Rysunek 1: ultrasonografia pcnl fragmentacja kamienia
w ciągu ostatnich 20 lat małoinwazyjne podejście było złotym standardem w leczeniu pacjentów dotkniętych kamieniami moczowymi. Ureteroskopia (URS), retrograde intrarenal surgery (RIRS) i przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL) zostały z powodzeniem wprowadzone do praktyki klinicznej, chociaż opisano ciężkie powikłania – takie jak ryzyko krwawienia i niekontrolowane zakażenia ze zwiększonym odsetkiem urosepsy. Nowy niedawny i szybki postęp technologiczny w zakresie narzędzi i urządzeń chirurgicznych pozwolił na większą zgodność pacjenta z wcześniejszymi wypisami ze szpitala.
postępowanie jest trudne
jednak wskaźnik powikłań infekcyjnych po zabiegach endourologicznych jest nadal znaczny, a postępowanie z nimi jest nadal trudne. Zakażenia układu moczowego (ZUM) są obecnie najczęstszymi powikłaniami po leczeniu kamicy moczowej z kilkoma ciężkimi scenariuszami klinicznymi, od gorączki pooperacyjnej (4,4%) do urosepsy (0,7%), pomimo odpowiedniej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Wysoka częstość występowania powikłań infekcyjnych może być spowodowana zarówno zwiększonym ryzykiem zakażenia kamieniami, jak i ryzykiem beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL) i (lub) wielolekoopornych szczepów bakteryjnych. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem patogenetycznym powikłań zakaźnych jest to, że kamienie zawierające bakterie dostają się do moczu z ogólnoustrojową transudracją, co prowadzi do objawowego ZUM lub posocznicy. Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju zakażeń, wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Urologicznego (AUA) zalecają wykonywanie litotrypsji tylko u pacjentów z jałowym moczem. W ten sposób wprowadzono konieczność posiewu moczu i odpowiedniego długotrwałego leczenia antybiotykami przed jakimkolwiek podejściem chirurgicznym. Ponadto niektóre zalecenia, takie jak nawadnianie przy niskim przepływie podczas sprawdzania ciągłego odpływu nie powinny przekraczać 2 godzin pracy, a pacjenci powinni być uważnie obserwowani w ciągu pierwszych 6 godzin, zostały również uwzględnione jako odpowiednie zalecenia dotyczące leczenia kamieni moczowych.
wytyczne EAU
wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Urologii (EAU) dotyczące przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej zalecają podawanie antybiotyków tylko w przypadku wysokiego ryzyka zakażeń związanych z rozmiarem kamienia lub lokalizacją kamienia, krwawieniem i doświadczeniem chirurga. Hsieh et al. porównano stosowanie profilaktyki antybiotykowej z brakiem leczenia u 212 kandydatów na litotrypsję ureterorenoskopową. Wykazano, że profilaktyka antybiotykowa znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia pooperacyjnego ropomoczu, bakteriurii i gorączkowego zakażenia dróg moczowych. Jednak niektórzy autorzy niedawno stwierdzili, że wskazania dotyczące odpowiedniego leczenia antybiotykami można uzyskać z moczu pobranego bezpośrednio z górnych dróg moczowych przed zabiegiem endoskopowym lub z płynu nawadniającego podczas litotrypsji. Ponadto inni autorzy podkreślali potrzebę uzyskania cennych informacji z hodowli kamieni nerkowych po PCNL, aby zapobiec epizodom sepsy poprzez zastosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii.
hodowane bakterie
Boeri i in. porównano hodowane bakterie pobrane z moczu 71 kolejnych kandydatów do zabiegów endourologicznych w różnych okresach podczas operacji. Przed litotrypsją pobrano mocz pęcherza moczowego i selektywny mocz miednicy nerkowej (za kamieniem lub wokół niego), pobrano próbki płynu nawadniającego podczas fragmentacji kamienia, a po litotrypsji pobrano fragmenty kamienia i hodowano je. Odkryli, że kultura kamienia jest najlepszym predyktorem infekcji, ale zgodność między hodowlą kamienia a próbkami płynu do nawadniania stwierdzono w 93,3% przypadków. Kultura kamienia stanowi dobrą metodę potwierdzenia obecności bakterii odpornych na antybiotyki. Inni autorzy potwierdzili te dane, wykazując niezgodność szczepów bakterii między przedoperacyjną hodowlą moczu w moczu pobranym z pęcherza moczowego a hodowlą kamienia u co najmniej 52% Z 224 kandydatów do uretroskopii i litotrypsji. Podobnie Korets et al. stwierdzono, że mocz miednicy nerkowej i posiew kamienia powinny być uznane za użyteczne do identyfikacji patogenów sprawczych i odpowiedniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego w celu zapobiegania znaczącym infekcjom po PCNL.
doświadczenie wieloośrodkowe
biorąc pod uwagę te rozważania, zaplanowaliśmy prospektywne badanie kohortowe w celu określenia różnych aspektów zakażeń dróg moczowych. Było to zgodne z wieloinstytucjonalnym małoinwazyjnym podejściem do kamicy moczowej i charakteryzuje rodzaj antybiotykoterapii stosowanej w przebiegu choroby oraz w profilaktyce antybiotykowej.
od stycznia 2017 r.do grudnia 2018 r. zakwalifikowano 63 kolejnych pacjentów. 45 chorych poddano RIRS, 4 ureteroskopii plus litotrypsji i 14 PCNL. Przed zabiegiem pobrano próbki moczu od wszystkich pacjentów i przeprowadzono profilaktykę okołooperacyjną zgodnie z wytycznymi EAU. Jeśli Posiew moczu był dodatni na obecność bakterii, podawano ukierunkowaną antybiotykoterapię i próbki moczu sprawdzano ponownie, dopóki posiew nie był ujemny. Mocz miedniczki nerkowej pobrano przed zabiegiem endourologicznym, stosując nakłucie kalixu nerkowego w przypadku PCNL i cewnik moczowodowy otwarty w przypadku URSL i RIRS. Próbki płynu do irygacji pobrano przed, w trakcie i po zabiegu. Zebrano również fragmenty kamieni moczowych dla kultury.
„…wskaźnik powikłań infekcyjnych po zabiegach endourologicznych jest nadal znaczny, a postępowanie z nimi wciąż jest trudne…”
odnotowano objawowe powikłania infekcyjne i korelowano je z danymi mikrobiologicznymi i klinicznymi. Zakażenie pęcherza moczowego stwierdzono w 13 przypadkach. Były one odpowiednio leczone przed zabiegiem chirurgicznym. Zakażenie moczu miednicy nerkowej i bakterie w płynie irygacyjnym stwierdzono odpowiednio w 52,3% i 30% przypadków. Dodatni posiew kamienia stwierdzono u 92% przypadków, chociaż pooperacyjne objawowe zakażenie gorączką stwierdzono tylko u 14 z 63 pacjentów.
główne odkrycia i zastosowania kliniczne
nasze odkrycia potwierdziły, że dodatkowe informacje dotyczące identyfikacji potencjalnie sprawczych patogenów można łatwo uzyskać z fragmentów kamienia i posiewu moczu miednicy nerkowej, ale mniej prawdopodobne z śródoperacyjnego płynu nawadniającego.
rozwój objawowych powikłań zakaźnych podczas endourologicznego leczenia kamieni moczowych może mieć wiele przyczyn, takich jak obecność zakażonych kamieni (kamień może być ukrytym źródłem bakterii; proces fragmentacji może zwiększać ryzyko powikłań zakaźnych z powodu mikrocząsteczek, które ranią błonę śluzową Kalix/miednicy) i nieodpowiednia profilaktyka antybiotykowa w okresie okołooperacyjnym ze względu na obecność bakterii odpornych na wiele leków.
rozprzestrzenianie się bakterii w płynie nawadniającym zostało zasugerowane przez różnych autorów w przeszłości, ale z naszych doświadczeń nie stwierdzono korelacji między laboratoryjnie udowodnionym objawowym zum a obecnością bakterii w płynie nawadniającym. Niektóre zmienne, takie jak objętość płynu do nawadniania i zwiększone ryzyko wysokiego ciśnienia wewnątrzrenalnego, można uznać za czynnik ryzyka wystąpienia objawowej infekcji. Jednak w naszym doświadczeniu nie stwierdzono istotnej korelacji między objętością płynu do nawadniania a objawowym zum. Ponadto objętość płynu nawadniającego może wpływać na znaczne rozcieńczenie zawartości wewnątrzrenalnej i zmniejszać prawdopodobieństwo identyfikacji szczepu bakteryjnego podczas zabiegu. W odniesieniu do rodzaju antybiotyku stosowanego w profilaktyce okołooperacyjnej nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy pacjentami otrzymującymi fluorochinolony a pacjentami otrzymującymi beta-laktamy lub inne związki.
ciekawe aspekty
podsumowując, nasze wieloośrodkowe doświadczenie podkreśla kilka interesujących aspektów dotyczących możliwości zapobiegania powikłaniom zakaźnym w trakcie endourologicznego podejścia kamieni moczowych:
- należy przedoperacyjnie zdiagnozować obecność bakterii w moczu pęcherza moczowego i odpowiednio leczyć antybiotykami;
- profilaktyka antybiotykowa w okresie okołooperacyjnym powinna być przyjęta z odpowiednim czasem i dawkowaniem i powtarzana w trakcie długotrwałych procedur zgodnie z wytycznymi EAU;
- do badań mikrobiologicznych, pomimo okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, należy pobierać próbki moczu z miednicy nerkowej oraz fragmenty kamienia. Wyniki badań będą dostępne w kolejnych dniach. Mogą one dostarczyć istotnych informacji dotyczących możliwych opcji najlepszego wyboru leczenia antybiotykami w przypadku posocznicy;
- pooperacyjne optymalne drenaż nerki przez stenty moczowodowe lub rurki do nefrostomii powinny być zawsze utrzymywane, aby uniknąć niedrożności lub innych czynników ryzyka związanych z potencjalnym rozwojem zakażeń.
ze względu na niedawny kryzys antybiotykowy i wysoki wskaźnik powikłań zakaźnych po zabiegach urologicznych wszyscy urolodzy powinni poprawić swoje przestrzeganie zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi i wytycznych EAU.
