nietypowa przyczyna bólu w klatce piersiowej

Streszczenie

bijakowa Klatka piersiowa jest rzadkim stanem, który zwykle powstaje z powodu znacznego wpływu na klatkę piersiową, powodując wielokrotne złamania przednich i tylnych żeber. Siła ta może być znacznie mniejsza, jeśli kości są osłabione z jakiegokolwiek powodu, na przykład w osteoporozie lub szpiczaku. Opisujemy przypadek odcinka flail, który powstał wtórnie do dużego ropnia mostka w wyniku bakteriemii gronkowca złocistego opornego na metycylinę.

opis przypadku

83-letni mężczyzna z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami funkcji poznawczych w wywiadzie został przyjęty z zatrzymaniem moczu. Pacjent był cewnikowany, a badanie moczu sugerowało zakażenie układu moczowego, w przypadku którego rozpoczęto stosowanie odpowiednich antybiotyków. Następnie rozwinęła się biegunka Clostridium difficile i niewydolność nerek, wymagająca leczenia metronidazolem i płynami dożylnymi, i powoli się poprawiała.

podczas przyjęcia pacjenta skarżył się na sporadyczny dyskomfort w klatce piersiowej, choć trudno było go zlokalizować z powodu jego upośledzenia funkcji poznawczych. Zarejestrowano liczne elektrokardiogramy, ale były trudne do interpretacji ze względu na rozrusznik serca, a enzymy sercowe były wielokrotnie normalne. Rozmowy z rodziną ujawniły, że ból rozpoczął się 2 miesiące wcześniej po upadku do przodu podczas wchodzenia po schodach. W tym czasie nie było widocznych oznak urazu, a pacjent był leczony prostym analgezą, w pewnym sensie.

ten pan nagle się pogorszył-skarżył się na coraz większy dyskomfort w klatce piersiowej i stał się bardziej zdezorientowany. Miał gorączkę z liczbą białych krwinek 32 000 komórek / µl i było hipotensyjne. Był również niedosycony i wykazywał oznaki niewydolności oddechowej. Dożylne miejsce kaniuli pojawiło się w stanie zapalnym, chociaż biorąc pod uwagę objawy oddechowe, wydawało się to nieprawdopodobnym źródłem infekcji. Chociaż prześwietlenie klatki piersiowej było nieprzydatne, leczono go dożylnymi antybiotykami na domniemaną infekcję dolnych dróg oddechowych.

jednak kilka godzin później stan pacjenta pogorszył się i stwierdzono bardzo nieprawidłowy układ oddechowy. Nastąpiło obniżenie górnej części mostka z paradoksalnymi ruchami „see-saw”, punkt obrotu przechodzący przez dolną trzecią część mostka. Uważano, że jest to zgodne ze złamaniem mostka z segmentem bijaka. Pacjent był zbyt niestabilny, aby można go było przenieść na oddział radiologiczny, aby potwierdzić to widokiem mostka i niestety zmarł kilka godzin później.

badanie pośmiertne wykazało duży ropień mostka, który uległ erozji przez stawy kostno-chrzęstne. Aspirat z ropnia rosły metycylinooporne Staphylococcus aureus (MRSA), a następnie wyniki wymazu z rany i posiewów krwi wykazały również MRSA.

dyskusja

ropień mostka jest bardzo rzadkim powikłaniem złamania mostka, wtórnym do tępego urazu lub jako powikłanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej . Ropień mostka może również wystąpić wtórnie do zakażenia rany po sternotomii, lub w wyniku pierwotnego zapalenia szpiku kostnego mostka . Czynniki ryzyka rozwoju ropnia mostka obejmują obecność krwiaka, dożylne stosowanie leku i źródło zakażenia gronkowcem. Gronkowce są najczęściej uwikłanymi organizmami w ropnie mostka; inne obejmują gatunki Mycobacterium, M. tuberculosis w ostrej infekcji i M. bovis związane z ponownym szczepieniem, a u pacjenta po przeszczepieniu nerki odnotowano przypadek Bartonella henselae, wcześniej zwany Rochalimaea henselae . Ten ostatni jest czynnikiem sprawczym Cat scratch disease w immunocompetent przedmiotach i angiomatosis bacillary w immunocompromised-zmiany kostne są powszechne w angiomatosis bacillary, ale nie w cat scratch disease. Nawracające ropnie aseptyczne mogą wystąpić u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, wynikającym z zapalenia szpiku kostnego mostka jako przejaw zapalenia błony maziowej, trądziku, krostowatości, hiperostozy i zapalenia kości i szpiku (SAPHO).

Klatka piersiowa jest zdefiniowana jako stan, w którym klatka piersiowa ulega znacznemu odkształceniu podczas cichego oddychania i jest wytwarzana przez podwójne złamania żeber trzech lub więcej przylegających do siebie żeber lub połączone złamania mostka i żeber . Według naszej wiedzy, nie było wcześniejszych doniesień o ropieniu mostka powodującym zaburzenia chrząstki, w wyniku których powstał segment bijaka. Jednak to, czy nierozpoznane złamanie mostka lub krwiak wtórny do niedawnego urazu był głównym celem infekcji, czy też było to pierwotne zapalenie kości i szpiku, ma mniejsze znaczenie niż źródło i typ organizmu, który spowodował ropień.

w latach 1993-2002 częstość występowania potwierdzonej mikrobiologicznie bakteriemii MRSA w Centrum Nadzoru chorób zakaźnych (CDSC) Agencji Ochrony Zdrowia wzrosła 24-krotnie . W samym tylko naszym szpitalu w 2004 roku odnotowano 70 przypadków bakteriemii MRSA. Ostatni artykuł Fowler et al. powtórzył znaczenie szybkiego usunięcia kaniuli dożylnej w celu uniknięcia powikłań, w tym hematogennego wysiewu organizmów, zwłaszcza MRSA. Ponadto dodajmy, że równie ważne, jeśli nie bardziej, jest to, aby decyzje dotyczące konieczności wykonania kaniulacji żylnej były dokładnie analizowane, przy każdej okazji, gdy zajdzie taka potrzeba.

kluczowe punkty

• niespecyficzne bóle u starszych pacjentów mogą być trudne do oceny, zwłaszcza jeśli występuje upośledzenie funkcji poznawczych.

• uważa się, że zakażenie MRSA jest odpowiedzialne za 5000 zgonów każdego roku w Wielkiej Brytanii i jest tematem, który jest wysoko na agendzie politycznej rządu, ale powinien być również taki dla nas wszystkich jako jednostek.

• dożylne wprowadzenie kaniuli może być minimalnie inwazyjne, ale może mieć potencjalnie zagrażające życiu powikłania.

konflikty interesów

brak.