,0% dla kobiet; WHO, 2014). Liczba ta zakłada, że zarówno zarejestrowane, jak i nieporejestrowane spożycie alkoholu wiąże się z takim samym obciążeniem zdrowotnym na litr czystego alkoholu (Lim et al., 2012). Przytłaczająca większość tych zgonów jest spowodowana etanolem. Zgony z powodu zatrucia metanolem, jak opisano w opublikowanej literaturze, stanowią mniej niż 1000 zgonów w danym roku(szacunki w Rehm et al., 2014). Publikacje na temat zgonów z metanolem pochodzą z trzech źródeł: studiów przypadków (np. Epker and Bakker, 2010; Gee and Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), badania dotyczące ognisk (np. Komisja Europejska, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978) i systematyczne analizy wszystkich zgonów z powodu zatrucia w regionie (np. Bjornaas et al., 2010; Duman et al., 2003; Gülmen et al., 2006; Liu et al., 2009). Innymi słowy, bez ogromnego błędu pomiaru mniej niż 0,1% zgonów związanych z alkoholem na świecie wynika z metanolu (0,1% wszystkich zgonów związanych z alkoholem odpowiada zgonom 2740 w oparciu o przytoczone powyżej szacunki globalnego obciążenia chorobą) (Rehm et al., 2014). Nawet jeśli zakłada się, że zgony z powodu zatrucia metanolem są niedostatecznie zgłaszane, a nawet jeśli zgony te nadal występują w różnych okresach w prawie wszystkich częściach świata, w tym w krajach o wysokich dochodach (patrz Davanzo et al., 2009; Komisja Europejska, 2013; Hovda et al., 2005 dla ognisk w UE i Norwegii), o ile nie udowodnią inaczej dane empiryczne, zgony z metanolem wydają się być przede wszystkim tragediami indywidualnymi lub regionalnymi, a nie globalnym problemem zdrowia publicznego (Rehm et al., 2014). Zgony spowodowane zatruciem metanolem były najpoważniejszą konsekwencją zdrowotną spożycia niezapisanych alkoholi opublikowanych ze względu na składniki inne niż etanol (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
poza metanolem w systematycznym przeglądzie zidentyfikowano dwa inne potencjalne zagrożenia dla zdrowia nieprzepisanego alkoholu ze względu na składniki inne niż etanol (Rehm et al., 2014): bimber w Stanach Zjednoczonych i związane z nim zatrucie ołowiem oraz środki dezynfekujące w alkoholu zastępczym. Po pierwsze, ze względu na ogólny odsetek prac naukowych pochodzących ze Stanów Zjednoczonych, spora część opublikowanej literatury dotyczy bimbru w Stanach Zjednoczonych i związanego z nim zatrucia ołowiem i jego konsekwencji (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis and Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. and Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); jednak wiele z tych publikacji pojawiło się przed 1990 r., a produkcja bimbru wydaje się od tego czasu spadać w Stanach Zjednoczonych (Rehm et al., 2014). Ponadto przypadki zatrucia ołowiem w ostatnich latach wydają się być dość niskie (Kaufmann et al., 2003; Rehm i Lachenmeier, 2013). W latach 1979-1998 zarejestrowano 200 śmiertelnych przypadków zatrucia ołowiem, około 28% z dodatkowym kodem ICD-9 związanym z alkoholem i z malejącą częstością (Abeyasinghe i Gunnell, 2008). Roczna liczba zgonów związanych z alkoholem w Stanach Zjednoczonych została oszacowana na 56 000 przedwczesnych (zdefiniowanych jako zgony przed ukończeniem 65 roku życia) zgonów dorosłych w 2005 roku (Shield et al., 2013) i 88 000 zgonów dorosłych w każdym wieku w 2010 roku (Lim et al., 2012). Biorąc pod uwagę te liczby, śmiertelne zatrucia ołowiem są minimalne w porównaniu do ogólnej liczby zgonów związanych z alkoholem (Rehm et al., 2014). Po drugie, stosowanie poliheksametylen guanidyny (PHMG), środka dezynfekującego (obecnie zakazanego), w alkoholu zastępczym w Rosji (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), był zamieszany w wywołanie postaci cholestatycznego zapalenia wątroby, które histologicznie różni się od tego Zwykle obserwowanego w urazie wątroby związanym z alkoholem (Rehm et al., 2014). W tym przypadku związek przyczynowy między toksycznym działaniem związku w nieprzepisanym alkoholu a skutkami zdrowotnymi nie jest tak wyraźny jak w przypadku metanolu, zwłaszcza że brakuje danych na temat toksyczności PHMG u ludzi(Rehm et al., 2014). Ponadto środkiem dezynfekującym spożywanym przez ludzi była wieloskładnikowa mieszanina zawierająca ekstremalne poziomy etanolu (93%), a także ftalan dietylu (DEP) (0,08% -0,15%) stosowany do denaturacji alkoholu (Rehm et al., 2014). Niemniej jednak stwierdzono, że phmg może powodować skutki, które różnią się od przewlekłego zapalenia wątroby wywołanego długotrwałym spożyciem etanolu, ponieważ narażenie na PHMG może osiągnąć poziomy, które powodują obrażenia w doświadczeniach na zwierzętach (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). Liczba ofiar śmiertelnych nie jest jasna, ponieważ przed zakazem PHMG był dość obecny w alkoholu zastępczym w Rosji, który został oszacowany na 30% całego alkoholu w 2004 roku w tym kraju(Rehm et al., 2014; WHO, 2014).
oprócz zatruć związanych z metanolem, ołowiem lub PHMG, mogą istnieć dalsze dowody epidemiologiczne, które wydają się przeczyć ogólnemu wnioskowi, że nieprzepisany alkohol nie jest zwykle związany z konsekwencjami zdrowotnymi, poza tymi konsekwencjami spowodowanymi etanolem (Rehm et al., 2014). Na przykład badania Leona w Rosji (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) ustalono wyższe ryzyko śmiertelności osób, które spożywały alkohol zastępczy. Ryzyko śmiertelności związane z piciem alkoholu bez alkoholu w ubiegłym roku w stosunku do osób nietrzeźwych (tak vs Nie) wynosiło 9,2 (95% CI = 7,2–11,7) po dostosowaniu do wieku. Dostosowanie ilości etanolu spożytego w wyniku zarejestrowanego spożycia (alkohol po napoju) obniżyło oszacowanie ryzyka do 8,3 (95% CI = 6,5–10,7), a dalsze dostosowanie dotyczące edukacji i palenia tytoniu zmniejszyło je do 7,0 (95% CI = 5,5–9,0); jednak podstawowe ścieżki przyczynowe nie były jasne (Rehm i wsp., 2014). Może się zdarzyć, że ludzie, którzy spożywali alkohol zastępczy, spożywali więcej etanolu niż ci, którzy spożywali alkohol alkoholowy (tj., 2013; Ringmets et al., 2012), lub że ludzie, którzy pili zastępczy alkohol, zrobili to w bardziej szkodliwym wzorze nieregularnego intensywnego picia (definicje patrz: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; Dla związku między piciem zastępczym w Rosji i szkodliwych wzorców picia patrz: Cook et al., 2013). Zarówno regularne, jak i nieregularne spożywanie alkoholu było związane z wyższą śmiertelnością i obciążeniem chorobą (Gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Tak więc najważniejszym problemem zdrowia publicznego w odniesieniu do alkoholu zastępczego w Rosji i krajach sąsiednich może być to, że jest zwykle tańszy niż zarejestrowany alkohol (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; Pärna et al., 2007), umożliwiając tym samym bardziej intensywne spożywanie alkoholu, zwłaszcza dla osób uzależnionych od alkoholu, które są już marginalizowane (Pärna et al., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
wreszcie, mogą występować szczególne różnice w ryzyku Nie zarejestrowanego alkoholu w porównaniu z zarejestrowanym alkoholem w odniesieniu do etanolu (Rehm et al., 2014). Po pierwsze, niezarejestrowany alkohol jest tańszy niż zarejestrowany, z nielicznymi wyjątkami(Rehm et al., 2014), dzięki czemu ludzie mogą utrzymać wyższy poziom przeciętnego spożycia alkoholu, a także wyraźniejsze nieregularne, intensywne spożywanie alkoholu. W szczególności, niezarejestrowany alkohol odgrywa rolę w intensywnym piciu przez ludzi o niskich warstwach Społeczno-Ekonomicznych, w tym, ale nie ograniczając się do grup marginalizowanych, takich jak osoby uzależnione od alkoholu (Rehm et al., 2014). Na przykład w Indiach (Benegal et al., 2003; Chowdhury et al., 2006; Gupta et al., 2003), alkohol wiejski i rzemieślnicze napoje fermentowane były związane z intensywną konsumpcją wśród ubogich, zwłaszcza w populacjach wiejskich i plemiennych, aw Rosji i innych krajach byłego Związku Radzieckiego, istniał wyraźny związek między ludźmi uzależnionymi od alkoholu a spożyciem alkoholu niepisanego, zarówno alkoholu zastępczego, jak i spirytusu rzemieślniczego (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; Pärna et al., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). W przypadku innych związków, które występowały najczęściej w nieujawnionym alkoholu (łącznie z 50 analizowanych substancji), przeprowadzono szczegółową populacyjną ocenę ryzyka dla etanolu, karbaminianu etylu, aldehydu octowego, metanolu, miedzi, ołowiu, Niklu, manganu, boru i glinu. Obliczając margines narażenia stwierdzono, że etanol jest związkiem stwarzającym największe ryzyko, znacznie przekraczającym progi toksykologiczne, podczas gdy średnie scenariusze dla wszystkich innych substancji nie przekraczały progów (Lachenmeier and Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 Case Study z Kenii
lokalna produkcja niezapisanych produktów alkoholowych w Kenii składa się z rzemieślniczych nieprzezroczystych piw i destylowanych alkoholi (Okaru et al.,2017b). Nieprzezroczyste napoje są przygotowywane przez fermentację ziaren, trzciny cukrowej, części palmy, orzechów nerkowca i drzew Kigelia Africana. Zawartość alkoholu w piwach rzemieślniczych jest zwykle niska, a okres przydatności do spożycia jest krótki zazwyczaj 2-3 dni przed zepsuciem, podczas gdy zawartość alkoholu w napojach spirytusowych mieści się w zakresie 10% -20% obj. (Papas et al., 2010). Doskonały opis procesu produkcji jest opisany w literaturze (Carey et al., 2015; Aka et al., 2014). Lokalnie produkowane tradycyjne napoje są zwykle znacznie tańsze—3–10-fold-w porównaniu do zarejestrowanych napojów alkoholowych. WHO szacuje, że z 4,3 L czystego alkoholu spożytego na osobę (15 + lat) w Kenii, 58% jest niezarejestrowane (WHO, 2016).
istnieje ogólny brak wiedzy na temat wkładu poszczególnych składników niezarejestrowanego spożycia alkoholu poza etanolem w zdrowie, zwłaszcza w krajach o niskim i średnim dochodzie, w których udział spożywania alkoholu jest wysoki. W dużym badaniu przeprowadzonym w 2016 r.w celu scharakteryzowania składu nieprzepisanych napojów alkoholowych (n = 221) obejmujących piwa rzemieślnicze (n = 83) i spirytus rzemieślniczy, Chang ’ AA (n = 148), pobranych z 26 hrabstw Kenii, w których produkcja i spożycie są wysokie, stwierdzono, że aflatoksyny oprócz etanolu budzą niepokój. W próbkach pobranych ze slumsów Kibera (zakres 1,8–6,8 µg/l; średnia 4,3 µg/l) i we wszystkich przypadkach poziomy aflatoksyn B1 A klasy i rakotwórczych, gdzie wyższe niż pozostałe aflatoksyny (B2, G1 i G2) (Okaru i in., 2017a). Przypisywano to wykorzystaniu toksycznych ziaren w procesie fermentacji napoju. Podczas gdy możliwość celowego wykorzystania nieodpowiednich ziaren do fermentacji nie może być lekceważona, Edukacja producentów na temat niebezpieczeństwa aflatoksyn jest prawdopodobną interwencją w celu ochrony konsumentów, ponieważ jest to dodatkowe ryzyko raka w stosunku do ryzyka etanolu i może to jeszcze bardziej negatywnie wpłynąć na już niezadowalające wskaźniki zdrowotne mieszkańców slumsów (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
metanol był również drugim elementem problemu zdrowia publicznego w badaniu. Jednakże metanol zaobserwowano jedynie w odizolowanych siedmiu próbkach zarejestrowanych produktów alkoholowych zebranych podczas epidemii zatrucia metanolem zgłoszonej w 2014 r.i jako taki nie można uznać, że ma znaczący wpływ na zdrowie w przypadku regularnej, niezarejestrowanej konsumpcji. Podobnie jak inne przypadki zatrucia metanolem, próbki okazały się czystymi domieszkami metanolu i wody, pochodzącymi z przemysłu chałupniczego w Nairobi, stolicy Kenii. Ekstremalna zawartość metanolu w próbkach wynosiła 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, i 155,9 ze średnią 126,8 g / L. Regularny nadzór i egzekwowanie przepisów przez organy mogą potencjalnie zapobiec takim przypadkom. Warto zauważyć, że nie odnotowano zatrucia metanolem w piwach rzemieślniczych i spirytusach w Kenii.
chociaż zakłada się, że nieprzepisany alkohol jest bardziej zanieczyszczony w porównaniu z zarejestrowanymi spirytusami, badania wykazały również, że spirytus rzemieślniczy, chang ’ AA, zawiera wysokie stężenia etanolu, a także zawartość wyższych alkoholi (Okaru et al., 2017a). Konieczne są dalsze badania, aby w pełni oszacować ich wkład w zdrowie niezarejestrowanej konsumpcji, ponieważ w innych jurysdykcjach, takich jak Węgry, gdzie Niezarejestrowana konsumpcja jest podobnie wysoka, częstość występowania marskości wątroby jest czterokrotnie większa niż w krajach o równoważnym spożyciu alkoholu na mieszkańca (Lachenmeier et al., 2014). Statystyki Global Cancer Observatory wskazują, że największe obciążenie rakiem wątroby w krajach rozwijających się szacuje się na 83% wszystkich nowych przypadków (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Nie zbadano jednak ryzyka związanego z nieprzepisanym spożyciem alkoholu.
w tym samym badaniu stwierdzono, że poziomy innych istotnych dla zdrowia składników w napojach alkoholowych, a mianowicie aldehyd octowy, metale, furfural, alkohol furfurylowy oraz toksyczne substancje skażające alkohol, DEP, poliheksametylen guanidynę i chlorek denatonium nie przekraczają progów toksykologicznych stwarzających zagrożenie dla zdrowia.
