obserwacja raka nerkowokomórkowego-czy już czas zrezygnować z USG?

Abstract

kontekst: chcieliśmy porównać skuteczność ultradźwięków z dożylną tomografią komputerową (CT) w wykrywaniu nawracającego raka nerkowokomórkowego (RCC) poprzez identyfikację pacjentów z takim obciążeniem nowotworowym i ocenić przydatność tych metod obrazowania w tych okolicznościach. Metody: Zidentyfikowano pacjentów, u których wystąpiły lokalne i (lub) odległe nawroty po interwencji chirurgicznej RCC. Schemat obrazowania stosowany podczas nadzoru pooperacyjnego analizowano w celu określenia, czy nawracające choroby można zidentyfikować na USG lub tomografii komputerowej, czy obu tych metod. Wyniki: spośród 22 pacjentów z nawracającym RCC, 16 poddano wcześniej nefrektomii radykalnej, a 6 poddano nefrektomii częściowej. Mediana czasu trwania nawrotu RCC wynosiła 28,5 miesiąca (zakres 2-66 miesięcy). Czternastu pacjentów (64%) poddano badaniu ultrasonograficznemu podczas obserwacji, a jeden przypadek nawrotu choroby wykryto za pomocą ultrasonografii przed późniejszą con-frmacją z tomografią komputerową. Wszyscy 22 pacjenci przeszli tomografię komputerową jako rutynowy element protokołu obserwacji i wszystkie nawroty zostały wykryte przez ten sposób. Sześciu pacjentów miało nawrót w nerce po stronie ipsilateralnej po tym, jak częściowe badanie nefrec-tomy – five poddano USG w protokole nadzoru i ten sposób nie wykrył nawrotu u czterech z tych pacjentów. Wniosek: USG jest gorsze od CT do wykrywania nawracających RCC. CT należy uznać za standardową modalność diagnostyczną podczas nadzoru pooperacyjnego, w sprzeczności z tym, co jest zalecane w wielu wytycznych.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

rak nerkowokomórkowy (RCC) stanowi 2-3% wszystkich dorosłych nowotworów złośliwych, a jego częstość stale rośnie. Około 20% pacjentów, którzy poddają się operacji zlokalizowanego RCC może rozwijać lokalnych i / lub odległych nawrotów . Nawroty guza o małej objętości mogą być podatne na ratowanie terapii lokalnych i ogólnoustrojowych. Wczesne rozpoznanie nawrotowej RCC jest ważne, ponieważ 5-letnie przeżycie dla nieleczonego przerzutowego RCC waha się od zaledwie 2,7 do 9% . Ponieważ około 50% nawrotów RCC występuje w ciągu 2 lat po operacji, istnieje jasne uzasadnienie optymalizacji strategii nadzoru pooperacyjnego . Dodatkowo, ma to znaczenie dla wczesnego wykrywania guzów nerki metachronicznych u pacjentów z brodawkowatym lub rodzinnym RCC .

obecnie nie ma opartych na dowodach standardów dotyczących obserwacji pacjentów z RCC. W szczególności nie osiągnięto konsensusu w sprawie wytycznych dotyczących nadzoru po radykalnej (RN) lub częściowej nefrektomii (PN) dla RCC. Europejskie Stowarzyszenie Urologii (EAU), Amerykańskie Stowarzyszenie urologiczne (AUA), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i Kanadyjskie Stowarzyszenie urologiczne (CUA) proponują różne podejścia dostosowane do ryzyka (Tabela 1). Warto zauważyć, że wszystkie te wytyczne kontrolne obejmują nadzór za pomocą ultradźwięków i dożylnej tomografii komputerowej z kontrastem (CT) w zalecanych protokołach. Zalety związane z ultradźwiękami to brak promieniowania i niski koszt. Wady obejmują jednak zależność od operatora i nieoptymalne obrazowanie, szczególnie u pacjentów otyłych. Nie przeprowadzono badań porównawczych w celu ustalenia, czy CT jest lepszy od ultradźwięków w wykrywaniu nawracającego RCC. W niniejszym badaniu staramy się porównać oba sposoby wykrywania nawracających RCC.

materiały i metody

wszyscy pacjenci, którzy przeszli interwencję chirurgiczną dla RCC między styczniem 2009 a majem 2017, a następnie rozwinęli nawroty lokalne i/lub odległe, zostali zidentyfikowani z naszej bazy danych szpitala. Zarejestrowane dane obejmowały dane demograficzne pacjenta, datę operacji, rodzaj operacji (RN vs. PN), stopień i podtyp histologiczny, stopień zaawansowania guza oraz stan marginesu. Ponadto zarejestrowano również datę i miejsce (- a) nawrotu choroby, określone przez diagnozę na modalności obrazowania (USG lub CT). W szczególności analizowano schemat obrazowania stosowany podczas nadzoru pooperacyjnego w celu określenia, czy nawracająca choroba została zdiagnozowana na tomografii komputerowej lub USG, czy oba te czynniki. Wyboru obrazowania dokonał indywidualny konsultant lub kolega lub rejestrator, którzy oceniali pacjenta podczas obserwacji.

wyniki

dane demograficzne pacjentów

u 22 pacjentów wystąpiła nawrotowa RCC po planowanym zabiegu chirurgicznym, z czego 15 było mężczyznami. Mediana wieku po pierwszym zabiegu wynosiła 65,5 roku (zakres 40-84 lat). Początkowo wykonano szesnaście RNs i sześć PNs. Wyniki badań histopatologicznych przedstawiono szczegółowo w tabelach 2 i 3, a czas trwania do nawrotu choroby przedstawiono w tabeli 3. Podtyp histologiczny obejmował przezroczystą komórkę (n = 18), brodawkowatą (n = 2), nabyty torbiel (n = 1) i mieszaną przezroczystą komórkę/brodawkowatą (n = 1). Piętnaście guzów było ≥ Fuhr-man stopnia 3 i 7 były Fuhrman stopnia 2. Jedenaście z 16 RNs, u których stwierdzono później nawrót, miało ujemny margines chirurgiczny; jeden z 6 PNs miał dodatni margines. Dziesięć guzów było ≤ pT2, a 12 było pT3.

nawrót RCC

mediana czasu trwania do nawrotu RCC wynosiła 28, 5 miesiąca (zakres 2-66 miesięcy) (Tabela 3). Czternastu pacjentów (64%) poddano badaniu ultrasonograficznemu podczas obserwacji, a jeden przypadek nawrotu choroby wykryto za pomocą USG przed późniejszym potwierdzeniem tomografią. Wszyscy 22 pacjenci przeszli tomografię komputerową w ramach protokołu obserwacji po zakończeniu badania i wszystkie nawroty zostały wykryte za pomocą tej metody. Mediana odstępu od ostatniego badania ultrasonograficznego do wskaźnika, diagnostycznej tomografii komputerowej dla nawracającego RCC wynosiła 6 miesięcy (zakres 1-22 miesięcy). W tabeli 4 przedstawiono miejsca występowania nawrotowej RCC oraz specyficzne dla pacjenta protokoły obserwacji USG i (lub) tomografii komputerowej. Miejsca występowania nawrotowego RCC obejmowały nerki po stronie ipsilnej, płuca, zaotrzewnową, kość, nadnercza, śledzionę, pęcherz moczowy, biodrowe węzły chłonne, trzustkę, żyłę główną dolną, wątrobę, srom i tkankę podskórną (Tabela 4). Spośród 6 pacjentów, którzy mieli nawrót w nerce po stronie ipsilateralnej po PN, pięciu poddano USG w protokole nadzoru i ten sposób nie wykrył nawrotu u czterech z tych pacjentów.

dyskusja

szybka diagnoza miejscowego i kontralateralnego nawrotu nerki jest kluczowa, ponieważ najskuteczniejszym leczeniem jest resekcja chirurgiczna . Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym, gdy nawroty miejscowe stają się objawowe, mają wyższy wskaźnik niekompletnej resekcji nawrotu, dodatnie marginesy chirurgiczne i gorsze przeżycie . 5-letnie przeżycie po zabiegu chirurgicznym w przypadku pojedynczych lub wielokrotnych przerzutów do płuc związanych z RCC waha się od 24 do 60% z większym współczynnikiem przeżycia stwierdzonym u pacjentów, u których uzyskano całkowitą resekcję chirurgiczną przerzutów . Podobnie Thomas et al. zauważono, że rozmiar nawrotu jest niezależnym predyktorem dla zgonów specyficznych dla RCC podczas leczenia chirurgicznego. Wyniki te podkreślają kluczowe znaczenie wiarygodnego obrazowania nadzoru, ponieważ wczesne wykrywanie nawracających RCC wzmacnia większy wachlarz opcji zarządzania dla pacjentów.

ponadto wraz z pojawieniem się terapii celowanej, inhibitorów punktu kontrolnego immunologicznego i rozwojem miniinwazyjnej terapii ablacyjnej, wraz z ulepszoną technologią chirurgiczną, rozwijają się możliwości leczenia nawracającego RCC. Wraz z tą ewolucją pojawia się jednak potrzeba dokładnego nadzoru i wczesnego wykrywania nawracających zmian. Ponieważ celem nadzoru pooperacyjnego musi być wykrycie uleczalnego nawrotu, zalecenia powinny uwzględniać Najbardziej odpowiednie metody obrazowania, jak również optymalny czas trwania nadzoru .

nawroty RCC mogą rozwinąć się u pacjentów z RCC niskiego ryzyka z częstością nawrotów wynoszącą 0-7% w guzach pT1 i 5,3-26,5% w guzach pT2; współczynniki nawrotów dla guzów Fuhrmana stopnia 1 wynoszą około 9% i do 61% dla guzów Fuhrmana stopnia 2 . W naszym badaniu wszystkie 5 nawrotów guzów pT1 miało miejsce po PNs i w tej samej nerce. Czterech z tych pacjentów miało USG w swoich harmonogramach obserwacji-w 3 przypadkach USG nie zidentyfikowało nawrotu guza. Co ciekawe, tylko jeden z tych 5 pacjentów miał dodatni margines chirurgiczny-to odkrycie podkreśla, że nawroty nie są rzadkością nawet u tych, którzy najmniej spodziewali się takiego, podkreślając znaczenie wrażliwego obrazowania.

wytyczne AUA i NCCN nie wykrywają około jednej trzeciej wszystkich nawrotów, gdy są ściśle przestrzegane . Jeden przegląd 3651 pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu RCC zauważył, że obecne wytyczne NCCN i AUA nie wykrywają 60% nawrotów choroby pT1 . W szczególności, USG jest zawarte w obu schematów obserwacji (Tabela 1). Kryteria stratyfikacji dla kategorii” niskiego ryzyka”,” pośredniego ryzyka „i” wysokiego ryzyka ” dla celów obserwacji RCC różnią się między wytycznymi konsensusu. Tradycyjnie, wydaje się rozsądne, aby klasyfikować Fuhrman grade ≤ 2 i pT ≤ 2 jako „niskie” lub „pośrednie” ryzyko i obie kategorie obejmują ultradźwięki nadzoru wśród wytycznych konsensusu. W naszym badaniu 7 pacjentów z nawracającym RCC miało chorobę Fuhrmana stopnia 2, a 10 pacjentów miało chorobę pT ≤ 2 w histopatologii. Co niepokojące, CAU doradza, że ultradźwięki są wystarczające w chorobie pT1 i pT2 do wykrywania nawrotów brzusznych i sugeruje, że roczna obserwacja jest wystarczająca po 12 miesiącach po operacji . Warto zauważyć, że w naszej kohorcie mediana czasu między ostatnim USG a indeksem CT, w którym ostatecznie zdiagnozowano nawrót choroby, wynosiła zaledwie 6 miesięcy, co potwierdza, że pacjenci zostali zobrazowani w bardzo odpowiednim czasie.

obecnie nie ma dostępnych biomarkerów w surowicy lub moczu do wykrywania nawracającego RCC, a obrazowanie pozostaje złotym standardem diagnostycznym. Około 50-60% nawrotów występuje w płucach i wykazano, że RTG klatki piersiowej ma niską wydajność diagnostyczną do nadzoru po nefrektomii dla PT1-3N0M0 RCC . Chociaż głównym celem naszych badań była rola diagnostyczna USG w protokołach kontrolnych, a nie RTG klatki piersiowej, warto zauważyć, że w naszej kohorcie było 9 pacjentów z przerzutami do płuc-siedmiu z nich miało również towarzyszące przerzuty do jamy brzusznej. Podczas gdy USG nie powinno wychwytywać przerzutów do płuc, jego rolą jest wykrywanie wyników w jamie brzusznej, które pozornie współistnieją bardzo często. W naszym badaniu 4 z tych 7 pacjentów miało Nadzór ultrasonograficzny jamy brzusznej i żadne nawroty nie zostały zdiagnozowane przez tę modalność. Budzi to obawy o popularne połączenie USG i RTG klatki piersiowej w obserwacji RCC. Podobnie, ultradźwięki nie będą przydatne do identyfikacji podejrzenia choroby przerzutowej w mózgu, głowie i szyi, a więc CT (lub MRI) powinny być zawsze stosowane w takich przypadkach.

brak danych na temat skuteczności ultradźwięków do wykrywania nieprawidłowych zmian w nadnerczach, śledzionie i zaotrzewnowych węzłach chłonnych. Jedno z badań wykazało, że normalne nadnercza mogą być wizualizowane za pomocą ultradźwięków w 80% przypadków; jednak często występują trudności, ponieważ echogeniczność tkanki nadnerczy jest podobna do tłuszczu zaotrzewnowego . Inne czynniki mylące z ultradźwiękami to akustyczne okno, jakość sprzętu i doświadczenie egzaminatora. Jeśli chodzi o wykrywanie węzłów chłonnych, ostatnio wykazano, że ultradźwięki mają niską czułość w ocenie przedziału zaoczodołowego w dużym badaniu raka jajnika z przerzutami . Podobnie donoszono, że USG nie zidentyfikuje jednej trzeciej przerzutów śledziony .

w niniejszym badaniu u 6 pacjentów stwierdzono nawrót w nerce ipsilateralnej po przejściu PN, z których 5 poddano badaniu ultrasonograficznemu podczas nadzoru. USG nie wykryło nawrotu w 4 przypadkach. Mediana czasu trwania badania od badania ultrasonograficznego do diagnostycznej tomografii komputerowej dla nawracającego RCC w tej specyficznej kohorcie pacjentów wynosiła 3 miesiące (dane nie zostały przedstawione). Ten krótki przedział czasowy niewątpliwie kwestionuje zdolność ultradźwięków do rozróżniania między normalnymi wynikami pooperacyjnymi a nawrotami guza u pacjentów z PN. Mouracade et al. stwierdzono, że USG jamy brzusznej wykryło 3,4% nawrotów brzusznych u pacjentów bezobjawowych po PN. Doszli do wniosku, że ultradźwięki brzuszne mają niską przydatność do wykrywania nawracających RCC i powinny mieć ograniczone zastosowanie do nadzoru po PN. Nawrót po PN jest na szczęście rzadki, ale wczesna diagnoza jest przydatna, ponieważ najskuteczniejszym leczeniem pozostaje operacja . Co ciekawe, techniki termoablacyjne są również coraz częściej stosowane jako terapie lecznicze dla klinicznego RCC T1 . Lokalne nawroty po termoablacji są stosunkowo powszechne i mogą być ponownie leczone technikami termoablacji. Biorąc pod uwagę niezadowalającą wydajność ultradźwięków po PN, pytamy również, czy ultradźwięki powinny być uwzględnione w strategiach nadzoru po termoablacji.

głównym odkryciem niniejszego badania jest to, że USG jest poważnie ograniczone do wykrywania nawracającego RCC i że USG wydaje się wykonywać szczególnie słabo u pacjentów z PN. Uważamy, że tomografia komputerowa powinna być obrazem z wyboru, z wyjątkiem, oczywiście, gdy jest przeciwwskazana (np. ciąża, alergia kontrastowa, przewlekła choroba nerek). Obawy dotyczące narażenia na promieniowanie w tym otoczeniu są uzasadnione. Należy jednak pamiętać, że czynnik ten obejmuje tylko jeden aspekt procesu decyzyjnego w zakresie nadzoru po operacji RCC. Jako klinicyści, jesteśmy zobowiązani do zrównoważenia obaw pacjentów i konsekwencji medycznych dotyczących braku szybkiego wykrycia nawracającego RCC w porównaniu z ryzykiem nadmiernej ekspozycji na promieniowanie.

nasze badanie ma ograniczenia w tym, że jest retrospektywne dla stosunkowo małej kohorty pacjentów, chociaż nie jesteśmy świadomi żadnego podobnego badania z większą kohortą. Po drugie, nie wszyscy pacjenci w naszym badaniu byli poddawani USG podczas nadzoru, ponieważ protokoły były dostosowane do specyfiki pacjenta. Po trzecie, mediana czasu trwania badania u pacjentów poddawanych zarówno badaniu USG, jak i tomografii komputerowej wynosiła 6 miesięcy między ostatnim badaniem USG a tomografią diagnostyczną/potwierdzającą w przypadku nawrotowej RCC. Jest to możliwe, choć bardzo mało prawdopodobne, że nawroty rozwinęły się w tym okresie interwencyjnym i że ultradźwięki w rzeczywistości nie „ominęły” tych zmian. W przyszłości, prospektywne, zaślepione badanie jest wymagane u pacjentów poddawanych równoczesnym badaniu ultrasonograficznym i tomografii komputerowej podczas każdego punktu czasowego nadzoru, aby ostatecznie porównać oba sposoby obrazowania w celu wykrycia nawrotu choroby.

podsumowując, nawracająca RCC jest związana ze znaczną śmiertelnością, a zatem dokładne obrazowanie kontrolne jest niezbędne do szybkiej diagnozy lokalnych lub odległych nawrotów, ponieważ wczesna diagnoza ułatwia większy wachlarz możliwości leczenia. Nasze badania pokazują, że ultradźwięki są gorsze w wykrywaniu nawracających RCC i że CT należy teraz uznać za standardową modalność diagnostyczną podczas obserwacji.

M. R. Q. otrzymuje grant podróżny Royal College of Surgeons w Irlandii Ethicon Foundation.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Open Access License / Drug dawkowanie / Disclaimer

ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Bez utworów zależnych 4.0 Międzynarodowa licencja (CC BY-NC-ND). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych, jak również rozpowszechnianie zmodyfikowanych materiałów wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.