Multiligament kontuzjowany zwichnięcie kolana

definicja/opis

zwichnięcie stawu kolanowego jest powszechnie błędnie nazywane zwichnięciem kolana w literaturze medycznej. Zwichnięcie powoduje całkowite zerwanie stawów, powodując utratę kontaktu powierzchni stawowych. Podwichnięcie występuje, gdy powierzchnie stawowe pozostają w kontakcie. Oba te wchodzą pod pojęciem „multi-więzadła rannych kolana”. Wielu więzadła uszkodzone kolana jest spowodowane urazem co najmniej dwóch z 4 głównych więzadeł kolanowych (mianowicie ACL, PCL, LCL i MCL), zwykle związane ze znacznym zerwaniem więzadeł. Powoduje zakłócenie aktywnych i pasywnych stabilizatorów stawu kolanowego i często wiąże się z uszkodzeniem struktur nerwowo-naczyniowych i może potencjalnie powodować uszkodzenie kończyn.

klinicznie istotna anatomia

staw kolanowy składa się z przegubów dystalnej kości udowej, proksymalnej kości piszczelowej i rzepki.

i więzadła:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Мениски:

• Medial łąkotki
• łąkotki Bocznej

Mięśnie:

• Przód:
  • twoje mięśnie четырехглавые
• Bok:
  • Biodrowo-mandibular pasek
  • – Двуглавая mięsień uda
  • Подколенная mięsień
• Medial:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• • Gastrocnemius
  • Plantaris

unaczynienie:

• tętnica udowa
• tętnica Podkolanowa

unerwienie:

• końcowe gałęzie następujących nerwów:
  • piszczelowy
  • udowy
  • kulszowo-przyśrodkowy & boczny podkolanowy, nadnerczowy wspólny

• nerwy skórne:
  • Powrót & латеральная udowej skóry
  • Латеральная powierzchni skóry
  • Podskórnej
  • Обтуратор

Stabilizatory stawu kolanowego

Przyśrodkowej (przeciwko palucha koślawego):

• Powierzchowne: Sartorius, biustonosz
• Średnia: Tylne więzadło poprzeczne, полумембранозная mięsień, MCL
• Głęboki: Kapsułka stawu, przyśrodkowej otoczkowe pęk

Заднелатеральный:

• Powierzchowne: Biodrowo-mandibular bandaż, двуглавая mięsień uda, biustonosz
• Średni: Retinakulum rzepki,więzadła rzepkowo-udowe
• Głębokie: LCL, ścięgno podkolanowe, więzadło podkolanowe, więzadło łopatkowe, więzadło łukowe, torebka stawowa

zobacz stronę na staw kolanowy, aby uzyskać szczegółowe informacje o anatomii i kinematyce kolana. To tło pomoże lepiej zrozumieć zwichnięcia kolana.

Epidemiologia/etiologia

zwichnięcie stawu kolanowego szacuje się na mniej niż 0,2% wszystkich urazów ortopedycznych. Całkowite zwichnięcia kolana są rzadkie i zwykle zdarzają się po poważnych urazach, w tym upadkach, wypadkach samochodowych i innych urazach o dużej prędkości. Spontaniczne zwichnięcie jest często postrzegane w przypadkach związanych z otyłością i stanowią około 20% zwichnięć kolan zaobserwowanych w praktyce zwichnięcia kolan mogą również występować w odrodzeniu i mają częstość około 1 na 100 000 żywych urodzeń. 40-100% tych przypadków ma dodatkowe anomalie układu mięśniowo-szkieletowego.

zgodnie z artykułem badawczym opublikowanym w 2006 r. następujące wartości procentowe związane są z zwichnięciami stawu kolanowego:

• zwichnięcie przednie = 40%
• zwichnięcie tylne = 33%
• zwichnięcie przyśrodkowe = 4%
• zwichnięcie boczne = 18%
• zwichnięcie obrotowe = 5%
• całkowite zerwanie wszystkich 4 głównych więzadeł stabilizujących staw kolanowy= 11%

powikłania

• zaburzenia naczyniowe
• jatrogenne uszkodzenie naczyń
• wspólne uszkodzenia nerwu nadnerczowego
• artrofibrosis
• zespół przedziałów ciasnych
• traumatyczna amputacja
• uszkodzenie/odbudowa więzadeł
• pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów (50% przypadków)
• rozwój przewlekłego bólu
• długotrwała niestabilność stawów
• ograniczenia ruchomości
• obniżona jakość życia

charakterystyka/Prezentacja kliniczna

większość urazów stawu kolanowego to łatwo redukowalne przy minimalnej pomocy lub nawet spontaniczne. Zwichnięcie można podejrzewać na podstawie wyników badania fizykalnego niestabilności stawów / urazów więzadłowych, ale także w oparciu o hemarthozę i tkliwość palpacyjną. Często trudno jest zdiagnozować, czy zredukowane kolano zostało zwichnięte lub podpluwane bez świadectwa klinicznego lub dowodów radiologicznych. Związane łąkotki, osteochondral i uszkodzenia nerwowo-naczyniowe są często obecne i mogą komplikować zarządzanie.

:

• zwichnięcie przedniego: Siła Nadciągania
• zwichnięcie tylnego: Siła Przednioposteryczna (np. uraz deski rozdzielczej)
• zwichnięcie przyśrodkowe: Siła Warusa (często związana z złamaniami płaskowyżu piszczelowego)
• zwichnięcie boczne: Siła koślawości (często związana ze złamaniami płaskowyżu piszczelowego)
• zwichnięcie obrotowe: kombinacja sił

Klasyfikacja:

• ostre: < 3 tygodnie po urazie
• przewlekłe: > 3 tygodnie po urazie

powiązane urazy:

• tętnica Podkolanowa(19%)
• nerw nadnerczowy wspólny (20%)
• urazy naczyniowe(19%):
  • uraz z dużą prędkością(65%)
  • kontuzja niskiej prędkości (4.8%)
• złamania (w tym oderwanie) – dystalna kość udowa, proksymalna kość piszczelowa (16%)
• zespół przedziałów ciasnoty

Klasyfikacja

klasyfikacja zwichnięcia stawu kolanowego są zwykle pozycyjne i/lub anatomiczne. Ponieważ większość kolan samoistnie się zmniejsza, nie zawsze można stosować klasyfikację posturalną.

Klasyfikacja Kennedy ’ ego wykorzystuje pozycję piszczeli w stosunku do kości udowej do klasyfikacji zwichnięć kolan w następujący sposób:

• przednia
• tylna
• boczna
• przyśrodkowa
• rotacyjna:
  • Anteromedial
  • Anterolateral
  • Posterolateral

zwichnięcie kolana bocznego

zwichnięcie kolana tylnego

System anatomiczny Schenk opiera się na urazie więzadła z dodatkowymi urazami tętniczymi i nerwowymi:

• typ I: łza krzyżowa pojedyncza
• Typ II: łza Krzyżowa bez łzy pobocznej
• Typ III (M): Bicruciate łzy z udziałem MCL
• Typ III (L): LCL i róg tylno-boczny (PLC) łza
• Typ IV: wszystkie cztery zerwane więzadła
• Typ V: złamanie-zwichnięcie

procedury diagnostyczne

łatwo jest zdiagnozować niewykształcone kolano, ale jako większość przypadków obecnych już zmniejszona, ważne jest, aby zrobić dokładną ocenę, aby postawić dokładną diagnozę i wykluczyć wszelkie potencjalne związane z nimi urazy. Pacjenci zwykle przychodzą ze skargą silnego bólu i niestabilności, ograniczając czynności codziennego życia i Sportu. Badanie fizykalne pacjenta z podejrzeniem zwichnięcia stawu kolanowego powinno odbyć się wkrótce po urazie. Zwichnięcie kolana często idzie w parze z towarzyszącymi urazami innych struktur, takich jak nerwy i naczynia krwionośne. Bardzo ważne jest wykonanie oceny naczyniowo-nerwowej w celu wykluczenia urazów nerwu kroczowego i tętnicy podkolanowej.

badania specjalne

• zdjęcia rentgenowskie: AP i boczne widoki powinny być rutynowo wykonywane w przypadku podejrzenia zwichnięcia stawu kolanowego z powodu wysokiej częstości powiązanych złamań
• USG dopplerowskie:
• wskaźnik kostno-ramienny: może być stosowany do określenia, czy konieczna jest angiografia (próg <0,9 może pozytywnie przewidzieć uszkodzenie naczyń wymagające operacji)
• arteriografia: zalecana, jeśli występują nieprawidłowe wyniki z wskaźnikiem kostno-ramiennym, a także w wywiadzie niedokrwienie lub jakiekolwiek obecne objawy niedokrwienia lub kompromisu krążenia
• angiografia MR: może być stosowana w badaniach ostre ustawienie jako alternatywa dla arteriografii
• MRI: Do wykorzystania w planowaniu chirurgicznym

badanie

bardzo ważne jest przeprowadzenie dokładnej i wielokrotnej oceny stanu neurologicznego i naczyniowego pod kątem objawów uszkodzenia wspólnego nerwu strzałkowego, tętnicy podkolanowej i oceny zespołu ciasnoty przedziału.

• obserwacja:
  • niewykształcone kolano
  • obrzęk i siniaki-niezabezpieczona hemarthrosis jest poważnym odkryciem, które może prowadzić do diagnozy zwichnięcia kolana; sugeruje również zakłócenie torebki stawowej

• palpacja:
  • rozproszony ból obecny
  • pulsy-obecność dorsalis pedis; do zastosowania w celu wykluczenia urazów naczyniowych
• zakres ruchu: zmniejszony
• testowanie więzadeł: może to być trudne do zrobienia w ostrym, obniżonym kolanie w wyniku bólu i dyskomfortu
  • PCL i uszkodzenie tylnej kapsułki-nadmierna uwaga na bierne podniesienie kolana
  • wiotkość Varus i koślawego testowana w pełnym rozciągnięciu-wskazanie związanego z uszkodzeniem torebki

• • Test Lachmana: Wiotkość obecna w kierunku przednim i tylnym w wyniku zerwania więzadeł krzyżowych

• • przednia szuflada: nie zaleca się, ponieważ jest trudna do wykonania, a niezawodność jest zagrożona w wyniku bólu, utraty zakresu ruchu i skurczów mięśni
  • Pivot-shift i reverse pivot-shift test: nie zaleca się w ostrych przypadkach, niezwykle trudny do przetestowania z obrzękniętym kolanem, w którym MCL jest zakłócony; działa dobrze w przewlekłych przypadkach

• • Test Wybierania: obecność PCL i tylno-bocznego rogu przy stwierdzeniu zwiększonego obrotu zewnętrznego kości piszczelowej

• ocena neuronowa:
  • najczęściej wykonywane w celu wykluczenia urazów wspólnego nerwu strzałkowego
  • Silnik: zmniejszona siła mięśni kostki jest dobrym wskazaniem na możliwe uszkodzenie wspólnego nerwu strzałkowego
  • sensoryczne: Zmniejszenie / drętwienie w obecności urazu

ocena wyników

• wynik Lysholm
• Międzynarodowy wynik zwichnięcia stawu kolanowego
• wielojęzyczny kwestionariusz jakości życia
• Międzynarodowy Komitet dokumentacji stawu kolanowego subiektywna forma stawu kolanowego

Postępowanie Medyczne

zwichnięcia stawu kolanowego powinny zostać jak najszybciej zmniejszone, gdy po należy dokonać oceny stanu naczyniowego nogi. Ostateczne zarządzanie ostrym zwichnięciem kolana pozostaje kwestią dyskusji. Chirurgiczna rekonstrukcja więzadeł okazała się bardziej korzystna dla aktywnych pacjentów. Wczesne rekonstrukcje chirurgiczne wykazały lepsze wyniki, gdy patrzymy na sztywność kolana i wyniki Lysholm. Leczenie zachowawcze w zakresie Motion brace jest często wybierane, jeśli staw czuje się stosunkowo stabilny po redukcji. Jest to dalsze leczenie z wyboru dla starszych, bardziej siedzących pacjentów z więzadeł pobocznych nadal nienaruszone.

zwichnięcie kolana z urazem naczyniowym

• naprawa naczyń:
  • przeszczep obejściowy tętnicy podkolanowej
  • Naprawa z odwrotnym przeszczepem żyły odpiszczelowej
• Naprawa pęknięcia tylnej kapsułki: ponowne założenie i/lub powiększenie więzadeł
• stabilizacja kolana:
  • zakres ruchu klamry (np. Donjoy / egzoszkielet)
  • stabilizator zewnętrzny kolanowy do ochrony naprawy naczyń, jeśli nadal występuje niestabilność
• pozostałą niestabilność należy rozwiązać na późniejszym etapie-zwykle tylko 6-12 miesięcy później

zwichnięcie kolana bez urazu naczyniowego

• Naprawa pierwotna (gdy pozwala na to obrzęk)
  • jeśli nie jest w stanie naprawić wszystkich więzadeł od początku, należy najpierw wykonać rekonstrukcję torebki i pobocza. Rekonstrukcję krzyżową można wykonać po 6-12 tygodniach, gdy kapsułka zostanie zagojona.
• stabilizować w gipsie z paryskiego odlewu lub z zakresu Motion brace (np. Donjoy/egzoszkielet)

urazy nerwów

istnieje 20% szans na samoistne wyleczenie po urazie wspólnego nerwu strzałkowego, zwykle w przypadkach, gdy nerw miał niewielką odległość uszkodzenia, przeszczepienie nerwu lub przeniesienie ścięgna tylnego piszczelowego można wykonać w celu przywrócenia zgięcia grzbietowego.

inne opcje chirurgiczne

przezskórna recesja mięśnia czworogłowego (PQR)

nacięcie przyśrodkowe i boczne wykonuje się na górnej granicy rzepki w celu rozdzielenia mięśnia czworogłowego przyśrodkowego i bocznego oraz retinakulum. Kolano jest następnie zmuszone do zgięcia, jednocześnie wywierając bezpośredni nacisk do przodu na kłykciny udowe.

czworościan V-Y

nacięcie w centralnej części ścięgna czworościanowego w celu umożliwienia rozwoju V–Y. Wydany został zespół iliotibial. Przednia torebka kolana jest podzielona poprzecznie tak daleko, jak więzadła poboczne, a mięsień czworogłowy jest zmobilizowany. Kolano jest następnie zmniejszone i zgięte do 90°. Wydłużony czworogłowy jest resutuowany kolanem utrzymywanym pod kątem 30°. Leczenie to ma wyższą zachorowalność w porównaniu z PQR ze względu na długie nacięcie z bliznami,zrostami i rozpadem ran, a także utratą krwi. Jednak, V-y quadricepsplasty jest bardziej skuteczne w osiąganiu i przedłużanie redukcji w ciężkich i opornych przypadkach.

manipulacja w znieczuleniu/Artrolizie

do wykonania w przypadkach, gdy sztywność utrzymuje się pomimo wprowadzenia terapeutycznego po chirurgicznej korekcji zwichniętego kolana. Zwykle odbywa się to między 3 a 6 miesiącami po pierwszym zabiegu chirurgicznym.

wrodzone zwichnięcia stawu kolanowego

pacjenci, u których zdiagnozowano zwichnięcie stawu kolanowego po urodzeniu, są badani w ciągu 24 godzin. Zaleca się wczesne zachowawcze zarządzanie, polegające na bezpośredniej redukcji pod delikatną, trwałą trakcją ręczną.

zarządzanie Fizjoterapia

leczenie zależy od ilości uszkodzeń różnych struktur. Każdy pacjent będzie miał inne leczenie w zależności od aktualnej stabilności pacjenta, a ostatecznie innych powiązanych urazów. Celem fizjoterapii jest przywrócenie stabilności i odzyskanie bezbolesnej sprawności ruchowej.

postępowanie zachowawcze

pacjenci są umieszczani w ograniczonym zakresie klamry ruchowej, aby umożliwić gojenie się torebki i więzadeł pobocznych. Przywróci to stabilność varus i valgus. Podczas wczesnych ćwiczeń, noszenie zakresu ruchu klamry jest ważne, aby ograniczyć zgięcie do 90° i wyprost do 45°. Po leczeniu zachowawczym rehabilitacja może rozpocząć się natychmiast.

• 6 do 8 tygodni początkowa mobilizacja
• ćwiczenia obciążeniowe
• pasywny i aktywny trening zakresu ruchu
• wzmocnienie mięśni

w ramach procesu rehabilitacji można wykonać następujące czynności. Należy pamiętać, że w punktowane w kolejności postępu. Każdy pacjent powinien zostać specjalnie oceniony przed podjęciem określonych metod leczenia.

• kondycja sercowo-naczyniowa: ćwiczenia na górnej i środkowej części ciała wraz z jednonogiem stacjonarnym
• wzmocnienie mięśnia czworogłowego: bardzo ważne, aby zapobiec problemom rzepkowo-udowym podczas rehabilitacji
• lekkie ćwiczenia oporowe między 45°-90°
• Biodex
• Terapia Manualna
• prasa do nóg > 8 tygodni rehabilitacji. Podczas tej twarzy kolano potrzebuje tylko minimalnej ochrony. Po tych ćwiczeniach należy wykonać
• szybkie ćwiczenia z lekkim oporem
• Propriocepcja (po odzyskaniu zakresu ruchu i siły mięśni)

rehabilitacja pooperacyjna

zabieg chirurgiczny ma na celu przywrócenie struktur anatomicznych z wystarczającą siłą. Potrzebna jest bierna i aktywna rehabilitacja ruchowa. Większość pacjentów traci zakres ruchu i nie dochodzi do całkowitej regeneracji po interwencji chirurgicznej w przypadku urazu kolana z wieloma więzadłami.
rehabilitacja pooperacyjna tego urazu różni się w zależności od więzadeł, które zostały uszkodzone i naprawione. Przyspieszony program rehabilitacji z usztywnieniem kolana i wczesnym zakresem treningu ruchowego wykazał zmniejszenie sztywności. Fizjoterapia nie jest zalecana po PQR i V-Y quadricepsplastyki. Poniżej znajduje się przybliżona wskazówka, ale ważne jest, aby ocenić każdego pacjenta indywidualnie, aby stworzyć indywidualny program rehabilitacji, biorąc pod uwagę jego cele i oczekiwania.

• : Łożysko obciążające palce w zakresie Motion brace

• Maszyna do ciągłego ruchu biernego: zakres ruchu klamry powinien być noszony, z 40° wyprostu i 70° granic zgięcia

• izometryczne ćwiczenia na mięsień czworogłowy – bardzo ważne, aby jak najszybciej osiągnąć pełne wyprostowanie w pierwszym tygodniu po operacji
  • można tu zastosować techniki ułatwiania nerwowo-mięśniowego

tydzień 7-12

• mobilizacja: Łożysko częściowe

• zakres treningu ruchowego można rozpocząć w celu osiągnięcia pełnego zakresu ruchu:
  • naprawa PCL: tylko pasywne i aktywne wspomaganie zgięcia kolana

tydzień 13-24

• mobilizacja: pełne obciążenie
• zakres ruchu: praca w kierunku pełnego zgięcia i wyprostu kolana zakres ruchu
• wzmocnienie mięśni: zamknięte ćwiczenia łańcuchów kinetycznych (początek łagodny)

tydzień 25-36

• wzmocnienie mięśni: Progresje
• trening propriocepcji

Tydzień 37+

• jeśli zdasz testy funkcjonalne:
  • wróć do sportu
  • wróć do ciężkiej pracy

podsumowanie kliniczne

urazy wielu więzadeł kolana są rzadkim urazem, który można łatwo przegapić, ponieważ większość kolan przenosi się spontanicznie lub przy niewielkim wysiłku. Zwichnięcia kolana są często związane z ciężkim uszkodzeniem tkanek miękkich, a nawet z postępem w zarządzaniu medycznym i terapeutycznym powrót do pełnej funkcji wyjściowej nie jest powszechny. Badania wykazały, że 39% pacjentów klasyfikuje się jako „prawie normalne”, 40% jako” nieprawidłowe”, a 21% jako”poważnie nieprawidłowe”. Pacjenci mają do czynienia z długim programem rehabilitacji, a powrót do pełnej aktywności trwa co najmniej 9 do 12 miesięcy. Większość zwichnięć kolana wymaga operacji rekonstrukcyjnej. Po zabiegu i zabiegu efekty są dobre. W większości przypadków uszkodzone kolana wracają do prawie normalnego stanu. Przewlekły ból jest częstym problemem, występującym w 46% przypadków. Rokowanie jest najlepsze z optymalnym niestandardowym programem rehabilitacji.

• co to jest zwichnięcie kolana?
• zwichnięcie kolana ortopedyczne

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson DL. Epidemiologia zwichnięć stawu kolanowego. Kliniki medycyny sportowej 2000;19 (3): 387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, red. Wiele więzadła uszkodzone kolana: praktyczny przewodnik do zarządzania. New York: Springer Science, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Ostre zwichnięcie kolana: oparte na dowodach podejście do zarządzania wieloobjawowym uszkodzonym kolanem. Injury 2011; 42(11): 1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson a, Nutton RW, Keating JF. Zwichnięcie kolana. The Journal of bone and joint surgery 2006;88 (6): 706-11.
5. 5.0 5.1 Flint L, Meredith JW, Schwab CW. Trauma.współczesne zasady i terapia. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Walters J, redaktor. Ortopedia – poradnik dla praktyków. IV edycja. Cape Town: University of Cape Town, 2010.
7. 7, 0 7, 1 Shearer D, Lomasney L, Pierce K. zwichnięcie kolana: wyniki obrazowania. Journal of special operations medicine: a peer reviewed journal for SOF medical professionals. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff y, Harner C, Cha P. ostra dyslokacja kolana: Ocena i postępowanie. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(5):334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A. przegląd zwichnięć stawu kolanowego. Journal of Athletic Training 2004;39 (4): 365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart m, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. Diagnostyka i leczenie zwichnięć kolana. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. Acute knee dislocation: an evidence based approach to the management of the multiligament injury knee. Injury 2011; 42(11): 1198-204.
12. 12.0 12.1 Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. jakość życia i wyniki czynnościowe po wielobiegowej rekonstrukcji kolana. The journal of knee surgery 2018.
13. Demirağ B, Oztürk C, Bilgen OF, Durak K. zwichnięcia kolana: ocena leczenia chirurgicznego i zachowawczego. Turkish journal of trauma & emergency surgery 2004;10(4): 239-44.
14. Cheng C, Ko J. wczesna redukcja wrodzonego zwichnięcia kolana w ciągu dwudziestu czterech godzin od urodzenia. Chang Gung Med J 2010; 33: 266-73.
15. 15.0 15.1 Siliski JM. Urazy kolana. Springer Science & Business Media; 1994.