przekrwienie płuc jako ukryte zagrożenie w schyłkowej chorobie nerek: wezwanie do działania

przeciążenie objętościowe jest prawdopodobnie najczęstszym i dotyczącym czynnika ryzyka w schyłkowej chorobie nerek (ESKD) , a badania nad strategiami klinicznymi w celu optymalizacji kontroli objętości u pacjentów dializowanych są wymienione jako priorytet przez autorytatywnych badaczy w tej dziedzinie . Ekspansja objętościowa przewiduje śmiertelność, również niezależną od nadciśnienia tętniczego w tej populacji , a badania eksperymentalne sprawdzające wpływ dializy nocnej lub częstej , tj. strategie związane z lepszą kontrolą objętości krwi należą do nielicznych pozytywnych badań wśród kilku badań mających na celu poprawę wyników klinicznych w tej populacji.

trzy główne problemy utrudniają poszukiwanie optymalizacji regulacji głośności w ESKD. Po pierwsze, łagodne i umiarkowane stopnie rozszerzania objętości są trudne do zdiagnozowania przez kryteria kliniczne i łatwo uniknąć pomocy medycznej. Po drugie, ze względu na kardiomiopatię i słabość hemodynamiczną, euvolemia jest trudna do osiągnięcia i utrzymania u tych pacjentów . Po trzecie, brakuje prostej metody, która może pomóc we wczesnej diagnostyce i kwantyfikacji najbardziej dotyczących przeciążenia objętościowego w ESKD, czyli przekrwienia płuc. Tutaj krótko przejrzę te problemy i skomentuję interesujące badanie dotyczące prognostycznego potencjału zatorów płucnych za pomocą USG klatki piersiowej (US). Ważną nowością w tym badaniu jest to, że woda w płucach, określona ilościowo za pomocą tej techniki, jest silniejszym predyktorem śmierci niż najnowocześniejsze miary stanu nawodnienia za pomocą analizy biompedancji (Bia) .

jakkolwiek wiarygodne, szacunki stanu nawodnienia mogą być niewystarczające do przepisania dializy u pacjentów z zaburzeniami lewej komory (LV) i niewydolnością serca, bardzo rozpowszechnioną subpopulacją w dzisiejszym scenariuszu dializy. Nawet niewielkie odejmowanie objętości przy standardowym UF może spowodować niestabilność hemodynamiczną i zapaść u podatnych pacjentów . Najlepiej byłoby, gdyby recepta na ultrafiltrację u tych pacjentów opierała się na najbardziej krytycznym parametrze hemodynamicznym, który jest obecnie stosowany do prowadzenia terapii płynowej u pacjentów na intensywnej terapii i u pacjentów z niewydolnością serca, tj. na podstawie ciśnienia klina kapilarnego w płucach (PCWP). Pomiar PCWP wymaga cewnikowania prawego serca i zaklinowania balonu w obwodowej gałęzi tętnicy płucnej. Gdy balon jest nadmuchiwany, łóżko naczyniowe poniżej jest izolowane od tętnicy płucnej, a prawa komora i ciśnienie na końcu cewnika, PCWP, równoważy się z ciśnieniem poniżej, wyrównując ciśnienie w lewym przedsionku i lewej komorze na końcu rozkurczu. PCWP szacuje stopień wypełnienia obszaru rozciągającego się od naczyń włosowatych płuc do lewej komory, najbardziej krytycznego obszaru całego układu sercowo-naczyniowego. Wysoki PCWP leży u podstaw przekrwienia hemodynamicznego, stanu, który prowadzi do przekrwienia płuc, tj. wynaczynienie płynu do śródstopia płuc. Wysoki poziom PCWP u pacjentów dializowanych prawie zawsze wynika z połączenia przeciążenia objętościowego i dysfunkcji LV. Dlatego ten parametr zapewniłby krytyczne, zintegrowane informacje, których nefrolog potrzebuje do przepisywania ultrafiltracji-dializy. Jest to jednak inwazyjny i potencjalnie ryzykowny pomiar, który w niektórych przypadkach może nie odzwierciedlać odpowiednio ciśnienia napełniania lewej komory, a zatem z natury nie nadaje się do stosowania klinicznego u pacjentów przewlekle dializowanych. Głównym zakresem kontroli objętości krwi u tych pacjentów jest zapobieganie szkodliwemu wpływowi zatorów hemodynamicznych i płucnych oraz wynikającej z tego duszności, co jest najbardziej niepokojącym objawem niewydolności LV. Kilka czynników, w tym hipoalbuminemia i stan zapalny , narażenie na działanie błon dializacyjnych i być może Brak czynności nerek jako takich , jest zgodnych z tym, że pacjenci dializowani są szczególnie predysponowani do zatorów płucnych w obecności przeciążenia objętościowego i zatorów hemodynamicznych.

obserwacja, że przekrwienie płuc jest powszechne w ESKD, nie jest nowa. U pacjentów poddawanych hemodializie bez widocznej choroby płuc transfer tlenku węgla jest zmniejszony, co sugeruje subkliniczny obrzęk płuc . W badaniu przeprowadzonym w latach dziewięćdziesiątych woda w płucach, mierzona metodą rozcieńczania z dwoma wskaźnikami, była większa u pacjentów dializowanych bez jawnej choroby serca niż u zdrowych grup kontrolnych, a zmiany te ulegały w znacznym stopniu regresji po dializie. Wyniki te zostały w pełni potwierdzone w badaniu z zastosowaniem zmodyfikowanego rozcieńczenia gęstości optycznej i techniki prędkości USA . Jednak postęp w tej dziedzinie badań został utrudniony przez brak przyłóżkowej, łatwej do wykonania techniki systematycznego pomiaru wody w płucach w codziennej praktyce klinicznej.

Chest US jest obecnie niezawodną, łatwą do zastosowania i bezpieczną metodą pomiaru wody w płucach, zarówno w klinicznych badaniach fizjologicznych, jak i w stanach chorobowych . Wiązka amerykańska normalnie przecina tkankę płucną bez przeszkód. Jednak w obecności nadmiernej wody płucnej odbija się to obrzękiem, zagęszczoną przegrodą międzykomorową. Te pogłosy w USA są odpowiednikiem linii Kerleya B w roentgenogramach klatki piersiowej i dlatego są zdefiniowane jako „linie US-B”. Te sygnały hiperechoiczne (ryc. 1) mogą być rejestrowane przez zastosowanie praktycznie wszystkich amerykańskich sond i instrumentów, w tym amerykańskich maszyn do obrazowania narządów wewnętrznych nerek i jamy brzusznej oraz echokardiografii. Klatka piersiowa jest wystarczająco wrażliwa, by wykryć nagromadzenie wody w płucach u wspinaczy na dużych wysokościach . W kardiologii technika ta jest zalecana do monitorowania przekrwienia płuc u pacjentów z niewydolnością serca, a jej potencjał diagnostyczny jest badany w różnych chorobach . Wiarygodność badania USG klatki piersiowej u pacjentów poddawanych hemodializie oceniano w badaniu przeprowadzonym przez Mallamaci i wsp., wydana w 2010 roku . Współczynnik zgodności między sonografem eksperta a nefrologiem po 2-godzinnej sesji treningowej na klatce piersiowej US wynosił aż 0,96, a współczynnik zgodności między sondami (standardowa sonda echokardiograficzna 3,0 mHZ i standardowa sonda brzuszna 3,5 mHz) aż 0.98, oznaczając znaczną prostotę i niezawodność tej techniki. Przekrwienie płuc, mierzone tą techniką, nie jest unikalne dla pacjentów poddawanych hemodializie i jest dość częste u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej (PD), a zarówno u pacjentów poddawanych hemodializie, jak i PD zmiana ta wiąże się ze słabą sprawnością fizyczną. Co ważne, w badaniu Mallamaci woda w płucach była w dużej mierze niezależna od całkowitej wody w organizmie przez BIA, co sugeruje, że dysfunkcja LV, a nie nadmierne nawodnienie per se, jest ważnym czynnikiem zatorów płucnych u pacjentów HD. Wraz z tą hipotezą liczba linii US-B była związana w sposób odwrotny z frakcją wyrzutową i wczesnym wypełnieniem do wczesnej rozkurczowej prędkości pierścieniowej mitralnej (stosunek E/E’), dwa parametry, odpowiednio, mierzące funkcję skurczową i rozkurczową . Wysoka częstość występowania zatorów płucnych w ESKD została niedawno stwierdzona w dużym (n = 392), wieloośrodkowym badaniu, w którym umiarkowane do ciężkiego zatory płucne były widoczne u około połowy pacjentów, a bardzo poważne zatory U 14%.

u pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą serca przyjętych do oddziału kardio-płucnego medycyny ostrej duszności lub bólu w klatce piersiowej i u pacjentów z chorobą wieńcową klatki piersiowej US przewidywał zgony i incydenty sercowo-naczyniowe niezależnie od frakcji wyrzutowej i ustanowił wyniki kliniczne, takie jak wynik New York Heart Association (NYHA) i globalny rejestr ostrych zdarzeń wieńcowych. Silny związek wody płucnej przez klatkę piersiową US ze śmiertelnością z każdej przyczyny i zdarzeniami z CV został szczególnie potwierdzony w ESKD w wieloośrodkowym badaniu omówionym powyżej . Co ważne, obecność umiarkowanego do ciężkiego i bardzo ciężkiego przekrwienia płuc dodała odpowiednią wartość prognostyczną nie tylko dla zgonów, ale także dla incydentów sercowo-naczyniowych (ryc. 2) do modelu opartego na czynnikach Framingham, skali NYHA i czynnikach ryzyka charakterystycznych dla ESKD, takich jak hipoalbuminemia, hiperfosfatemia i zapalenie. Wyniki te potwierdzają hipotezę, że chest US dostarcza informacji, które mogą być przydatne w leczeniu klinicznym pacjentów dializowanych. Jednakże, niezależnie od konstrukcji wieloośrodkowej, uogólnialność tego badania jest ograniczona, ponieważ zewnętrzna walidacja jest warunkiem wstępnym dla ustalenia spójności i ważności wyników badań kohortowych. Pierwsza zewnętrzna walidacja jest obecnie dostarczana w jednoośrodkowym badaniu w Rumunii przez Siriopol et al. , który został opublikowany w tym numerze czasopisma. Co ważne, to badanie jest pierwszym porównaniem mocy predykcyjnej klatki piersiowej z pomiarami stanu nawodnienia wykonanymi przez maszynę tetrapolar BIA, która zapewnia bardzo dokładne oszacowanie stanu nawodnienia . Istotne znaczenie ma fakt, że klatka piersiowa US i LV mass index-ustalony, silny czynnik ryzyka niekorzystnych wyników klinicznych w ESKD – były jedynymi znaczącymi czynnikami predykcyjnymi śmierci w kohorcie Rumuńskiej. Niezależnie od tego, Wielowymiarowa analiza przeżycia w tej kohorcie została wewnętrznie potwierdzona techniką bootstrapping, a liczba zdarzeń w tym badaniu była dość mała (n = 13); dlatego dalsze obserwacje w większych kohortach i dłuższe działania następcze w tej kohorcie Rumuńskiej są konieczne, aby ostatecznie potwierdzić niezależny związek wody płucnej ze śmiertelnością w ESKD. Inną ważną obserwacją Siriopola jest to, że całkowita woda w organizmie, objętość zewnątrzkomórkowa (ECV) i stan nawodnienia znormalizowany do wskaźnika ECV były tylko słabo związane z wodą płucną, wspólna wariancja (r2) tych parametrów wahała się od 4,4 do 8,8%, ponownie sugerując, że zaburzenia LV odgrywają ważną rolę w zatorach płuc w ESKD. Jednak, w przeciwieństwie do badania Mallamaci, woda w płucach była całkowicie niezależna od frakcji wyrzutowej. Stwierdzenie to zależy najprawdopodobniej od faktu, że u pacjentów w badaniu Siriopol występowała lepsza czynność skurczowa (średnio 61,5% ± SD7.7%) niż w badaniu Mallamaci, w którym frakcja wyrzutowa miała szeroki zakres wartości od bardzo niskich (15%) do wysokich (70%). Ogólnie rzecz biorąc, dotychczasowe badania przeprowadzone w ESKD pokazują, że chest US jest ważnym narzędziem do pomiaru stopnia zatorów w płucach u pacjentów dializowanych, a wykrywanie zatorów w płucach ma istotny potencjał prognostyczny w tej populacji.

priorytetem jest przeprowadzenie dźwiękowych badań klinicznych nad biomarkerami przeciążenia objętościowego w ESKD . Badania w tej dziedzinie są rzeczywiście wciąż ograniczone i w większości wątpliwe metodologicznie. Do tej pory tylko jedno badanie stosowało eksperymentalne podejście do testowania klinicznej przydatności najczęściej używanego biomarkera ekspansji objętościowej, całkowitej wody w organizmie przez BIA, i nadal nie ma badania klinicznego na biomarkerach w oparciu o kliniczne punkty końcowe, który jest ostatecznym testem do ustalenia klinicznej przydatności biomarkerów. Kwestia ta ma zasadnicze znaczenie, ponieważ przydatność i bezpieczeństwo przyrządów używanych do badania suchej masy nie mogą być brane za pewnik. W badaniu dotyczącym śledzenia objętości dializy poprzez ciągłe monitorowanie hematokrytu zastosowanie tej techniki wiązało się raczej z gorszymi niż lepszymi wynikami klinicznymi. Ogólnoeuropejskie badanie kliniczne sprawdzające, czy zastosowanie chest US może poprawić wyniki kliniczne, zostało zaprojektowane przez badaczy EURECA-M. Badanie, the lung water by us-guided treatment to prevent death and cardiovascular complications in high-risk dialize patients with cardiomiopathy (LUST), finansowane przez ERA-EDTA, właśnie rozpoczęło rekrutację pacjentów . LUST zapewni bardzo potrzebny ostateczny test dla ustalenia, czy ta nowatorska, obiecująca technika, którą warto zastosować w praktyce klinicznej.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Brak ogłoszeń.(Zobacz powiązany artykuł Siriopol et al. Przewidywanie śmiertelności u pacjentów hemodializowanych: porównanie ultrasonografii płuc, danych bioimpedancji i parametrów echokardiograficznych. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2851-2859.)