Streszczenie
bakteria Kingella kingae jest gatunkiem Gram-ujemnych coccobacillus Zwykle występującym w jamie ustnej gardła. Jest to nowo pojawiający się patogen powodujący bakteriemię, zapalenie wsierdzia i zakażenia kostno-stawowe u dzieci oraz zapalenie wsierdzia u dorosłych z obniżoną odpornością. Istnieje jednak kilka przypadków izolowanych zakażeń stawów zgłaszanych u immunokompetentnej osoby dorosłej. Ze względu na specyficzne techniki izolacji wymagane opóźnienie w diagnozie może pogorszyć wynik pacjenta. Zgłaszamy rzadki przypadek septycznego zapalenia stawów kolana u immunokompetentnej osoby dorosłej spowodowanego przez K. kingae.
1. Wprowadzenie
Kingella kingae to wybredny Gram-ujemny β-hemolityczny coccobacillus wyizolowany w prawidłowej florze oddechowej w aż 5-12% kultur nosa i gardła . Po raz pierwszy opisany przez Kinga w latach 60 .przez większość jego wczesnej historii był uważany za rzadką przyczynę infekcji. W ciągu ostatnich 2 dekad coraz więcej doniesień o septycznym zapaleniu stawów, zapaleniu szpiku i zapaleniu wsierdzia opisano wtórnie do K. zakażenie kingae u dzieci . Jest to obecnie uznawane za pojawiający się patogen i częstą przyczynę zakażeń układu kostnego u małych dzieci . Poprawa technik hodowli i znajomość unikalnych cech bakteriologicznych tego organizmu zwiększyła częstotliwość jego wykrywania . U dorosłych opisano jednak znacznie mniej przypadków. Są one zwykle oportunistyczne, występują prawie wyłącznie u pacjentów z zaburzeniami odporności. Donosimy o przedłużającym się przypadku izolowanego septycznego zapalenia stawów kolanowego wtórnego do K. kingae u immunokompetentnej osoby dorosłej. Jest to dopiero drugi taki przypadek odnotowany w literaturze według wiedzy autora.
2. Opis przypadku
36-letnia pani została przedstawiona na oddział ratunkowy z pięciodniową historią stopniowego nasilania się bólu prawego kolana. Zaprzeczyła jakimkolwiek urazom i nie miała innej przeszłości medycznej. Badanie fizykalne wykazało łagodną gorączkę 38,2°c, umiarkowany wysięk, ciepło stawu, tkliwość przy palpacji i Łuk ruchu 20 stopni. Jej układ oddechowy, sercowy, brzuszny, urologiczny i neurologiczny był w normie. Badania krwi wykazały podwyższoną liczbę białych krwinek (WCC) 17 × 109 / L, białko C-reaktywne (CRP) 132 mg/L i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) 78 mm/h. aspiracja stawu kolanowego wytworzyła 25 ml płynu o słomkowym zabarwieniu, ale w mikroskopie nie wyizolowano żadnych organizmów ani kryształów. Posiew krwi i moczu był nie do odróżnienia, a pacjent przeszedł artroskopowe wymywanie kolana później tego samego dnia. Próbki śródoperacyjne były ujemne dla organizmów i została wypisana bezbolesnie 2 dni po operacji bez antybiotyków.
sześć tygodni później pacjent ponownie trafił na oddział ratunkowy z nasilającymi się objawami i podwyższonymi markerami zapalnymi. WCC ponownie podniesiono przy 22,7 × 109 / L, CRP przy 184 mg/l, a ESR przy 83 mm / h. powtórzone aspiracje kolanowe nie wykazały żadnych organizmów ani kryształów. Pacjent został poddany drugiemu płukaniu artroskopowemu i podano dożylnie flukloksacylinę i benzylopenicylinę (1 gram i 1,2 gram QDS, resp.) przez siedem dni przed wypisaniem penicyliny doustnej (1 gram QDS) przez łącznie 6 tygodni.
po kolejnych 4 tygodniach ponownie wystąpiła z identycznymi objawami. Markery zapalne nie zmieniły się od poprzedniego przyjęcia. Trzecia aspiracja kolanowa wytworzyła 85 ml słomkowego, mętnego płynu, który ponownie nie był ropny w wyglądzie. Tym razem część aspiratu umieszczano w standardowych butelkach do hodowli krwi (tlenowych i beztlenowych) oprócz zwykłych sterylnych pojemników i przeprowadzono mikroskopię na wszystkich 4 próbkach.
szczepienie tlenowej próbki posiewu krwi przez 2 tygodnie na agarze we krwi w atmosferze wzbogaconej CO2 pozwoliło na wzrost gram-ujemnego coccobacillus. Został on zidentyfikowany jako Kingella kingae (niemotylowy, niefermentujący, słabo oksydazo-dodatni, katalazo-ujemny i ureazo-ujemny organizm, który wytwarza beta-hemolizę na agarze krwi), który był wrażliwy tylko na gentamycynę i cyprofloksacynę. Pacjent przeszedł otwarte płukanie kolana i został rozpoczęty po 6 tygodniach doustnej cyprofloksacyny. Nie było dalszych ostrych prezentacji. Rok po prezentacji pacjent skarży się na ból resztkowy i utratę 20 stopni zgięcia stawu.
3. Dyskusja
Kingella kingae jest wolno rosnącym, wymagającym Gram-ujemnym członkiem grupy mikroorganizmów HACEK, które stanowią część normalnego komensalu jamy ustnej i gardła . W ciągu ostatniej dekady okazało się, że jest znaczącym patogenem w pediatrycznej grupie wiekowej, powodującym przede wszystkim bakteriemię, zapalenie wsierdzia i zakażenia kostno-stawowe. Zakażenia kostno-stawowe u dzieci wywołane przez K. kingae są zwykle poprzedzone zakażeniem jamy ustnej i gardła, a następnie są najbardziej rozpowszechnione w miesiącach zimowych . Ostatnie dowody u dzieci z klastrów infekcji w ośrodkach dziennych na całym świecie sugerują obecność „stanu nosiciela” i postulowano, że k. kingae obecne na gardle może przenikać i atakować krwiobieg przez uszkodzoną warstwę śluzówki . W przeciwieństwie do tego, prezentacja w późniejszym życiu występuje prawie wyłącznie u osób ze znaczącymi innymi czynnikami predysponującymi. Do przykładów często powodujących immunosupresję należą: nowotwory złośliwe układu krwiotwórczego, zespół nabytego niedoboru odporności, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwory i schyłkowa choroba nerek . Zakażenie kości lub stawów jest rzadkie, bardziej klasycznie powoduje zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśni kręgosłupa lub bakteriemię .
izolacja K. kingae jako jedynej bakterii sprawczej u dorosłego osobnika była niezwykle niezwykła. Największe rozpowszechnienie infekcji inwazyjnych występuje u 2-latków, co wskazuje na związek ze wskaźnikiem kolonizacji gardła wynoszącym 10-12% w tej grupie. Jednak szybko zmniejsza się z wiekiem, a dorośli kompetentni immunologicznie rzadko są nosicielami . W jednym 14-letnim badaniu 98,6% wszystkich inwazyjnych przypadków wywołanych przez K. kingae wystąpiło poniżej 4 .roku życia. Pacjent w naszym przypadku nie miał bliskiego kontaktu z małymi dziećmi, które mogły działać jako nosiciele bakterii.
po obszernym przeglądzie literatury zidentyfikowaliśmy tylko 7 przypadków septycznego zapalenia stawów u dorosłych . Odnotowano tylko jeden przypadek izolowanego zakażenia u osoby dorosłej o innej odporności; miało to również wpływ na kolano . Wszystkie inne zidentyfikowane przypadki dotyczyły pacjentów ze znaczącymi czynnikami predysponującymi. Elyès et al. opisano również dorosłego, u którego rozwinęło się zapalenie wsierdzia oprócz septycznego zapalenia stawów kolanowych wtórnego do K. kingae .
nasz przypadek wykazał nawracający przebieg, najprawdopodobniej z powodu nieodpowiedniego i nie ukierunkowanego leczenia antybiotykami (u zdrowego pacjenta) po drugiej prezentacji. Ważne jest, aby pamiętać, że pierwotna hodowla na stałych podłożach często nie izoluje tej bakterii . Początkowe barwienie gramowe okazało się dodatnie tylko w niewielkim odsetku, a wartość leukocytów <50 000 WBC/mm3 w jednej czwartej próbek . Zanieczyszczenia obecne w ropnym płynie maziowym wywierają również hamujący wpływ na odzyskiwanie K. Kingae in vitro. Efekt ten można zmniejszyć przez rozcieńczenie w dużych objętościach bulionu, aby zmniejszyć stężenie jeszcze niezidentyfikowanych składników i umożliwić odzyskanie . Można to osiągnąć poprzez umieszczenie próbek płynu maziowego bezpośrednio w tlenowych butelkach do hodowli krwi, które można następnie zaszczepić na kulturach agaru krwi w atmosferze wzbogaconej CO2 . W jednym badaniu, po średnim czasie inkubacji wynoszącym 4 dni, dało to wzrost we wszystkich przypadkach w porównaniu do tylko 8% hodowanych na tradycyjnych stałych płytkach .
jako pojawiający się patogen, K. wcześniej uważa się, że kingae zostały pomylone z zanieczyszczeniem lub po prostu błędnie zidentyfikowane przed uświadomieniem i rozpoznaniem kluczowych cech wymaganych do prawidłowej identyfikacji drobnoustrojów . Dodanie do tego K. kingae może również wydawać się Gram-dodatnie na barwieniu ze względu na jego skłonność do zatrzymywania fioletowego barwnika krystalicznego . Zastosowanie testów amplifikacji kwasów nukleinowych (nucleic acid amplification assays, NAAAs) umożliwia dokładną identyfikację nawet po zastosowaniu empirycznych antybiotyków i może wydłużyć średni czas diagnozy z 3-4 dni do mniej niż 24 godzin .
leczenie należy kierować zgodnie z wrażliwością; jednak K. kingae jest powszechnie podatny na szereg antybiotyków, w tym β-laktamy, takie jak penicylina, gentamycyna , cefalosporyny, makrolidy i tetracykliny. Należy zauważyć, że wykazano oporność na wankomycynę, która może komplikować empiryczne leczenie domniemanego zakażenia stawów gronkowcowych. Podkreśla to znaczenie wczesnej identyfikacji organizmu i ukierunkowanej antybiotykoterapii. In vitro donoszono również o oporności na erytromycynę, klindamycynę, trimetoprim i cyprofloksacynę .
podsumowując, jest to pierwszy zgłoszony przypadek izolowanego septycznego zapalenia stawów występującego u immunokompetentnej osoby dorosłej. Podkreślamy, że chirurdzy ortopedzi muszą znać dane demograficzne pacjentów najczęściej dotkniętych tą rzadką bakterią oraz technikę izolacji niezbędną do uzyskania wczesnej diagnozy i zapobieżenia następnemu zniszczeniu stawów.
konflikt interesów
autorzy zaświadczają, że pacjent biorący udział w tym raporcie wyraził pełną zgodę na publikację swojego przypadku. Nie ma konfliktu interesów do zadeklarowania.
