krótkoterminowe wyniki dla pacjentów z aktywną endoprotezą stawu kolanowego z aktywną endoprotezą

wprowadzenie

całkowita endoprotezą stawu kolanowego (tka) jest najskuteczniejszą procedurą dla pacjentów, którzy cierpią na końcowe wyniszczające zapalenie stawów kolana, wykazując doskonałe wyniki i zmniejszenie bólu (1,2). Pomimo tych pozytywnych wyników, Siła mięśnia czworogłowego często nie udaje się odzyskać do poziomu zdrowych, dopasowanych do wieku kohort lat po zabiegu (3). Może to prowadzić do głębokich konsekwencji funkcjonalnych, takich jak zaburzenia równowagi (4), prędkość chodzenia (5), wspinaczka po schodach (6) i zwiększone ryzyko upadku (7). Ponadto prawie 50% pacjentów zgłasza upośledzenie sprawności fizycznej 1 rok po TKA (8). Wśród tej grupy osłabienie mięśnia czworogłowego może objawiać się jako ograniczenie aktywnego rozszerzenia . Jest to definiowane jako niezdolność pacjenta do aktywnego poruszania się stawu do jego granicy biernej (8), co jest przeciwieństwem przykurczu zgięciowego, w którym pacjenci wykazują patologiczne ograniczenia aktywnego i biernego wyprostu kolana. W szczególności Q-lag można zdefiniować jako niezdolność do osiągnięcia końcowego 15 stopni aktywnego wyprostu kolana (9). Ta granica została oparta na badaniu wykazującym wymagany 60% wzrost siły skurczu mięśnia czworogłowego z -15 do 0 stopni rozszerzenia i jako taka jest najbardziej wrażliwa na osłabienie mięśnia czworogłowego (10).

aktywne opóźnienie rozszerzenia może wystąpić przedoperacyjnie u pacjentów z ciężkim zapaleniem stawów kolana. W badaniu obejmującym 348 kobiet, które przeszły obrazowanie radiologiczne i badanie wytrzymałości mięśnia czworogłowego, Palmieri-Smith et al. (11) wykazano, że średnia siła mięśnia czworogłowego mięśnia czworogłowego była o 22% większa u pacjentów bez radiograficznych dowodów choroby zwyrodnieniowej stawów niż u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (P<0, 05). To odkrycie zostało również potwierdzone w badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym przez Petterson et al. (12). W badaniu tym, obejmującym 132 osoby z ipsilateralną chorobą zwyrodnieniową stawów, autorzy odkryli, że wolicjonalna aktywacja mięśnia czworogłowego w kończynie kostno-stawowej (0,76±0,21) była o 8% niższa niż w kończynie przeciwległej bez choroby zwyrodnieniowej stawów (0,83±0,16) (P<0,001). Dodatkowe zaburzenia czynności mięśnia czworogłowego mogą również wystąpić wewnątrzoperacyjnie oraz w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po TKA. Jest to spowodowane uszkodzeniem tkanek miękkich, które występuje podczas wymiany stawu kolanowego (13), co może powodować zahamowanie mięśni wtórne do niepowodzenia rekrutacji jednostek motorycznych mięśni (14), przyczyniając się w ten sposób do słabej regeneracji siły mięśnia czworogłowego.

obecnie brak jest badań oceniających wyniki śródokresowe pacjentów z tka z utrzymującym się opóźnieniem Q po wypisie z fizjoterapii (PT). Dlatego celem tego badania była ocena krótkoterminowych wyników pacjentów, którzy przeszli TKA i zostali wypisani z PT z Q-lag. Dokładniej, porównaliśmy: (i) numeryczne wyniki bólu w skali 1-10; oraz (II) wskaźniki readmisji do PT u pacjentów z TKA, którzy mieli 15 stopni lub więcej aktywnego opóźnienia rozszerzenia po wypisie z PT, z pacjentami, którzy nie wykazywali Q-lag.

metody

dobór pacjentów

Kontrola Komisji instytucjonalnej uzyskała zgodę na retrospektywną ocenę 168 pacjentów, którzy przeszli pierwotną całkowitą operację stawu kolanowego w naszej placówce w latach 2013-2015. Kryteria włączenia obejmowały pacjentów w wieku od 50 do 85 lat, którzy przeszli jednostronną pierwotną TKA z co najmniej 12-miesięczną obserwacją. Pacjenci z rozpoznaniem zapalnego zapalenia stawów (N=6), przewlekłych zespołów bólowych (N=3), uzależnienia od opiatów lub nielegalnych narkotyków w wywiadzie (n=3), poddani badaniu tka i (lub) obustronnej TKA (N=3) lub ostatnio (w ciągu 1 roku) poddani całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego zostali wykluczeni z analizy (n=3). Pacjenci ci zostali wykluczeni w celu złagodzenia zmiennych kofundujących, które mogłyby wpłynąć na wyniki. Łącznie wykluczono 18 pacjentów, pozostawiając do analizy 150 (112 kobiet i 38 mężczyzn) ze średnim wiekiem 63,0 lat (zakres, 50,0–85,0 lat) i średnim okresem obserwacji 30,7 miesiąca (zakres, 18,0-47,0 miesięcy) (Tabela 1).

Tabela 1 Dane demograficzne pacjentów
pełna tabela

zabieg chirurgiczny

wszystkie operacje poddano standardowemu zabiegowi para-rzepki przyśrodkowej. Cięcia kostne wykonano prostopadle do osi mechanicznej za pomocą systemu osiowania śródszpikowego. Kość piszczelowa proksymalna została również wycięta prostopadle do osi mechanicznej kości piszczelowej za pomocą prowadnic pozamałżeńskich. Wszystkie rzepki zostały odnowione. U wszystkich pacjentów zastosowano znieczulenie rdzeniowe. Wszystkie kolana były zamknięte zgięciem. Opaska uciskowa nie była używana. Wszyscy pacjenci przeszli ten sam szlak pooperacyjny. Pacjenci zostali wypisani do domu po wykazaniu odpowiedniej kontroli bólu i sprawności funkcjonalnej. Wszyscy badani pacjenci zostali wypisani na leczenie ambulatoryjne w ciągu tygodnia od operacji. Po zabiegu każdy pacjent otrzymał receptę na oksykodon w dawce 5 mg co 4-6 PRN przez 4 tygodnie z 0 wkładami. Żadna z badanych populacji nie zażądała ani nie otrzymała wkładów na receptę poza oryginalną receptą.

protokół Pt w warunkach ambulatoryjnych

harmonogram rehabilitacji pooperacyjnej po całkowitej wymianie stawu kolanowego jest następujący: (i) ostre PT w warunkach ambulatoryjnych trwa od 1 do 3 dni; (II) PT w warunkach ambulatoryjnych trwa od 1 do 6 tygodni, koncentrując się na pasywnym zakresie ruchu (ROM), normalnej ambulacji i poprawie siły mięśnia czworogłowego; (III) powrót do normalnej, codziennej aktywności w ciągu 4 do 8 tygodni (14). Metody stosowane dla każdego pacjenta zostały wcześniej opublikowane jako podejście multimodalne (15). Wyładowanie z PT występuje, gdy terapeuta stwierdzi, że pacjent osiągnął maksymalną poprawę medyczną, gdzie nie ma już korzyści z dalszego PT lub powrócił do codziennego poziomu aktywności funkcjonalnej.

klasyfikacja wyników

poziomy bólu mierzono w numerycznej skali ocen od 0 do 10, przy czym 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Minimalna różnica wynosząca 2 została wyznaczona jako próg dla minimalnej klinicznie istotnej różnicy (mcid) (16-18). Pacjenci, którzy zostali objęci readmisją do PT, zostali objęci tak, jeśli leczony ortopeda wypisał dodatkową receptę po początkowym cyklu leczenia po TKA. Zazwyczaj niektóre z powodów readmisji pacjentów mogą obejmować zwiększony ból, zmniejszony ROM lub niestabilność.

analiza statystyczna

Q-lag zdefiniowano jako utratę aktywnego wyprostu kolana o co najmniej 15 stopni w stosunku do wyjściowego wyprostu specyficznego dla pacjenta. Wszystkie dane pacjentów oceniano na podstawie wykresów pacjenta przed zabiegiem i w momencie przedstawienia do pt. Wyjściowe aktywne przedłużenie leczenia obliczono jako średnią zarejestrowanego przez pacjenta aktywnego przedłużenia leczenia podczas każdej wizyty w klinice i przed zabiegiem chirurgicznym. Wszystkie punkty danych oceniono pod kątem normalności poprzez oględziny normalnego wykresu Q-Q i ich histogramów (16). Średnia harmoniczna została użyta ze względu na jej odporność na znaczące wartości odstające. Niezależna próbka t-test przeprowadzono w celu porównania środków zmiennych zależnych. Test Levene ’ a przeprowadzono post-hoc w celu oceny jednorodności wariancji, w której wartość P >0.05 był zobowiązany do przyjęcia hipotezy zerowej, że nie było różnicy w wariancji między dwiema grupami. W ocenie średniej za próg istotności statystycznej uznano dwuargumentową wartość P <0,05. Wszystkie analizy zostały przeprowadzone przy użyciu SPSS w wersji 24 (IBM corporation, Armonk, Nowy Jork, USA).

wyniki

wstępna analiza danych demograficznych grupy nie wykazała istotnej różnicy w wieku pacjenta (62,7 vs 63,4 lat; P=0,579), wskaźniku masy ciała (BMI) (32,86 vs 33,21 kg/m2; p=0,915) i składzie płci (72,5% kobiet i 27,5% mężczyzn vs 76.3% Kobiet I 23,7% mężczyzn; P=0,618)w obu grupach (Tabela 2). Ocena aktywnego przedłużenia lag wykazała średnią Q-lag wynoszącą 17,1 stopni (zakres, 15,0–30,0 stopni) wśród kohorty z Q-lag wynoszącą 5,7 stopni (zakres, 0,0–10,0 stopni) wśród kohorty bez Q-lag. Podczas gdy nie było znaczących różnic w przedoperacyjnym aktywnym ROM (107,5 vs. 109,8 stopni; P=0,321), wykazano wyraźną różnicę w przedoperacyjnym pasywnym ROM między dwiema grupami (114,1 vs.117,6 stopni; P=0,046).

tabela 2 Charakterystyka grupy
pełna tabela

analiza chi kwadrat nie wykazała istotnej różnicy w odsetkach readmisji PT pomiędzy pacjentami z TKA, u których stwierdzono Q-lag, a pacjentami, u których nie stwierdzono Q-lag (23,5% vs 13,4%; P=0,118) (Tabela 3). Analiza średnich wyników w zakresie bólu między grupami wykazała MCID i statystycznie istotne różne średnie wyniki w zakresie bólu w datach ostatniej obserwacji (1,9 vs. 3,9; P=0,043).

Tabela 3 wskaźniki readmisji i wyniki bólu u pacjentów z i bez Q-lag najpóźniej w okresie obserwacji
pełna tabela

dyskusja

pomimo skuteczności TKA, pacjenci mogą nie osiągnąć pełnego aktywnego ROM przedoperacyjnego po operacji. Predyspozycje do tego zjawiska zostały dobrze opisane w literaturze i zostały przypisane postępującym zmianom zwyrodnieniowym obecnym w postępującym zapaleniu stawów kolanowych. Ponadto uszkodzenia tkanek miękkich i kości powstałe podczas zabiegu TKA odgrywają rolę w rozwoju aktywnego opóźnienia rozszerzenia (Q-lag) poprzez hamowanie bólu aktywnych jednostek motorycznych mięśni. Chociaż opisano podstawową etiologię Q-lag związaną z zapaleniem stawów kolana i TKA, Brak literatury porównującej wyniki śródokresowe pacjentów z TKA i bez Q-lag. W badaniu tym porównano wskaźniki readmisji i wyniki bólu u 150 kolejnych pacjentów z TKA (średnia obserwacja 30,7 miesiąca), którzy zostali wypisani z PT z opóźnieniem Q-lag wynoszącym 15 stopni lub więcej. Nasze wyniki nie wykazały różnic w wskaźnikach readmisji; jednak wykazały klinicznie statystyczną różnicę w bólu w dniu ostatniej obserwacji.

w tym badaniu istniały pewne ograniczenia. Badanie to ma charakter retrospektywny, a zatem jest ograniczone w zdolności do kontrolowania ukrytych czynników zakłócających. Te czynniki zakłócające obejmują motywację pacjenta i oczekiwanie na odzyskanie pacjenta przed operacją (19). Na szczęście pacjent przedoperacyjny ROM nie odegrał roli w wynikach. Świadczy o tym fakt, że nie było znaczącej różnicy między ROM przedoperacyjnym pomiędzy tymi dwiema grupami. Ponadto ból ma pochodzenie wieloczynnikowe i chociaż istnieją zwalidowane środki, takie jak wizualna Skala Analogowa (20), środki te nie uwzględniają czynników psychospołecznych, które mogą wpływać na postrzeganie bólu. Dlatego zachęcamy przyszłych badaczy do oceny czynników wpływających na postrzeganie bólu w odniesieniu do pacjentów z TKA. Pomimo ograniczeń badania, to badanie jest pierwszym tego rodzaju i może być stosowane do kierowania opieką ortopedyczną u pacjentów pooperacyjnych z tka z Q-lag.

chociaż literatura na temat oceny Q-lag po TKA jest ograniczona, istnieją badania, w których oceniano czynniki związane ze zmniejszoną siłą mięśnia czworogłowego i aktywacją. Ishii i in. (21) preformed a randomized control trial evaluating long-term quadriceps strength in bilateral tka patients who received cruciate-retaining (CR) implants on one side and posterior stabilizing (PS) design mobile-bearing implants on other. Porównano kohortę 68 kolan (34 pacjentów) z grupą kontrolną w wieku 70 kolan (35 pacjentów) oceniającą średnią siłę mięśnia czworogłowego za pomocą dynamometru. Wyniki wykazały znamiennie niższy średni stosunek siły mięśni do masy ciała (MS/BW) dla kolan CR i PS w porównaniu z grupą kontrolną dopasowaną do wieku (3,3 vs 3,4 vs 4,6; P=0,0032). Badanie w połączeniu z naszymi obecnymi badaniami pokazuje ciągłą potrzebę poprawy siły mięśnia czworogłowego po TKA.

Tomasz (22) oceniono siłę i aktywację mięśnia czworogłowego po TKA. Kohortę dziesięciu pacjentów z TKA porównano z dziesięcioma pacjentami kontrolnymi. Ich wyniki wykazały, że siła mięśnia czworogłowego była większa w grupie kontrolnej w porównaniu z pacjentami przedoperacyjnymi (kończyna chirurgiczna a kontrola, p<0,001; kończyna niechirurgiczna a kontrola, p=0,021), 1-miesięcznymi (kończyna chirurgiczna a kontrola, p<0,001; kończyna niechirurgiczna a kontrola, p=0,008) i 6-miesięcznymi okresami (kończyna chirurgiczna a kontrola, P<0,001).; nonsurgical kończyny vs. control, P=0,027). Mizner i in. (14) zmierzona przed i pooperacyjna Siła mięśnia czworogłowego i dobrowolna aktywacja mięśni u 20 pacjentów z TKA. Autorzy zgłaszali odpowiednio 62% i 17% średnie zmniejszenie siły mięśnia czworogłowego i dobrowolną aktywację (P<0,01). Ponadto autorzy ujawnili, że niepowodzenie dobrowolnej aktywacji mięśni i znaczny zanik mięśni wyjaśniły 85% utraty siły mięśnia czworogłowego.

ważne jest również zrozumienie znaczenia gospodarczego naszych ustaleń. W ostatnich latach rosną wysiłki na rzecz systematycznego obniżania kosztów opieki związanej z artroplastyką (23-28). Częstym celem tych wysiłków było zminimalizowanie kosztów opieki po ostrym leczeniu (29) (tj., PT) przejawia się coraz krótszym czasem trwania świadczenia opieki skierowanego PT (30). W związku z tym wielu pacjentów może być dostosowanych do schematu PT, który nie spełnia oczekiwanych wyników czynnościowych. Podczas gdy nasze badanie nie wykazało różnic w wskaźnikach readmisji, różnica w bólu, choć niewielka,ma znaczenie kliniczne i może uzasadniać dyskusję na temat modeli, które najlepiej mają na celu zmniejszenie kosztów przy jednoczesnej optymalizacji wyników pacjentów w okresie po ostrej chorobie.

wnioski

w tym badaniu porównywano krótkoterminowe wyniki pacjentów z i bez 15 stopni Q-lag. Badanie to nie ujawnia statystycznie istotnej różnicy w wskaźnikach readmisji między dwiema grupami; jednakże stwierdzono klinicznie istotny wzrost poziomu bólu. W związku z tym ważne jest, aby chirurdzy i fizjoterapeuci artroplastyki skupili się na przywracaniu siły mięśnia czworogłowego w celu optymalizacji wyników i zmniejszenia bólu pacjenta (31). Większe prospektywne badania są niezbędne do potwierdzenia naszych ustaleń.

Brak

przypis

konflikty interesów: autorzy nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC i in. Analiza chodu po całkowitej wymianie stawu kolanowego w przypadku zwyrodnieniowego zapalenia stawów. J Formos Med Assoc 1991;90: 160-6.
2. König a, Walther M, Kirschner s, et al. Bilans wyników kolanowych i czynnościowych 5 lat po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego w chorobie zwyrodnieniowej stawów: źródło informacji dla pacjentów. J Artroplasty 2000;15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Znaczenie łagodzenia deficytów aktywacji mięśnia czworogłowego po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Exerc Sport Sci Rev 2012; 40: 95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs DE, Harris BA. Siła mięśni czworogłowych i stabilność dynamiczna u osób starszych. Chód Postawa 1999;10:10-20.
5. Brown M, Sinacore DR, Host HH. Związek siły z funkcjonowaniem u starszej osoby dorosłej. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50: 55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Siła mięśnia czworogłowego i czasowy przebieg regeneracji funkcjonalnej po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. J Orthop Sports Phys Ther 2005;35: 424-36.
7. Moreland JD, Richardson ja, Goldsmith CH, et al. Osłabienie i upadki mięśni u osób starszych: przegląd systematyczny i metaanaliza. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, et al. Czy całkowita wymiana stawu kolanowego przywraca prawidłowe funkcjonowanie stawu kolanowego? Clin Orthop Relat Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps function. Badanie anatomiczno-mechaniczne z użyciem amputowanych kończyn. J Bone Joint Surg Am 1968;50: 1535-48.
10. Stillman BC. Fizjologiczne opóźnienie mięśnia czworogłowego: jego charakter i znaczenie kliniczne. Aust J. 2004;50: 237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Izometryczna Siła mięśnia czworogłowego u kobiet z łagodną, umiarkowaną i ciężką chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89: 541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mechanizmy leżące u podstaw osłabienia mięśnia czworogłowego w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Med Sci Sports Exerc 2008; 40: 422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA, et al. Wpływ stosowania opaski uciskowej na utratę krwi i uszkodzenie tkanek miękkich w całkowitej artroplastyce kolana: randomizowane badanie kontrolowane. J Bone Joint Surg Am 2012;94:2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Wczesna utrata siły mięśnia czworogłowego po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Przyczyn zaniku mięśni i niepowodzenia dobrowolnej aktywacji mięśni. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1047-53.
15. Wczesna fizykoterapia ambulatoryjna może poprawić zakres ruchu w pierwotnej całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. J Knee Surg 2017; 30: 618-21.
16. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Odpowiedź na numeryczną skalę oceny bólu u pacjentów z bólem krzyża. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 1331-4.
17. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, et al. Kliniczne znaczenie zmian intensywności bólu przewlekłego mierzonych na 11-punktowej numerycznej skali oceny bólu. Pain 2001; 94: 149-58.
18. Ostelo RW, de vet HC. Klinicznie ważne wyniki w bólach krzyża. Best Pract Res Clin Reumatol 2005;19: 593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. Znaczenie oczekiwań pacjentów w przewidywaniu wyników funkcjonalnych po całkowitej endoprotezoplastyce stawów. J Reumatol 2002;29: 1273-9.
20. Bijur PE, Silver w, Gallagher EJ. Niezawodność wizualnej skali analogowej do pomiaru bólu ostrego. Acad Emerg Med 2001; 8: 1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Zaburzenia siły mięśnia czworogłowego w okresie średnio – i długotrwałej obserwacji po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Kolano Surg Sport Traumatol Arthrosc 2017;25: 3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. Koaktywacja mięśnia czworogłowego / ścięgien podkolanowych wzrasta wcześnie po całkowitej artroplastyce kolana. Kolano 2014;21:1115-9.
23. Siddiqi a, White PB, Mistry JB i in. Wpływ płatności wiązanych i reformy opieki zdrowotnej jako alternatywnych modeli płatności w łącznej stawowej endoprotezie: przegląd kliniczny. J Artroplasty 2017; 32: 2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Czy płeć ma wpływ na to, jak pacjenci oceniają swoje doświadczenia po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego? Hip Int 2018;28:40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R, et al. Czy postrzeganie bólu przez pacjenta ma wpływ na to, jak pacjenci oceniają swoje doświadczenia po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego? J Knee Surg 2017; 30: 622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N, et al. Czy wiek ma wpływ na to, jak pacjenci oceniają swoje doświadczenia w opiece po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego? J Knee Surg 2017; 30: 647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, et al. Czy wyniki uzyskane metodą „Press Ganey” korelują z kwestionariuszami wynikającymi ze specyficznych dla stawu kolanowego u pacjentów pooperacyjnych? J Artroplasty 2017; 32: S109-12.
28. Opioidy spożywane w bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie mają wpływu na to, jak pacjenci oceniają doświadczenie w opiece po całkowitej Artroplastyce stawu biodrowego. J Artroplasty 2018; 33: 1008-11.
29. Burwell SM. Ustalanie celów płatności opartych na wartości-wysiłki HHS na rzecz poprawy opieki zdrowotnej w USA. N Engl J Med 2015; 372: 897-9.
30. dla dopłat do pracy lekarze muszą myśleć inaczej. Dostępne online: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Fishbain DA, Gao J, Lewis JE, et al. Czy po zakończeniu multidyscyplinarnego programu leczenia zmienne psychofizyczne są związane z poprawą VAS o 30% lub więcej, minimalną istotną klinicznie różnicą lub bezwzględną poprawą wyniku VAS o 1,5 cm lub więcej? Pain Med 2016;17: 781-9.