Radioterapia po pozytywnej biopsji węzła wartowniczego: dylemat onkologa radiacyjnego

podsumowanie przypadku

SD, 40-letnia Afroamerykanka, z palpablemass w lewej piersi. Jej prace doprowadziły do rozpoznania raka przewodu aninfiltracyjnego. Pacjent został poddany częściowejastektomii i biopsji wartowniczego węzła chłonnego, z patologią wykazującą raka wysokiego stopnia A2, 8 cm, który był ER (-), PR ( -), HER2 ( -); 1 z 2 próbek wartowniczych węzłów chłonnych wykazało chorobę przerzutową.Następnie otrzymała 4 cykle gęstej dawki Adriamycyny i Cytoksanu, a następnie cotygodniowy paklitaksel. Po chemioterapii, otrzymała radioterapię w instytucji zewnętrznej do nienaruszonej piersi do całkowitej dawki 5040 cGy, a następnie zwiększenie 1400 CGY do łóżka nowotworowego dla łącznej dawki 6440 CGY.

niestety palpowała masę poniżej obojczyka, co zostało potwierdzone 3 lata po zakończeniu terapii. Była leczona chemioterapią indukcyjną i miała dobrą odpowiedź. Następnie przedstawiła nasze Centrum Onkologiczne do rozważenia dalszej terapii lokalnej. Pacjent przeszedł zakończenie rozwarstwienie węzłów chłonnych pachowych, które wykazały wiele resztkowych węzłów chłonnychrozwiązane z rakiem. Następnie zaproponowano jej radioterapię okolicy pachowej i nadobojczykowej, która obejmowała obszar pokrywający się z jej wcześniejszymi polami radiacyjnymi. Aby zminimalizować ryzyko późnych efektów radiacji, zastosowano hiperfrakcjonowany schemat (1 GY BID do 50 Gy z 6 godzinami między zabiegami). Pacjent jest obecnie wolny odchoroby jeden rok po radioterapii. Ten przypadek ilustruje istotny punkt dotyczący przyjęcia wyników badania AmericanCollege of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) z0011 u wszystkich pacjentów z udziałem wartowniczych węzłów chłonnych.

wyniki obrazowania

badanie PET/CT przeprowadzone w miejscu nawrotu wykazało duży wyczuwalny palpacyjnie wysoki węzeł chłonny pachowy z maksymalną znormalizowaną wartością wychwytu (SUV) wynoszącą 8,9 (rycina 1).

diagnostyka

nawracający inwazyjny rak przewodowy w górnej części Pachy

dyskusja

wyniki leczenia ACOSOG Z0011 są powszechnie akceptowane w środowisku chirurgicznym jako nowy standard opieki dla pacjentów, którzy przeszli operację zachowującą wytrzymałość na rozciąganie przy braku klinicznie zaangażowanej osi.Ten przypadek ilustruje, że te niepowodzenia węzłowe występują, i ważne jest, aby lekarz uświadomił sobie, w jaki sposób te niepowodzenia są znaczącymzagrożeniem dla bezpiecznego leczenia i leczenia pacjentów. W radzeniu sobie z tymi awariami, ryzyko nawrotów lokalnie i odlegle jestbardzo wysokie. Niepowodzenia węzłowe po ostatecznym leczeniu pacjentów z rakiem głowy i szyjki1 i rakiem ginekologicznym2 są bardzo uleczalne, głównie dlatego, że zazwyczaj nie oferuje się promieniowania. W raku wsobnym niepowodzenia węzłowe były możliwe do uratowania w okresie przed chemioterapią, ale prawdopodobnie będą mniejsze, gdy przerzuty odległe zostaną zmniejszone podczas chemioterapii.3 w przypadku radioterapii po niepowodzeniu leczenia, lekarze muszą rozważyć ryzyko i korzyści płynące z terapii dla określonego leczonego miejsca, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że napromieniowana tissue będzie miała niższą tolerancję. W tym szczególnym przypadku za czynniki ryzyka uznano toksyczność skóry i tkanki skórnej, zwłóknienie węzłów chłonnych oraz wydzielanie niewielkiej objętości splotu ramiennego. Ponieważ uznano,że ryzyko nawrotu jest znaczne, a minimalizacja nakładania się na siebie przy użyciu wskazówek obrazowych i modulowanej intensywnościradioterapii (IMRT) nie zapobiegnie nakładaniu się, zalecono hiperfrakcjonowanąradioterapię w celu zminimalizowania późnych działań niepożądanych.4,5

cofnięcie się, przegląd literatury dotyczącej pominięcia rozwarstwienia węzłów chłonnych ma kluczowe znaczenie. ACOSOG z0011 był badaniem prospektowo-zbiorczym, mającym na celu zbadanie korzyści płynących z całkowitego rozwarstwienia pachowego u pacjentów leczonych chirurgią zachowawczą piersi, którzy planowali otrzymać adiuwantowe napromieniowanie całej piersi.6,7 wyniki wykazały podobne wyniki wolne od choroby i ogólnie rzecz biorąc, przy znacznie mniejszej liczbie skutków ubocznych, gdy pominięto rozszczepienie osiowe, co skłoniło lekarzy do szybkiego przyjęcia tego podejścia. Wyniki te wzbudziły duże zainteresowanie pacjentów spoza zakresu tego badania, co doprowadziło do zmiany standardu praktyki chirurgicznej. W związku z tym radiolodzy zastanawiają się, na ile należy ukierunkować obszar pachowy i innych regionalnych węzłów chłonnych, zwłaszcza w świetle pojawiających się danych na temat korzyści z leczenia wszystkich regionalnych węzłów chłonnych.8-10

w warunkach po mastektomii korzyść z leczenia regionalnodes jest jednoznaczna. Badania przeprowadzone w Kolumbii Brytyjskiej i Danii wykazały, że 75% redukcja lokalnych rekurencji regionalnych przerodziła się w przewagę przetrwania, gdy zastosowano pierwszą generację nowoczesnej chemioterapii.11-13 należy podkreślić, że teobjawy wiązały się z napromieniowaniem ściany klatki piersiowej, całej okolicy pachowej, dołu nadobjawowego i wewnętrznego łańcucha węzłów chłonnych sutka. Thesestudies wspierać korzyści z dodania radioterapii InPost-mastektomii pacjentów z dodatnimi węzłami chłonnymi. Niemniej jednak, wielu klinicystów uważa, że 1) radioterapia u pacjentów z 1 do 3pozytywnych węzłów chłonnych nie jest konieczne i, 2) Cel nie musi obejmować pachę lub wewnętrzne węzły chłonne sutka.14 dlaczego ta kontrowersja trwa?

aby odnieść korzyść z radioterapii, ryzyko nawrotu musi wynosić> 15%. Największe doświadczenie w literaturze amerykańskiej donosiło o wynikach 4 prospektywnych badań, w których pominięto radioterapię, w których Loco-regionalny wskaźnik nawrotów wynosił 12,9% po 10 latach.Brak uwagi dzięki tym danym, ponowna analiza badań w Kolumbii Brytyjskiej i Danii wykazała podobną bezwzględną korzyść w zakresie przeżycia (9%) Regionalnego napromieniania węzłów zarówno u pacjentów z 1 do 3 dodatnimi węzłami, jak i u pacjentów z 4 lub więcej dodatnimi węzłami.Te ostatnie dane są poparte najnowszą metaanalizą grupy laboratoryjnej wczesnych Trialistów raka piersi, która wykazuje znaczne zmniejszenie śmiertelności z powodu raka piersi w wieku 20 lat (p = 0,01).Należy zauważyć, że większość danych obejmuje pacjentów, którzy przeszli napromieniowanie pach lub wewnętrznych węzłów chłonnych sutka. Badania te są z pewnością oparte na starszych danych i populacjach pacjentów z potencjalnie bardziej zaawansowaną chorobą w porównaniu z Z0011, ale istnieją logiczne powody, aby sądzić, że oferują one znaczące informacje w leczeniu dzisiejszego pacjenta z rakiem piersi.

pierwszą kwestią, na którą należy zwrócić uwagę, jest populacja pacjentów uwzględniona w tych ostatnich badaniach. Osoby zakwalifikowane do Z0011 miały przede wszystkim dobre czynniki prognostyczne: 67% było starszych niż 50 lat, 70% miało guzy T1, 80% miało ER+ lub PR+, 71% miało guzy stopnia 1 lub 2, 62% nie miało inwazji przestrzeni limfowaskularnej, 71% miało tylko 1 dodatni węzeł, 44% miało mikrometastazy,a średnia wielkość guza wynosiła 1,6 cm. Dane te sà wa¿ne przy ekstrapolacji wyników badania na pacjentów z czynnikami prognostycznymi. W opisanym powyżej przypadku pacjent był młody, z dużym guzem o wysokim stopniu zaawansowania, który nie wykazywał nadekspresji ER, PR lub HER2 / neu (nie odnotowano w Z0011). Wszystkie te cechy zwiększają ryzyko nawrotów na szczeblu lokalnym i regionalnym, a zatem muszą przyczyniać się do podejmowania decyzji.18

zasadniczo w badaniu Z0011 zadano pytanie odnoszące się do operacji; nie dotyczyło ono bezpośrednio roli radiationtherapy. Przesuńmy naszą uwagę na badania 2 dużych grup kooperacyjnych, które niedawno wykazały podobne wyniki zmiany paradygmatu, w szczególności w zakresie projektowania pola radioterapii dla podobnej populacji pacjentów.

pierwszym badaniem jest NCIC Clinical Trials Group MA.20, który został zainicjowany w celu przetestowania korzyści z dodania napromieniowania do kości szczękowej, dołu nadobojczykowego i wewnętrznych węzłów chłonnych sutka, chirurgii zachowującej rozwój i rozwarstwienia pachowego, a następnie standardowej radioterapii całego piersi.Badanie to obejmowało większą liczbę pacjentów niż Z0011 i bardzo podobną populację pacjentów pod względem zaangażowania węzłowego (patrz Tabela 1). To co innego, to ta mama.Badanie obejmowało nieco więcej pacjentów o słabych właściwościach prognostycznych, takich jak: histologia wysokiego stopnia (42% vs.28%), ER-(25,5% vs. 17,3%) i guzy > 2 cm (47.5% vs. 30, 7%). W rezultacie, więcej MA.20 pacjentów otrzymywało chemioterapię (91% vs 69,4%). Wyniki tego badania wykazały znikomą poprawę kontroli lokoregionalnej w wyniku dodania kompleksowej nodaliradiacji (94,8% vs 96,8%). Co ważniejsze, odnotowano znaczną poprawę przeżycia bez choroby (87% vs.92,4%), co przełożyło się na wzrost całkowitego przeżycia o 2%. Odnotowano wzrost zachorowalności związany z większymi objętościami promieniowania: zapalenie płuc stopnia 2 i wyższego zwiększyło się z 0,2% do 1,3% (p = 0,01), a obrzęk limfatyczny zwiększył się z 4,1% do 7.3% (p = 0, 004).

rozbieżność między kontrolą lokoregionalną a wolną od choroby można przypisać niezdolności do wykrycia węzłowego rekurrenceby badania fizykalnego, zwłaszcza w rozciętej pachwinie i łańcuchu śródmiąższowym. Przedstawiony przypadek ilustruje ten punkt, ponieważ ten duży węzeł chłonny został pominięty na badaniu klinicznym.

drugie Wyjaśnienie braku przytłaczającej korzyści wkontrolilokoregionalnej może wynikać ze sposobu, w jaki pacjenci byli klasyfikowani. Ogólnie rzecz biorąc, choroba ta wydaje się być zwiastunem odległościmetastazy, a do czasu Regionalnego nawrotu jest zauważyć, odległośćchoroba może być już obecny. Pacjenci Ci nie mogą być określani jako mający nawrót lokoregionalny, ponieważ w wielu badaniach powszechną praktyką jest rejestrowanie tylko pierwszego miejsca nawrotu, a zatem klasyfikowanie takich pacjentów w odległej grupie niepowodzeń.

drugim badaniem badającym rolę kompleksowej nodaliradiacji jest badanie EORTC 22922/10925. Badanie to zostało zaprojektowane w celu określenia, czy istnieje ogólna korzyść z przeżycia wynikająca z dodania terapii radiacyjnej do wewnętrznych węzłów sutkowych i przyśrodkowych nadobojczykowych do Standardowej ściany klatki piersiowej lub napromieniowania całej piersi. Pacjenci kwalifikujący się do badania musieli mieć jeden z następujących czynników prognostycznych: dodatnie węzły chłonne pachowe lub umiejscowienie guza centralno-przyśrodkowego przy braku ruchu węzłów chłonnych pachowych. W przeciwieństwie do Z0011, badanie to obejmowało pacjentów, którzy przeszli mastektomię, jak również dużą kohortę pacjentów, u których ryzyko było mniejsze, w tym 44% pacjentów z ujemnym węzłem (patrz Tabela 1). W badaniu wzięło udział 4004 pacjentów w latach 1996-2004. Przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 10,9 lat stwierdzono, że dodanie napromieniowania węzłowego zmniejszyło regionalny wskaźnik nawrotów z 4,2% do 2,7%. Podobne do theMA.W badaniu wykazano większą poprawę przeżycia wolnego od dystantmetastaz przy współczynniku ryzyka 0, 86 (p = 0.029), co przekładało się na zwiększenie całkowitego przeżycia po 10 latach z 80,7% do 82,3%(współczynnik ryzyka 0,87 z p = 0,0496). Dane EORTC sugerują, że pacjenci o niższym ryzyku mogą również odnieść znaczące korzyści, ponieważ analiza podgrup poddana analizie na podstawie stadium węzłowego sugeruje, że osoby z chorobą ujemną w węzłach mogą być najbardziej korzystne: współczynnik ryzyka dla N0 wynosi 0,79, w przeciwieństwie do 0,89 dla PN1, 0,85 dla pN2 i 1,00 dla pN3.

w miarę postępu prac nad wynikami tych badań, pojawia się pytanie: „Jaka jest optymalna objętość docelowa dla onkologów radiacyjnych podczas leczenia pacjentów z chorobą z dodatnim węzłem?”Wszystkie 3 randomizowane badania RT po mastektomii wykazały korzyści,gdy uwzględniono całą pachę, dół nadobojczykowy i wewnętrzny łańcuch sutkowy;istnieją jednak kontrowersje co do tego, jakie powinny być docelowe wielkości. Większość ekspertów uważa, że największą korzyścią jest pokrycie najściślejszej ściany i dołu nadobojczykowego, a zatem celowo obejmuje pachę i wewnętrzny łańcuch limfatyczny sutka ze względu na potencjalną zwiększoną zachorowalność. Na przykład American College of Radiology kryteria adekwatności dla radioterapii po mastektomii zalecająradioterapię do ściany klatki piersiowej i nie czyni żadnych specyficznych zaleceń dotyczących regionalnych węzłów chłonnych.W wytycznych NCCN (NCCN guidelines for invasive breast cancer version 3) docelowy region węzłowy obejmuje węzły paraclavicular i theaxilla, podczas gdy wewnętrzny łańcuch sutkowy obejmuje tylko wtedy, gdy jest zaangażowany klinicznie lub potwierdzono to biopsją. Na podstawie przedstawionych danych wydaje się, że regionalne węzły chłonne mają znaczący wpływ na wyniki. TheMA.20 badanie nakazało napromieniowanie ściany klatki piersiowej w obu leczeniachi stwierdzono wyraźną korzyść w umieralności z rakiem piersi z zastosowaniem regionalnych obszarów węzłowych w dziedzinie radioterapii. W Z0011, w obu ramionach leczono aksillawę i nie stwierdzono szkodliwości raka piersimortalność bez względu na to, jakie pola były leczone, 19 sugerując, że wewnętrzne węzły chłonne sutka i przyśrodkowy nadobojczykowy guzek chłonny mają znaczący wpływ na poprawę śmiertelności z powodu raka piersi.

wnioski

Radiolodzy i chirurdzy muszą zachować ostrożność stosując wyniki badania z0011 u pacjentów z pozytywną biopsją węzła chłonnego i słabymi czynnikami prognostycznymi. Ponadto przełożenie leczenia stosowanego w Z0011 na pacjentów we wczesnym stadium może nie być właściwe. Korzyść dla przeżycia w ustawieniu minimalnej zwiększonej chorobowości wykazanej w MA.20 i EORTC sugeruje, że możemy być undertreating niektórych pacjentów. Pacjentka SD była technicznie kandydatką do badania Z0011, ale ze względu na jej wiek i status potrójnie ujemny,mogło być lepiej początkowo traktować ją bardziej agresywnie, jak MA.20 protokół. Niezmiernie ważne jest rozważenie charakterystyki pacjenta i pacjenta podczas stosowania leczenia adiuwantowego stosowanego w badaniu Z0011 w odniesieniu do szerokiej populacji pacjentów bez uwzględnienia potencjalnych korzyści z przeżycia wynikających z napromieniowania węzłów regionalnych(RNI).

w naszej instytucji wielkość leczenia opiera się na ryzykudodatkowego zajęcia węzłów chłonnych, indywidualnej charakterystyce pacjenta, dawce do otaczających struktur i oczekiwanej długości życia pacjentów. Priorto wyniki MA.20 i EORTC 22922/10925, użyliśmy pomników Kettering Cancer Center (MSKCC)20 i MD Anderson Hospital (MDAH) 21 risknomograms. Jeśli u pacjenta stwierdzono > 15% ryzyko wykrycia dodatkowych węzłów chłonnych wartowniczych, wówczas poziomy 1 i 2 były leczone. Jeśli pacjent miał > 15% szans na wykrycie 4 lub więcej węzłów chłonnych, leczono poziom 3i pole nadobojczykowe.22 obecnie dokonujemy całościowego napromieniowania węzłowego dla wszystkich pacjentów makroskopowo guzowatych i zdecydowanie rozważamy to u młodszych pacjentów z guzami ER/PR wysokiego stopnia ujemnymi i HER2 / neu dodatnimi lub u pacjentów z uszkodzeniem w lokalizacji przyśrodkowej / centralnej. Pominięcie promieniowania do wewnętrznych węzłów chłonnych sutka lub rozważenie terapii protonowej jest rozważane, gdy serce V30 > 5%, V10 > 30%, jeśli stosuje się IMRT, lub gdy średnia dawka serca wynosi > 10 Gy. Jeśli kobieta ma czynnik ryzyka Kardiologicznego, taki jak choroba niedokrwienna serca w wywiadzie, cukrzyca, palenie tytoniu lub wysokie BMI, stosuje się niższą średnią dawkę serca (< 10 Gy). Kobiety z wieloma czynnikami ryzyka sercowego wymagają jeszcze niższej średniej dawki serca i są oceniane indywidualnie pod kątem wewnętrznego guzka chłonnego sutka lub rozważenia terapii protonowej. Podejście to zapewnia doskonałą kontrolę lokalizacyjną z akceptowalną zachorowalnością i pomoże zapobiec nawrotom obserwowanym w przypadku SD pacjenta.

1. Mabanta SR, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ. Ratowanie leczenie nawrotu szyi po napromieniowaniu sam na raka płaskonabłonkowego głowy i szyi z klinicznie dodatnimi węzłami szyi. Głowa & Szyja. 1999;21:591-594.
2. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Operacja i radioterapia pooperacyjna a sama operacja u pacjentów z rakiem endometrium i stopnia: wieloośrodkowe randomizowane badanie. Grupa analityczna Portec. Radioterapia pooperacyjna w raku endometrium. Lancet. 2000;355:1404-1411.
3. Marks LB, Prosnitz LR. Redukcja leczenia miejscowego u pacjentów reagujących na przedoperacyjną terapię układową: Przechytrzamy samych siebie? J Clin Oncol. 2014;32:491-493.
4. Eric J, Hall AJR. Radiobiologia dla radiologa. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
5. Bhandare N, Monroe AT, Morris CG. Czy zmiana frakcjonowania wpływa na ryzyko neuropatii nerwu wzrokowego wywołanej promieniowaniem? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1070-1077.
6. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Rozwarstwienie pachowe vs brak rozwarstwienia pachowego u kobiet z inwazyjnym rakiem piersi i przerzutami do węzłów wartowniczych: randomizowane badanie kliniczne. JAMA. 2011;305:569-575.
7. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Nawrót po rozwarstwieniu wartowniczego węzła chłonnego z lub bez rozwarstwienia pachowego u pacjentów z przerzutami do wartowniczego węzła chłonnego: badanie randomizowane American College of Surgeons Oncology Group z0011. Ann Surg. 2010; 252: 426-432; dyskusja 432-423.
8. Haffty BG, Hunt KK, Harris JR, et al. Dodatnie węzły wartownicze bez rozwarstwienia pachowego: implikacje dla onkologa promieniowania. J Clin Oncol. 2011;29:4479-4481.
9. Poortmans P, Kirkove C, Budach V, et al. Napromieniowanie wewnętrznych węzłów chłonnych sutkowych i przyśrodkowych nadobojkowych w stadium I-III raka piersi: 10-letnie wyniki badania III fazy 22922/10925 w grupie radiacyjnej EORTC radiation oncology and breast cancer groups. EJC. 2013; 47 (Suppl 2).
10. Whelan T, Olivotto I, Ackerman I i in. NCIC-ctg ma.20. Intergrupowe badanie napromieniowania węzłów regionalnych we wczesnym raku piersi. J Clin Oncol. 2011;29.
11. Overgaard m, Hansen PS, Overgaard J, et al. Radioterapia pooperacyjna u kobiet przedmenopauzalnych wysokiego ryzyka z rakiem piersi, które otrzymują chemioterapię uzupełniającą. Danish breast cancer cooperative group 82B trial. N Engl J Med. 1997;337:949-955.
12. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al. Radioterapia pooperacyjna u pacjentów z rakiem piersi wysokiego ryzyka po menopauzie, którym podawano adiuwant tamoksyfen: randomizowane badanie duńskiej Grupy współpracującej z rakiem piersi dbcg 82C. Lancet. 1999;353:1641-1648.
13. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al. Radioterapia lokoregionalna u pacjentek z rakiem piersi wysokiego ryzyka otrzymujących chemioterapię adiuwantową: 20-letnie wyniki randomizowanego badania w Kolumbii Brytyjskiej. J Natl Cancer Inst. 2005;97:116-126.
14. Taylor ME, Haffty BG, Rabinovitch R, et al. Kryteria ACR dotyczące radioterapii pomastektomii panel ekspertów ds. radioterapii onkologii-piersi. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73:997-1002.
15. Recht A, Gray R, Davidson NE, et al. Niepowodzenie lokoregionalne 10 lat po mastektomii i chemioterapii adiuwantowej z tamoksyfenem lub bez niego bez napromieniowania: doświadczenie Wschodniej współpracy grupy onkologicznej. J Clin Oncol. 1999;17:1689-1700.
16. Buchholz TA, Woodward WA, Duan z, et al. Zastosowanie promieniowania i długotrwałe przeżycie u pacjentów z rakiem piersi z guzami pierwotnymi T1, T2 i jednym do trzech dodatnich węzłów chłonnych pachowych. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:1022-1027.
17. EBCTCG: McGale, P, Taylor, C, Correa, C, et al. Wpływ radioterapii po mastektomii i operacji pachowych na 10-letnie nawroty i 20-letnią śmiertelność z powodu raka piersi: metaanaliza indywidualnych danych pacjentów dla 8135 kobiet w 22 randomizowanych badaniach. Lancet. 2014;383:2127-2135.
18. Miles RC, Gullerud RE, Lohse CM, et al. Nawrót lokalny po zabiegu Oszczędzania piersi: Wielowymiarowa analiza czynników ryzyka i wpływu młodego wieku. Ann Surg Oncol. 2012;19: 1153-1159.
19. Jagsi R, Chadha M, Moni J i in. Projektowanie pola promieniowania w badaniu acosog z0011 (alliance). J Clin Oncol. 2014;10:32(32):3600-3606.
20. Van zee, KJ, Manasseh, DM, Bevilacqua, JL, et al. Nomogram przewidujący prawdopodobieństwo wystąpienia dodatkowych przerzutów węzłowych u pacjentów z rakiem piersi z dodatnią biopsją węzła wartowniczego. Ann Surg Oncol. 2003;10:1140-1151.
21. Włączenie wielkości przerzutów do wartowniczego węzła chłonnego do nomogramu przewidującego udział węzłów chłonnych niesentinelowych u pacjentów z rakiem piersi z dodatnim wartowniczym węzłem chłonnym. Ann Surg. 2012;255: 109-115.
22. Nomogram do przewidywania o czterech lub więcej zaangażowanych węzłów dla wartowniczego raka piersi z dodatnim węzłem chłonnym. J Clin Oncol. 2008;26: 2093-2098.

Do Góry