leczenie pierwszego znanego przypadku envenomacji kobry królewskiej w Wielkiej Brytanii, powikłanego ciężką anafilaksją

dyskusja

kobra królewska (rys. 2) zamieszkuje znaczną część Indii kontynentalnych, południowe Chiny, Malezję i Filipiny oraz gęste lasy wyżynne Azji Południowo‐Wschodniej, ale nie Sri Lankę. W górzystych regionach Indii kobry Królewskie żyją na wysokościach przekraczających 2000 m (6500 stóp) nad poziomem morza. Wąż preferuje życie w obszarach usianych jeziorami i strumieniami i jest doskonałym pływakiem. Chociaż nazywa się kobrą, nie należy do tego samego rodzaju (Naja) co „prawdziwe” kobry. Kobra królewska jest osobliwa, ponieważ żywi się prawie wyłącznie innymi wężami, co znajduje odzwierciedlenie w jej nazwie rodzajowej Ophiophagus (pożeracz węży). Kobra królewska atakuje większe węże, w tym pytony. Pomimo swojej przerażającej reputacji, kobra królewska jest zazwyczaj nieśmiałym stworzeniem, unikającym konfrontacji z ludźmi w jak największym stopniu.

jad węża zawiera wiele składników, które są zależne od gatunku. Mogą one obejmować neurotoksyny, miotoksyny, kardiotoksyny, hemolizyny, leki przeciwzakrzepowe oraz enzymy takie jak proteinazy, fosfolipazy, hialuronidazy i enzymy uwalniające kininy. Różne toksyny są głównie białkami o dużej masie cząsteczkowej, które po ukąszeniu są transportowane przez układ limfatyczny do centralnego krążenia. U większości węży elapid objętość wstrzykniętego jadu jest pod dobrowolną kontrolą, co prowadzi do zmiennego stopnia efektów klinicznych po envenomacji . Głównym składnikiem jadu kobry królewskiej jest neurotoksyna postsynaptyczna, a pojedynczy kęs może dostarczyć do 400-500 mg jadu. Toksyczność jadu jest mierzona w kategoriach śmiertelnej dawki dla myszy, a LD50 dla myszy dla jadu kobry królewskiej wynosi 1,91 mg.kg-1, dzięki czemu jeden kęs może zawierać do 15 000 dawek myszy LD50. Dla porównania, najbardziej jadowity wąż Świata, Australijski wąż o małej skali elapida (Oxyuranus microlepidotus), może dostarczyć do 100 mg jadu z LD50 dla myszy 0,01 mg.kg−1, dając do 500 000 dawek myszy LD50 na kęs .

w latach 1970-77 17 osób w Wielkiej Brytanii padło ofiarą 32 ugryzień przez obce jadowite węże . Crotalus atrox (grzechotnik Zachodni diamondback) spowodował osiem takich ugryzień, Bitis arietans (żmija nadmuchowa) pięć, a pozostałe 19 ugryzień zostało spowodowanych przez 12 różnych gatunków. Wszystkie ofiary zostały ugryzione podczas obchodzenia się z wężami, a 24 ugryzienia zostały zadane przez osoby we własnych domach. Zatrucie było nieznaczne w 17 ukąszeniach, ale zagrażające życiu w co najmniej dwóch przypadkach. Miejscowa martwica rozwinęła się w sześciu przypadkach, co spowodowało długotrwałą chorobę u pięciu osób.

w świecie zachodnim , gdzie wzrosła prywatna kolekcja jadowitych węży, awenomacje wynikają również z interakcji człowieka z kobrami w ogrodach zoologicznych i laboratoriach badawczych. W jednym z dokumentów z USA obejmujących okres 1977-1995 podsumowano 54 konsultacje dotyczące ukąszeń przez jadowite węże nie pochodzące z USA. Co najmniej 29 gatunków węży nierodzimych, z kobrami stanowiącymi 40% grupy. Była jedna ofiara śmiertelna. Wysoki odsetek ukąszeń jadowitych węży w Stanach Zjednoczonych wiąże się z celowymi interakcjami z wężami. Ukąszenia kobry królewskiej są uważane za poważniejsze niż ukąszenia innych gatunków kobry ze względu na większą ilość wstrzykniętego jadu i szybszy początek objawów neurotoksycznych. Jednak nawet w USA ukąszenia kobry królewskiej są rzadkie . Wcześniejsza seria z USA donosiła, że kobry zadały 18 z 85 ugryzień nierodzimym wężom . Porównywalne dane są niedostępne dla innych narodów, chociaż doniesiono, że tylko trzy ukąszenia kobry spośród 32 ukąszeń zadanych przez nierodzime jadowite węże miały miejsce w Wielkiej Brytanii (grzechotniki były najczęściej zamieszane w tej serii).

kompleksowe zapasy środków przeciwwirusowych do leczenia ukąszeń przez obce jadowite węże są w posiadaniu National Health Services w Liverpoolu i Londynie. Antivenom jest na ogół wskazane w dwóch sytuacjach:

w celu skutecznego leczenia przeciwnowotworowego wymagana jest infuzja dożylna.

surowica jest wytwarzana przy użyciu surowicy końskiej, z czego wynikają problemy antygenowe, które powodują dużą częstość występowania działań niepożądanych. Przeciwciała mogą być „specyficzne” – to znaczy działające przeciwko jednemu specyficznemu jadowi węża-lub „wielowartościowe”, zwykle zawierające przeciwciała przeciwko wielu różnym jadowitym wężom rodzimym dla danego regionu. Gdy gatunek węża jest znany (tak jak w tym przypadku), należy stosować specyficzną szczepionkę przeciwwirusową, ponieważ występuje większa częstość występowania działań niepożądanych na szczepionkę przeciwwirusową, gdy stosuje się wielowartościową szczepionkę przeciwwirusową . Celem leczenia antivenom jest zneutralizowanie wszystkich jadów krążących i wszystkich jadów, które dotrą do krążenia. Dawka zależy od ilości występującego jadu, a jeśli po podaniu leku przeciwwirusowego nadal występują oznaki postępującego zajścia, należy podać więcej leku przeciwwirusowego.

zaleca się profilaktyczne stosowanie hydrokortyzonu i leków przeciwhistaminowych przed wlewem surowicy przeciwwirusowej w celu zmniejszenia występowania lub nasilenia reakcji alergicznych . Jednak leki przeciwhistaminowe przeciwdziałają jedynie skutkom uwalniania histaminy, a działanie hydrokortyzonu wymaga czasu. W rozwoju ostrych działań niepożądanych po podaniu szczepionki przeciwwirusowej ich stosowanie przynosi ograniczone natychmiastowe korzyści. Adrenalina jest lekiem z wyboru w anafilaksji i zaproponowano rolę w zapobieganiu reakcjom na surowicę przeciwwirusową. Istnieją dowody zarówno z badań retrospektywnych, jak i dobrze kontrolowanego, podwójnie zaślepionego, randomizowanego badania placebo, że podskórne podanie 0,25 ml adrenaliny 1 : 1000 bezpośrednio przed wstrzyknięciem szczepionki przeciwwirusowej zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych z ∼ 40% do 10% BEZ dodatkowych działań niepożądanych przypisywanych adrenalinie.

nasz pacjent nie otrzymał leków przeciwhistaminowych, steroidów ani adrenaliny jako wstępnego leczenia. Leczenie adrenaliną przed podaniem leku przeciwnowotworowego nie było właściwe, ponieważ pacjent miał nadciśnienie tętnicze i wymagał labetalolu. Wstępne leczenie adrenaliną zostało zakwestionowane u ofiar ukąszenia węża ze względu na ryzyko koagulopatii z pewnymi envenomacjami węża, które przy nadciśnieniu wywołanym adrenaliną mogą prowadzić do śmiertelnego krwotoku. Jednak z siedmiu przypadków śmiertelnego krwotoku śródmózgowego po ukąszeniu węża udokumentowanych w Australii, tylko trzy otrzymały wstępne leczenie adrenaliną, a w badaniu Heilborn et al. u ośmiu pacjentów otrzymujących w ten sposób dawkę 0,5 mg adrenaliny stwierdzono jedynie przemijający wzrost skurczowego ciśnienia krwi, natomiast ciśnienie rozkurczowe spadło.

czujemy, że w naszym przypadku pojawia się kilka ważnych aspektów. Po pierwsze, rośnie liczba egzotycznych nierodzimych i jadowitych węży przechowywanych w prywatnych kolekcjach w Wielkiej Brytanii. Dostępność specyficznego środka przeciwwirusowego jest ograniczona i wymaga czasu, aby dotrzeć, podkreślając potrzebę wczesnej interwencji-w naszym przypadku intubacji tchawicy i wentylacji w celu zwalczania skutków neurotoksyny. Po drugie, chociaż doświadczenie w Wielkiej Brytanii jest ograniczone, eksperci są dostępni 24 godziny na dobę, aby uzyskać porady i pomoc logistyczną w zakresie pozyskiwania i podawania leków przeciwwirusowych (na przykład krajowy serwis informacyjny o truciznach (0870-600 6266) i Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Pomoc ta jest niezbędna i należy jej szukać wcześnie. Wreszcie, jest to jedna z niewielu sytuacji, w których pomimo rozwoju ciężkiej anafilaksji po wlewie dożylnym, należy ponownie zastosować środek antygenowy w celu zakończenia leczenia po powrocie stabilności i zastosowaniu odpowiednich zabezpieczeń.