dyskusja
nasze badania nad klapami keystone w 20 przypadkach wykazały jego przydatność do rekonstrukcji złożonych wad z dużym powodzeniem . Miejscowe klapy transpozycyjne wykonane w celu pokrycia wad kończyn czasami powodują częściową martwicę płatów z powodu braku unaczynienia. Klapy transpozycyjne mogą powodować deformację konturu nad klapą i przebarwienia skóry przeszczepionej okolicy dawczej. Klapa keystone składa się z dwóch klap V-Y w przeciwnych kierunkach. Ruch tych płatów postępowych prowadzi do dostępności dodatkowej tkanki przylegającej do wady, tak aby ułatwić pierwotne zbliżenie krawędzi skóry. Klapka jest zaprojektowana w różnych strefach dermatomalnych, a w projekcie znajdują się wszelkie powierzchowne/głębokie struktury żylne lub nerwy skórne, które można włączyć . Technika ta jest prosta i łatwa do odtworzenia przez młodszych chirurgów. Doświadczenie mikrochirurgiczne jest zwykle potrzebne w fazie rozwarstwienia naczyń płata śmigła, które należy przeprowadzić pod lupą, aby podążać za wybranymi naczyniami odżywczymi przez krótki przewód do brzucha mięśniowego lub do wnętrza przegrody. Występuje również chorobowość kosmetyczna spowodowana przeszczepem skóry w okolicy dawczej płatów śmigła . Przedoperacyjna przepływometria dopplerowska jest zwykle wykonywana w celu identyfikacji naczyń perforatora w obszarze anatomicznym w klapach śmigła. Jest to zależne od operatora, czasochłonne i nie zawsze dokładne w lokalizacji naczyń perforujących . Keystone flap ma minimalną zachorowalność na dawcę. Drobny przeszczep skóry został użyty tylko w jednym z naszych przypadków. We wszystkich pozostałych przypadkach obszary dawców były przede wszystkim zamknięte.
klapy wyspowe Keystone można sklasyfikować następująco :
typ i: standardowa konstrukcja klapy bez podziału powięzi głębokiej.
Typ II: powięź głęboka na wypukłej stronie płata jest podzielona w celu zwiększenia mobilizacji. Dalsza Kategoryzacja (Typ II a)defekt wtórny jest przede wszystkim zamknięty, A (Typ II b) defekt wtórny jest zamknięty przeszczepem skóry szyny.
Typ III: Podwójne klapy keystone są zaprojektowane w celu ułatwienia zamknięcia, po jednej po obu stronach wady.
Typ IV: do 2/3 płata jest osłabiona. Mobilizacja Flap jest zmaksymalizowana.
z naszego doświadczenia wynika, że wykonanie klapy jest łatwiejsze nad tułowiem, pośladkiem i udem, ale trudne nad kolanem i dystalną nogą z powodu niedoboru wiotkości skóry w dolnej części nogi. Jest to doskonała opcja do pokrywania dużych ubytków nad udem, gdzie występuje odpowiednia wiotkość tkanek. Ubytek po onkologicznej resekcji (po rozległym miejscowym wycięciu mięsaka tkanek miękkich) przedniego aspektu uda o wymiarach 35 x 17 cm pokrywano klapą zworną od przyśrodkowej strony uda . Kolejna ogromna wada o wymiarach 45 x 18 cm nad tylną częścią okolicy pośladkowej i uda po resekcji mięsaka nawracającego została pokryta obustronnymi klapami zwornikowymi po obu stronach wady . Dwie duże wady objęte naszym badaniem dotyczyły uda i rekonstrukcja była możliwa ze względu na wiotkość skóry.
wada o wymiarach 35 × 17 cm po wycięciu nawracającego guza tkanki miękkiej nad bocznym aspektem uda (przypadek 11)
klapa Keystone wykonana od strony przyśrodkowej wady uda w celu jej zakrycia
ogromna wada o wymiarach 45 × 18 cm nad tylnym aspektem prawego pośladka i uda po rozległym miejscowym wycięciu nawracającego mięsaka tkanek miękkich (przypadek 10)
obustronna klapa keystone do pokrycia wady bez wtórnego obszaru dawczego
należy zachować ostrożność w obszarach o najmniejszej rozciągliwości skóry – wokół stawu kolanowego, Stawu skokowego, wokół stawu łokciowego, podeszwowego aspektu stopy i dłoniowego aspektu dłoni. W jednym z naszych przypadków, aby zakryć ubytek poniżej kolana, musieliśmy podnieść dalszy koniec płata, aby zakryć ubytek, ponieważ zmniejszyło się wiotkość skóry. Alternatywna opcja powinna być pomyślana, jeśli istnieje degloving lub oderwanie tkanki miękkiej przylegającej do wady. Rutynowo nacięliśmy brzegi płata przez głęboką powięź. Ułatwi to mobilność klapy w celu wypełnienia wady. Ruchliwość płata może być porównywalna z ruchliwością wierzchołka drzewa i możliwa tylko po nacięciu głębokiej powięzi wokół wypukłej granicy płata. Zauważyliśmy ścinanie płata i zwiększone napięcie w linii szwu w przypadkach, gdy głęboka powięź nie była nacięta. Jednak podczas zamykania mniejszych wad i w obecności wystarczającej wiotkości, nie nacięliśmy skóry nad centralną częścią wypukłej powierzchni płatka, aby zachować więcej unaczynienia w płatku, ale głęboka powięź została nacięta pod skórą .
ubytek po ropniu w bocznym aspekcie uda (przypadek 12),
przykryte klapą keystone
szyny były stosowane rutynowo, aby pomóc w gojeniu tkanek miękkich w kończynach górnych i dolnych przez 3-4 d. Fizjoterapia byłaby wymagana w przypadkach, gdy wykonano przeszczep skóry. U żadnego z pacjentów nie obserwowano długotrwałego rozszczepiania. Stąd obustronne zabiegi kończyn można wykonać w jednym siedzeniu.Konwencjonalne przeszczepy skóry z miejscową klapą lub bez niej wiązałyby się ze znacznymi bliznami, unieruchomieniem pooperacyjnym, intensywną fizjoterapią, terapią ciśnieniową przeszczepu itp. Operowaliśmy przypadek obustronnego ropnego zapalenia pachowego przez wycięcie i podstawową klapę keystone po obu stronach w jednym siedzeniu bez użycia niewygodnych szyn .8]. Pacjentowi zalecono ruch kończyny górnej trzy dni po zabiegu. Rana zagoiła się dobrze w ciągu 7 d.
po wycięciu hydradenitis suppurativa, lewa pachowa (przypadek 5),
po wycięciu hydradenitis suppurativa, lewa pachowa (przypadek 5)
:
dane pacjenta
| S. Nie. | Age | Size | Etiology | Site |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 18 | 8 x 4 cm | Cutaneous malignancy | Ankle |
| 2 | 26 | 9.5 x 6 | Post abscess debridement | Knee |
| 3 | 45 | 9.5 x 5.5 | Tumour excision | Axilla |
| 4 | 38 | 18.5 x 12.5 | Post trauma | Thigh |
| 5 | 65 | 11 x 7 | Abscess (hidradenitis suppurativa) | Axilla |
| 6 | 34 | 6 x 9 | Post trauma | Fore arm |
| 7 | 28 | 8 x 4 | Post trauma | Elbow |
| 8 | 45 | 12 x 8 | Post trauma | Arm |
| 9 | 50 | 25 x 12 | Post trauma | Udo |
| 10 | 40 | 45 x 18 | resekcja guza | okolice pośladka |
| 11 | 52 | 35 x 17 | resekcja guza | Udo |
| 12 | 18 | 10 x 8 | po usunięciu ropnia | Udo |
| 13 | 24 | 14 x 8 | po urazie | okolice pośladka |
| 14 | 27 | 8 x 6 | noga | |
| 15 | 38 | 8 x 6 | po urazie | kolano |
| 16 | 46 | 8.5 x 4.5 | po urazie | Ramię |
| 17 | 60 | 12.5 x 6,5 | po urazie | Udo |
| 18 | 56 | 16.5 x 6.5 | rany | nogi |
| 19 | 41 | 12 x 8 | po urazie | kolano |
| 20 | 24 | 9 x 5, 5 | resekcja guza | noga |
jednak kluczowe klapy kamienne mają drobne wady, takie jak długie blizny poza granicami wady, a jego łuk obrotu jest ograniczony w przeciwieństwie do wolnej klapy. Ważne jest, aby upewnić się, że dopływ krwi do klapy keystone nie został zakłócony ani przez chirurgiczną ablację raka lub przez radioterapię . Pomimo tego, klapki keystone powodują pierwotne gojenie się ran w przypadku szerokiej gamy wad przy minimalnym bólu, sensate cover i doskonałym efekcie kosmetycznym. Stosowany był przy wadach głowy i szyi oraz wadach przyusznych i nad tułowiem . Technika ta może zmniejszyć potrzebę wykonywania klapy mikrochirurgicznych. Klapa Keystone wymaga krótszej krzywej uczenia się w porównaniu z klapami perforatora i klapami bez mikro naczyń. Ta klapa może być użytecznym narzędziem chirurga plastycznego.
