dyskusja
endometrioza jest najczęściej obserwowana u kobiet między menarche a menopauzą ze względu na wahania poziomu estrogenu i progesteronu, które są wymagane do stymulacji tkanki endometrium . Choroba ta dotyka około 6 do 10% kobiet w wieku rozrodczym . Poza tym patologię tę można zaobserwować w okresie pomenopauzalnym w nietypowy sposób, który może prowadzić do poważnych powikłań .
w zależności od morfologii i lokalizacji opisano trzy rodzaje endometriozy: endometriozę jajnikową, powierzchowną otrzewnową i głęboką naciekającą (umierającą). DIE najczęściej atakuje przestrzeń odbytniczo-pochwową, więzadła macicy, jelita lub dróg moczowych . Nasz przypadek był śmiertelny z powodu inwazji prawego moczowodu.
zajęcie dróg moczowych przez endometriozę obserwuje się u 1% kobiet z endometriozą miednicy, a najbardziej dotkniętym narządem moczowym jest pęcherz moczowy . Endometrioza moczowodów (UE) jest rzadkim i zwykle bezobjawowym poważnym zjawiskiem, które może powodować obturacyjną uropatię jednostronnie lub dwustronnie. Można to zaobserwować w przypadku choroby minimalnej lub rozległej: EU jest wyrazem śmierci i jest zwykle związane z innymi miejscami endometriozy, takimi jak przestrzeń odbytniczo-pochwowa, więzadła macicy, jelita i parametrium . Proponuje się, że dystalne segmenty moczowodów, zwykle po lewej stronie, są częściej zaangażowane ze względu na sąsiednie narządy rozrodcze . W naszym przypadku najechany odcinek moczowodu był również częścią dystalną, ale ciekawostką było to, że znajdował się po prawej stronie. Lewy moczowód był prawidłowy i nie zaobserwowano żadnych objawów endometriozy. Nie podejrzewaliśmy żadnej tkanki endometrium podczas operacji i nie wykonywaliśmy żadnych biopsji w celu inscenizacji endometriozy.
istnieją dwa główne patologiczne typy endometriozy moczowodowej: wewnętrzna i zewnętrzna. Typ zewnątrzpochodny jest najczęstszy i jest spowodowany inwazją tylko adwentycji moczowodu lub otaczającej tkanki łącznej przez komórki gruczołowe lub zrębowe endometrium. Z drugiej strony, wewnętrzny typ endometriozy moczowodu można zdefiniować jako zaangażowanie mięśni propria, lamina propria lub światła moczowodu z tkankami endometrium . U naszego pacjenta wystąpiła endometrioza moczowodu prawego, co zostało potwierdzone wynikiem patologicznym, z inwazją światła powodującą zwężenie ogniska.
objawy endometriozy dróg moczowych mogą być mylące ze względu na jej szerokie spektrum. Chociaż występuje tylko w 20% przypadków, cykliczny krwiomocz brutto jest patognomoniczny dla endometriozy pęcherza moczowego . Jeśli u kobiety w wieku rozrodczym występują takie objawy bez udokumentowanego zakażenia, należy podejrzewać endometriozę. Objawy są szczególnie nasilone podczas miesiączki, ponieważ krew zwiększa się w najechanych narządach, co może rozciągać otaczającą tkankę lub otrzewną . Objawami naszego przypadku były tylko bóle w prawym boku, dyzuria i ból nadżerkowy. Nie skarżyła się na bolesne miesiączkowanie, dyspareunię lub niepłodność. Nie narzekała również na cykliczne objawy ze strony układu moczowego, podejrzane o endometriozę moczową. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem endometriozy należy wykonać badanie pochwy . Miała normalne badanie pochwy przed operacją i podczas wizyt kontrolnych.
tryb leczenia jest dylematem, ale głównymi celami terapii powinno być zachowanie czynności nerek, złagodzenie niedrożności i zapobieganie nawrotom. Terapia hormonalna nie zmienia niedrożności wtórnej do tkanki włóknistej i zrostów w UE . Nie preferowaliśmy terapii hormonalnej u naszego pacjenta ze względu na niedrożność moczowodu i ciężkie wodonercze. Gdyby doszło do opóźnienia w leczeniu naszego pacjenta, czynność nerek mogłaby zostać utracona. Chociaż leczenie może być skuteczne w niektórych przypadkach śmierci, istnieje zgoda między różnymi ekspertami, aby usunąć wszystkie widoczne zmiany endometriotyczne, zwłaszcza głębokie zmiany endometriotyczne podczas operacji .
leczenie chirurgiczne jest obowiązkowe u pacjentów z UE z utrzymującymi się objawami i (lub) wodonerczem . Metody laparoskopowe, takie jak ureteroliza, ureterostomia, dystalna ureterektomia, reimplantacja moczowodu lub zwężenia moczowodu wtórne do UE, mogą być wykonywane z zaletami lepszej ekspozycji, powiększonego widoku i łatwej identyfikacji choroby w otrzewnej lub miednicy .
metody chirurgiczne UE mogą się różnić w zależności od rodzaju wewnętrznego lub zewnętrznego. U chorych z ZEWNĄTRZPOCHODNYM uszkodzeniem <3cm i (lub) nieuszkodzonym zajęciem moczowodu zaleca się planową ureterolizę metodą laparoskopową lub otwartą . Ureteroliza jest przeciwwskazana u chorych z UE wewnętrznej ze względu na dużą częstość nawrotów i zwężenie moczowodu. Leczenie pacjentów z UE wewnętrznej obejmuje resekcję moczowodu, jeśli dotknięty odcinek jest > 3cm i poniżej poziomu naczyń biodrowych . W naszym przypadku preferowaliśmy otwartą częściową ureterektomię i ureteroneocystostomię z klapką Boariego ze względu na wewnętrzną UE, która obejmowała odcinek >3 cm w prawym dystalnym moczowodzie. Brak doświadczenia w rekonstrukcyjnej chirurgii laparoskopowej sprawił, że preferowaliśmy otwarte podejście do tego pacjenta.
