dyskusja
ból, o którym mowa, to ból odległy od miejsca bodźca, którego mechanizm jest słabo poznany. Wskazany ból jest dobrze rozpoznaną cechą bólu kości i stawów biodrowych. Prawdopodobnie wynika to z anatomii nerwów miednicy i nogi. Staw kolanowy unerwiony jest gałęziami nerwów udowych i kulszowych przednio i tylnie gałęziami nerwów kulszowych, zasłonowych i odpiszczelowych.2
Khan i wsp. badali rozkład bólu kończyny dolnej u 60 pacjentów oczekujących na plastykę stawu biodrowego. Okazało się, że nie tylko ból przedniego kolana jest zgłaszany u 69% pacjentów, ale ból poniżej kolana był również zgłaszany w 47% przypadków, podkreślając, że rozkład bólu biodra może być nieoczekiwany.1 Wang i wsp., w badaniu diagnostycznym, ocenili 255 pacjentów z chorobą stawu biodrowego i bólem kolana po stronie ipsilateralnej przed i po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. Zaobserwowali, że choroba stawu biodrowego jest często związana z bólem kolana po stronie ipsilateralnej, który poprawił się po artroplastyce stawu biodrowego.3
chociaż ból kolana jako obraz bólu biodra jest rozpoznawany w literaturze i częściowo rozumiany przez anatomię, opóźnienie w diagnozie jest nadal problemem z powodu braku zrozumienia tego znanego zjawiska. Yilmaz i wsp. przedstawiają przypadek bólu biodra przedstawiającego się jako izolowany ból kolana, z normalnymi badaniami radiologicznymi kolana, które skutkują 9-miesięcznym opóźnieniem w rozpoznaniu wady korowej lewej głowy kości udowej.4 Emms et al przedstawia niezwykły przypadek 71-letniego pacjenta, który przez okres 4 lat obserwowało siedmiu różnych specjalistów z bólem kolana. Był intensywnie badany m.in. z rezonansem stawu kolanowego i artroskopią stawu kolanowego. Pacjent wymagał 160 mg MST na dobę w celu opanowania bólu. Prawidłową diagnozę ostatecznie postawiono wracając do początku-wykonując dokładne badanie kliniczne i zwykły film miedniczny, który wykazał poważne zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego. Pacjent nie odczuwał bólu po artroplastyce stawu biodrowego.5
prezentacja niniejszego przypadku (upadek na kolano i związany z nim ból i obrzęk kolana) wyjaśnia, dlaczego skupiono się na stawie kolanowym z obawą o wymianę stawu. Wydaje się jednak, że zapomniano o podstawach historii połączonej z uogólnionym badaniem klinicznym. Zdjęcie rentgenowskie pokazujące dobrze zachowany staw kolanowy powinno skłonić do wcześniejszego przesłuchania pierwotnej diagnozy, a nie powtarzania normalnego testu, z utrwaleniem na stawie kolanowym. Uogólnione badanie układu mięśniowo-szkieletowego nie zostało wykonane przed czwartą prezentacją pacjenta, co spowodowało 6-miesięczne opóźnienie w postawieniu diagnozy. To jest lekcja diagnostyczna. Zawsze powinniśmy wrócić do zasad dobrego badania klinicznego i nie bać się przesłuchać oryginalnej diagnozy, zwłaszcza z pacjentem powracającym z nasilającym się bólem.
perspektywa pacjenta
-
„po moim upadku w ogrodzie podejrzewałem, że uszkodziłem sobie protezę lewego kolana, więc poszedłem do lekarza rodzinnego. Byłam umówiona na prześwietlenie kolan i krem, aby pocierać ból. Mimo, że prześwietlenie wróciło normalnie, tak bardzo mnie bolało, że po wielu tygodniach wróciłam ponownie do lekarza rodzinnego. Wysłano mnie na kolejne prześwietlenie kolana, ale nadal było normalnie. Kontynuowałem najlepiej, jak mogłem, ale nie mogłem znieść bólu dłużej, więc wróciłem ponownie. Tym razem inny lekarz bardzo dokładnie przebadał mi okolicę biodra oraz kolana i doszedł do wniosku, że ten ból jest spowodowany przez moje biodro, co okazało się słuszne na szpitalnym prześwietleniu.”
punkty uczenia się
-
ból kolana może być dominującym objawem bólu stawów biodrowych.
-
badanie pacjenta z bólem kolana nie jest kompletne bez badania stawu biodrowego.
-
zawsze bądź przygotowany na ponowną ocenę pierwotnej diagnozy.
